ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
RABAT
CIRCUIT MEDICAL DES GROSSESSES
ARRETEES PRECOCES :
EXPERIENCE DE L’HMSRO, A PROPOS DE 382 cas
Par : Dr Hassnae BOUCHAKOR
Rapporteur : Pr Mohamed Hassan ALAMI
Maternité des Orangers
Circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces
Circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces
A NOTRE CHER PROFESSEUR MOHAMED HASSAN
ALAMI, RAPPORTEUR DE MEMOIRE
Vous nous avez confié ce travail et guidé de vos conseils éclairés
tout au long de sa réalisation.
Vos qualités humaines et professionnelles nous ont toujours
inspiré la plus grande admiration. Veuillez accepter nos sincères
remerciements de même que le témoignage de notre profond
respect.
Circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces
A NOS CHERS PROFESSEURS,PR RACHIDBEZAD PR
ADIBABDELHAYELFILALI ET PR ZAKIA TAZI
Nous rendons hommage à votre dynamique, votre savoir-faire,
votre compétence et votre dévouement
Qu ’il nous soit permis de vous exprimer, en cette occasion, mon
profond respect et toute ma gratitude
Circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces
RESUME
INTRODUCTION:La grossesse arrêtée précoce (<14SA) constitue un motif fréquent de consultation en urgence, différentes formes cliniques peuvent se présenter avec un risque de complication non négligeable. Certes, l’obtention de la vacuité utérine dans des délais acceptables reste le souci majeur au détriment d’un risque iatrogène démontré.
Nous avons conçu un circuit médical lié à cette pathologie dont nous avons introduit un référentiel interne tributaire des recommandations actuelles, ensuite nous l’avons évalué sur une période de 6 mois avant de l’inscrire comme procédure.
OBJECTIFS:
Instaurer un circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces.
Introduire une procédure de prise en charge complète des grossesses arrêtées précoces. Affiner la modalité de prise en charge (ambulatoire, hospitalière). Affiner le choix thérapeutique entre l’expectative, le traitement médical et l’aspiration
MATERIELS ET METHODES :
Procédure de prise en charge basée sur les différentes situations cliniques des grossesses arrêtées.
Circuit de la patiente bien balisé.
Protocole de prise en charge selon des critères d’inclusion et d’exclusion. Documentation à l’aide d’une fiche technique.
RESULTATS :
Le recours à une prise en charge ambulatoire dans 55,2% des cas contre 27,4% d’hospitalisation. Le recours à l’aspiration dans seulement 9,4% des cas. Aucune complication (hémorragique ou infectieuse) n’a été enregistrée.
Circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces
CONCLUSION:
Les résultats d’évaluation constituaient des arguments en faveur du circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces.
Mots clés: grossesse arrêtée précoce, circuit médical, ambulatoire,
Circuit médical lié aux grossesses arrêtées précoces
SOMMAIRE ... 7
INTRODUCTION ... 9
LA DOCUMENTATION DES GROSSESSES ARRETEESPRECOCES ... 12
I. DESCRIPTION ... 13
II. ANALYSE ... 15
CREATION D’UN CIRCUITMEDICAL LIE A LA GROSSESSE ARRETEE PRECOCE ... 16
I. CONTEXTE ... 17
B. Principales étiologies classiques ... 19
C. Histoire naturelle de la grossesse arrêtée précoce ... 24
II. ARGUMENTAIRE ... 29
III. OUTILS : ... 30
B. Prise en charge ... 32
CIRCUIT MEDICAL DES GROSSESSES ARRETEES PRECOCES: ... 40
EXPERIENCE DE L’HMSRO ... 40
I. OBJECTIF ... 41
II. MATERIELS ET METHODES: ... 41
A. Procédure ... 45
B. Protocole : annexe5 ... 43
C. Fiche technique : annexe ... 43
CONCLUSION ... 53
ANNEXES... 55
L’évaluation précise de l’incidence des grossesses non évolutives est difficile. Il existe un problème de définition. En effet, sous le terme de grossesses non évolutives ou arrêtées sont souvent regroupées : les grossesses en voie d’expulsion, les rétentions après fausse couche incomplète, les œufs clairs (sans structure embryonnaire visible, y compris la vésicule vitelline) et les grossesses arrêtées asymptomatiques de découverte fortuite.
D’autre part, il n’est pas aisé d’évaluer la fréquence d’une pathologie parfois asymptomatique ou pauci symptomatique pour laquelle bon nombre de patientes ne consultent pas.
Le développement des techniques de procréation médicalement assistée (PMA) a permis d’observer et de quantifier un certain nombre de ces grossesses arrêtées : les ovocytes fécondés qui ne s’’implantent pas représenteraient 15 % des cas selon Little , d’après Wilcox [1 ,2] 20 à 25 % des grossesses se termineraient avant d’être cliniquement décelables et Giacomucci [3] évalue entre 12 et 19% les fausses couches précoces sur des grossesses cliniquement diagnostiquées. Ces chiffres sont souvent issus d’une population très sélectionnée, comme les patientes suivies en PMA, et ne sont donc pas représentatifs de l’ensemble de la population. Quoi qu’il en soit, ces grossesses arrêtées représentent environ 15% des grossesses cliniques que nous sommes amenés à suivre, et constituent donc un véritable problème de santé publique.
Si l’aspiration utérine est encore actuellement le traitement classique des grossesses intra-utérines non évolutives, plusieurs éléments sont venus modifier cette prise en charge. La facilité de réalisation du ßhCG plasmatique et les performances de l’échographie endovaginale, ainsi que sa large diffusion, permettent un diagnostic plus précoce des grossesses arrêtées ou des œufs clairs, avant toute complication et avec une évaluation précise des rétentions après fausse couche incomplète.
Parallèlement, l’utilisation des prostaglandines, pour obtenir la vacuité utérine dans le cadre des interruptions volontaires de grossesse, a été étendue
aux grossesses arrêtées, modifiant ainsi nos pratiques. Par ailleurs, pendant longtemps, on a pensé qu’en cas d’avortement incomplet, seul le curetage utérin permettait d’éviter des complications telles que l’hémorragie et l’infection.
Des alternatives moins agressives ont donc vu le jour, telles que l’expectative et les traitements médicaux par prostaglandines (misoprostol) et antiprogestérone (mifépristone).
L’objectif essentiel de cette nouvelle prise en charge est de diminuer les complications propres au geste chirurgical (synéchie, béance cervico-isthmique, perforation utérine, déchirure cervicale, etc.) et d’éviter les risques anesthésiques, tout en réduisant les coûts, en s’assurant de la satisfaction des patientes et de la préservation de la fertilité.
Afin d’établir une conduite à tenir adaptée de la grossesse arrêtée précoce, nous avons évalué l’intérêt chronologique de la prise en charge dans le cadre d’un circuit médical.
LA DOCUMENTATION DES
GROSSESSES ARRETEES
I. DESCRIPTION
A. La notification :
1. Sources de données:
Si la déclaration des mortinaissances est obligatoire dans beaucoup de pays, l’enregistrement des avortements ne se pratique qu’exceptionnellement. Il ne constitue nulle part un élément régulier des statistiques d’état civil. Cet échec tient à plusieurs causes :
a)de nombreux avortements très précoces passent inaperçus ou n’exigent pas l’intervention d’un médecin ou d’une sage-femme,
b)déclarer un avortement ne comporte aucun des avantages économiques, sociaux ou politiques que peut apporter ultérieurement l’enregistrement d’une naissance vivante, si bien que rien ne pousse la famille à cette formalité,
c) l’obligation d’obtenir un permis d’inhumer n’est pas facile à imposer, car il n’est pas d’usage dans la plupart des collectivités de procéder en pareil cas à un enterrement dans les règles.
