Viroses oculaires : épidémiologie, étiologie, diagnostic, et traitement
Ocular virus diseases : epidemiology, aetiology, diagnosis, and treatment
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S. Kacimi, Y. Sekhsokh*, A. Zrara, T. Bajou, M El Ouenass, SA El Hamzaoui.
Résume : Il s’agit d’une étude sur les viroses oculaires et leur importance par rapport aux autres infections de l’oeil.
Celle-ci nous informe sur les données récentes concernant le diagnostic virologique ainsi que les différents traitements utilisés.
Les viroses oculaires présentent un risque de plus en plus grand à cause de leur incidence assez élevée et de leur gravité, allant d’une simple conjonctivite, facile à traiter, à une atteinte beaucoup plus profonde voire une cécité définitive d’où la nécessité d’un diagnostic précoce et précis reposant sur la clinique puis pour le confirmer, sur un examen direct ou indirect du prélèvement oculaire en utilisant la méthode la plus sensible et la plus rapide.
Mots clés : Virus œil, viroses oculaires
Abstract : This work treats the ocular virus diseases and their importance compared to the other infectious of the eye. It we deformed on the recent data concerning the virological diagnosis as well as the various treatments used. The ocular virus diseases present an increasingly great risk because of their incidence raised enough and their gravity, energy of a simple conjunctivitis, easy to treat, with an attack much major even a final blindness from where need for an early and precise diagnosis resting on the private clinic then to confirm, by a direct or indirect examination of the ocular taking away by using the most significant method and fastest.
Keys words: eye virus, ocular virus
Tiré à part : S.Kacimi Service de microbiologie, Hôpital d’Instruction Militaire Mohammed V, Rabat. Maroc.
Introduction
Les virus les plus fréquemment en cause sont représen- tés par les herpesviridae, les adenoviridae et plus rarement les virus responsable des oreillons, de la rougeole, ou de la rubéole…..
Les principaux facteurs qui favorisent ces atteintes ocu- laires sont liés au manque d’hygiène, à l’immunodépres- sion induite par les maladies (ex : syndrome d’immuno- déficience acquise, hémopathies…), par les médicaments (corticoïdes, immunosuppresseurs…) ou par la transplan- tation d’organes [1].
Ces infections oculaires sont responsables d’une forte pathogénécité qui peut aller d’une simple conjonctivite ou kératite facile à traiter à une atteinte sérieuse ou une cécité définitive [2-4].
Epidémiologie
L’homme étant le principal réservoir de virus; l’animal peut aussi être un réservoir et atteindre l’homme acciden- tellement. La transmission à d’autres individus se fait, soit par contact direct (s’il s’agit de virus enveloppés fragiles), soit indirectement par l’intermédiaire de l’eau ou les ali- ments contaminés s’il s’agit de virus nus résistants [5]. Les facteurs favorisants sont endogènes ou exogènes. La ré- ceptivité étant totale. Les infections virales sévissent sur le mode sporadique, endémique, épidémique ou pandémique.
Principales infections oculaires
- Conjonctivite : c’est l’inflammation de la muqueuse conjonctivale, souvent bilatérale, les symptômes sont en général bénins (figure 1).
- Kératite : inflammation de la cornée, souvent unilatérale, c’est une urgence diagnostique et thérapeutique (figure 2).
- Uvéite : toute inflammation de la tunique vasculaire de l’œil. Selon la localisation de l’atteinte, on distingue l’uvéite antérieure, intermédiaire, ou postérieure (figure 3).
Figure 1 : Atteinte de la conjonctivite et la partie inférieure de la cornée
Figure 2 : kératite herpétique avec perforation cornéenne
Figure 3 : Uvéite antérieure avec précipitation rétrodescemétrique
• Choriorétinite et rétinite : C’est l’inflammation de la rétine dont l’origine peut être infectieuse, post traumatique ou tumorale.
• Sclérite et épisclérite : Ce sont des inflammations qui en général, ne s’accompagnent pas, de baisse de l’acuité visuelle mais sont souvent associées à une maladie de sys- tème [6] (figure 4).
