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Imagerie du cancer de la prostate : IRM et imagerie nucléaire 夽
Prostate cancer imaging: MRI and nuclear imaging
R. Renard Penna a ,∗ , I. Brenot-Rossi b , L. Salomon c , M. Soulié d
aDépartementd’imagerie,universitéPierre-et-Marie-Curie,hôpitalPitiéSalpétrière, 47,boulevarddel’Hôpital,75013Paris,France
bDépartementdemédecinenucléaire,institutPauli-Calmettes, 232,boulevardSainte-Marguerite,13273Marseilles,France
cServiced’urologie,CHUMondor,51,avenueMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010Créteilcedex,France
dDépartementd’urologie-andrologie-transplantationrénale,CHURangueil, 1,avenueJean-Poulhès,31059Toulousecedex9,France
Rec¸ule18juillet2015;acceptéle30juillet2015
MOTS CLÉS IRM ; PET IRM ;
Cancer de la prostate
Résumé
Objectifs.—Laplacerespectivedel’IRMetdelamédecinenucléairepourl’explorationducan- cerdelaprostate(CaP)s’estdéveloppéecesdernièresannéesgrâceauxavancéestechniques etaudéveloppementdel’imageriefonctionnelle.
Matérielsetméthode.—Recherchebibliographique àpartir de la base dedonnées Medline (NationalLibraryofMedicine,outilPubMed)sélectionnéeselonlapertinencescientifiqueet lesmotscléssuivants:IRM,PETIRM,cancerdelaprostate.
Résultats.—L’IRMprostatiquepermetladétection,lalocalisation,l’estimationduvolumedes foyerstumorauxetlebiland’extension.Cesinformationscoupléesauxrésultatsdesbiopsies cibléespermettentd’obtenirunecartographiepréciseduCaPetd’adapteraumieuxlapriseen chargethérapeutiquedechaquepatient.L’IRMaégalementunrôlepourlasurveillancedestrai- tementsfocalisésetladétectiondesrécidiveslocalesaprèstraitementcurateur.L’apparition denouvellestechnologiestellesquelatomographieàémissiondepositons(TEP)aprèsinjec- tion deF-cholinepermetd’améliorerla stadification duCaP(statutganglionnaire, ganglion sentinelleetmétastasesoccultes)etd’enmodifierlapriseencharge,plusparticulièrement lorsdelarechute.
夽 Cetarticlefaitpartieintégrantedurapport«Lachirurgiedanslecontrôlelocalducancerdelaprostate»du109econgrèsdel’Association franc¸aised’urologierédigésousladirectiondeLaurentSalomonetMichelSoulié.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:Raphaele.renardpenna@psl.aphp.fr(R.RenardPenna).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.07.016
1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Conclusion.—Lespremiersrésultatsobtenusavecl’imageriemodernesontdéjàtrèspromet- teursetdenombreuses perspectivessontattendues, soitparamélioration destechnologies (fusionparamétriqueentrelaTEPetl’IRM),soitavecl’apparitiondenouveauxtraceursencore plussensiblesetspécifiquesquelacholine.Lascintigraphieosseuseconservetoujoursuneplace importante,d’autantquesaréalisationestactuellementcoupléeàuneétudetomographique fusionnéeàdescoupesscannerbassedose,cequipermetd’améliorerremarquablementses performancesdiagnostiques.
©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS MRI;
PET MRI;
Prostate cancer
Summary
Objectives.—Multiparametric magnetic resonance imaging (mp-MRI) and Tomography with EmissionofPositonsareincreasinglyusedinprostatecancer.
Materialsandmethod.—Asystematicreviewofthescientificliteraturewasperformedinthe Medlinedatabase(PubMed),usingdifferentassociationsofthefollowingkeywords:MRI,PET MRI,prostatecancer.
Results.—Accuracyinthedetectionofprostatecancerisimprovedbythecombineduseof standardT2-weighted MR imaging andadvanced functional MR imaging techniques such as diffusion-weightedimaginganddynamiccontrast-enhancedimaging.MultiparametricMRima- gingprovidesthehighestaccuracyindetection,localization,andstagingofprostatecancer.
Thisaccurateassessmentisaprerequisiteforoptimalclinicalmanagementandtherapyselec- tion.Anotherrecentadvancementinthefield isMR imagingguidancefortargetedprostate biopsy,whichisanalternativetothecurrentstandardoftransrectalultrasonography-guided systematicbiopsy.ProstateMRIplaysalsoanimportantroleintumordetectionwhenthereis clinicalorbiochemicalsuspicionofresidualorrecurrentdiseaseaftertreatment.Theemer- genceofnewtechnologiessuchasTomographywithEmissionofPositons(TEP)afterinjection of18F-choline,allowstoimprovethestagingofprostatecancer(nodesstatus,sentinelnode andoccultmetastases)andthustochangethemanagement,especiallywhenrelapse.
