Résumé:Objectifs :Les cancers du cavum représentent 45% des cancers ORL à l’Institut National d’Oncologie (registre des cancers). Ces derniers sont dominés par les carcinomes qui ont la particularité d’être étroitement liés à l’infection par le virus Epstein-barr, d’être radiosensibles et d’être lymphophiles révélés par des adénopathies cervicales dans environ 40% des cas. Un diagnostic anatomopathologique précis et fiable est donc nécessaire avant d’entreprendre toute thérapeutique.
Méthodes et résultats :Les auteurs rapportent les résultats des techniques histopathologiques de routine (colorations usuelles et spéciales, immunohistochimie) dans le diagnostic de 143 biopsies du cavum avec une fréquence des carcinomes indifférenciés du nasopharynx (UCNT). Les biopsies pour suspicion de récidive étaient toutes inflammatoires dont la moitié correspondaient à des inflammations mycosiques. Une mention spéciale est faite de l’apport décisif de l’hybridation in situ sur coupes en paraffine dans les diagnostics positifs et différentiels en s’appuyant sur les travaux décrits dans la littérature.
Conclusion :Ainsi, dans le contexte particulier du cancer du nasopharynx - fréquent dans notre pays, radiosensible mais pouvant récidiver-, les auteurs insistent, en plus des colorations de routine et spéciales et de l’immunohistochimie, sur l’apport spécifique de l’hybridation in situ sur coupes en paraffine, à la recherche de l’Epsteïn-barr virus au niveau des cellules tumorales. Celle-ci devrait, en effet, s’inscrire comme technique de routine fiable permettant le diagnostic positif des récidives et le diagnostic différentiel lors de métastases cervicales sans primitif connu et devant un carcinome étendu à la région rhinopharyngée et sinosinonale.
Mots-clés :anatomie pathologique cancer cavum - Epsteïn-barr virus - hybridation in situ
Apport de l’anatomie pathologique dans le cancer du cavum
Role of pathology in nasopharyngeal cancer
M. Amrani*, A. Regragui*, A. Odda**, O. Benzekri*, L. Gamra*, M.A.Belabbas.*
*Service d’anatomie pathologique, Institut National d’Oncologie
**Service ORL , Institut National d’Oncologie
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Tiré à part :M. Amrani, laboratoire d’anatomie pathologique - Institut National d’oncologie - Rabat.
Abstract :Objectives :Nasopharyngeal cancers account for 45% of all ear-nose and throat cancers at the National Institute of Oncology (cancer registry). Carcinomas are by fare the most frequent with the particularity of beying tighly link to the presence of Epsteïn-barr virus, sensitive to radiation therapy and lymphophilic revealed by cervical masses in 40% of the cases. A precise and reliable anatomo pathological diagnosis is therefore mandatory before initiating any treatment.
Methods and results : The authors report the results of histopathologic techniques (routine and special stains, immunohistochemistry) in the diagnosis of 143 biopsies of the rhinopharynx with a frequency of undifferenciated carcinoma of the nasopharynx (UCNT). All biopsies of suspicion of relapse were inflammatory corresponding to mycotsic inflammation in half of the cases. A special mention is made of the conclusive contribution of in situ hybridization on paraffin sections in positive and differentiel diagnosis in regard to the results described in the litterature.
Conclusion :Therefore, in the particular context of nasopharynx cancer -frequent in our country, sensitive to radiation therapy but with possible relapses-, the authors emphasis on the specific utility, besides basic and special stainings and immunohistochemistry, of in situ hybridization on paraffin sections, to search for the presence of Epsteïn-barr virus particles in tumoral cells. This technique should, indeed, be used as reliable routine technique allowing positive diagnosis of relapses and differential diagnosis in the cases of cervical masses without a known primary site and an extensive cancer of the rhinopharyngeal and sinonasal regions.
Key-words :Epsteïn-barr virus- - in situ hybridization - nasopharyngeal carcinoma.