• Endophtalmies : Ce sont des infections du contenu du globe oculaire, La douleur oculaire est le signe d’alarme majeur, rapidement suivie d’une baisse brutale de l’acuité visuelle avec rougeur oculaire.
• Atteinte de la paupière, de la glande lacrymale, du ca- nal lacrymal
Etiologies des viroses oculaires
Herpesviridae
La famille des herpesviridae compte plus de 100 espèces.
Ces virus ont une étroite communauté de structure, portant sur quatre éléments : un génome à ADN à deux brins, linéaire ; une capside icosaédrique d’environ 100 nm, à 162 capsomères ; une enveloppe dérivée de la membrane nucléaire et portant des glycoprotéines virales (figure 5) ; On distingue trois sous-familles :
- Alphaherpesvirinae : genres herpes simplex virus (HSV-1 et -2) et virus varicelle zona
- Betaherpesvirinae : comporte les genres cytomégalovirus - Gammaherpesvirinae : genres lymphocryptovirus, espèce Epstein Barr virus Les herpesviridae sont caractérisées par 3 phases (figure 6):
la primo-infection, la phase de latence et la réactivation [1, 7].
Adenoviridae : virus à ADN, la capside est icosaédrique, comporte le genre mastadenovirus avec 51 sérotypes humains.
Entérovirus : virus à ARN monocaténaire, appartient à la famille des picornaviridae.
Les entérovirus qui sont impliquées dans les atteintes oculaires sont : les entérovirus type 70 et coxsackie virus A 24 variant et plus récemment les echovirus 11.
Papillomavirus humain: virus à ADN bicaténaire, a un tropisme épithélial.
Figure 4 : Episclérite. Une rougeur diffuse envahit le blanc de l’œil, où l’irritation dilate et révèle les vaisseaux sanguins
Figure 5 : Structure schématique des Herpesviridae Capside
Tégument Glycoprotéines
virales
Enveloppe ou péplos
Figure 6 : Déroulement des infections à Herpesviridae
Rétrovirus
La famille des rétrovirus est divisée en sous groupes : - Les oncovirus à ARN dont font partie les humain T- lymphotropic virus : HTLV-I et HTLV-II ;
- Les lentivirus qui comprennent les virus d’immunodé- ficience humaine :VIH-1 et VIH-2 ;
- Les spumavirus qui sont des virus animaux.
Arénavirus : virus à ARN monocaténaire, bisegmenté, appartient à la famille des arenaviridae.
Virus d’hépatite C : virus à ARN avec enveloppe, ré- cemment isolé à partir de l’humeur aqueuse et des larmes.
Virus de la rubéole : virus à ARN monocaténaire, ap- partient à la famille des togaviridae, genre rubirus.
Paramyxoviridae : avec virus de la rougeole, des oreillons, et de la maladie de Newcastle.
Virus grippaux : Famille des orthomyxoviridae, gen- res: influenzavirus A, influenzavirus B, influenzavirus C.
Virus de la fièvre jaune : virus à ARN, appartient à la famille des flaviviridae, genre flavivirus
Virus du molluscum contagiosum : Virus à ADN ap- partient à la famille des poxiviridae, genre des mollusci- poxvirus, il est pourvu d’une paroi externe.
Virus variolique, virus vaccinal : virus à ADN apparte- nant à la famille des poxiviridae, genres des orthopoxvirus.
Diagnostic virologique
Prélèvements et acheminement au laboratoire
Les prélèvements virologiques sont effectués le plus tôt possible après le début de l’infection; leur site dépend des symp- tômes cliniques et du mode de transmission des virus suspectés.
Les différents types des prélèvements :
- Les larmes sont aisément prélevées dans le cul de sac conjonctival inférieur, à l’aide d’une pipette Pasteur effilée et émoussé à la flamme, ou d’un tube capillaire. La sécré- tion lacrymale peut être provoquée par inhalation du for- mol ou d’anhydride acétique.
- Le grattage de la conjonctive ou de la cornée est réa- lisé à l’aide de deux écouvillons.