2. Statistiques hospitalières:
De nombreux cas d’avortement n’exigeant pas l’hospitalisation, le nombre de femmes admises dans les hôpitaux pour traitement ou soins ultérieurs ne renseigne pas sur le nombre total d’avortements, et il est rarement possible d’évaluer avec une précision raisonnable à quelle proportion il correspond ; en outre celle-ci varie certainement d’un pays, d’une région et d’une époque à l’autre.
B. Méthode d’étude et échantillonnage 1. Enquêtes rétrospectives
Les enquêtes rétrospectives sur des groupes sélectionnés de femmes est une méthode courante de recherche:
Patientes des maternités
Les difficultés inhérentes aux enquêtes sur la population générale ont amené de nombreux chercheurs à se tourner de préférence vers des groupes particuliers d’un abord plus facile. L’un d’eux est constitué par les patientes des services d’obstétrique, qui accueillent généralement mieux les questions relatives au nombre et à l’issue de leurs précédentes grossesses comme un élément normal de la recherche de leurs antécédents. La faiblesse de cette méthode réside dans le fait qu’elle se limite aux seuls avortements suivis d’une nouvelle grossesse. En d’autres termes, la proportion de grossesse arrêtée précoce, calculée à partir des antécédents des seules parturientes, tendra à être trop faible que la proportion fondée sur les antécédents de femmes ayant récemment avorté. Pour obtenir un tableau équilibré, il convient donc d’inclure dans les enquêtes sur les patientes de maternités des femmes ayant donné naissance à des enfants vivants et d’autres ayant avorté.
Malades des services de gynécologie:
Les malades de gynécologie répondent sans doute aussi facilement que les précédentes aux questions concernant le nombre et l’issue de leurs grossesses antérieures, mais leurs antécédents ne peuvent fournir une base digne de foi pour estimer la fréquence de l’avortement dans la population générale .Certaines d’entre elles peuvent en effet présenter des affections qui entrainent des avortements spontanés. Ces biais tendent à augmenter le nombre d’avortement dans les antécédents de ces malades.
2. Enquêtes prospectives:
grossesses. Dans le premier type, un groupe de femmes est constitué et interrogé périodiquement en vue de déterminer les grossesses, les naissances et les avortements survenus.
L’enquête sur les grossesses est fondée sur l’identification d’un groupe de grossesses normales qui permet de déterminer la fréquence d’avortement spontané en pratiquant des épreuves de diagnostic de la grossesse à des intervalles appropriés
II. ANALYSE
La mortalité et la morbidité liées à la grossesse arrêtée précoce, théoriquement, ne peuvent être attribuées qu’à l’échappement chronologique de la grossesse aboutissant à une absence de la vacuité utérine dans des délais prédéterminés.
CREATION D’UN CIRCUIT
MEDICAL LIE A LA GROSSESSE
I. CONTEXTE
A. Cadre nosologique:
A ce propos, nous insistons sur les définitions des grossesses évolutives et non évolutives permettant de cadrer notre cible d’étude qui est la grossesse arrêtée précoce [5]:
• Une grossesse intra-utérine est une grossesse implantée dans la cavité utérine.
• Une grossesse ectopique est une grossesse implantée en dehors de la cavité utérine : cornuale, cervicale, sur cicatrice de césarienne, tubaire, ovarienne ou abdominale.
• Une grossesse de localisation indéterminée est une grossesse pour laquelle le dosage de bHCG est positif ( urinaire ou plasmatique), mais pour laquelle l’échographie n’objective pas de grossesse, quel qu’en soit lesiège.
• Une grossesse intra utérine d’évolutivité incertaine correspond en échographie endovaginale, à un sac gestationnel < 25mm (moyenne de 3 mesures orthogonale) sans embryon, ou un embryon de >7mm sans activité cardiaque.
• Une grossesse intra-utérine évolutive certaine : est une grossesse intra-utérine avec un embryon présentant une activité cardiaque.
• Une grossesse biochimique est un diagnostic rétrospectif de perte de grossesse précoce pour laquelle le test de grossesse (urinaire ou sanguin) s’était révélé positif puis négatif sans qu’il ait été possible de localiser cette grossesse à l’échographie.
utérin, avant 22SA, sans présager de son caractère complet ou incomplet.
• Une grossesse arrêtée précoce est un arrêt de développement (stagnation de taille du sac gestationnel et/ou de la longueur cranio- caudale et/ou disparition d’une activité cardiaque) avant14SA.
• Une fausse couche précoce (FCP) est l’expulsion spontanée d’une grossesse intra-utérine avant14SA.
• Une fausse couche précoce complète est définie comme étant une fausse couche précoce pour laquelle il y a une vacuité utérine échographique et une absence de symptôme clinique (saignements ou douleurs).
• Une fausse couche précoce incomplète est définie comme étant une
fausse couche précoce avec persistance de matériel intra-utérin à l’échographie.
• Des fausses couches précoces à répétitions ont définies par une histoire de 3 fausses couches précoces (ou plus) consécutives < 14SA. Il faut dire que devant l’absence de consensus international concernant la terminologie des différentes pertes de grossesse, le cadre nosologique reste problématique dans l’ensemble. Toutefois, les définitions sus- citées représentent une convergence anglo-saxonne et francophone concernant cette question. Ceci nous a permis de l’aborder avec une maitrise sémantique acceptable. [5]
Ainsi, la grossesse arrêtée précoce est une perte de grossesse intra-utérine avant 14SA qui peut évoluer vers une expulsion complète ou incomplète (voire même absence d’expulsion) après avoir été diagnostiquée ou non diagnostiquée au moment de l’arrêt, également sa répétition est un déterminant évolutif, ne modifiant pas le cadre sémantique initial.
B. Principales étiologies classiques
1. Les causes génétiques
L’étude du caryotype de produits de fausses couches a permis la mise en évidence d’un taux élevé d’anomalies chromosomiques [6], principalement des trisomies (16…), des triploïdies, et des monosomies. Dans, l’étude du caryotype trophoblastique retrouve une présence élevée d’anomalies chromosomiques de l’œuf [6, 7] dont la répartition est identique à celle des fausses couches sporadiques [6]. Le taux d’anomalies chromosomiques lors d’avortements spontanés sporadiques [8] est moins élevé que dans le contexte d’avortement spontané à répétition. En cas de répétition des accidents, on peut craindre une particularité chromosomique parentale pouvant faciliter l’anomalie chromosomique chez le conceptus. Les anomalies équilibrées sont plus fréquentes, principalement les translocations équilibrées [9].
2. Les causes hormonales
L’insuffisance ovarienne
Si les formes sévères sont plus souvent associées à une infertilité, les formes modérées peuvent expliquer un certain nombre de pertes fœtales, y compris répétées, en particulier chez les patientes les plus âgées[10,11].
L’insuffisance lutéale
La progestérone est nécessaire au développement d’une grossesse par son action en particulier sur l’utérus (myomètre et endomètre). D’ailleurs les antiprogestérones font partie de l’arsenal thérapeutique abortif. Aussi l’insuffisance lutéale a été proposée comme étiologie possible d’avortement à répétition [12, 13] et est à l’origine des recommandations de prescription hormonale [14] contestées par certains [15, 16]. Une récente méta-analyse de la
Cochrane database[17] évaluant l’apport de la progestérone dans la prévention
des fausses couches ne retrouve pas d’effet bénéfique dans les formes sporadiques mais retrouve une petite amélioration significative en cas d’avortement à répétition.
