Brenot-Rossi I. Focus: Prostate cancer and PET-choline Mise au point : TEP-choline et cancer de laprostate

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MISE AU POINT

Mise au point : TEP-choline et cancer de la prostate

Focus: Prostate cancer and PET-choline I. Brenot-Rossi

Départementdemédecinenucléaire,institutPaoli-Calmettes,232,boulevardde Sainte-Marguerite,13232Marseillecedex9,France

Rec¸ule9juillet2013;acceptéle24juillet2013

MOTSCLÉS Cancerdeprostate; TEP;

Fluorocholine; FCH;

Stadification ganglionnaire; Métastase

Résumé LaTEPàla¹⁸F-Fluorocholineal’AMMpourlediagnosticdemétastasesosseuses.Il n’yapasdecontre-indicationàlaréalisationdecetexamen,maisilestsouhaitabledenepas instaureroumodifierunesuppressionandrogéniqueavantlaréalisationd’uneTEP-choline.Des étudesontrapportéunebonnecorrélationentrelalocalisationdecholine intraprostatique et lefoyertumoral(prostatectomie) sicelui-ci estsupérieur à 5mm, cequi confèreàcet examenunintérêtpourguiderdesbiopsiesrestéesnégatives.Danslebiland’extensiondes cancersàhautrisque,laTEP-cholinepeutdétecterdesganglionsmétastatiquesdontlataille estsupérieure à5mm,notamment ceuxsituéshorsdu territoiredecurage.LaTEP-choline estl’examenleplusperformantpourdécelerlesmétastasesosseusesinfra-radiologiques.Elle permetainsilediagnosticduNetduMenunseulexamenchezlespatientsàhautrisqueet peutsesubstituerauxautresexamenspourladétectiondesmétastasesàunstadeprécoce.

Lorsdelarécidivebiochimique,laTEP-cholinepeutidentifierlefoyerderécidivedèsunseuil dePSAà1ng/mLetdifférencierunerechutelocaled’unerechutemétastatiqueganglionnaire ouosseuse.Ceseuilpeutêtreabaissélorsquelavélocitéestsupérieureà1ng/mLparanou letempsdedoublementinférieuràsixmois.PourdestauxbasdePSA(environ5ng/mL),la récidiveestengénéraluniqueetlaTEP-cholinepourraitêtreindiquéeenpremièreintention pourla visualiser,afind’envisager un traitementlocalderattrapage. L’éliminationurinaire dela cholinepeutmasquerunfoyerderécidivelocalemaiscetinconvénientest palliépar l’administrationdefurosémide.Lesexamensstandards(scintigraphieosseuse,TDM...)restent suffisantspourdestauxélevésdePSA.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Adressee-mail:brenotrossii@ipc.unicancer.fr

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.07.016

KEYWORDS Prostatecancer;

PET;

Fluorocholine;

FCH;

Lymphnodestaging;

Metastasis

Summary PETwith¹⁸F-Fluorocholinehasauthorizationforthediagnosisofbonemetastases.

Therearenolimitationstotherealizationofthisexam butandrogendeprivationtreatment shouldnotbeinitiatedormodifiedbeforeperformingTEP-choline.Somestudieshaveshown agood correlationbetween cholineuptakewithintheprostateandthetumor,ifthesizeis greaterthan5mm;thisexamisinterestingincaseofnegativebiopsy.Intheinitialstagingof high-riskprostatecancer,metastaticnodescouldbedetectediftherearemorethan5mm, especiallythoselocalizedoutsidethelymphadenectomyarea.TEP-cholineisthemostefficient examthatcoulddetectintra-medullarybonemetastases.ItcouldrealizethestagingNandM inoneprocedure,anditcouldreplaceconventionalimagingexamstodetectlesionsatanearly stage.Intheevaluationofrecurrentdisease,TEP-cholineisabletodetectthesiteofrelapse

—local,pelvicnodal orbonemetastases— fromathresholdof1ng/mL,lessif thevelocity valueisgreaterthan1ng/mLperyearorthedoublingtimelessthan6months.ForlowPSA value,(around5ng/mL),relapseisusuallyisolated,eitherbelocalornodalormetastatic.TEP- cholinecouldbecarriedoutinafirstintentiontoconsideralocalsalvagetreatment.Bladder accumulationofcholinecanhidelocalsmallvolumerecurrence:overcomethisdrawbackbythe administrationofFurosemide.Incaseofhigh-levelPSA,Standardexaminations(scintigraphy, CT...)aresufficienttodetectthesiteofrelapse.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