- La ponction du vitré et de la chambre antérieure se pratique à l’aiguille 20 G, dans un milieu stérile, après anesthésie topique et sous contrôle ophtalmoscopique
- Les biopsies tissulaires, tel la biopsie conjonctivale, la biopsie cornéenne, la biopsie de l’iris et la biopsie chorio- rétinienne sont difficiles à réaliser.
- Le sang, et en particulier le sérum pour étude sérolo- gique. Il est préférable de faire deux prélèvements 10 à 15 jours d’intervalle.
L’acheminement au laboratoire doit se faire le plus tôt possible. Les échantillons sont étiquetés (identité du sujet, nature et date du prélèvement), et placés dans un ou plu- sieurs emballages étanches pour éviter toute contamination de personnel ou de l’environnement lors du transport ou de la réception au laboratoire. On doit impérativement les accompagner d’une fiche comportant, outre l’identité, l’âge et le sexe du patient, la nature et le site du ou des prélève- ments, les renseignements cliniques et les coordonnées du prescripteur. Ces renseignements sont indispensables pour le choix des techniques, et l’interprétation des résultats.
Méthodes de diagnostic Diagnostic direct :
C’est la mise en évidence du virus et/ou de ses consti- tuants. Il fait appel à des techniques très diverses qui vont du classique isolement viral en culture cellulaire, mis au point dans les années cinquante par Enders, aux méthodes de détection moléculaire les plus sophistiquées.
Culture cellulaire
La culture reste actuellement la technique de référence.
C’est la plus spécifique ; elle seule témoigne de la présence d’un virus infectieux capable de se répliquer. Cependant il s’agit de technique coûteuse et délicate qui exige un per- sonnel spécialisé.
Les virus ne sont cultivables qu’en cellules vivantes dont il existe trois sources: les animaux vivants, l’œuf de poule embryonné et les cellules en culture. Seules les cul- tures cellulaires sont utilisées.
Quand un virus est inoculé en culture cellulaire, plu- sieurs éventualités sont possibles :
- absence de réplication (cellule non permissive) : la nappe cellulaire reste intacte ;
- réplication peu cytolytique, sans modifications mor- phologiques des cellules;
- réplication cytolytique, altérant la morphologie de la nappe cellulaire (arrondissement des cellules, formation de cellules géantes, inclusions intranucléaires ou intracyto- plasmiques), on parle d’effet cytopathique. Son aspect est souvent évocateur de telle ou telle catégorie de virus. Les techniques d’identification sont habituellement immunolo- giques : Immunofluorescence, immunopéroxydase, séro- neutralisation, inhibition de l’hémagglutination.
Microscopie électronique
Le microscope électronique est la seule technique qui visualise les particules virales présentes dans un pré- lèvement. C’est un matériel peu répandu car coûteux et son entretien est délicat. Il faut savoir par ailleurs qu’il s’agit d’une technique peu sensible qui exige la présence d’un nombre particulièrement élevé de particules virale (105 à 106 particules/ml) dans le prélèvement [8].
Méthode immunologiques
Elles permettent la détection des protéines virales au moyen d’anticorps spécifiques marqués soit par un fluo- rochrome (technique d’immunofluorescence) soit par une enzyme (technique immunoenzymatique).
Immunofluorescence :C’est une technique simple en une étape (immunofluorescence directe) ou en deux (immunofluorescence indirecte), dont le délai de réponse ne dépasse pas deux heures, et qui autorise la recherche conjointe de plusieurs virus sur la même lame [9].
Techniques immuno-enzymatiques type ELISA (Enzy- me Linked ImmunoSorbent Assay)
Ces techniques permettent la détection d’antigènes vi- raux solubles. Les résultats obtenus en 2 à 5 heures sont pour la plus part quantitatifs. La technique ELISA consiste à absorber un anticorps dirigé contre un antigène viral sur support solide (microplaque, tube, bille) [10].