L’hyperprolactinémie
Une étude portant sur un sous-groupe de patientes ayant fait des avortements à répétition dans un contexte d’hyperprolactinémie a montré l’efficacité de la bromocriptine sur le maintien des grossesses ultérieures [18]. Le rôle délétère de l’hyperprolactinémie n’a pas été confirmé par une autre série, dont le faible effectif limite cependant l’intérêt[19].
Les hyperandrogénies et les syndromes des ovaires polykystiques
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), qui inclut une hyperandrogénie, est accusé d’entraîner un risque plus élevé d’avortement du 1er trimestre[20].
L’explication que nous avançons dans ce cas est la conjonction d’une immaturité ovocytaire, d’un endomètre inadapté et de troubles glycémiques associés.
Les troubles thyroïdiens
Les dysthyroïdies peuvent être classiquement à l’origine d’arrêt de grossesse [21]. Il est certain que l’hypothyroïdie maternelle est un facteur de risque de fausses couches car les hormones thyroïdiennes maternelles sont nécessaires au développement du trophoblaste et de l’embryon au début du 1er trimestre.
Par contre, il est moins sûr que l’hyperthyroïdie du 1er trimestre induise un risque accru de fausse couche. Dans une série de patientes porteuses d’une résistance aux hormones thyroïdiennes avec un taux élevé d’hormones thyroïdiennes, les auteurs notent 22 % de fausses couches et concluent à un effet toxique direct de ces hormones [22]. Mais à l’inverse, dans l’hyperemesis
gravidarum où on retrouve souvent une hyperthyroïdie transitoire du 1er
trimestre, il est habituel de noter une baisse significative du risque de pertes ovulaires [23].
d’auto-immunité. Il a été montré que la simple présence d’anticorps antithyroïdiens, même sans troubles hormonaux, est associée à un risque significativement plus élevé de pertes fœtales [24].
Le diabète
Chez les patientes diabétiques, il a été montré qu’un équilibre glycémique non satisfaisant (hémoglobine glycosylée>7,5%) dans la période pré- conceptionnelle est significativement associé à des avortements du premier trimestre [25]. On attribue ce sur risque à l’augmentation du risque de malformations létales liées au diabète [26]. Pour les troubles glycémiques plus discrets, les études sont contradictoires. Dans une étude portant sur 74 patientes présentant des pertes fœtales répétées, il a été montré que la présence d’une insulinorésistance est déjà un facteur de risque. Alors qu’une autre série ne retrouve pas d’influence du taux de fructosémie et d’hémoglobine glyquée en début de grossesse sur le taux de pertes ovulaires. En effet dans cette dernière étude tant les valeurs basses qu’élevées sont associées au sur risque d’accidents de grossesse du 1er trimestre. [27]
3. Les pathologies auto-immunes
La tolérance d’une grossesse par la mère nécessite une suppression partielle de l’immunité ; à l’inverse, une activation du système immunitaire pourrait engendrer un rejet de l’unité foetoplacentaire dès le premier trimestre [28]. L’auto-immunité a été démontrée comme significativement associée aux avortements spontanés du premier trimestre [29]. Les échecs itératifs de grossesse au 1er trimestre entrent d’ailleurs dans le cadre de la définition du syndrome des antiphospholipides primaire ou secondaire (lupus…) [30].
4. Les thrombophilies héréditaires
Le 1er trimestre est une période d’environnement hypoxique physiologique pour le conceptus [31]. Aussi l’impact de phénomènes thrombotiques apparaît beaucoup moins clair qu’en deuxième partie de grossesse. Cependant certains travaux montrent une augmentation de l’incidence des thrombophilies
héréditaires dans les avortements à répétition (mutation du gène du facteur V Leiden, du gène du facteur II…). [32]
5. Les malformations utérines acquises et congénitales
Les anomalies congénitales et acquises de l’utérus semblent incriminées dans la survenue d’avortement précoce [33]. La physiopathologie n’est pas claire, et on évoque des phénomènes d’hypoperfusion de la cloison ou un endomètre inadéquat à une nidation correcte. Cependant la limite de ces études repose sur leur faible effectif, l’absence de randomisation, leur caractère souvent rétrospectif et des populations hétérogènes (patientes présentant des fausses couches à répétition (FCR) ou patientes présentant des malformations utérines). Dans une série de 165 patientes dont 67 ont eu deux fausses couches et 98 au moins trois, on retrouve à l’hystéroscopie 28% d’anomalies utérines dans le premier cas et 32% dans le second [33]. Parmi les anomalies retrouvées, la plus fréquente est la cloison utérine. Les anomalies acquises comme les myomes et les synéchies semblent des facteurs de risque de FCR.
Les discussions concernant les myomes sont contradictoires ; en tout état de cause s’ils sont impliqués ce ne sont que ceux qui déforment la cavité utérine et l’endomètre.[34]
Quant aux synéchies, elles sont iatrogènes, le plus souvent consécutives aux curetages évacuateurs des fausses couches antérieures. Leur fréquence augmente avec le nombre de curetages, comme le montre une petite série de 1993 : 16 % pour un antécédent, et 32% au-delà de trois curetages [35]. Quelques courtes études publiées montrent une diminution du nombre d’avortements après traitement des synéchies[36].
Enfin l’utérus «Distilbène» constitue une entité à part, reconnue pour favoriser les FCR [37] par les altérations du myomètre et de l’endomètre induites par le médicament.
6. Les infections
créer un environnement favorable pour l’implantation [38]. Son absence et son remplacement par des germes pathogènes type streptocoque ou vaginose pourraient entraîner un état pro-inflammatoire favorisant l’échec de grossesse [38]. Cependant la littérature est contradictoire. Une étude anglaise récente [39] portant sur 1 214 patientes ne retrouve pas d’augmentation significative de pertes foetales précoces entre 10 et 12 SA en cas de vaginose. Par contre, ce travail note un risque significativement élevé d’avortement spontané plus tardif entre 13 et 15 SA [38]. Mais la limite majeure de cette grande série est l’absence d’échographie empêchant de déterminer avec précision l’âge gestationnel d’arrêt de la grossesse.
7. Les causes environnementales
Le tabagisme régulier constituerait un facteur de risque d’arrêt précoce de grossesse [40,65]. En effet, le risque relatif lié à l’intoxication tabagique serait multiplié par 1,8. De même, l’alcool semblerait être un facteur de risque d’avortement à répétition.
La consommation régulière de café est aussi dans certaines séries un facteur de risque d’avortement spontané du premier trimestre[41].
Enfin, les polluants divers auxquels sont soumises les patientes et leurs conjoints ont probablement des effets délétères sur la bonne évolution de la grossesse. Ainsi, une augmentation de la fragmentation de l’ADN spermatique a été décrite sous l’effet de la pollution aérienne. De même, les agricultrices travaillant dans une zone d’utilisation systématique de pesticides ont significativement plus de fausses couches du 1er trimestre que celles évoluant dans une zone d’utilisation plus réduite de ces produits (uniquement en cas de nécessité) [42].
8. Les carences vitaminiques
Une revue de la littérature de la Cochrane Database en 2005 [43] a repris tous les séries publiées de 1980 à 2003 sur l’action préventive des vitamines sur
les pertes fœtales répétées.
Aucune action des compléments vitaminiques sur le taux de fausses couches n’a été retrouvée.
9. L’allo-immunisation
L’hypothèse d’une incompatibilité antigénique entre la mère et le père a été évoquée. Elle est à la base de traitements immunomodulateurs encore controversés (administration intraveineuse d’immunoglobulines, immunisation de la mère avec les lymphocytes paternels) [44, 45]. Pour appuyer cette thèse sur les incompatibilités maternopaternelles, une série récente s’est intéressée au système KIR/HLA-C (les Killers Immunoglobulin Receptors – KIR – étant situés sur les cellules NK maternelles et interagissant avec les molécules HLA-C du cytotrophoblaste).