Conclusion.—Thefirstresultswithmodernimagingarealreadyverypromising,andnumerous prospectsareexpected,eitherbyimprovingtechnologies(parametricfusionofPETandMRI) ortheappearanceofnewtracersmoresensitiveandmorespecificthanthecholine.Bonescan stillretains animportantplaceespeciallysinceits realizationisnowcoupled withatomo- graphicstudymergedwith alowdosescanner,therebyremarkably improvingitsdiagnostic performance.
©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
L’imagerie IRM du cancer de la prostate
Initialement dédiée au bilan d’extension du cancer de la prostate (CaP), l’IRM prostatique permet la détection du cancer en combinant l’imagerie morphologique et fonction- nelle, également l’obtention d’une cartographie tumorale.
Les informations fournies, telles que l’estimation du volume tumoral, la localisation et l’agressivité des foyers suspects, permettent d’adapter la stratégie des biopsies, la prise en charge thérapeutique, le monitoring des nouvelles théra- pies ciblées et la détection des récidives après traitement curateur.
L’objectif de cette revue est de faire le point sur les performances actuelles de l’imagerie prosta- tique et d’en discuter l’intérêt dans ses principales indications.
Méthodologie
Une revue de la littérature récente a été réalisée, en utili- sant la base de données PubMed/Medline, pour rechercher les publications en texte intégral publiées entre 2009 et 2015, relatives à l’imagerie pré- et post-thérapeutique du CaP. Les articles obtenus ont été sélectionnés sur leur méthodologie, la langue de publication (anglaise ou franc ¸aise), la pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication.
Résultats
IRM de la prostate : la technique
L’IRM prostatique fonctionnelle est multiparamétrique, elle
associe les séquences morphologiques T2 aux séquences
fonctionnelles de perfusion (séquence dynamique obtenue avant et après injection de gadolinium) et de diffusion que ce soit à 1,5 ou à 3 Tesla. L’examen peut être effectué avec une antenne endo-rectale seule, avec une antenne externe ou en couplant ces deux antennes. Une préparation rec- tale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale, une injection d’un antispasmodique est également recomman- dée.
Cartographie tumorale, performances
L’imagerie fonctionnelle multiparamétrique, associant des séquences morphologiques aux séquences de diffusion et de perfusion, permet l’obtention d’une cartographie du CaP.
Les informations fournies concernent la détection tumorale, la localisation, l’estimation du volume et de l’agressivité tumorale.
Détection
La performance de l’IRM pour la détection du CaP est corré- lée au volume tumoral et au score de Gleason. Les cancers de petit volume < 1 cm
3et de score de Gleason
≤6 sont plus difficiles à détecter
[1—3].Dans une étude récente, le taux de détection des cancers de petit volume (0,5—1 cm
3) avec un score de Gleason
≤6 était de 82 % alors qu’il était de 85 % à volume égal pour les scores de Gleason
≥7. De même, pour des volumes > à 1 cm
3, le taux de détection était de 84 % pour les scores de Gleason
≤6 contre 87,8 % pour les Gleason
≥7
[4].L’IRM prostatique est donc un examen performant pour la détection des lésions dites
«significatives
».Agressivité
Les séquences de diffusion donnent des informations sur l’agressivité tumorale. Il existe une corrélation inversement proportionnelle entre le score ADC (coefficient apparent de diffusion) et le score de Gleason : plus l’ADC est bas plus la lésion est agressive et le score de Gleason élevé
[5,6].Ces informations sont particulièrement pertinentes avant la réalisation des biopsies prostatiques ciblées afin de ne pas sous-estimer l’agressivité tumorale.
Volume
L’estimation du volume conditionne la prise en charge thé- rapeutique en particulier pour la surveillance active et les thérapies focales. Il existe une corrélation satisfaisante du volume estimé en IRM et la pièce histologique, en particulier pour les volumes tumoraux > 0,5 cm
3[7].C’est l’association de la séquence T2 et des séquences fonctionnelles qui per- met d’obtenir la meilleure corrélation avec une tendance à la sous-estimation du volume tumoral dans 32 % des cas
[8].C’est un facteur important à retenir pour l’adaptation des marges dans le cas d’une prise en charge par thérapie focale.
Localisation
Il a été montré que l’IRM était un examen performant pour déterminer la localisation des lésions en particulier pour des lésions > 0,5 cm
3[9].La connaissance de la localisation par rapport aux organes de voisinage pour la prise en charge thé- rapeutique est fondamentale : adaptation des marges dans le cadre d’une prostatectomie totale (PT), choix d’un type de thérapie focale en fonction de la localisation plutôt api- cale, antérieure.
Bilan d’extension
Extension locale
En cas de tumeur de risque intermédiaire ou élevé, le siège exact de la lésion, ses contacts avec les limites de la prostate (capsule, urètre, col vésical, vésicules séminales) sont des éléments majeurs pour adapter le type de dissection afin d’éviter le risque de marges positives.