Réaction d’agglutination
Elles utilisent des particules de latex, recouvertes d’anti- corps spécifiques,quis’agglutinentenprésencedel’antigène correspondant. Il s’agit de techniques d’une extrême simpli- cité, particulièrement rapides, moins onéreuses que les tech- niques ELISA* et adaptées aux recherches ponctuelles, elles sont toutefois moins sensibles que les techniques ELISA.
Elles sont très utilisées pour la recherche des adénovirus [5].
Détection des acides nucléiques viraux
La recherche des génomes viraux est désormais facile- ment réalisable grâce au développement des techniques de biologie moléculaire [11,12].
Technique classique d’hybridation moléculaire
Elles reposent sur l’utilisation de sonde d’ADN ramifié (ADN branché) qui permet une amplification non pas de la quantité d’acide nucléique présent dans l’échantillon com- me la technique de PCR mais une amplification de signal d’hybridation [13].
Détection de génomes viraux par les techniques d’amplification de séquence nucléique :
Ces techniques ont révolutionné le diagnostic virologique en alliant la spécificité des techniques d’hybridation à une sensibilité égale ou supérieure à celle des cultures cellulaires.
Elles sont applicables à tous les agents viraux, y compris ceux qui sont difficiles ou impossibles à multiplierin vitro.
Le prototype de ces techniques d’amplification est la réaction d’amplification en chaîne par polymérase [5, 11,14].
Diagnostic indirect :
Les techniques qualifiées couramment de "sérologie virale" ont pour but la mise en évidence d’anticorps spécifiques d’un virus, comme témoins d’une infection récente ou ancienne. Les techniques de type Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay ou apparentées sont les plus utilisées en sérologie virale et sont largement automatisées. La technique d’immunofluorescence, difficile à automatiser, demeure la référence pour certaines sérologies comme la détection des anticorps de l’Epstein Barr Virus. Les techniques d’immuno-empreinte (Western blot), utilisées comme tests de confirmation de l’infection par les virus d’immunodéficience humaine, humain T-lymphotropic virus ou Epstein Barr Virus, permettent une étude analytique des anticorps dirigés contre différentes protéines virales.
La séroneutralisation et l’inhibition de l’hémagglutination ont l’intérêt de mettre en évidence des anticorps dont la signification fonctionnelle est bien définie et qui sont très utiles pour évaluer la protection d’un individu vis-à-vis d’un virus; cependant, elles ne sont applicables qu’aux virus aisé- ment cultivables pour la séroneutralisation, aux virus ayant une hémagglutinine pour l’inhibition de l’hémagglutination.
L’agglutination passive et la fixation du complément sont applicables à un grand nombre de modèles viraux.
L’agglutination passive (dont le support peut être des hématies, des particules de latex ou de gélatine) a une sensibilité voisine de celle des techniques immuno- enzymatiques et peut être utilisée aussi bien pour le diagnostic d’une infection récente que pour définir le
statut immunitaire d’un individu vis-à-vis d’un virus.
La fixation du complément manque de sensibilité, en particulier chez le jeune enfant et l’immunodéprimé [5, 15].
Traitement
Traitement médical Antiviraux
Bloquant le cycle de multiplication intracellulaire des virus, les antiviraux sont sans effet sur des virus quiescents, dont la multiplication peut reprendre à l’arrêt du traitement.
Les antiviraux ont comme applications le traitement curatif des infections virales, et dans certaines conditions particu- lières, la prévention de telles infections [16].
Corticothérapie
Les corticoïdes sont formellement contre indiqués dans les formes superficielles épithéliales :
Leur utilisation dans les kératites stromales, en association avec les antiviraux, permet de diminuer la réaction inflammatoire et donc d’éviter les opacifications cornéennes et la néo-vascularisation impose une surveillance épithéliale.
Une corticothérapie peut être indiquée pour le zona ophtalmique, en cas de nécrose rétinienne aiguё en association au traitement antiviral. Elle n’a pas d’autre indication ophtalmique [17, 18].
Autres traitements médicaux
- Les collyres dits «cicatrisants» et les «collyres mouillants» sont utilisés pour améliorer l’état de surface épithéliale après une kératite superficielle.
