PI~DIATRIE GI~NI~RALE
JP~diawPugriculture 1 9 9 8 ; 11 : 7 2 - 4
© Hsevier, Paris
I'antibioprophylaxie
des m6ningites purulentes
M Bouskraoui, J Najib, A Abid
Service des maladies infectieuses p~diatriques, h6pital d'enfants, Casablanca, Maroc
Re~u le 6 juin 1 9 9 7 ; a c c e p t 6 le 2 9 janvier 1 9 9 8
L a survenue d'un cas de m6ningite puru- lente dans une collectivit~ s~me une panique de plus en plus importante, car la m6ningite purulente reste une pathoiogie grave mettant en jeu le pronostic vital et pouvant engendrer des s6quelles neurosensorielles redoutables. Cela justifie une strat6gie de pr6- vention qui associe la vaccination et I'antibio- prophylaxie. Cette derniEre tente de prescrire
un traitement antibiotique avant qu'une infec- tion se d6clare chez un sujet qui se trouve dans une situation pathologique I'exposant 6 un risque infectieux grave. Le sujet ,,contact,, est une personne ayant eu chaque jour plus de 4 heures de contact avec le cas index, et cela durant la semaine ayant pr6c~d~ la maladie du cas index.
les m~ningites a m~ningocoques [1, 2, 4, 9]
Le risque est multipliE de 500 ~t 700 fois pour l'entou- rage dans les mdningites ~i mEningocoque. I1 parak sur- tout lie fi l'existence d'un portage rhinopharyngE, en r~gle asymptomatique, du germe. La contagiositE est rdelle, plus importante chez le sujet contact que dans une population gEndrale.
L'antibioprophylaxie est systdmatique. Hle dolt intE- resser les sujets contacts ou leurs Equivalents.
Les produits utilisds sont:
- la spiramycine fi la dose de 50 mg/kg/j en deux prises pendant 4 jours. Hle prEsente une forte concen- tration salivaire et ne passe pas dans le liquide cEpha- lorachidien. Elle n'entralne donc pas le risque d'une mEningite purulente potentielle. Par ailleurs, la spira- mycine ne prEsente pas d'effets secondaires notables.
C'est le type d'antibioprophylaxie prdconisE par le minist~re de la SantE publique au Maroc;
- la rifampicine fi la dose de 20 mg/kg/j (10 mg/kg/j si l'~ge est inf~rieur fi 1 mois) en deux prises pendant 2 jours. Hle est contre-indiquEe en cas d'atteinte hdpa- tique ou d'hypersensibilitd. La rifampicine semble ~tre mieux toiErde dans les utilisations de courte durEe.
Mais, l'emploi de la rifampicine dans notre pays peut en prEoccuper certains. En fait, son utilisation peut susciter des soucis par son emploi mais une prescrip- tion de courte durde ne peut pas induire l'apparition des resistances.
Pour des raisons pharmacodnEtiques, ou par resistance du germe aux sulfamides, les pEnicillines et les sulfamides n'entralnent pas la dEsinfection du rhinopharynx.
La vaccination actuelle n'est efficace que pour les mEningocoques A et C. Cette efficacitd n'est effective qu'aprbs 2 ans. 12immunitd conferee' ' n'apparalt^ que de 5 ~ 10 jours apr~s l'injection et sa durde est au moins de 3 ans. I1 n'exlste" malheureusement pas de vaccin contre le mEningocoque B, qui est ~t l'origine de plus de la moitiE des mEningites cErEbro-spinales.
72 JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PU~RJCULTURE n ° 2 - 1998
Les mesures d'hygi~ne gdndrale comme l'dviction scolaire ou la ddsinfection demeurent inutiles.
Enfin, la ddclaration des mdningites ~t mdningo- coque est obligatoire.
les m ningites
Haemophilus influenzae b
Le risque immddiat pour l'entourage peut varier selon les dtudes de 0,2 ~t 6 % [1]. I2antibioprophylaxie n'est proposde qu'aux sujets << contacts>> ~gds de moins de 2 ans, puisque les dtudes mendes au Maroc montrent que les infections invasives ~i Haemophilus in~uenz~e b (Hib) surviennent avant 18 tools. La notion de sujets contacts de moins de 2 ans ne peut etre dtablie que dans les creches, qui sont tr~s rares au Maroc, sinon dans les familles nombreuses vivant sous le m~me toit.
L'antibioprophylaxie est dgalement indiqude chez les enfants hospitalisds pour mdningite ~i Hib. En effet, l'antibiothdrapie par vole intraveineuse n'dradique pas constamment r H i b du pharynx durant la premiere semaine, d'otl l'hypoth~se d'une association concomi- tante de la rifampicine au traitement veineux, soit dans les derniers jours du traitement soit apr~s son arret.
Le produit utilisd est la rifampicine, ~ la dose de 10 mg/kg/j pendant 4 jours. I1 permet la rdduction de portage ~i 96 % selon une dtude relativement ancienne rdalisde par Murphy et al [8] portant sur la prophylaxie de ces infections et utilisant la rifampicine contre pla- cebo chez 38 personnes. Cette expdrience a permis de montrer l'efiqcacitd de la rifampicine ( 9 1 % ) contrete placebo (25 %). Une autre dtude multicentrique et randomisde, rdalisde par Band et al [2], mais plus ancienne, a montrd que quatre cas (0,5 %) secondaires de mdningites sont survenus parmi les sujets contacts traitds par placebo, contre aucun chez ceux traitds par rifampicine.
I2antibioprophylaxie peut ~tre associde au vaccin anti+Haernophilus, mais une rdponse immunitaire effi- cace n'est obtenue qu'~t partir de la deuxi&me injection.
La ddsinfection des locaux n'est pas recommandde.
les m ningites pneumocoque
l~tant donnd que le pneumocoque fait naturellement pattie de l'dcosyst~me bactdrien des voles adriennes supdrieures de l'enfant, il n'y a pas d'antibioprophy- laxie ~i proposer aux sujets contacts normaux sans ter- rain particulier. En revanche, une antibioprophylaxie
associde ~l la vaccination dolt etre prdconisde chez les drdpanocytaires [10], les aspldniques et les immunodd- primds, associde au Pneumovax ® (un vaccin conjugud est en cours d'dtude). Elle fait appel ~ la pdnicilline V
~i la dose de 50-100 UI/kg/j en deux ~l trois prises, trai- tement d~marrd d~s l'~ge de 4 mois, pdriode ~ laquelle les anticorps maternels ne sont plus protecteurs.
Plusieurs probl~mes se posent cependant :
- la compliance ~i un traitement prolongd est parfois mddiocre. Certains ont proposd une injection intramus- culaire de benzathine-pdnicilline tousles 15 ou 21 jours.
Deux obstacles majeurs s'opposent toutefois ~t cette thdrapeutique : le caract~re douloureux de l'injection et, surtout, les concentrations sdriques de pdnicilline ne restent pas efiqcaces vis-a-vis du pneumocoque;
- l'dmergence de souches de pneumocoque rdsistantes ou de sensibilitd diminude ~i la pdnicilline;
- l'~ge d'arret est mal prdcisd: en principe, le traite- ment pourrait ~tre arretd fi partir de 36 mois, car il existerait alors une immunitd suffisante. Cependant, des pneumococcdmies ont dtd constatdes apr~s. I1 est possible que le ddveloppement de l'immunitd humo- tale contre les sdrotypes dont les antig~nes ne sont pas contenus dans le vaccin soit retardd par l'antibiothdra- pie, ce qui pourrait etre ~i l'origine d'une septicdmie i'arr~t de la pdnicillothdrapie ;
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