Concernant l’évaluation de l’extension à la graisse péri- prostatique, l’objectif de l’imagerie est de rechercher un franchissement étendu, les extensions focales étant du domaine de l’anatomopathologie. La fiabilité de l’IRM pour l’évaluation de l’extension à la graisse péri-prostatique et aux vésicules séminales est variable selon les études entre 53 et 95 %, variabilité fonction de l’expérience du lecteur et des critères retenus
[10].Les performances sont bonnes pour les extensions étendues > 1 mm (perpendiculaire à la capsule) (Fig.
1)[11].Avec l’évolution technique et surtout l’utilisation conjointe des séquences morphologiques et fonctionnelles, les études récentes montrent une fiabilité nettement supé- rieure de l’IRM dans cette indication (sensibilité de 89 %, spécificité de 92 %) et une meilleure reproductibilité inter- observateur
[12].Extension ganglionnaire
L’évaluation ganglionnaire se fait dans le même temps que l’IRM prostatique avec une étude des chaînes iliaques et ilio-obturatrices, jusqu’à la bifurcation. Les critères sémio- logiques principaux sont la taille (8 mm pour les ganglions obturateurs, 10 mm en lombo-aortique) et la forme (arron- die plutôt que ovalaire). L’IRM a supplanté le scanner dans cette exploration
[13].Le rapport de l’examen IRM
Le compte rendu d’une IRM prostatique doit être détaillé avec la description de chacune des zones suspectes (ou cibles) identifiée et analysée de fac ¸on objective et subjec- tive (score PI-RADS) avec une échelle de suspicion allant de 1 à 5 (1 normal, 2 probablement normal, 3 équivoque ou douteux, 4 probablement suspect)
[14].Le bilan d’extension doit également être fourni dans le même temps, ce qui peut poser un problème dans le cas où l’IRM est effectuée avant une première série de biopsies, puisque le diagnostic de cancer n’a pas été posé. Le bilan doit être complet et décrire l’extension éventuelle aux vési- cules séminales, au col vésical, au sphincter urétral, à la paroi rectale, à la graisse péri-prostatique, aux bandelettes neuro-vasculaires définies avec un score subjectif.
Les indications
Détection du cancer (avant ou après une première série de biopsies)
La rentabilité des biopsies dites systématiques est faible
aussi bien pour la détection du cancer que pour l’estimation
du volume et de l’agressivité tumorale. Même en l’absence
d’élément péjoratif sur les biopsies, le risque de cancer
agressif est supérieur à 30 %
[15].La corrélation entre le
Figure1. Biland’extensionducancerdeprostateavantradiothérapieenIRM.Séquencesaxiale(aetb)etsagittaleT2(c):lésionétendue àl’ensembledulobegaucheetausecteurinternedelabasedroite,avecuneextensionfrancheàl’espacepériprostatiquegauche(a)et auxvésiculesséminales(betc).
Figure2. IRMprostatiqueavant2esériesdebiopsies.Lésionsuspecteenfranchyposignaldeformelenticulairesurlaséquencemorpho- logiqueT2(a),développéeauxdépensdelazonetransitionnelle(secteur3a)étendueauSFMA(14as)fortementrestrictivesurlacarte ADC(b)avecunevascularisationintenseetprécocesurséquencedeperfusion(c)
score de Gleason obtenu sur les biopsies systématiques et celui obtenu sur des pièces opératoires d’une population de patients éligibles à une surveillance active a montré une sous-estimation de l’agressivité pour près du quart des patients
[16].Plusieurs études ont montré que les don- nées de l’IRM étaient corrélées aux données des biopsies ciblées dans une population de patient éligible à une sur- veillance active. L’absence de lésion clairement identifiable en IRM est en faveur d’une tumeur de faible risque, à l’inverse la présence d’une lésion clairement identifiable en IRM est corrélée à une augmentation du score de Glea- son sur les biopsies de confirmation
[6].L’IRM avant biopsie, en orientant les biopsies sur les zones considérées comme suspectes, permet d’augmenter la rentabilité des prélè- vements, d’avoir une meilleure estimation de la longueur tumorale, du grade de Gleason.
Après une première série, l’IRM permet d’orienter les prélèvements sur les secteurs mal échantillonnés (zone tran- sitionnelle ++) (Fig.
2)[17].Avant toute première série de biopsie, il a été montré que la performance des biopsies ciblées était supérieure pour la détection de cancer significatif
[18].Les biop- sies ciblées peuvent être réalisées à l’aide de système de fusion d’image échographie-IRM, sous IRM ou simplement avec une reconstruction mentale
[19,20].L’échographie de contraste et l’élastographie permettent également de sen- sibiliser les prélèvements et d’en augmenter leur rentabilité
[21].Les biopsies réalisées sous IRM sont techniquement plus difficiles, elles nécessitent une IRM interventionnelle dédiée et ne sauraient pour le moment être proposées systématiquement en routine pour des raisons de coût et de disponibilité
[22].Le développement de logiciels de fusion entre l’échographie endo-rectale en temps réel et les images acquises en IRM permettent de faire une biopsie d’une lésion vue en IRM sur une image échographique, permettant de conserver les avantages des 2 techniques. Leurs avan- tages principaux sont leur accessibilité, une quasi-absence de modification du protocole classique de biopsie, une durée de procédure à peine augmentée, la possibilité de visualiser la répartition des biopsies dans le volume prostatique 3D et la fusion de 2 séries de biopsies pour re-prélever une zone spécifique ou au contraire atteindre les zones non ciblées lors de la première série (Fig.
