Rev Fr Allergol Immunol Clin 2000 ; 40 : 777-82
© 200012ditions scientifiques et mddicales Elsevier SAS. Tous droits r6serv6s
Article original
R61e du reflux gastro-tesophagien dans l'asthme de l'enfant.
)t propos de 150 cas
R. Chami, F. Souhail, K. Zrikem, B. Slaoui, F. Dehbi
Service de pidiatrie 2, hOpital d'Enfants, centre hospitalier Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
(Regu le 1 er septembre 2000 ; accept6 le 29 septembre 2000)
Rdsum~
Le but de ce travail est d'6valuer le rfle du reflux reflux gastro-cesophagien dans I'asthme de renfant et de pr~ciser I'~volution de la maladie asthmatique apr~s la prise en charge de ce reflux. Parmi 518 enfants asthmatiques suivis, 150 pr~sentaient un asthme allergique, confirm~ par I'histoire clinique et les investigations allergologiques, associe & un reflux gastro-eesophagien confirme par la radiologie ou la pHm~trie. Ces enfants ont d'abord b6n~fici~ d'une prise en charge de leur asthme, puis du traitement du reflux gastro-cesophagien une fois celui-ci diagnostique ; ils ont 6t~ contr616s tousles trois mois. L'~volution a #t~ jugee sur I'amelioration ou non de la maladie asthmatique, sur le contrBle du reflux gastro-oesophagien et sur reffet du traitement antireflux sur la maladie asthma- tique. L'association asthme et reflux gastro-~sophagien represente 29 % des enfants asthmatiques suivis. La moyenne d'&ge est de trois ans et demi (six ans et demi pour tousles enfants suivis).
L'asthme 6tait I~ger chez 19 enfants, modere chez 83 enfants et severe chez 48 enfants. Les signes d'appel du reflux gastro-cesophagien ~taient respiratoires dans 64 % des cas et digestifs dans 48 % des cas. Trente-deux enfants ne recevaient aucun traitement de fond en dehors des mesures sur I'environnement, 66 enfants 6talent sous corticoth6rapie inhal6e, 27 sous cromones, i 7 sous keto- tifene et huit sous th~ophylline retard. Apres un traitement antireflux, 122 enfants (81%) ont eu une amelioration spectaculaire de leur asthme. Sur les 28 enfants dont I'etat ne s'est pas amelior~, rinstauration ou le renforcement du traitement de fond de rasthme a permis I'am~lioration chez 24 d'entre eux. Quatre enfants ont gard~ un asthme s6v~re. Six enfants ont gard~ un reflux gastro-ceso- phagien massif : deux ont eu une intervention antireflux de Nissen qui a entra?ne la disparition des sympt6mes dans un cas. II ressort de cet etude que le reflux gastro-cesophagien est un facteur aggra- vant de I'asthme chez renfant et que son traitement ameliore la maladie asthmatique. Le reflux gastro-cesophagien peut 6tre secondaire & I'asthme et la prise en charge correcte de celui-ci permet I'amelioration des deux pathologies. © 2000 I~ditions scientifiques et m~dicales Elsevier SAS asthme / enfant / manifestations respiratoires / reflux gastro-oesophagien / traitement anti- reflux
Summary - T h e role of gastroesophageal reflux in asthmatic children. A report on 150 cases.
Aims. - The aim of this study was to evaluate the role of gastroesophageal reflux (GER) in asthmatic children and to determine the occurrence of asthma after anti-reflux treatment.
Patients and methods. - In a study group of 518 asthmatic children, 150 cases of asthma and GER were confirmed by radiology or pHmetry. This patient population first received treatment for asthma and then anti-reflux treatment when GER was diagnosed, and was followed up every three months.
The improvement in asthmatic symptoms and the effect of anti-reflux treatment in subjects with asthma were examined.
7 7 8 R. Chami et al.
Results. - The association of asthma and GER was determined in 29% of the children in this study group. The mean age of the GEt:? subjects was 3.5 years (6.5 years for the entire group, P < 0.05).
Asthma was found to be mild in 19 cases, moderate in 83 cases and severe in 48 cases. GER manifestations were respiratory symptoms in 64% of cases and digestive symptoms in 48%. Sixty-six children were treated by inhaled steroids, 27 by cromons, 17 by ketotifen, eight by theophylline and 32 received only symptomatic treatment for acute episodes. After anti-reflux medical therapy, in 122 children (81%) a significant improvement in asthma was observed. In 28 cases, no improvement in asthma was found; however, intensified anti-asthma therapy resulted in the improvement of asthma in 24 cases, and in four subjects the asthma became worse. Six children had massive GER even after anti-reflux therapy; only two children underwent surgical anti-reflux treatment (Nissen), with sub- sequent improvement of asthma in one case.