L’indicationdelatomoscintigraphieàémissiondepositons (TEP) à la ¹⁸F-Fluorocholine (F-choline) est actuellement retenue dans la recherche de métastases osseuses (AMM) du cancer de la prostate. Des études, de plus en plus nombreuses,rapportent des résultats intéressants dans le diagnosticderechuteextra-osseusechezdespatientsanté- rieurementtraitéspouruncancerlocalisé.Parallèlement,

Figure1. Patient46ans;biopsiescore7(4+3),PSA=20ng/mL,T2cliniquegauche.IRM:T2N0;TDMnormale: scintigraphieosseuse normale.Évaluationpré-chirurgicale;TEP-choline:captationcholineintensedel’apexàlabase,venantaucontactdumusclereleveurde l’anusàgauche;adénopathieshypermétaboliquesilio-obturatricesdroitesetgauches;métastasesosseuses(ischion,sacrum,T8,L3).

quelquestravauxsesontégalementintéressésàlaplacede laTEP-cholinedanslebiland’extensionpré-thérapeutique ducancerlocalisédelaprostatedespatientsàhautrisque métastatique.

Il n’y a aucune contre-indication à la réalisation de l’examen; il n’existe donc aucune préparation particu- lièredu patient.Ilest important denepas instaurer une

suppressionandrogéniqueavantlaréalisationd’unexamen TEP-choline;eneffet,l’efficacitédublocageandrogénique se traduira par une chute du taux de PSA et parallèle- ment par la disparition des foyers hypermétaboliques et l’examenTEPrisquedeneplusêtrecontributif.Demême, ilestpréférabledenepasmodifierl’hormonothérapied’un patientdevenurésistantàlacastrationavantl’exploration TEP.

La recherche du foyer tumoral est déterminée de fac¸on visuelle et complétée par le SUV (standardi- zed uptake value), qui est le rapport entre l’intensité de fixation de la tumeur par l’activité de choline

injectée×poids patient (SUV=fixation tumeur/act injec- tée×poids).

Les études réalisées sur la cartographie prostatique pourl’évaluationtumorale,montrentunebonnecorrélation entrelalocalisationtumoraleintraprostatiquedelacholine etl’analysedelapiècedeprostatectomielorsquelataille estsupérieureà5mm[1,2].Endec¸àdecettevaleur,ilya unrisqueélevédefauxnégatif.L’intensitédelacaptation dela cholineest indépendantede l’agressivitédu cancer etnotammentdu gradetumoral, duscorede Gleason, et dutauxdePSAinitial. Maisilexisteunrecouvrementdes valeursdeSUVentrelecanceretcertaineslésionsbégnines,

Figure2. Patientde58ans;biopsie:score7bilatéral;PSA=8,5ng/mL;T3clinique;bilanpré-thérapeutique.IRM:T3ben+ADPiliaques externes+atteintedeL5;scintigraphieosseusenormale;TEP-choline:infiltrationpéri-rectaleetextensiondansledômevésical,multiples adénopathiesiliaquesetdelagraissepararectaleparavésicaleetprésacrée.Multipleslocalisationsosseuses.

pourdesvaleursdeSUVmodérée(cutoff≈3),responsable defauxpositifs[3].C’estpourquoi,iln’estpasrecommandé deréaliserune TEP-cholineenpremièreintentionpour le diagnosticinitialdecancerintraprostatique.Enrevanche, la TEP-choline présente un intérêt pour guider les biop- sieslorsquecelles-ciontétéantérieurementnégatives.Le foyerintraprostatiqueleplusfixantcorrespondaucancer [1].

Àladifférencedela¹¹C-choline,autretraceuréquivalent maisnondisponibleenFrance,ilexisteuneéliminationuri- nairedela ¹⁸F-cholinedonnant unefixation intense dela vessieparl’urinemarquée,quipeutmasquerdeslésionsde récidivelocale;cetinconvénientestfacilementpalliépar l’administrationdeFurosémide.

Larecherche demétastases ganglionnairesparla TEP- F-choline, avant traitement curatif chez les patients à haut risque d’Amico, concerne la région lombo-aortique et toute la cavité pelvienne. La sensibilité par gan- glion de la TEP-choline varie de 41,5à 56%, tandis que la spécificité varie de 94à 98,8% pour le diag- nostic de ganglion métastatique [2—4]. Il existe un risque de faux négatif pour des adénopathies dont la taille est inférieure à 5mm, et le gain en sensibilité s’observe pour la détection d’adénopathies supérieures à 5mm et plus particulièrement situées hors du terri- toirede curage (iliaquecommun, para rectal...) [3]. Cet examen bien qu’imparfait, puisqu’il ne décèle pas les micro-métastases, constitue l’examen non invasif le plus performant[4,5].