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Introduction
Les cancers du cavum représentent 45% des cancers ORL à l’Institut National d’Oncologie (registre des cancers) [1]. Ces cancers sont dominés par les carcinomes et plus particulièrement les carcinomes indifférenciés ou indifferenciated nasopharyngeal carcinoma (UCNT) selon la classification de l’OMS .
Les UCNT ont la particularité d’être étroitement liés à l’infection par le virus Epstein-barr, d’être radiosensibles, la chirurgie étant par ailleurs dangeureuse au niveau de ce site anatomique, et d’être lymphophiles révélés par des adénopathies cervicales dans environ 40% des cas [2].
Quand les UCNT récidivent, ils nécessitent une association radio-chimiothérapique plus agressive.
Aussi, il apparaît primordial, avant toute thérapeutique, de poser le diagnostic de carcinome du nasopharynx, d’orienter le diagnostic vers le rhinopharynx en cas de métastase cervicale isolée sans primitif connu et de confirmer la suspicion de récidive qui peut poser des problèmes délicats de diagnostic différentiel avec des atypies post-radiques dystrophiques. Seule l’étude histopathologique peut apporter la certitude diagnostique et il est donc indispensable de disposer de toutes les techniques de routine -à savoir les colorations de base et spéciales, l’immunohistochimie et l’hybridation in situ - pour pouvoir y arriver. Les auteurs rapportent les résultats et discutent l’utilité de ces techniques sur 143 biopsies du cavum avec une mention spéciale pour la technique d’hybridation in situ sur coupes en paraffine.
Matériels et méthodes
Le matériel étudié a comporté 143 biopsies du cavum fixées dans du formaldéhyde tamponné et la fixation n’a pas dépassée les 48 heures pour la préservation des sites antigéniques et des acides nucléïques. Ces deux conditions
de fixation sont primordiales pour la fiabilité des
techniques d’immunohistochimie et d’hybridation in situ.
Les coupes histologiques ont été colorées à l’hématoxyline- éosine pour une première étude morphologique de base.
Les colorations spéciales ont été utilisées lors d’une suspicion d’une infection mycosique (Grocott (figure 1) et PAS (figure 2)) ou bactérienne (Ziehl et Gram (figure 3)).
La technique péroxydase-antipéroxydase (PAP) a été utilisée quand l’indication d’une étude immunohistochimique est posée dans le cadre d’une tumeur maligne indifférenciée.
Les anticorps les plus couramment étudiés ont été la cytokératine (KL1) pour les carcinomes, l’antigène leucocytaire commun (LCA) pour les lymphomes en général, le Pan B et les chaînes lambda et kappa pour les
lymphomes B et le Pan T pour les lymphomes T (les Pan B ou T n’ont été utilisés que lorsque le LCA était positif).
Les autres anticorps, en fonction de l’orientation de l’étude morphologique, étaient la vimentine pour les tumeurs mésenchymateuses, la desmine pour les rhabdomyosarcomes,
Figure 1. Macroconodies d’une mycose post-radique Coloration argentique au Grocott ( G x100)
Figure 2. Microconidies d’une mycose Coloration au PAS ( G x 40)
Figure 3. Cocci Gram négatifs au sein d’un tissu fibreux et necrosé Coloration Gram (G x 40)
la PS100 et le HMB45 pour les mélanomes et la NSE pour les tumeurs neuroectodermiques.
Nous avons utilisé, par ailleurs, la technique de décoloration (figure 4) des lames colorées à l’hématoxyline-
éosine -mise au point dans notre service- [3] quand le prélèvement était exigu limitant les recoupes du bloc d’inclusion en paraffine (qui ne peuvent être réalisées en deça de 3 microns). La technique a consisté à plonger les lames colorées dans le toluène (15 à 30 minutes), Alcool absolu (éthanol, 1 minute (agitation), Alcool 95° (1 minute), Alcool 70° (1 minute), Alcool acide (mélange d’1 ml d’acide chlorhydrique et de 100 ml d’alcool à 95°; il s’agit de plonger la lame plusieurs fois jusqu'à la disparition des teintes).