3).Ces fonctionnalités sont particulièrement intéressantes dans le cadre d’une surveillance active ou d’une thérapie focale.
Les résultats de ces deux techniques en termes de taux de détection du cancer sont tout à fait prometteurs avec des taux dépassant les 50 % chez des patients ayant déjà eu au moins 1 à 2 séries de biopsies négatives, alors que le
Figure3. Fusion d’imageécho-IRMavantbiopsiesciblées(sys- tèmeKoelis).ContouragedelaciblesurlaséquenceaxialeT2(a), visualisationaposterioriduschémadebiopsies,cibléesenrouge positives,vertenégatives.
Figure4. BilanavantthérapiefocaleenIRM,cartographieprostatique.SéquencesaxialeT2(a)etdediffusion(cartographieADC(b)etb 2000(c).Cibleuniquelocaliséedel’apexprostatiquegauche,contourageetmesuresurlaséquenceT2(a),restrictionfranchesurlacarte ADC(b),hypersignalfrancsurleb2000.
taux de détection d’une deuxième série de biopsies clas- siques écho-guidées ne dépasse pas 20 %
[17].La détection tumorale avant une première série de biopsie est en cours d’évaluation
[23,24].L’IRM multiparamétrique est un outil performant pour guider les biopsies de la prostate à la fois du fait de sa plus grande sensibilité aux formes agressives (volumes élevés, score de Gleason élevé) et de sa bonne valeur prédictive positive (VPN).
Planification thérapeutique
La cartographie tumorale obtenue peut aider à la planifica- tion du traitement :
•
avant chirurgie. La lésion index de plus grand volume est responsable de la quasi-totalité des marges chirurgicales positives. La connaissance précise de la localisation de cette lésion par l’IRM permet d’adapter les modes de dissection chirurgicale
[25];
•
avant radiothérapie (en particulier pour la modulation de dose). L’imagerie permet l’estimation du volume prostatique d’effectuer son contourage. L’IRM permet d’identifier la lésion index, de détecter une extension à l’espace péri-prostatique, aux vésicules séminales, à la paroi vésicale ou rectale et de rechercher une extension ganglionnaire
[26];
•
avant thérapie focale. L’association IRM et biopsies ciblées permet la sélection des patients : estimation précise du volume tumoral, de la localisation, du carac- tère uni- ou bilatéral et de l’agressivité des lésions (Fig.
4).Dans les recommandations actuelles, il n’y a plus d’indication pour des biopsies de saturation si une IRM de bonne qualité est disponible pour guider les biopsies guidées dans la sélection des patients en vue d’une théra- pie focale
[27].La fusion d’image échographique-IRM se développe actuellement au bloc opératoire, elle permet un contourage précis des lésions et améliore la précision des traitements focaux (Focal
One®) ;
•
surveillance active. Avec une très haute VPN (> 97 %) pour exclure une lésion cliniquement significative, l’IRM permet de mieux identifier les patients à risque de pro- gression. L’association de l’IRM et des biopsies ciblées permet de détecter davantage de lésions dites clini- quement significatives (score de Gleason
≥7 ou Gleason 6 avec plus de 50 % de la carotte envahie) et elle permet d’améliorer les critères d’inclusion et le suivi des patients en surveillance active
[28—30].Imagerie de la récidive locale Après prostatectomie totale
Il n’y a pas d’indication systématique à une imagerie en dehors d’un contexte de récidive biochimique/clinique après PT. L’intérêt de l’imagerie est alors d’identifier les patients avec une récidive locale pouvant bénéficier d’un traitement de rattrapage par radiothérapie externe ou par des techniques alternatives comme l’HIFU ou la cryothé- rapie. L’aspect des récidives se distingue de la fibrose postopératoire grâce aux séquences fonctionnelles. Dans une étude récente, Panebianco et al. ont retrouvé une sen- sibilité et une spécificité de 98 % et 94 % pour la détection d’une récidive locale en associant la séquence morpho- logique et la séquence de perfusion pour une valeur de PSA moyen de 1,3 ng/mL (0,5—1,7 ng/mL) et une dimen- sion moyenne de 5
±0,6 mm (4 à 8 mm)
[31].Les séquences de diffusion sont également informatives, notamment avec l’utilisation de valeurs de
«b élevées à 3 Tesla
»(supérieures à 1000 s/mm
2et pouvant atteindre 3000 s/mm
2à 3 Tesla)
[31].IRM après radiothérapie
Il n’y pas d’indication à effectuer une imagerie en dehors d’un contexte de récidive biochimique ou clinique. Le rôle de l’imagerie est d’identifier les patients ayant une réci- dive locale pure en guidant les biopsies prostatiques et en préparant une cartographie pour les traitements de rattra- page par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie).