Conclusions. - GER is an asthma-aggravating factor in children. Anti-reflux treatment can improve asthma symptoms. GER may be a consequence of severe asthma, and correct anti-asthma therapy improves both asthma and GER. © 2000 Editions scientiflques et modicales Elsevier SAS
asthma / anti-reflux therapy / child / gastroesophageal reflux / respiratory symptom
Les relations entre asthme et reflux gastro-cesopha- glen chez l'enfant ont fait l'objet de nombreuses raises au point ces derni6res anndes [1]. L'int6r6t que suscitent ces relations est dfi g la fr6quence impor- tante de la coexistence de ces deux pathologies chez l'enfant : le reflux gastro-cesophagien est cinq fois plus frdquent chez l'enfant asthmatique que dans la population normale [2]. Plusieurs hypoth6ses pouvant expliquer cette association ont 6t6 6raises, mais les mdcanismes pathogdniques ne sont pas encore totalement 61ucidds [3] et il reste difficile de cerner avec pr6cision le r61e du reflux gastro-ceso- phagien dans la maladie asthmatique chez l'enfant.
Quel que soit le mdcanisme incrimin6, deux ques- tions se posent : le reflux gastro-cesophagien aggrave- t-il l'asthme ? son traitement am61iore-t-il l'asthme chez l'enfant ? Le but de ce travail est donc d'essayer de prdciser le r61e du reflux gastro-cesophagien chez l'enfant asthmatique g travers 150 observations colligdes darts le service de pddiatrie 2 de l'h6pital d'Enfants de Casablanca.
MATI~RIEL ET MI~THODE
De janvier 1990 gjuin 1996, sur pr6s de 2 000 enfants asthmatiques suivis dans notre service, le reflux gas- tro-oesophagien a 6t6 recherch6 chez 518 enfants.
Ont 6t6 inclus darts cette 6tude les enfants de plus de six mois, avec un asthme allergique confirm6 par l'histoire clinique (atopie personnelle ou familiale, dyspn6es sifflantes r6cidivantes) et biologique (au moins un prick-test positif) et un reflux gastro-aeso-
phagien confirme par le transit eeso-gastroduoddnal (TOGD) ou par une 6chographie eesogastrique ou par une pHmdtrie cesophagierme. Ces enfants devaient
~tre r6guli~rement suivis pendant au moins six mois apr6s la ddcouverte du reflux gastro-oesophagien.
La gravitd de l'asthme a 6t6 6valu6e selon le consensus international sur l'asthme de l'enfant [4]
sur la fr6quence et la s~vdrit6 des crises, des hospita- lisations, des sympt6mes nocturnes, des sympt6mes d'effort, de l'utilisation des bronchodilatateurs et sur l'exploration fonctionnelle respiratoire quand cela 6tait possible.
Tous ces enfants ont d'abord b6n~fici6 d'une prise en charge de leur asthme par des mesures sur l'envi- ronnement, un traitement symptomatique des crises associ~ ou non ~t un traitement m6dicamenteux de fond, selon la sdv@it6 de l' asthme. Une fois le reflux gastro-eesophagien diagnostiqu~, l'enfant dtait mis sous traitement mddical antireflux reposant sur des mesures posturales et didtdtiques, sur des modifica- teurs de la pression du sphincter inf@ieur de l'(eso- phage et sur des agents protecteurs de la muqueuse cesophagienne. L'enfant 6tait ensuite contr616 tous les trois mois.
L'amdlioration de Fdtat respiratoire ~tait ensuite jugde sur la frdquence des crises, les signes noc- turnes, les sympt6mes d'effort, la consommation des bronchodilatateurs et l'dtat respiratoire fonctionnel.
L'6volution du reflux gastro<esophagien 6tait jug4e
sur la clinique et le contr61e radiologique ou pH-
mdtrique six ou 12 mois aprhs le d4but du traitement
antireflux.
Reflux gastro-~esophagien et asthme de l'enfant 779
En cas d'amdlioration de l'6tat respiratoire, le reflux gastro-cesophagien 6tait jug6 facteur aggra- vant de l'asthme. En l'absence d'am6lioration, le traitement de fond de l'asthme 6tait renforc6 : si l'6tat de l'enfant s'am61iorait, le reflux gastro-ceso- phagien n'aurait qu'un r61e secondaire (cons6quence de l'asthme real trait6 ou association fortuite) ; si l'6tat de l'enfant ne s'am61iorait pas, d' autres contr61es du reflux gastro-eesophagien et la recherche d'un autre facteur aggravant de l'asthme 6taient pratiquds ; si le reflux gastromesophagien persistait, se discutait alors l'indication chirurgicale.