Le principe de l’hybridation in situ, technique récemment introduite à l’INO, repose sur l’appariement d’une séquence d’acides nucléïques connue (sonde EBER= Epsteïn-Barr virus Encoded RNA) avec une séquence complémentaire d’ARN contenue à l’état libre
ou épisomale dans le noyau des cellules tumorales. La technique a consisté en une première étape de pose de la sonde sur des coupes histologiques déparaffinées en évitant la contamination par des ARNases par le port de gants et de masque. La deuxième étape était purement immunohistochimique permettant la révélation des hybrides grâce à la coloration brun-noir des noyaux. Une contre-coloration des noyaux tumoraux au bleu de toluidine a permis de reconnaître le tissu tumoral (figure 5).
Résultats
Les UCNT représentaient 39,9% des biopsies étudiées dont 12,3% étaient des récidives; 2,8% des biopsies étaient des carcinomes épidermoïdes et un carcinome adénoïde kystique. Les biopsies pour suspicion de récidive représentaient 26,6% des biopsies et se sont avérées inflammatoires avec 13,2% d’inflammations mycosiques.
Les biopsies inflammatoires, à la première biopsie, représentaient 21,7% des prélèvements dont 9,7% étaient des mycoses. Les lymphomes représentaient 2% et les esthésioneuroblastomes 2,8% des prélèvements. Les biopsies étaient normales dans 2,8% des cas et une biopsie correspondait à un rhinosclérome.
Un cas de suspicion de récidive, ayant posé un problème de diagnostic différentiel avec des atypies post-radiques, a bénéficié d’une recherche d’Epsteïn-barr virus par hybridation in situ sur coupes en paraffine (Figure 6) qui s’est avérée négative.
Discussion
Le traitement du carcinome nasopharyngé est en premier radiothérapique puisque c’est une tumeur hautement Figure 4. UCNT marqué par le Kl1
Technique immunohistochimique après décoloration de la lame (G x 100)
Figure 5. Noyau brun-noir témoignant de la présence du virus Epsteïn-barr.
Technique d’hybridation in situ sur coupe en paraffine ( G x 100)
Figure 6. Cellules atypiques post-radiques pouvant prêter à confusion avec les cellules malignes d’une récidive.
Coloration hématoxyline-éosine ( G x 100)
radiosensible; toutefois, lors des récidives, le traitement associe la radiothérapie et la chimiothérapie. C’est dire l’importance primordiale du diagnostic aussi bien initial que lors d’une récidive.
Nos résultats démontrent bien que seul l’examen histopathologique permet de confirmer ou d’infirmer un diagnostic de malignité en redressant le diagnostic quand il s’agit d’une pathologie bénigne notamment inflammatoire.
Les colorations spéciales mettent en évidence l’agent causal mycosique ou bactérien et permettent d’orienter les cultures éventuelles.
Devant une tumeur évidente et localisée au rhinopharynx, le diagnostic est en général aisé et l’immunohistochimie permet de faire la part des choses grâce aux nombreux anticorps disponibles.
Toutefois, dans 3 situations essentiellement, seule l’hybridation in situ permet d’étayer le diagnostic et donc d’orienter la conduite à tenir.
En effet, les métastases ganglionnaires cervicales étant un mode de présentation assez fréquente du cancer nasopharyngé, il est d’une importance capitale de pouvoir prouver l’origine rhinopharyngée de la métastase quand le cancer primitif est inconnu. Ainsi, dans l’étude de Wen- Ying et al. [4] sur 30 prélèvements ganglionnaires cervicaux à l’aiguille fine, pour métastases, 10 correspondaient à des métastases d’un carcinome rhinopharyngé et étaient tous Epsteïn-barr virus positifs ; les tumeurs primitives de 19 métastases étaient des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale [9], des sinus nasaux [2], de l’oropharynx [2]
et de l’hypopharynx [3] et un ganglion était le siège d’un lymphome malin à grandes cellules. Ces 20 prélèvements cervicaux étaient tous Epsteïn-barr négatifs. Les auteurs estiment ainsi que l’hybridation in situ peut être utilisée comme un moyen supplémentaire de diagnostic différentiel en cas de métastases cervicales sans primitif connu.