Ce travail a mis en évidence l’absence de certains KIR inhibiteurs ou l’absence de compatibilité entre les KIR inhibiteurs maternels et les molécules HLA-C cytotrophoblastiques dans le groupe des patientes présentant des fausses couches répétées [46]. Par ailleurs, des anticorps anti-trophoblaste ont été retrouvés dans le sérum de patientes ayant présenté des fausses couches spontanées répétées [47]. Certaines caractéristiques de ces anticorps orientaient vers une origine allo-immune, cependant leur spécificité antigénique n’a jamais été déterminée.
10. Les anomalies du sperme
L’hypothèse avancée est qu’un gamète paternel de mauvaise qualité pourrait conduire à des conceptus de qualité médiocre, inaptes à un développement correct.
C. Histoire naturelle de la grossesse arrêtée précoce
Suite au cadre nosologique que recouvre la grossesse arrêtée précoce, Il est important de définir son histoire. Ensuite, les différentes entités cliniques qu’elle peut prendre. En effet, chaque entité correspond à une situation clinique spécifique et à une prise en charge particulière. Il s’agit de définitions anglo-
saxonnes et francophones, qui correspondent à la pratique médicale quotidienne.
La grossesse arrêtée précoce pauci-/ ou asymptomatique : il s’agit de la découverte fortuite d’une grossesse arrêtée du premier trimestre avec un embryon sans activité cardiaque (embryonicdemise) ou un oeuf clair (anembryonicpregnancy).[48]
La fausse couche complète (complete miscarriage) : disparition des douleurs et
des saignements après expulsion associée à une vacuité utérine à l’échographie (absence de débris ovulaires et endomètre <15 mm [49]).
Il s’agit d’une patiente qui consulte parce qu’elle a fait une fausse couche spontanée dans les heures précédentes. À l’interrogatoire, les saignements ont nettement diminué depuis l’expulsion. L’examen clinique est normal, on vérifiera le retentissement hémodynamique (tension artérielle, pouls, NFS) et on évacuera les débris ovulaires au niveau du vagin ou de l’orifice cervical. La mise en évidence de débris ovulaires confirmera la localisation intra-utérine de la grossesse.
L’échographie retrouve une vacuité utérine. Lorsque le diagnostic de fausse couche complète est basé sur l’interrogatoire (saignements abondants) et l’échographie, dans 6% des cas il s’agit en fait d’une grossesse extra-utérine atypique [50].
Il est donc primordial de s’assurer qu’il s’agit d’une fausse couche et non d’une grossesse extra-utérine atypique. Il faut récupérer les échographies antérieures, les dosages d’hCG. L’interrogatoire doit faire préciser l’aspect du produit d’expulsion qui parfois est ramené par la patiente. En cas de doute, une surveillance de la décroissance des hCG doit être réalisée. Ces patientes ne nécessitent pas de traitement particulier en urgence.
La fausse couche encours
La fausse couche en cours (inevitable miscarriage) : présence de métrorragies avec expulsion en cours.
Il s’agit d’une patiente qui consulte en urgence pour saignements secondaires à l’expulsion de l’œuf. Il faut éviter de réaliser une prise en charge active systématique (aspiration, misoprostol) car il s’agit d’un processus en cours qui dans la majorité des cas aboutira à une expulsion complète ne nécessitant pas de traitement [51, 52]. Il est par contre important de garder la patiente en surveillance pendant quelques heures afin d’évaluer les pertes sanguines et leur retentissement: quantité de sang perdu, tension artérielle, pouls, NFS. L’examen au spéculum est très utile, il permet souvent de mettre en évidence des débris ovulaires au niveau de l’orifice cervical. Ces débris seront retirés avec une pince à faux germe, sans pénétration excessive dans la cavité utérine, ce qui permettra une expulsion complète plus rapide. L’échographie permet de confirmer la localisation intra-utérine de la grossesse, l’expulsion ou non du sac gestationnel et la quantité de débristrophoblastiques.
Dans ce cadre précis de la fausse couche en cours, l’échographie ne prédit pas le risque de rétention [52]. Bien entendu, le risque d’aspiration sera plus élevé en cas de persistance d’un sac gestationnel chez une patiente qui saigne abondamment.
La douleur doit être calmée par des antispasmodiques et AINS. En cas de douleurs persistantes, on peut utiliser des morphiniques. La prise en charge psychologique est difficile à réaliser dans ce contexte d’urgence. Il est important d’expliquer à la patiente que la grossesse est arrêtée et que le processus va durer quelques heures. On détermine deux situations :
La fausse couche en cours hémorragique : il s’agit d’une patiente amenée en urgence pour une fausse couche en cours qui présente un choc hémorragique ou d’une patiente en surveillance qui va se dégrader rapidement en raison de saignements abondants. Dans les deux cas, quelles que soient les données cliniques et échographiques, il faut réaliser une aspiration même si l’on pense que la fausse couche va être complète ou que la quantité de débris ovulaires vue à l’échographie est peu abondante.
La fausse couche en cours non hémorragique : il s’agit d’une patiente stable sans troubles hémodynamiques. Il est important de la garder en surveillance pendant quelques heures. Au terme de cette surveillance, il faut refaire l’examen clinique et l’échographie.
– Les saignements ont nettement diminué et il n’existe pas de rétention à l’échographie, la patiente regagne son domicile et sera revue en consultation dans les jours qui suivent.
– Les saignements ont diminué et il persiste une rétention à l’échographie. Dans cette situation, il est encore plus important de faire participer la patiente au choix thérapeutique.
Dans la majorité des cas, la fausse couche sera complète [51, 52]. Le risque de rétention nécessitant un traitement ne semble pas corrélé aux données échographiques. Il faut donc expliquer à la patiente qu’il est très probable que la fausse couche se terminera spontanément et qu’elle continuera à avoir des épisodes de saignements et de douleurs abdominales pouvant l’amener à consulter de nouveau avec risque d’un traitement dans un second temps. En cas de situation personnelle, sociale ou professionnelle particulière, une aspiration peut-être proposée afin d’éviter cette période plus ou moins longue.
– Les saignements persistent et l’échographie ne retrouve aucune modification, une aspiration doit être réalisée. Dans le cadre précis de la fausse couche en cours, il n’existe aucune évaluation d’un traitement en urgence par misoprostol. Comme précédemment, ces patientes doivent être revues en consultation dans les jours suivants.
La fausse couche incomplète (incomplete miscarriage) : persistance de douleurs et/ou de saignements secondaires à la persistance d’une rétention retrouvée à l’échographie (présence de débris ovulaires [51,52]).
Il s’agit d’une patiente qui consulte pour persistance de douleurs et/ou de saignements secondaires à la persistance d’une rétention retrouvée à
l’échographie. Dans certains cas, il s’agit de patientes qui ont fait une fausse couche spontanée dans les jours précédents et qui n’ont pas consulté. Dans ce cas, une grossesse extra-utérine doit être éliminée. Dans d’autres cas, il s’agit de patientes qui ont consulté dans les jours précédents pour une fausse couche en cours.
Cette entité est la plus difficile à gérer pour de multiples raisons.
Il n’existe pas de corrélation entre les symptômes cliniques et l’évaluation échographique de la rétention. Il est difficile de faire la part des choses entre la gêne réelle des douleurs et des saignements et le désir de terminer rapidement cet événement douloureux pour la patiente. Il n’existe pas de corrélation entre les données échographiques et la durée d’un retour à la normale[52].