RI~SULTATS
Chez 518 enfants asthmatiques, le reflux gastro<eso- phagien a 6t6 diagnostiqu6 chez 150 enfants (92 gar- cons et 58 filles), soit dans 29 % des cas. L'gge moyen des enfants asthmatiques avec reflux 6tait de trois ans et demi (extrdmes : six mois fi 12 ans) alors que l'fige moyen des 518 enfants 6tait de six ans et demi (p < 0,05).
L' asthme 6tait intermittent dans 19 cas (13 %), per- sistant 16ger dans 83 cas (54 %) et persistant mod6r6 dans 48 cas (32 %). Trente-deux enfants n'avaient pas de traitement mddicamenteux de fond, 17 rece- vaient du kdtotif6ne, huit 6taient sous th6ophylline retard, 27 sous cromones et 66 sous corticothdrapie inhalde. Les signes qui ont fait 6voquer le reflux gas- tro-cesophagien 6taient respiratoires dans 96 cas (essentiellement toux et sibilants nocturnes) et diges- tifs dans 72 cas ; le reflux gastro-cesophagien a 6t6 6voqu6 devant des malaises de l'enfant dans deux cas (tableau I). Le reflux gastro-~esophagien a 6t6 diagnostiqu6 par TOGD chez 122 enfants et par 6chographie chez 28 enfants. La pHmdtrie a 6t6 r6alis6e chez 53 enfants chez qui elle a confirm6 le reflux gastro-eesophagien pathologique, mais elle n'a montr6 la coincidence des signes respiratoires avec un 6pisode de reflux que dans un cas (toux spas- modique avec sibilants).
L'6volution a ~t6 jug~e sur un recul m o y e n de 20 mois (extremes : dix mois ~ six ans). Nous avons not6 la disparition des sympt6mes respiratoires chez 49 enfants et une tr6s nette am61ioration chez 73 enfants, soit une am61ioration globale de 81%.
Malgrd le traitement antireflux, la s6v6rit6 de l'asthrne est restde stationnaire ou s'est aggravde
Tableau Ii Signes ~v6cate~s du refl~ gas~oi~Sophagieni
SigneS ~vOcateurs du gaStro:cesop~gien :; n = 1 5 0
Signes respiratoires
9 6 ( 6 4 % )
Tou~ e~ou Siffiements n o o s e s ~56%)
La~ngites rdeidivantes 6%)
FoYers pulmonaireS Ncidivants (i 8%) Asthme r6siStant au traitement 16 (1I%)
Signes digestifs : 72(48%)
Vomissements 52(35%)
Re~rgitafions : 3 (2%)
P y r o s i s : : ;
Ivfft6honnementS :noC~es : i4%)
Malaises :2 (1,5%)
Tableau
lI. l~volution de I'asthme apr~s traitement du reflux gastro-oesophagien.
Evolution Sans Avec
traitement traitement de fond de fond (n = 32) (n = 118)
Disparition 22 (68%) 27 (23%) 122
des sympt6mes (81%)
Nette amelioration - 73 (62%)
l~tat stationnaire 10 (31%) 18 (15%) 28
ou aggravation (19%)
chez 28 enfants, ce qui a n6cessit6 le renforcement du traitement de fond de l'asthme par l'instauration ou l'augmentation des doses des corticoides par inhalation, avec ou sans adjonction d'un traitement bronchodilatateur au long cours. Parmi ces 28 enfants, 24 se sont nettement am61iords et quatre ont gard6 un asthme s6v~re r6sistant au traitement avec un reflux gastro-~esophagien massif posant le pro- bl6me d'une indication chirurgicale (tableau II).
Quatre-vingt-quinze enfants ont b6ndfici6 d'un contr61e du reflux gastro-cesophagien six/~ 12 mois apr6s le ddbut du traitement antireflux. Soixante-sept ont gu6ri, 22 ont gard6 un reflux minime sans reten- tissement et six ont gard6 un reflux gastro-cesopha- gien massif. Parmi ces six enfants, deux ont 6t6 op6rds : l'un s'est am61ior6 de fagon spectaculaire et l'autre s'est aggrav6.