Les séquences fonctionnelles sont particulièrement impor- tantes après radiothérapie, les séquences morphologiques étant peu interprétables. La sensibilité et la spécificité de l’association T2 diffusion sont, respectivement de 94 % et de 75 %, pour la détection des récidives > 0,4 cc dans ce contexte
[32].IRM après thérapie focale
L’IRM a un rôle clef dans l’évaluation postopératoire et la
détection des récidives à distance
[27].L’IRM après théra-
pie focale peut être effectuée de fac ¸on précoce (dans les
10 jours, afin d’évaluer la qualité du traitement et détec-
ter d’éventuelles complications [extension de la nécrose,
paroi rectale]). L’imagerie tardive à 6 mois a pour objec-
tif de détecter des récidives, de guider les biopsies dont
la rentabilité est nettement augmentée comparativement
aux biopsies systématiques et de préparer une cartographie
pour une nouvelle session de traitement
[33].La séquence
de perfusion est la plus sensible (80 %) pour la détection des récidives après HIFU et la séquence de diffusion la plus spécifique (74 %)
[34].Imagerie de l’extension métastatique ganglionnaire et osseuse
TDM versus IRM pelvienne
L’examen tomodensitométrique (TDM) est classiquement recommandé pour la détection d’une extension ganglion- naire chez les patients de risque intermédiaire ou élevé de D’Amico. Les critères sémiologiques principaux sont la taille (8 mm pour les ganglions obturateurs, 10 mm en lombo- aortique) et la forme (arrondie plutôt que ovalaire). Le scanner est maintenant supplanté par l’IRM dont les per- formances sont identiques pour l’extension ganglionnaire ; il reste indiqué en cas de contre-indication à l’IRM (pace- maker)
[13].Avec l’IRM, le bilan d’extension ganglionnaire se fait dans le même temps que l’étude prostatique avec une étude des chaînes iliaques jusqu’à la bifurcation. Les critères sémiologiques principaux sont les mêmes qu’en tomodensitométrie avec une sensibilité de 39 % et une spé- cificité de 82 %
[13].IRM corps entier
L’IRM corps entier permet une évaluation globale du sque- lette et des chaînes ganglionnaires. Plusieurs protocoles sont proposés dont l’association de séquences de diffu- sion dans un plan coronal et de séquences morphologiques de la colonne vertébrale et du bassin en pondération T1 dans un plan sagittal et coronal. Le temps d’acquisition est d’environ 45 min
[35].Ses performances sont supé- rieures à la scintigraphie pour la recherche de métastases osseuses et identiques au scanner pour l’évaluation gan- glionnaire. L’IRM corps entier est proposée en alternative à l’association
«scintigraphie scanner
»pour la recherche de lésions osseuses, plus performant moins irradiant, et ne nécessitant pas de produit de contraste. Enfin, l’IRM corps entier offre l’avantage d’évaluer la réponse tumorale après traitement.
Au total, l’IRM prostatique multiparamétrique est un exa- men indispensable à toutes les étapes de la prise en charge du CaP, de la détection à la planification thérapeutique et à l’évaluation des récidives. En combinant des informations morphologiques et fonctionnelles, l’IRM permet également de donner des informations pronostiques qui permettront certainement à l’avenir d’adapter les différentes stratégies thérapeutiques.
Imagerie nucléaire du cancer de la prostate
Le bilan pré-thérapeutique local, régional et à distance
Le ganglion sentinelle dans la prise en charge initiale pré-thérapeutique du cancer localisé de la prostate
La lymphadénectomie étendue est le
«gold standard
»pour évaluer l’atteinte ganglionnaire mais elle expose à
des complications per- et postopératoires. La biopsie du ganglion sentinelle (GS) consiste à prélever les premiers ganglions qui drainent la prostate
[36].La technique du GS consiste à injecter des radiocolloïdes (< 100 nm) par voie transrectale, dans le tissu interstitiel de la prostate, sous contrôle échoguidé. Du fait de leur petite taille et de leur caractère exogène, ces colloïdes sont reconnus par le système immunitaire et s’accumulent dans les 1
errelais ganglionnaires. Dans le CaP, la technique du GS a permis de visualiser la variabilité du drainage lymphatique
[37—39],de confirmer que plus de 50 % des métastases sont retrouvées sous la bifurcation iliaque ou à l’origine de l’hypogastrique, et d’identifier des GS hors du territoire du curage pelvien, notamment présacrés ou pararectaux ou iliaque commun
[40].L’équipe d’Augsburg a démontré que le taux de faux négatifs de cette technique (GS néga- tif en présence de métastases ganglionnaires hors du GS) est inférieur à 6 %
[37].De plus, chez 70 % des patients pN1, seuls les GS sont métastatiques avec présence de micrométastases
[41].La lymphadénectomie pelvienne est optionnelle pour les patients de faible risque de D’Amico (recommandations AFU et EAU :