- Les inhibiteurs des collagénases, de type acétyl- cystéine peuvent avoir un rôle utile en cas de lésions stromales évolutives et nécrosantes.
- Les interférons possèdent une activité antivirale démontrée mais aucune préparation ophtalmique n’est actuellement disponible [19-21].
- Les facteurs de croissance, en particulier le « Nerve growth Factor », peuvent actuellement favoriser la guérison des lésions trophiques chroniques [22].
- L’antibiothérapie, n’est pas systématique et n’est indiquée qu’en cas se surinfection [4].
- Les anti-thrombotiques, sont proposés afin de réduire le risque d’occlusion vasculaire par vascularite. L’héparine ou les anti-vitamines K peuvent être proposées.
Traitement symptomatique Antalgiques, antihistaminiques, antiseptique Traitement chirurgical
Greffe de la cornée
Une greffe de cornée peut être nécessaire en cas d’herpès cornéen, le pronostic des greffes de cornée s’est nettement amélioré depuis l’utilisation en post-opératoire d’une thérapie antivirale préventive [23].
Laser Excimer
Le laser Excimer a apporté de grands espoirs pour traiter les patients porteurs d’opacités sous-épithéliales, mais il favorise la réactivation virale [24, 25].
Prévention
Bien que plusieurs substances antivirales soient efficaces pour le traitement des atteintes oculaires virales, la latence virale et les récidives demeurent des problèmes sérieux et difficiles qui n’ont pas été résolus par les traitementsantiviraux d’où l’importance d’une éventuelle prophylaxie [20,4].
Mesures d’hygiène
Les règles d’hygiène essentielles comportent l’utilisation systématique des flacons à usage unique (anesthésiques, mydriatiques, fluorescéine) et l’éviction dans la mesure du possible d’instruments médicaux avec contact direct sur l’œil. Il
est aussi utile de porter des gants à usage unique lors de l’examen d’un patient présentant un syndrome a priori infectieux puis de nettoyer le matériel en contact avec le malade, avant d’examiner le patient suivant. Le lavage des mains reste primordial pour éviter la transmission manu portée,
Vaccination
Plusieurs vaccins anti herpétiques sont en cours à des stades expérimentaux. Il existe un vaccin vivant atténué administré à l’immunodéprimé (souche Oka), qui permet de réduire les infections à varicelle zona virus. Des stratégies vaccinales diverses sont à l’étude pour obtenir une réponse humorale et cellulaire forte dirigée contre les antigènes majeurs du cytomégalovirus.
Chimioprophylaxie
Les "ZIG", pour Zoster Immune Globulin, sont des immunoglobulines spécifiques préparées à partir de plasmas humains à haut titre d’anticorps anti- varicelle zona virus. Elles sont proposées en cas de contage chez les personnes séronégatives immunodéprimées, les femmes enceintes séronégatives pour le varicelle zona virus, les nouveau-nés dont la mère a eu une varicelle une semaine avant l’accouchement [5].
La fréquence élevée des atteintes dues au cytomégalovirus avant l’apparition des trithérapies justifiait la mise en route d’une prophylaxie primaire (ganciclovir oral à la dose de 3 g/j) chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 100/mm3.
Conclusion
Les viroses oculaires sont devenues aujourd’hui très fréquentes ; ceci est dû à l’utilisation non hygiénique des lentilles de contact et une augmentation du nombre des sujets immunodéprimés. Elles sont hétérogènes et doivent être prises en charge le plus précocement possible pour éviter les complications. Quelle que soit la localisation superficielle ou profonde, les herpesviridae restent la cause
principale des infections oculaires, leur danger réside dans leur réactivation responsable de séquelles dramatiques surtout chez le sujet immunodéprimé.
Le diagnostic virologique repose sur un faisceau
d’arguments intriquant données cliniques et biologiques.
L’apport considérable des antiviraux a modifié le pronostic d’herpès oculaire en réduisant la durée d’évolution et la fréquence des récidives.
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