D I S C U S S I O N
Les r6sultats de cette 6tude montrent donc le r61e
pathog6ne du reflux gastro-cesophagien darts l'asthme
de l'enfant, comme le prouve l'am61ioration des
780
1~. C h a m i et al.sympt6mes respiratoires sous traitement antireflux, puisque 8 1 % des enfants asthmatiques ont vu leur 6tat s'amdliorer apr6s ce traitement. Mais darts 19 % des cas, le r61e du reflux gastromesophagien est plus difficile ~, pr6ciser : son traitement n'entraine aucune amdlioration et seule une meilleure prise en charge de l'asthme est efficace, ce qui nous a pouss6 /~
consid6rer que le reflux gastro-(esophagien serait s e c o n d a i r e / t l ' a s t h m e dans les cas o/1 il a gudri (22 cas) ou une association fortuite (six cas) darts les cas o~ il a persist6 malgr6 une prise en charge correcte des deux pathologies.
La prdvalence du reflux gastro-cesophagien chez l'enfant asthmatique varie de 45 /l 75 % selon les sdries [2, 5, 6]. Cette prdvalence tr6s variable peut s'expliquer par les diff6rences des m6thodes dia- gnostiques du reflux gastro-cesophagien et par les diffdrences des critbres de s61ection des populations 6tudides : Tucci et al. [6] enregistrent une prdvalence de 75 % sur une s6rie de 36 enfants pr6sentant un asthme sdv6re real 6quilibr6 sous traitement;
Berquist et al. [7] ont retrouv6 35 % de reflux gastro- cesophagien chez 59 enfants asthmatiques et Schein- mann et al. [8] ont estim6 la pr6valence ~t 55 % durant la p6riode 1982-1983. Ces chiffres sont nette- merit sup6rieurs/t la pr6valence de 29 % observ6e dans notre sdrie. Cela est probablement dO au fait que les enfants n'ont pas tous bdn6fici6 des m~mes explorations, que le reflux gastro-cesophagien n'dtait recherch6 que devant des signes d'appel tels que des vomissements chroniques, des sympt6mes respira- toires nocturnes r6cidivants, des foyers de pneumo- pathie r6cidivants ou un asthme real 6quilibr6 par un traitement bien conduit. Cette fr6quence du reflux gastro-oesophagien chez l'enfant asthmatique est d'autant plus importante que 1' enfant est plus j enne [2]. En effet, dans notre sdrie, la moyenne d'~ge des enfants pr6sentant un reflux gastro-cesophagien est de trois ans et demi ans alors que la moyenne d'gge de nos enfants asthmatiques se situe ~ sept ans, la diff6rence 6rant significative.
Le r61e du reflux gastro-cesophagien darts le d6clenchement ou 1' aggravation d'un asthme est tr6s probable [2] compte tenu de l'effet favorable du trai- tement du reflux gastro-cesophagien sur l'6volution de l'asthme, que ce traitement soit m6dical [1, 9] ou chirurgical [10, 11]. Berquist et al. [7] retrouvent 36 % d'am61ioration des enfants asthmatiques sous
traitement m6dical antireflux. Andz6 et al. [10]
retrouvent un taux d'amdlioration de 42 % sous trai- tement m6dical et de 5 1 % apr6s cure chirurgicale du reflux gastro-cesophagien chez 56 enfants porteurs d'un reflux gastro-cesophagien associ6/t un asthme s6v6re. Tucci et al. [6] retrouvent 84 % d'am61iora- tion de l'asthme mais sur une petite s6rie de 19 enfants asthmatiques trait6s par cisapride pour un reflux gastro-cesophagien associ6. Cependant, d'autres 6mdes ne trouvent pas de corrdlation entre la s6v6rit6 de la maladie asthmatique et l'association d'un reflux gastro-oesophagien [12, 13]. Dans une m6ta- analyse qui n'a pris en compte que les 6tudes utili- sant un groupe t6moin, Field et Sutherland ont r6per- tori6 12 6tudes portant sur l'adulte et l'enfant:
l'amdlioration des sympt6mes de l'asthme a 6t6 horde dans sept 6tudes [9]. Pour Ekstr6m et Tibbling [12], il n ' y a aucune relation entre reflux gastro- cesophagien et manifestation bronchique puisque, en gdn6ral, le reflux n'est pas nn facteur d6clenchant des crises d'asthme. En effet, si actuellement le r61e aggravant du reflux gastro-oesophagien est bien admis [1], son r61e dans le d6clenchement des crises est plus controvers6 : seuls Mansfield et Stein [14] et Davis et al. [15] ont mis en 6vidence des crises d'asthme succddant imm6diatement ~ u n 6pisode de reflux gastro-cesophagien. Dans l'6tude de Schein- mann et al. [8], aucune crise n ' a j a m a i s 6t6 observ6e durant la pHm6trie, y compris lots des reflux acides prolong6s. Darts notre sdrie, nous n'avons retrouv6 la coincidence d'une toux spasmodique avec un reflux acide que dans un seul cas.