La définition d’un retour à la normale est difficile à préciser. Il s’agit d’une définition clinico échographique avec disparition des symptômes et absence à l’échographie de débris ovulaires avec une muqueuse inférieure à 15 mm. Cependant il existe souvent une discordance entre la clinique et l’échographie, certaines patientes vont continuer à saigner ou à avoir mal alors que l’échographie est devenue normale. De même, certaines patientes vont devenir asymptomatiques alors qu’il persiste des débris ovulaires intra-utérins. On peut rapprocher de ces patientes, celles qui sont asymptomatiques dès la fin de la fausse couche et chez qui l’échographie met en évidence une rétention de débris ovulaires.
L’avortement manqué (rétention d’une grossesse arrêtée): une rétention du produit de conception bien après la mort de l’embryon ou du fœtus avec une période d’une durée de deux mois utilisée de façon conventionnelle qui se manifeste par une aménorrhée persistante des métrorragies minimes régression des signes de grossesse , l’échographie confirme l’arrêt de la grossesse et détermine l’âge de la gestationnelle au moment de l’arrêt.
II. ARGUMENTAIRE
Un circuit médical lié à la grossesse arrêtée précoce permettra d'accompagner la patiente en satisfaisant ses besoins spécifiques au fur et à mesure qu'ils se présentent. Les objectifs opérationnels sont les suivants [53]:
• dès l'inclusion de la patiente, constituer avec elle l'équipe des professionnels qui vont le prendre en charge, organiser l'évaluation régulière des besoins médicaux, psychologiques et sociaux de la patiente,
• gérer pour chaque patiente un plan de soins évolutif, en vérifier régulièrement la cohérence (en réunion multidisciplinaire) et en garantir le respect dans les délais adaptés à la situation,
• mettre en place un dispositif coopératif de veille pour assurer une réactivité supérieure à la périodicité de l'évaluation des besoins,
• confier à la patiente la gestion de son "classeur" (dossier) qui reçoit tous les documents nécessaires à sa prise en charge,
• suivre le fonctionnement du circuit et en évaluer régulièrement la qualité,
• permettre aux acteurs du circuit de partager les mêmes représentations,
• former les professionnels à l'amélioration de leur coordination et de leur coopération dans la prise en charge des patientes,
• aider les acteurs professionnels à vérifier et à harmoniser leurs connaissances,
• faire connaître au public le circuit et ses actions,
dans les enquêtes épidémiologiques auxquelles le circuit participe.
III. OUTILS :
A. Affirmer l’arrêt précoce d’une grossesse intrautérine
Devant des métrorragies ou des douleurs pelviennes en début de grossesse, une échographie pelvienne est recommandée pour permettre le diagnostic de localisation et d’évolutivité de la grossesse.
La mesure du sac gestationnel doit être réalisée par la moyenne de trois mesures orthogonales (2 dans le plan sagittal et 1 dans le plan transversal) en plaçant les calipers sur le bord interne du sac gestationnel, c’est-à-dire à la limite externe de la zone anéchogène du sac gestationnel, en échographie endovaginale (Figure1).
La mesure de l’embryon doit être la longueur crânio-caudale en coupe sagittale, en plaçant les calipers de mesure sur le bord externe de la partie crâniale et de la partie caudale de l’embryon, en échographie endovaginale (Figure2).
Figure 2 - Position des calipers pour la mesure du pôle embryonnaire
La variabilité inter et intra-observateur de la mesure du sac gestationnel et de la longueur crânio-caudale d’une grossesse intrautérine précoce par échographie endovaginale est faible et est estimée respectivement à ± 8,91 % et ± 18,78 % au maximum.[54]
L’échographie endovaginale permet de détecter plus précocement l’activité cardiaque fœtale et l’apparition des différentes structures embryonnaires (sac gestationnel, vésicule vitelline et pôle embryonnaire) par rapport à l’échographie sus-pubienne.
En cas de doute sur la localisation ou l’évolutivité d’une grossesse à l’échographie sus-pubienne, la réalisation d’une échographie endovaginale est recommandée. (Annexe 3)
La présence d’un sac gestationnel sans embryon mais avec une image de vésicule vitelline à l’intérieur du sac gestationnel à l’échographie affirme la présence d’une grossesse intra-utérine (GIU).
La GIU d’évolution incertaine correspond à une image échographique (par voie endovaginale) montrant un sac gestationnel < 25 mm sans embryon ou une image d’embryon < 7 mm sans activité cardiaque.
En cas de GIU d’évolutivité incertaine présentant un sac gestationnel (moyenne de 3 mesures orthogonales à l’échographie endovaginale< 25 mm) sans vésicule vitelline, il est recommandé d’utiliser un délai d’au moins 14 jours pour affirmer l’arrêt de grossesse (Annexe 4), en l’absence d’apparition d’un embryon avec activité cardiaque à l’échographie.
En cas de GIU d’évolutivité incertaine présentant un sac gestationnel (moyenne de 3 mesures orthogonales à l’échographie endovaginale< 25 mm) avec vésicule vitelline mais sans embryon visible, il est recommandé d’utiliser un délai d’au moins 11 jours pour affirmer l’arrêt de grossesse (Annexe 4), en l’absence d’apparition d’un embryon avec activité cardiaque à l’échographie.
En cas de GIU d’évolutivité incertaine présentant un embryon de moins de 7 mm à l’échographie endovaginale, il est recommandé d’utiliser un délai d’au moins 7 jours pour affirmer l’arrêt de grossesse (Annexe 4), en l’absence d’apparition de l’activité cardiaque à l’échographie.
Aucune donnée n’est disponible pour définir la place du doppler pour le diagnostic d’évolutivité d’une GIU d’évolution incertaine au premier trimestre de grossesse. Aucune donnée clinique n’existe sur l’innocuité du doppler au premier trimestre de grossesse.[54]
B. Prise en charge
Schématiquement la prise en charge d’une patiente ayant eu une perte de grossesse précoce se répartit en deux périodes : une autour de l’obtention de la vacuité utérine et une autre après l’obtention de la vacuité utérine
1. L’obtention de la vacuité utérine:
Dans le cadre de la grossesse arrêtée précoce ne se conçoit que par une analyse du bénéfice/ risque de chaque méthode (expectative, misoprostol, aspiration,…) permettant d’atteindre cet objectif dans un délai acceptable et en fonction de la situation clinique dont il s’agit. Pour ce, nous avons consulté les résultats d’une revue de littérature effectuée à l’aide des bases de données informatiques
Medline et de la Cochrane Library entre 1990 et mai 2014 [59].
Ainsi en fonction de la situation clinique de la grossesse arrêtée précoce nous présentons l’analyse du bénéfice/ risque de chaque méthode thérapeutique :
La grossesse arrêtée asymptomatique:
L’expectative en cas de grossesse arrêtée augmente les risques d’absence d’expulsion spontanée nécessitant un traitement chirurgical non programmé et de transfusion sanguine.
Le traitement chirurgical par aspiration d’une grossesse arrêtée asymptomatique est plus efficace que le traitement médical par le misoprostol. Les risques de complications à court terme, traumatiques, hémorragiques ou infectieuses sont rares (moins de 5%).
En cas de grossesse arrêtée au premier trimestre, les techniques médicale et chirurgicale comportent des risques de complications à court terme, traumatiques, hémorragiques et infectieuses, rares et comparables (moins de 5%). Le traitement médical par misoprostol est responsable de saignements plus prolongés et de douleurs plus fréquentes que le traitement chirurgical. Le risque d’une hospitalisation non programmée est également plus élevé. Le recours à une consultation en urgence et le degré de satisfaction des patientes sont comparables entre les deux techniques.
Les effets secondaires du traitement médical par misoprostol (troubles digestifs, douleurs et fièvre) sont en général bien tolérés. Le traitement médical par misoprostol permet de réduire les coûts de la prise en charge des grossesses arrêtées du premier trimestre en diminuant les hospitalisations et les actes d’anesthésie et de chirurgie.