La recherche des métastasesosseuses est encore faite sur la scintigraphie osseuse planaire, dont la sensibilité variede 46à 70%et la spécificitéest faible.Aujourd’hui il est indispensable de compléter la scintigraphie pla- naire par une tomoscintigraphie couplée à un scanner basse dose (SPECT-CT) dont les sensibilités et spécifi- cités sont supérieures à 90%. Dans ces conditions, cet examen est suffisant pour la recherche de métastases osseuses, notamment lorsque le taux de PSA est élevé.

La F-choline décèle les métastases médullaires osseuses

infra-radiologiques(CT normal)avec unesensibilité supé- rieure à90—95%etunespécificitévariant de92—99%.La TEP-F-choline sesubstitue à lascintigraphie osseuse pour ladétectiondeslésionsprécoces.Chezdespatientsàhaut risquemétastatique,pourlesquelsuntraitementcuratifest envisagé,il peut être proposé une TEP-F-cholinequi per- metundiagnostic duNetduMenunseul examen[5—7]

(Fig.1et2).

Pour la détection du site de rechute lors de la réci- dive biochimique, la TEP-choline présenteune sensibilité de91,8%(95%IC[88—94,7%])etunespécificitéde95,6% (95% IC[91—98,2%]) [8]. La TEP-F-choline peut différen- cier la récidive locale de la récidive métastatique, selon le tauxdePSAetlacinétique duPSA.UnseuildePSAde 1ng/mLestgénéralementobservépourquelaTEP-choline soitcontributive;endec¸àdecettevaleur,laTEPnevisualise lesitederécidivequedans20%descas.Enrevanche,au- delàdeceseuil,laTEPdevientrapidementperformante[8].

Iln’estpasnotédedifférencedeceseuilselonqueletrai- tementinitialementréalisé,aitétéuneprostatectomieou uneradiothérapie.Lacinétique duPSApeutpréjugerd’un examenTEPcontributifounon:pourdefaiblevélocitéinfé- rieureà1ng/mLparan,laTEPneseraitcontributiveque dans 20à 30% des cas, puis ce pourcentage s’élève rapi- dement pour des vélocités supérieures à 1ng/mL paran.

Lanotion devélocité (oudutempsdedoublement>ou<à 6mois) est particulièrementimportante pour des taux de PSAinférieurà1ng/mL,sil’onveutaugmenterleschances dedétectiondusitederécidiveenTEP.Concernantlesite de récidive en TEP, il serait unique pour un taux de PSA peuélevé,del’ordrede5ng/mL:soitrechutelocale,soit rechuteisoléeganglionnaireousoitrechuteisoléeosseuse [9,10].Enrevanche,untauxélevédePSA(>15ou20ng/mL) est très enfaveurdelocalisations métastatiques osseuses ou de récidives multiples. De même, une vélocité infé- rieure à2ng/mL paranserait égalementenfaveurd’une récidive isolée soit locale soit osseuse, en revanche la rechuteseraitmultisiteslorsquelavélocitéesttrèsélevée (Fig.3—5).

Figure3. Patient55ans;prostatectomie2009,pT2cN0score3+4.R0;nadir=0,3ng/mL:a:novembre2012: PSA=1,2ng/mL.TEP- choline:foyerisoléosseuxischiongauche;b:avril2013: PSA=2,3ng/mL.TEP-choline:accentuationdufoyerosseuxisolé(scintigraphie etTDMnormaux);traitementpartomothérapie.

Figure4. Patientde65ans;score8droit;radiothérapie2007+1and’hormonothérapie;nadiren2008à0,16:a:récidivebiochimiqueà cinqans,PSA=0,7ng/mL.TEP-choline:récidivebifocaleisoléedanslelobedroitprostatique;b:absencedetraitement;progressionun anplustard.PSA=1,5ng/mL.TEP-choline:confirmationdelarécidivebifocaleisoléedanslelobedroitprostatique.

En cas de récidive biochimique et un taux de PSA bas, la TEP-choline pourrait être indiquée de première intention comme seul examen, pour visualiser le site de récidive,avecplusd’exactitudequel’imagerieconvention- nelle. La détectiond’un foyer uniquede rechute permet

d’envisager un traitement de rattrapage. En revanche, devant un taux élevé de PSA, les examens standards (scintigraphie osseuse, scanner...) conservent leur place car ils sont suffisants pour affirmer le statut N+ ou M+.

Figure5. Patientde70ans.Curiethérapieprostateen2003,score5,PSAinitial=7ng/mL,PSANadir2007=0,17ng/mL. PSAdepuis 2011=4ng/mL,IRMetbiopsiesnégatives;TEP-choline:récidiveisoléedelavésiculeséminaledroite.TraitementparHIFUseul;PSA=zéro àtroismois.

Déclaration d’intérêts

L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.

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