Plusieurs m6canismes ont 6t6 6voqu6s pour expli-
quer la relation entre asthme et reflux gastro-oeso-
phagien [16]. La th6orie la plus s~duisante est l'exis-
tence de micro-inhalations du contenu gastrique darts
les bronches [17, 19], mais cette hypoth6se d6mon-
tr6e ehez l'adulte [20] reste difficile/L 6tablir chez
l'enfant. Ce m6canisme semble beaucoup plus
responsable d'infections respiratoires r6cidivantes
que d'asthme [7, 21 ]. Le principal m6canisme incri-
mind actuellement est la pr6sence d'un r6flexe vagal
bronchoconstricteur d6clench6 par la presence de
liquide gastrique acide dans l'cesophage [21-23]. En
effet, Bouchoucha et al. [24] ont montr6 que Fins-
tillation darts l'cesophage d'une solution acide simu-
lant un reflux gastro-eesophagien augmente la r6acti-
vit6 bronchique chez les enfants asthmatiques, ce qui
Reflux gastro-eesophagien et asthme de l'enfant 781
peut expliquer l'aggravation des sympt6mes de l'asthme en prrsence d'un reflux gastro-msophagien.
Le troisibme mrcanisme incrimin6 dans la relation entre asthme et reflux gastro-msophagien est la modification des pressions thoracoabdominales [21, 25]. La distension thoracique et l'hyperpression abdominale aggravre par la toux facilitent le passage du contenu gastrique dans l'msophage : Moote et al.
[26] ont montr6 que l'obstruction bronchique induite par la mrtacholine favorise le reflux gastro-msopha- gien chez les asthmatiques. Cette notion pourrait expliquer l'am~lioration ou la gurrison de certains reflux gastro-oesophagiens par un traitement correct de l'asthme, ce qui est le cas pour 16 % de nos malades. Darts une 6tude portant sur 104 malades asthmatiques, Ramon et al. [27] ont constat6 un 6chec du traitement antireflux dans 33 % des cas et conclut que le reflux gastro-msophagien est la cons&
quence de l'asthme.
Quel que soit le mrcanisme de la relation causale entre asthme et reflux gastro-msophagien, la diffi- cults rested' 6tablir la rdalit6 d'un reflux gastro-eeso- phagien pathologique et sa responsabilit6 darts la survenue des manifestations respiratoires [16]. La scintigraphie qui peut montrer la contamination pulmonaire par du liquide gastrique reste un examen ondreux, nrcessitant une infrastructure lourde, et est rarement concluant [28]. La pHmdtrie avec mar- qucurs d'dvrnements est l'examen de choix : elle peut montrer le parallrlisme entre les 6pisodes de reflux et la survenue d'une toux ou de sifflements ou d'une ddsaturation [29]. Mais le plus souvent, il est impossible d'rtablir une relation directe entre les reflux et les signes respiratoires [24]. Le test thdra- peutique de l'efficacit6 du traitement antireflux sur les manifestations respiratoires peut contribuer /~
6tablir la relation entre les deux pathologies. Mais peu d'rtudes contr616es chez l'enfant montrent l'efficacit6 du traitement antireflux sur la srvdrit6 de la maladie asthmatique [30], alors que les travaux non contr61ds retrouvent grnrralement cette effica- citr. I1 parait logique de traiter les reflux gastro-eeso- phagiens pathologiques, mais il taut insister sur la ndcessit6 absolue d'une prise en charge eorrecte de l'asthme avant d'incriminer le reflux gastro-msopha- glen comme facteur aggravant [2], en sachant qu'il peut s'rtablir un vrritable cercle vicieux entre les deux pathologies : la distension thoracique va provo-
quer un reflux gastro-msophagien, lui-m~me respon- sable d'une hyperrractivit6 bronchique et d'un bronchospasme.
En conclusion, si l'asthme et le reflux gastro-ceso- phagien coexistent trrs frrquemment, il reste diffi- cile d'dtablir le r61e exact du reflux gastro-oesopha- gien sur la maladie asthmatique [31 ]. La plupart des auteurs ont drmontr6 que le traitement du reflux gastro-msophagien diminue la morbidit6 et l'utilisa- tion des mddicaments anti-asthmatiques [32]. I1 faut donc tenir compte de ce reflux et le traiter chez le petit enfant, en cas de symptomatologie digestive 6vocatrice, en cas de symptrmes respiratoires nocturnes persistants malgr6 une prise en charge correcte et devant un asthme real 6quilibr6 par un traitement adapt&
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