Faut-il privilégier le drainage par néphrostomie avant cystectomie en cas de tumeur de vessie obstructive pour limiter le risque de récidive du haut appareil ?
Should we stop stenting ureter prior to cystectomy for obstructive bladder tumor to reduce upper urinary tract recurrence?
F.-X.Nouhaud
Serviced'urologie,centrehospitalieretuniversitairedeRouen,1,ruedeGermont,76000Rouen, France
& Privilégierledrainagepar
néphrostomieavant cystectomieencasde tumeurdevessie obstructive?
KissB,FurrerMA,WuethrichPY, BurkhardFC,ThalmannGN,Roth B.Stentingpriortocystectomyis anindependentriskfactorfor upperurinarytractrecurrence.J Urol2017;198:1263–68.
Contexte
Lorsdelapriseencharged'unetumeur devessie,laprésenced'uneobstruction duhautappareilparlatumeurenvahis- santunorificeurétéraln'estpasrare.Sa fréquence est rapportée jusqu'à 54 % des cas selon les études [1]. Il s'agit d'unfacteurdemauvaispronosticenter- mesdesurviespécifiqueetsurviesans récidive[2,3].Cetteobstructionestpar- fois révélatrice de la tumeur en étant symptomatique ou responsable d'une insuffisancerénale. Lapriseen charge d'une telle obstruction fait partie inté- grante du traitement de la tumeur de vessie.Ilesteneffetimportantd'envisa- gerledrainagedureinpourleverl'obs- tructionsiledélaientresondiagnosticet
la cystectomieest troplong afin dene pascompromettrelecapitalnéphronique dupatient.De plus,la priseen charge actuelle des TVIM recommande en l'absence de contre-indication d'avoir recoursàune chimiothérapienéo-adju- vanteàbasedeplatine[4].Afindepou- voirréalisercetraitement,ilestimportant d'effectuerle drainageduhautappareil pour optimiser la fonction rénale du patientet ainsilimiterlanéphro-toxicité dutraitement.Lemodededrainagedu hautappareildanscecontexterestepour autantdébattu.Certainesétudesontmis enévidencedesrésultatséquivalentsen termesdemorbiditéaveccependantun drainage potentiellement plus efficace parnéphrostomiecomparéaudrainage rétrogradeparsondedoubleJ[5,6].En revanche,aucunedonnéen'étaitjusqu'à présentdisponibleconcernantlesrésul- tatscarcinologiquesdesdeuxméthodes notamment en termes de récidive au niveauduhautappareiletlapotentielle dissémination decellules tumoralesen casdedrainagerétrograde.Lesrésultats del'étude,publiéesrécemmentparKiss, viennentapporterdepremierséléments deréponseintéressants[7].
Objectifs
L'objectif principal decette étude était d'évaluersiparmilespatientstraitéspar
cystectomie pouruncancerdevessie, ceux ayant eu un drainage par voie rétrograde parsonde double Javaient unrisquesupérieurderécidiveduhaut appareil que ceux drainés par voie antégrade.
Matérieletméthodes
Une étuderétrospectivemonocentrique aétéréaliséeincluant1005patientstrai- téspar cystectomiepour uncancer de vessie de2000 à 2016.Parmieux,les patientsquiprésentaientuneobstruction uni-oubilatéraleduhautappareilayant nécessitéundrainageavantlacystecto- mieontétéétudiés.Lechoixdumodede drainage du haut appareil était laissé àl'appréciationduchirurgien.
Unbilanduhautappareilparimagerieétait réalisé systématiquement pour éliminer une éventuelletumeur concomitante.De mêmelesmargeschirurgicalesurétérales étaientégalementanalysées.Lespatients ayant une atteinte du haut appareil au diagnosticoudesmargesurétéralesposi- tivessurlapièce de cystectomieétaient exclusdel'étude.Unsuivicarcinologique postopératoire régulier a été réalisé comprenantunexamenclinique,descyto- logiesurinairesetun examen d'imagerie incluantuntempsurographiquepoursur- veillerlerisquederécidive.
F.-X.Nouhaud
Adressee-mail:fx_nouhaud@hotmail.fr
ProgrèsenUrologie–FMC2018;28:F18–F19
Veille bibliographique
F18
https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2018.01.002
Letaux derécidive decarcinome uro- thélialduhautappareilétaitanalyséet comparéselonlemodededrainageini- tialen analyse univariée.Uneanalyse multivariée a également été réalisée pourdéterminerlesfacteursinfluençant larécidivesurlehautappareil.