http://www.uroweb.org)qui ont un risque de N1 < 7 %
[42].Chez ces patients, le prélèvement isolé du GS n’est pas utile car le risque de pN1 est équivalent au risque de faux négatifs
[37,43].En revanche, chez les patients de risque intermédiaire et à haut risque, le prélèvement du GS associé au curage étendu (ou curage radio-guidé) a pour objectif d’améliorer la stadification ganglionnaire pel- vienne en prélevant des GS potentiellement malins hors du territoire du curage
[44].Les nomogrammes donnent une sous-estimation du risque de N1 par rapport à la technique du GS et ne prédisent pas la topographie du ganglion envahi
[41].Le rapport béné- fice/risque d’un curage radio-guidé étendu est en cours d’évaluation (PHRC en cours). La technique du GS associée au curage standard est l’alternative à la lymphadénectomie extensive avec une morbidité plus importante, en assurant une qualité de curage optimal, enlevant un nombre moindre de ganglions, mais qui sont potentiellement métastatiques avec un bénéfice sur la survie
[41,45,46],particulièrement en cas de micrométastases. En revanche, chez les patients à très haut risque, avec score de Gleason
≥9, le taux de faux négatifs de la technique GS est supérieur à 14 % (les gan- glions massivement envahis ne drainent plus les colloïdes marqués) et son indication devient alors discutable
[37].La technique du GS est applicable à toutes les techniques chirurgicales (ouverte, laparoscopique ou robot-assistée) et peut s’associer à une technique colorimétrique par fluores- cence qui semble améliorer la rentabilité de l’exploration
[47].Évaluation pré-chirurgicale initiale par imagerie nucléaire
Tomoscintigraphie à émission de positons (TEP)
La TEP-FDG (18F-fluoro-déoxy-glucose) n’a pas d’indication
dans le CaP en raison de son faible métabolisme glu-
cose. L’incidentalome prostatique est observé dans 1 % des
examens TEP-FDG. La proportion des cancers est peu docu-
mentée mais la captation FDG dans la prostate n’est pas
corrélée au score de Gleason
[48].Figure5. Bilaninitial:tumeurcT2b,score4+3,PSA20ng/mL.a:TEP-choline(MIP);b:foyersdulobegaucheétendusjusqu’aureleveur; c:adénopathieilio-obturatricedroite;d:métastaseosseusesacro-iliaquegauche.
La TEP au 18F-choline ou au 11C-choline : l’AMM est attri- buée pour la
«détection des lésions métastatiques osseuses du CaP chez les patients à haut risque
»(Fig.
5).Ces 2 traceurs présentent une exactitude diagnostique équiva- lente
[49].Seule la 18F-choline est disponible en France. La captation choline est élevée dans la tumeur primaire avec une bonne corrélation entre le foyer de fixation et l’analyse de la pièce de PT. Cependant, il existe un risque de faux négatifs pour des tumeurs < 5 mm et un recouvrement du niveau de fixation de la choline (SUV) est retrouvé entre les pathologies bénignes et malignes pour des valeurs basses de SUV < 3
[50].L’analyse des ganglions métastatiques pelviens montre que la sensibilité et la spécificité de la TEP-choline varient respectivement de 41,5 à 56 % et de 94 à 98,8 %
[51].Il existe un risque de faux négatifs pour des ganglions < 5 mm, donc la TEP-choline ne peut pas se substituer au curage. En revanche, il y a un gain majeur en sensibilité pour la détec- tion de ganglion de taille
≥5 mm, notamment ceux situés hors du territoire de curage (iliaque commun, présacrés, pararectaux.
..)(Fig.
6).La TEP-choline détecte précocement les lésions osseuses infra-radiologiques intramédullaires avec une meilleure spé- cificité, notamment pour des valeurs basses de PSA
[52].Elle est beaucoup plus performante que la scintigraphie osseuse
pour la détection des lésions précoces (Fig.
5)[53—56].Chez les patients à haut risque métastatique, pour lesquels une intention de traitement curatif est proposée, la TEP-choline est l’examen non invasif le plus performant qui permet de visualiser en 1 seul temps l’atteinte ganglionnaire et osseuse et de dépister des métastases additionnelles méconnues (Fig.
7).La TEP au FNa ou fluorure de sodium est un traceur osseux exclusif de sensibilité et spécificité un peu supérieure à la scintigraphie osseuse avec SPECT-CT, de l’ordre de 92—98 %
[57].Scintigraphie osseuse aux phosphonates marqués au 99mTc
La scintigraphie osseuse ne détecte des métastases de fac ¸on significative, qu’à partir d’un seuil de PSA
≥10 ng/mL : elle n’est pas recommandée si le PSA < 10, sauf chez les patients symptomatiques. Elle est indiquée chez les patients à risque intermédiaire et à haut risque de D’Amico (http://www.uroweb.org).
Le radiotraceur injecté est un disphosphonate qui s’intègre dans le remodelage osseux et s’accumule dans les cellules de l’ostéoblastogenèse accrue des métastases.