La patiente doit être informée des avantages et inconvénients de chaque technique. Elle doit également être informée de l’utilisation du misoprostol hors AMM.
Lorsqu’un traitement médical a été choisi, le misoprostol doit être administré par voie vaginale à la dose unique de 800 µg, éventuellement renouvelée au bout
de 24-48 heures (taux de succès le plus souvent supérieur à 80 %). L’administration préalable de mifépristone n’est pas recommandée. En cas de persistance du sac gestationnel après la prise de misoprostol, il semble raisonnable de respecter un certain délai (deux jours à deux semaines) avant d’envisager une autre alternative thérapeutique.
Fausse couche en cours d’expulsion
Aucune étude n’a comparé différentes attitudes thérapeutiques (expectative versus évacuation utérine immédiate) dans cette circonstance.
En cas de fausse couche hémorragique nécessitant une évacuation chirurgicale utérine urgente, il n’existe pas d’études prospectives ayant comparé et évalué les différentes alternatives thérapeutiques telles que le tamponnement intra-utérin ou l’embolisation artérielle. L’utilisation d’une sonde de Foley ou de Bakri a été rapportée en cas de saignements excessifs survenant lors d’une évacuation chirurgicale du contenu utérin [56-57]. Des courtes séries d’embolisation des artères utérines ont montré des taux de succès de 90 à 100 % dans cette indication [58].
Fausse couche incomplète
Une attitude d’expectative permet d’obtenir une évacuation complète de l’utérus dans plus de 75 % des cas sans augmentation des risques de complications hémorragiques et infectieuses. Elle peut être proposée en première intention. Il n’est pas possible de définir une limite à la durée d’expectative car celle-ci varie en fonction des études (de trois jours à huit semaines).
En cas de fausse couche incomplète, le traitement médical par misoprostol n’améliore pas le taux d’évacuation utérine complète à deux semaines par rapport à une simple expectative et ne réduit pas les risques de complications hémorragiques et infectieuses.
Le traitement chirurgical permet des taux d’évacuation complète élevés (97-98 %) pour des risques de complications hémorragiques et infectieuses
faibles (moins de 5 %). Il permet également de réduire les risques de consultations et de traitement chirurgical non programmés par rapport aux autres alternatives. Il ne doit pas être imposé à la patiente en raison de la bonne efficacité (plus de 75 %) et des risques de complications hémorragiques et infectieuses rares de l’expectative. L’aspiration chirurgicale doit être préférée au curetage car elle est plus rapide, moins douloureuse et moins hémorragique.
En cas de suspicion de rétention trophoblastique prolongée après une fausse couche du premier trimestre, l’hystéroscopie diagnostique permet de confirmer le diagnostic et d’éliminer une anomalie de la cavité utérine associée. L’hystéroscopie opératoire permet d’effectuer une résection sélective sous contrôle visuel du résidu trophoblastique. Celle-ci semble être plus efficace que le curetage à l’aveugle, être moins responsable de synéchies post-opératoires et permettre des délais de conception plus courts. En cas de suspicion de rétention trophoblastique prolongée, une hystéroscopie diagnostique est recommandée.
NB : En continuité avec la prise en charge durant cette phase il faut rappeler que la PRÉVENTION DE L’ALLO-IMMUNISATION RHÉSUS est réalisée par injection d’Immunoglobuline anti-D à la dose de 200 µg. (Rophylac®) par voie veineuse ou intramusculaire. Le contrôle des RAI passifs et le test de Kleihauerne sont pas indiqués avant 15 SA.[55]
2. Après obtention de vacuité utérine
Dans toutes les situations de grossesse arrêtée précoce, une consultation doit être prévue après obtention de la vacuité utérine pour répondre aux questions qui se posent sur:
• la fertilité ultérieure
• les fausses couches à répétition
• l’impact psychologique accompagnant la perte de la grossesse
Fertilité ultérieure
identique quel que soit le traitement d’une fausse couche du premier trimestre. La découverte de synéchies utérines dans les douze mois suivant le traitement chirurgical d’une fausse couche du premier trimestre est fréquente, environ chez une femme sur cinq. Il s’agit le plus souvent de synéchies de sévérité minime à modérée dans 85 % des cas. Le risque de synéchies utérines et leur sévérité augmente significativement au-delà de deux et de deux traitements chirurgicaux. La réalisation d’une hystéroscopie diagnostique après une fausse couche du premier trimestre n’est pas recommandée en l’absence de signes cliniques évoquant des synéchies utérines. [59]
Fausses couches spontanées précoces à répétition
Des fausses couches précoces à répétition (FCR) sont définies par une histoire de 3 fausses couches précoces consécutives. Elles concernent 1 à 5 % des couples fertiles.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque connus de FCR sont : l’âge féminin ≥36 ans, les malformations congénitales utérines, l’obésité (IMC ≥30), l’hypothyroïdie, la présence d’anticorps anti-thyroïdiens (anti-TPO, anti-TG), l’endométrite chronique, l’exposition maternelle au tabac, les carences en vitamines B9, B12 et l’hyperhomocystéinémie, une consommation de caféine quotidienne supérieure à 100 mg/j (plus d’une tasse de café), les aneuploïdies embryonnaires, les anomalies chromosomiques parentales et le stress.
Bilan à réaliser devant des FCR:
En cas de FCR, il est recommandé de rechercher un diabète, un syndrome des Ac anti phospholipides, une hypothyroïdie avec la présence d’Ac anti-TPO et anti-TG, une carence vitaminique (B9, B12), une hyperhomocystéinémie, une hyperprolactinémie, une altération de la réserve ovarienne (CFA à l’échographie pelvienne à J3 du cycle et/ou dosage d’AMH), une malformation utérine ou une
anomalie utérine acquise accessible à un traitement chirurgical. Selon l’expérience des équipes et l’accessibilité des examens, plusieurs examens peuvent être proposés pour le diagnostic des malformations utérines:
Echo (sono) graphie 2D ou écho(sono)graphie 3D ou hystéroscopie diagnostique ou IRM pelvienne. Du fait de ses performances diagnostiques inférieures dans cette indication, l’hystérosalpingographie n’est pas recommandée pour l’évaluation de la cavité utérine.
Dans le cadre de FCR, il est recommandé de réaliser une analyse des caryotypes du couple dès 3 fausses couches et si cela est facilement réalisable, une analyse cytogénétique du produit de FC.
Dans le cadre de FCR (sans facteur identifié), il n’est pas recommandé de réaliser un bilan de thrombophilie, ni l’étude des polymorphismes génétiques.
Prise en charge desFCR
La supplémentation en acide folique n’a pas été évaluée chez les patientes ayant des FCR dans le but de diminuer le risque de récidive de fausse couche. La supplémentation à la dose de 0,4 mg/j est cependant recommandée en périconceptionnel pour les femmes en projet de grossesse.
Chez les femmes ayant des FCR avec une carence vitaminique diagnostiquée en vitamine B9 et/ou une hyperhomocystéinémie, une vitaminothérapie est recommandée en antéconceptionnel et à poursuivre en cas de grossesse : association B6 (250 mg x 3/jour par voie orale) + B9 (15 mg/jour par voie orale). Chez les femmes ayant des FCR avec une carence vitaminique B12, une substitution en vitamine B12 (250 à 500 µg/jour par voie orale ou 1 000 µg/semaine par voie parentérale) est recommandée en antéconceptionnel et à poursuivre en cas de grossesse.