Résultats
Parmiles 1005patientsanalysés, 226 (23 %) avaient une uretéro-hydroné- phrosedécouverteavantlacystectomie, uneatteintebilatéraleétantnotéedans 18%descas.Parmieux,114(50%)ont étédrainésavantlacystectomiedont53 (46 %) par double Jet 61 (54 %) par néphrostomie.
Lesuivimédian[14–89]étaitde36mois.
36(3%)patientsonteuunerécidiveau niveau du haut appareil dans un délai médiande17moisaprèslacystectomie.
Cesrécidivesconcernaient13%(7/53) dugroupedoubleJ,0%(0/61)dugroupe néphrostomieet3%(24/891)dugroupe quin'avaientpaseudedrainage.
Toutes les récidives concernant le groupe«doubleJ»étaienthomolatéra- lesaucôtédrainéetonteulieuaucours des24moissuivantlacystectomie.
En analyse multivariée, la présence d'une sonde double J : HR=4,54 [IC 95%:1,15–4,88]ainsiquelesinstilla- tions vésicales préopératoires : HR=2,94[1,43–14,38]étaientdesfac- teursderisquesindépendantsderéci- dive du haut appareil. De même en analyse en sous-groupe des patients ayant une urétéro-hydronéphrose au diagnostic, cesdeux mêmesvariables ont été retrouvées commefacteurs de risqueindépendantsderécidiveduhaut appareil.
Commentaires
Si l'indication de drainer une uretero- hydronéphrose dans le cas d'une tumeur de vessieenvahissant le méat urétéralne posegénéralement pasde problème selonle contexte et le délai
entresadécouverteetletraitementpar cystectomie,lechoixdumondededrai- nagerestepeudocumenté.Cettesitu- ation n'est pour autant pas rare, notammentdufaitdel'utilisationdeplus enplusfréquente delachimiothérapie néo-adujvanteallongeantledélaiavant cystectomie et nécessitant une meil- leure fonction rénale, qui élargit un peu plus les indications du drainage.
En l'absence de données suffisantes lemodededrainageestpourlemoment laissé à l'appréciation du chirurgien, guidé notamment par la possibilité ou nonderéaliserundrainagerétrograde aumomentdelarésectiondelatumeur vésicale,etdoncdelapossibilitéd'iden- tifier l'orifice urétéral lors de cette procédure.
Lesrésultatsdecetteétude sontdonc très intéressants. Ils semblent eneffet conforterlathéoried'unrisque d'essai- magetumoralverslehautappareillors delamiseenplaced'unesondedouble J par voie rétrograde, et donc incitent à utiliser avec prudence ce mode de drainage.
L'interprétation de ces résultats doit cependanttenircomptedufaitqu'ils'agit d'uneseuleétuderétrospectivedontla puissancerestelimitée,notammentpar l'effectif faible des patients ayant été drainés(114patients).Cesrésultatsdoi- ventdoncêtreconfirméspardenouvel- lesétudes.
Commentaires
Lesrésultatsdecetteétudepourraient amener à considérer le drainage par néphrostomie comme la technique de référenceenl'absencedecontre-indica- tion pourledrainaged'une obstruction liéeàunetumeurdevessie.Eneffet,si lerisqued'augmentationdutauxderéci- dives du hautappareil lié audrainage rétrograde était confirmé, cette tech- niquede drainageserait à éviter dans cecontexte.Deplus,étantdonnéque,
dans le cadre de la prise en charge d'une tumeur vésicale, la morbidité des deux techniques a été rapportée commesimilaire,ilsembleraisonnable d'envisagerle drainagepar néphrosto- mieenpremièreintentiondansl'attente delaconfirmationdecesrésultats.
Références
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discussion183
[7] Kiss B, Furrer MA,Wuethrich PY, Bur- khardFC,ThalmannGN,RothB.Stenting Priortocystectomyisanindependentrisk factorforupperurinarytractrecurrence.J Urol.2017;198(6):1263–8
Faut-ilprivilégierledrainageparnéphrostomieavantcystectomieen casdetumeurdevessieobstructivepourlimiterlerisquederécidive duhautappareil?
Veille bibliographique
F19