La scintigraphie ne visualise pas directement la métastase,
mais la réaction de l’os aux cellules tumorales. La sensibilité
Figure6. Bilan initial d’une tumeur T3b clinique et IRM; a: scintigraphie osseuse planaire normale TEP-choline; b: foyers pan- prostatiques,extension auxvésiculesséminales,àlagraissepararectaleet autrigone vésical;c: multiplesadénopathies para-rectales etpara-vésicales;d:métastasesosseusesenTEP-choline.
de la scintigraphie planaire varie de 50 à 70 %, mais les sensibilité et spécificité atteignent plus de 90—95 % depuis l’apparition des caméras hybrides, qui permettent de réaliser une tomoscintigraphie (SPECT ou Single Pho- ton Emission Computed Tomography) couplée à un scanner osseux CT basse dose
[57].La scintigraphie osseuse peut être
remplacée par la TEP dans le bilan d’extension pré- thérapeutique des CaP à haut risque en intention de traitement curatif (Fig.
7).Il est recommandé de réaliser une scintigraphie osseuse en première intention chez les patients dont le taux de PSA > 20 ng/mL ou chez lesquels un traitement curatif n’est pas envisagé
[58].Figure7. Lamédecinenucléairedanslebiland’extensioninitial.
Rechute biologique
Si PSA bas et Tt rarapage curaf
envisagé
PSA < 2 ng/ml Impact de la cinéque du
PSA sur la posivité de la
TEP-choline
PSA > 2 ng/ml Peu d'impact de la cinéque du PSA sur la
posivité de la TEP-choline
Si PSA élevé > 20 ng/ml ou Tt palliaf envisagé
Scingraphie osseuse
Figure8. Larechute:indicationdelascintigraphieosseuseoudelaTEP-choline,selonlavaleurduPSA.
La rechute
Lorsqu’un traitement de rattrapage curatif est envisagé, la TEP-choline peut être proposée.
Rechute biologique après prostatectomie totale
La capacité de détection des foyers de rechutes par la TEP- choline dépend du taux de PSA, avec un seuil optimal de 1 ng/mL (Fig.
8).Pour des valeurs de PSA > 2 ng/mL, le taux
de détection tend vers 90 %, avec une sensibilité et une spé- cificité de 91,8 % (95 % IC ; 88—94,7 %) et 95,6 % (95 % IC ; 91—98,2 %), respectivement
[59].La cinétique du PSA influe peu la capacité de détection de la TEP-choline
[60,61].En revanche, la cinétique du PSA est essentielle à considérer en cas de PSA
≤2 ng/mL et après PT (Fig.
9): dans ces cas, la cinétique permet de sélectionner les patients à haute probabilité de TEP positive (Fig.
10).Pour une valeur de PSA < 1,5 ng/mL, la positivité de la TEP-choline passe de 20—28 % à plus de 50 %, si le temps de doublement du PSA est inférieur à 6 mois
[62—64],ou si la vélocité du PSA est
[
Figure9. Antécédentdeprostatectomietotale,récidivebiologique.TEP-choline:rechuterétro-vésicaleparamédianegaucheisolée.a: coupeaxiale;b:vuefrontale.
Figure 10. Rechute biologique avec temps doublement du PSA>6mois. a: TEP-choline en vue frontale présence de 2adénopathieshypermétaboliques;b:adénopathieiliaqueinterne droitedistale;c:adénopathiepara-rectaledroite.
élevée > 1 ng/mL/an
[65].Une cinétique lente est en faveur d’une rechute locale, mais n’élimine pas une rechute à dis- tance isolée ou en mono-site ; une cinétique rapide peut s’observer au cours d’une rechute locale isolée dans plus d’un quart des cas
[63,66].La sensibilité et la spécificité par ganglion histologiquement prouvé sont respectivement de 40 % et 95 % et seuls les ganglions métastatiques > 4 mm sont détectés
[67,68].La TEP omet les ganglions micrométasta- tiques et sous-estime l’étendue de l’atteinte ganglionnaire, mais elle identifie plus précocement les aires suspectes
[53,63,67—69].L’analyse ganglionnaire comparée entre le site de TEP positive et l’histologie révèle de très rares faux positifs
[67,68].La TEP modifie la stratégie thérapeutique chez plus de 40 % des patients
[70]en évitant un traitement inapproprié
[63,71—73].Blocage androgénique
Chez un patient naïf de tout traitement hormonal, il convient de réaliser la TEP, si elle est indiquée, avant la pres- cription de l’hormonothérapie qui entraîne une régression des lésions
[74].En revanche, chez les patients résistants à la castration, le blocage androgénique n’interfère pas. La TEP-choline détecte la rechute pour un seuil de PSA plus bas, probablement parce que les lésions sont plus agres- sives. Mais si la valeur du PSA est < 2 ng/mL, la cinétique du PSA doit être prise en compte pour sélectionner les patients[63,64]. Les lésions métastatiques ostéosclérotiques sous hormonothérapie ne captent plus la choline, témoin probable d’une efficacité thérapeutique.
