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Faits en 3 exemplaires, le , à

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

Dimensions du désordre en surface (m)

Présence d'eau Autres

caractéristiques CR photos coupe

Plans

1 2 3 4 5 autre

Dates des travaux

Nom de l'entreprise

Nature du matériau mis en œuvre Volume (m3) Mode de mise en œuvre

Faits en 3 exemplaires, le , à oui

(joindre plan(s) avec localisation du désordre)

non

Nature des travaux de mise en sécurité

Commentaires

Propriétaire (nom et signature) Adresse du désordre à traiter

expert :

autre :

Représentant de l'entreprise (nom, fonction et signature)

estimé : réel :

Configuration du désordre Expertise préalable

oui non

largeur, longueur, diamètre : profondeur :

oui :

non

oui non

Traitement

complémentaire type : Choix du cas-type

(cf. guide technique local à usage des particuliers)

validé par :

Fiche_travaux carrière_Nord

Références

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