En cas de FCR, il est recommandé de traiter par L-Thyroxine une patiente présentant une hypothyroïdie et/ou porteuse d’Acanti-thyroïdiens (anti-TPO, ou
anti-TG), que la patiente soit en euthyroïdie, hypothyroïdie ou hypothyroïdie sub-clinique.
Il est recommandé de traiter par bromocriptine une femme présentant une hyperprolactinémie isolée et des FCR. En cas de FCR inexpliquées, il n’est pas recommandé de prescrire de l’aspirine, des HBPM, ou des immunoglobulines intraveineuses pour prévenir les récidives. Il est recommandé de prescrire un traitement associant aspirine et HBPM uniquement chez les femmes présentant des FCR et un syndrome des Ac anti phospholipides.
Chez les femmes ayant des FCR et une thrombophilie génétique sans manifestation thromboembolique, l’association HBPM + aspirine n’est pas recommandée pour prévenir les récidives.
Après trois antécédents de fausses couches précoces, il est recommandé de corriger les anomalies acquises de la cavité utérine.
L’impact psychologique de perte de la grossesse:
Une revue de la littérature traitant la relation entre psychologie et pertes fœtale précoce (en consultant les données de Midline jusqu’à 2014), nous a parue utile pour apporter des précisions permettant l’évaluation de cet impact et proposer des conduites adaptées.
La dépression est un symptôme fréquent après une fausse couche, observé chez 10à 50% des femmes dans les premiers mois suivant la fausse couche, un retour à la normale des scores de dépression est fréquemment observé à un an de l’épisode de fausse couche, également, l’anxiété est un symptôme fréquent après fausse couche, observée chez 20 à 40 % des femmes , qui peut persister jusqu’à 6 mois après l’épisode de fausse couche. A distance de l’évènement, les femmes ayant fait l’expérience d’une fausse couche présentent des scores de dépression et/ ou d’anxiété identiques à ceux de la population générale.
Cependant, le retentissement psychologique en cas de fausse couche n’est pas influencé par les modalités de prise en charge de la fausse couche.
L’impact d’une fausse couche sur le déroulement des grossesses ultérieures peut se traduire par une majoration transitoire des symptômes anxieux, dépressifs et de stress post –traumatique, notamment au premier trimestre.
La prise en charge psychologique systématique après un épisode de fausse couche ne semble pas apporter un bénéfice évident à un an de la fausse couche, en termes d’amélioration des différents scores d’anxiété et de dépression et ce, quel que soit le schéma proposé. Néanmoins, un soutien psychologique à court terme peut être proposé du fait du niveau élevé des scores d’anxiété et de dépression à la phase initiale de la fausse couche.
Une politique de réassurance par des consultations répétées avec réalisation d’une échographie en cas de fausse couche à répétition est associée à une diminution de l’incidence des récidives de perte précoce de grossesse. [60]
CIRCUIT MEDICAL DES GROSSESSES
ARRETEES PRECOCES:
I. OBJECTIF
La mise en place d’une plate forme d’enquête rétro / prospective axée sur la grossesse arrêtée précoce qui peut servir d’analyse médico-économique d’un problème de santé publique. En Instaurant des outils simples et recommandés par les sociétés savantes faisant émerger un modèle facilement duplicable certifié d’efficacité.
D’un point de vue opérationnel notre réflexion envers ce sujet s’inscrit dans une approche cadrée par:
• La gestion du risque de la grossesse arrêtée précoce.
• La participation des patientes dans leurs prises en charge
• La programmation de l’obtention de la vacuité utérine
• La prise en charge complète de la grossesse arrêtée précoce
• La mise en place d’une conduite thérapeutique qui reste modulable en fonction des résultats de nouveaux essais cliniques
II. MATERIELS ET METHODES:
Nous avons évalué le circuit médical de la grossesse arrêtée précoce de notre structure depuis sa mise en marche sur une période de 6mois.
Nous rappelons que nous avons adopté un référentiel interne de prise en charge qui cible les éléments suivants:
A. Procédure
1. Définition de la situation clinique:
• Grossesse arrêtée pauci/asymptomatique en instance d’obtention de vacuité utérine
• Fausse couche encours
• Fausse couche incomplète
2. Circuit de la patiente:
Se répartit entre :
- Admission en urgence pour les indications d’hospitalisation et prise en charge urgente.
- Suivi en ambulatoire jusqu’à une obtention de la vacuité utérine pouvant être converti en une admission urgente (switch ambulatoire / urgence)
Toutes les explications sont données aux patientes.
3. Stratégie thérapeutique:
Les trois possibilités thérapeutiques pour l’obtention de la vacuité utérine dans un délai prédéterminé.
L’expectative:
• Inclusion:
• Fausse couche incomplète
- Grossesse arrêtée pauci/asymptomatique
• Exclusion :
- Rétention de sac gestationnel dont le diamètre >50mm
• Fausse couche hémorragique hyperalgique, - Trouble de la coagulation,
- Avortement manqué - Refus
Traitement médicamenteux(Cytotect)
• Inclusion:
- Fausse couche incomplète avec tolérance clinique - Grossesse arrêtée pauci/asymptomatique
après deux semaines d’expectative
• Exclusion :
- Fausse couche incomplète dont le diamètre du produit en rétention est <
20mm
- Asthme sévère
- Maladie inflammatoire colique - Fausse couche encours
- Avortement manqué Aspiration
• Inclusion:
- La fausse couche a répétition (obtenir du trophoblaste pour caryotype)
- Echec d’expectative et de traitement médicamenteux - Fausse couche hémorragique hyperalgique
- Troubles de coagulation - Refus des autres traitements
4. Documentation:
En cas d’intégration de ce circuit ; un dossier est remis à la patiente qui contient : le diagnostic initial, le choix thérapeutique et l’évolution pour faire participer la patiente à sa prise en charge.
Une fiche de documentation remplie au fur et à mesure dès la première consultation gynécologique avec le consentement de la patiente.
Un dossier hospitalier en cas d’hospitalisation au service des urgences exploitable par le service de gynécologie.
B. Protocole : annexe5 C. Fiche technique : annexe
RESULTATS :
A
.
Situation clinique: sur une période de quatre années : du juin 2016 au juin 2020 .Nombre total Grossesses arrêtées asymptomatiques Fausses Couches incomplétes Rétention ancienne 382 275 100 7 B.Moyens utilisés
Nombre total Expectative Cytotec Aspiration
382 124(32%)1ère prise :202
(52,9%) 36(9,4%)
2èmeprise :20 (5,6%)
Données du circuit
Nombre totale (vacuité utérine) 382
Après hospitalisation courte 105 (27,4%)
Ambulatoire. 211 (55,2%)
Switch ambulatoire / hospitalisation . 66 (17,2%)
Complication -
Prise en charge complémentaire (PEC) Prévention de la MH lié au Rh : 6 Diagnostic de fibrome utérin : 1 Maladie abortive : 4
II. DISCUSSION
L’objectif de notre étude pilote est d’évaluer la faisabilité d’un circuit médical lié aux grossesses arrêtées du premier trimestre.
En terme épidémiologique ; nous savons que leur prise en charge constitue le motif de consultation majeur des services des urgences des maternités, nous savons également qu’il n’est pas aisé d’évaluer la fréquence d’une pathologie parfois asymptomatique ou pauci symptomatique pour laquelle bon nombre de patientes ne consultent pas , à vrai dire, cet élément s’illustre dans nos résultats puisque nous avons enregistré plus de 4000 accouchements menés à terme durant cette période , le rapport théorique des grossesses cliniques qui se termine au premier trimestre par rapport à toutes les grossesses clinique. Il faut dire que la valeur statistique de ce circuit de soins ne ce limite pas à ce point, mais transcende vers la maitrise d’une urgence gynéco-obstétricale fréquente de morbidité et mortalité non négligeables.