Après traitement initial curatif par radiothérapie ou ultrasons
Le taux de détection de la rechute par la TEP- choline est généralement élevé avec une VPP proche de 100 %
[61,70,75].La méta-analyse de Von Eyben montre qu’après radio- thérapie, le site de rechute en TEP est dans la prostate chez 66 % des patients
[70].La détection exacte du site de rechute permet d’envisager un traitement local de rat- trapage par HIFU (Fig.
11)ou par cryothérapie
[76,77].La récidive locale après HIFU est également identifiable par la TEP-choline (Fig.
12).Nouvelle technologie : la TEP-IRM dans le bilan d’extension locorégional et dans le
« restaging » (rechute)
L’IRM présente un excellent contraste de résolution au niveau des tissus mous (séquence T2), en délimitant net- tement la prostate et les vésicules séminales de la graisse et des tissus adjacents. Elle reste insuffisante dans la détection de la tumeur et des adénopathies, c’est pour- quoi, l’association à de nouvelles techniques telles que
Figure11. CancerdelaprostateprimotraitéparradiothérapieenrechutebiologiquepuistraitéenrattrapageparHIFU.a:sitedela rechuteàlabasedulobedroit;b:contrôleà6moispost-HIFUderattrapage.Lacicatricepost-HIFUestvuesurlescoupesTDM;c:absence decaptationdelacholinedanslaprostatesurlesimagesdefusiontraduisantlaréponseàl’HIFU.
Figure12. AdénocarcinomedelaprostatetraitéparHIFUenrécidivebiologique.LaTEP-cholinemontrelarécidivelocaleisoléebien vueaprèsdiurétique.a:vuefrontale;b:coupecoronale.
l’étude du rehaussement doit la compléter après injection de contraste (IRM de diffusion ou spectroscopie)
[78].La TEP-IRM s’intègre dans ce développement d’imagerie, avec fusion paramétrique des images IRM en séquence T2 avec étude métabolique apportée par la TEP. En pratique, il existe 2 modalités de TEP/IRM :
•
la TEP/IRM combinée, conc ¸ue avec des modifications technologiques majeures, car le champ magnétique inter- fère sur la qualité des images TEP (diminution du SUV au niveau de la prostate
[79],des ganglions et de l’os
[80]).La TEP/IRM combinée souffre d’un défaut de reproducti- bilité et d’une absence de standardisation des protocoles
[81].Son avenir dépendra des évolutions techniques ;
•
la TEP/TDM et IRM avec fusions paramétriques des images pelviennes acquises sur chacun des 2 systèmes, le bilan osseux étant réalisé par la TEP/TDM
[82].La TEP-choline améliore les performances diagnostiques de l’IRM de dif- fusion au niveau de la prostate avec une exactitude de 84 % versus 72 % pour la diffusion au niveau de la prostate périphérique
[83,84].Elle serait équivalente au niveau des ganglions avec une exactitude > 91 % comparée à l’histologie[85].
Perspectives. Les nouveaux traceurs TEP spécifiques de la prostate : FACBC, PSMA
De nombreuses molécules sont en cours d’évaluation, telles que la I-amino-3-18F-fluorocyclobutane-1-carboxylic-acid (18F-FACBC), analogue de la
l-leucinereflet du transport des acides aminés accrus dans le CaP, le Prostate Spe- cific Membrane Antigen (PSMA) marqué, glycoprotéine transmembranaire surexprimée au niveau des cellules cancéreuses prostatiques. Les études en PSMA et en 18F- FACBC montreraient un meilleur taux de détection avec un contraste image élevé au niveau de la prostate, une meilleure sensibilité que la choline pour la détection des
lésions ganglionnaires et métastatiques notamment chez les patients ayant un faible taux de PSA
[86,87].Cependant, ces études souffrent d’une absence de comparaison avec l’histologie.
Synthèse et conclusion
La technique du ganglion sentinelle associée au curage stan- dard confirme la variabilité du drainage de la prostate et la présence de métastases préférentiellement à l’origine de l’artère hypogastrique. La 18F-choline a permis d’envisager des traitements de rattrapage chez les patients en rechute après un traitement initial curatif avec de bons résultats et ainsi de retarder la mise en route d’un blocage androgé- nique palliatif. Ce traceur va devenir plus disponible du fait de l’ouverture de l’AMM à de nouveaux laboratoires (brevet dans le domaine public). De nouvelles indications ciblées seront prochainement envisageables. De nouveaux traceurs sont à l’étude, mais les performances de la TEP-choline sont encore perfectibles en optimisant les protocoles d’examen.
Déclaration d’intérêts
RR et IBR : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expé- rimentateur non principal, collaborateur à l’étude : AP—HP (Propenlap), Ferring (AFU-GETUG 22).
Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expé- rimentateur non principal, collaborateur à l’étude : IPSEN (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil :
Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre-Fabre, Janssen, Ipsen.
MS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : essais AFU-GETUG 20, VESPER, GETUG-AFU 17.
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa, HAS.
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre Fabre).
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