En terme de coût - efficacité ; l’objectif essentiel de cette nouvelle prise en charge est de diminuer le recours à l’hospitalisation, au traitement chirurgical non dénué des complications propres au geste (synéchie, béance cervico- isthmique, perforation utérine, déchirure cervicale, etc.) et d’éviter les risques anesthésiques, tout en réduisant les coûts, en s’assurant de la satisfaction des patientes et de la préservation de la fertilité.
Le diagnostic de l’évolutivité de grossesse intrautérine est rendu facile par l’échographie endovaginale qui précise la date d’arrêt et le délai de rétention, couplée au constat clinique, plusieurs situations vont être définies: Les patientes symptomatiques avec métrorragies, associées ou non à des douleurs pelviennes : les fausses couches en cours (inevitable miscarriage), associant métrorragies et douleurs pelviennes, pour lesquelles l’examen au spéculum révèle déjà un col ouvert avec le produit de conception en cours d’expulsion.
trophoblastique à l’échographie, métrorragies et douleurs variables. Les patientes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques.
Les fausses couches complètes après expulsion (complete miscarriage), où l’on assiste à une diminution des signes cliniques, avec à l’échographie, une vacuité utérine. Une simple surveillance clinique est souhaitable dans ce cas.
Si la pertinence de l’échographie endovaginale pour détecter une rétention de matériel trophoblastique est bonne, avec une spécificité de 94 %, l’effet pervers de l’examen est d’entraîner souvent des curetages secondaires ou des traitements médicamenteux inutiles [64]. La question est de savoir à partir de quel seuil l’on peut décider que cette rétention ne nécessite pas un traitement médicamenteux ou une évacuation chirurgicale sans prendre de risques hémorragiques ou infectieux. Ce seuil est aussi celui que l’on utilisera pour définir le succès de l’évacuation utérine après traitement médicamenteux ou chirurgical.
Pour de nombreux auteurs, dont Nielsen [62], le seuil va être défini par la mesure du diamètre antéro-postérieur des images intra-utérines en coupe sagittale stricte. Cette mesure est facilement réalisée et reproductible. Le caractère complet spontané de la fausse couche ou le succès de l’évacuation vont être définis par une valeur seuil de 15 mm [61], nous avons choisi la valeur seuil de 20mm en faisant référence à notre expérience.
La même question se pose pour fixer les limites des alternatives au traitement chirurgical. Là encore, c’est l’échographie qui va permettre de définir les indications. En effet, l’âge gestationnel ne veut souvent rien dire : une grossesse à 10 SA peut être arrêtée depuis 6 SA et donc ne représenter qu’un faible volume de contenu intra utérin. Les auteurs ont donc privilégié, là encore, la mesure du diamètre antéro-postérieur des images intra-utérines en coupe sagittale stricte. Pour que l’on propose à la patiente un traitement médicamenteux ou l’expectative, cette mesure ne doit pas dépasser 50mm.
construit notre circuit de soins lié à la grossesse arrêtée du premier trimestre entre une prise en charge en ambulatoire jusqu’à obtention de la vacuité utérine, une hospitalisation urgente d’emblée et une conversion de prise en charge ambulatoire vers une hospitalisation.
La priorisation des choix des moyens thérapeutiques repose sur l’histoire naturelle d’une grossesse arrêtée au premier trimestre qui conduit le plus souvent à son expulsion spontanée et complète. Avant l’avènement de l’échographie endovaginale et la réalisation en routine du ßhCG plasmatique, bon nombre de patientes expulsaient spontanément, sans même consulter.
Depuis que le diagnostic se fait précocement, il est évident qu’un certain nombre de patientes bénéficient de gestes chirurgicaux inutiles et non dénués de complications. Certains auteurs ont alors suggéré d’attendre l’expulsion complète spontanée en fonction de critères aussi différents que l’âge gestationnel, le caractère symptomatique ou non et la taille de la rétention ovulaire[62].
Cependant, le taux de résolutions spontanées est très variable, allant de 25 à 96 % selon la population étudiée (rétention, œuf clair, ou grossesse arrêtée), la taille du contenu utérin et le délai de surveillance préconisé. Il semble, à la lueur des différentes études sur l’expectative, que le taux de succès soit supérieur en cas de fausses couches en cours ou incomplètes symptomatiques plutôt qu’un cas de fausses couches retardées sur col fermé et asymptomatiques. Mais est-il légitime de proposer aux patientes une stratégie dont le taux de succès et l’acceptabilité sont aussi aléatoires?
Pour répondre à cette question nous rappelons que notre objectif est de faire une sélection des grossesses arrêtées qui vont évoluer vers l’obtention de la vacuité utérine sans intervention chirurgicale, pour cette raison nous avons limité l’expectative en deux semaines en cas de conduite ambulatoire et en 24 heures en cas de conduite urgente
de 800ug par voie sublinguale avec fenêtre thérapeutique d’une semaine pour chaque prise , en cas de conduite ambulatoire, nous semble légitime puisque dans des études de cohortes (prospectives et rétrospectives), ce traitement médical permet d’obtenir une vacuité utérine, et donc d’éviter un curetage, dans 52 à 95 % des cas selon les études, tout en insistant que la voie sublinguale a la même efficacité que la voie vaginale dans une étude randomisée de Tang[64].
Concernant les résultats obtenus, il nous semble que le recours à l’aspiration dans 9,6% des cas et l’absence de complication infectieuse hémorragique restent des arguments en faveur de notre circuit.
Le souci du confort des patientes semble être géré par la sélection clinique aucune patiente n’a demandé d’interrompre son circuit de prise en charge et avoir une aspiration.
Le circuit médical lié à la grossesse arrêtée précoce nous a permis de zoomer sur une pathologie dont la prévalence et le retentissement en matière de santé publique restent sous-évalués.
La standardisation de la terminologie de la perte de grossesse reste l’élément fondamental du balisage de tel circuit.
Aussi, la facilité de diagnostic au moyen de l’échographie endovaginale permet un abord maitrisé de cette pathologie.
Le recours abusif au traitement chirurgical non dénudé de complication, axé sur la vacuité utérine, nous a incité à repenser notre conduite.
Il faut signaler que chaque perte de grossesse est une situation vécue de façon très variable par chaque femme en fonction de son histoire personnelle, le choix thérapeutique doit prendre en considération le choix de la patiente.
Enfin, les résultats de notre circuit médical démontrent qu’il est modulable et réactif pour une prise en charge adaptée à chaque patiente.
Annexe 1.
REFERENTIEL INTERNELIE
A LA GROSSESSE ARRETEE PRECOCE:
Le diagnostic de l’arrêt de grossesse de premier trimestre doit être établi par l’échographie endo vaginale selon les algorithmes des annexes (3,4).
Chaque perte de grossesse précoce a une situation propre (clinique, étiologique et psychologique) souvent émanant de l’histoire médicale, gynécologique et obstétricale de la patiente.
La documentation systématisée facilite le recueil des résultats et l’intégration des patientes au circuit.
La prise en charge doit être complète (préventionniste et interventionniste). Le choix thérapeutique doit mesurer le bénéfice / risque pour chaque patiente.
L’avènement de complication doit faire revoir le circuit médical (circuit modulable et réactif).
En l’absence de standardisation de prise en charge, le consentement de la patiente s’impose.
Annexe 3 - ARBRE DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC
ECHOGRAPHIQUEPARVOIEVAGINALE DESGROSSESSES SYMPTOMATIQUES
Annexe 4 - DELAIS NECESSAIRES POUR AFFIRMER UNE GROSSESSE ARRETEE EN
CAS DE GROSSESSED’EVOLUTIVITE INCERTAINE