La deuxième situation consiste à différencier l’origine rhinopharyngée ou sinonasale d’un carcinome étendu. En effet, cette différenciation est primordiale puisque le traitement de choix du carcinome sinonasal est chirurgical associé ou non à la radiothérapie alors que le traitement du carcinome rhinopharyngé est en premier radiothérapique associé ou non à la chimiothérapie en cas de récidive.
Ainsi, l’étude de Tzer-Zen et al. [5] sur 62 cas de carcinomes de la région sinonasale (31 cas) et rhinopharyngée (31 cas) montrent la présence, par hybridation in situ sur coupes en paraffine, de l’Epsteïn-barr virus dans tous les cas rhinopharyngés mais seulement deux cas de carcinomes sinonasaux. Les auteurs concluent donc à la fiabilité de cette technique dans la détermination de l’origine du carcinome et
dans le choix thérapeutique décisif.
La troisième situation, et non des moindres, consiste à différencier une récidive vraie d’atypies post-radiques. En effet, la surveillance des carcinomes rhinopharyngés consiste essentiellement en la détection précoce d’une récidive pouvant bénéficier d’une radiothérapie associée éventuellement à une chimiothérapie. Toutefois, ce diagnostic peut être retardé pour plusieurs raisons notammant l’exiguité du prélèvement, la situation sous-muqueuse de la récidive et les altérations cytologiques post-radiques pouvant simuler la malignité. Ces situations sont bien illustrées dans l’étude retrospective de Jenn-Ren et al. [6] intéressant 31 cas de suspicion clinique et radiologique (endoscopie, scanner ou IRM) de récidive.
15 cas étaient de vraies récidives ayant toutefois nécéssité une deuxième et une troisième biopsies chez quatre patients pour confirmer le diagnostic. Les 16 autres cas, considérés comme négatifs après examen à l’hématoxyline- éosine, ont bénéficiés d’une recherche de l’Epsteïn-barr virus par hybridation in situ sur coupes en paraffine qui s’est révélée positive dans deux cas au niveau de cellules tumorales dispersées dans un tissu fibreux et inflammatoire post-radique et des cellules stromales dystophiques. Les auteurs recommandent donc l’utilisation, en routine, de l’hybridation in situ pour différencier les atypies post- radiques pouvant prêter à confusion avec une récidive vraie nécessittant, elle, un traitement d’autant plus efficace que le diagnostic est précoce. Nous partageons cet avis puisque nous avons vécu ce dilemme avec notre cas et l’hybridation in situ nous a été d’un grand secours puisque nous avons pu conclure à des atypies post-radiques.
Conclusion
Aucun traitement ne peut être entrepris sans le résultat histopathologique évident quand il s’agit d’une pathologie bénigne notamment inflammatoire ou d’une tumeur localisée au rhinopharynx. L’étude histopathologique à l’hématoxyline-éosine, les colorations spéciales et l’immunohistochimie permettent un diagnostic dans la majorité des cas. Toutefois, dans le contexte particulier du cancer du nasopharynx (fréquent dans notre pays, radiosensible mais pouvant récidiver), l’hybridation in situ sur coupes en paraffine, à la recherche de l’Epsteïn-barr virus au niveau des cellules tumorales, devrait s’inscrire comme technique de routine fiable permettant le diagnostic positif des récidives et le diagnostic différentiel lors de métastases cervicales sans primitif connu et devant un carcinome étendu à la région rhinopharyngée et sino nasale.
Références
1- O. Benzekri. Intérêt de l’immunohistochimie et de l’hybridation in situ dans la prise en charge du cancer du cavum. Thèse de Doctorat en Médecine année 2002, Université Mohamed V, Rabat, Maroc.
2- V. Butet. Carcinome du nasopharynx et virus d’Epstein-barr: mise en évidence du génome viral et de ses produits d’expression par hybridation in situ et par immunohistochimie. Etude comparée à propos de 7 cas d’UCNT.Thèse de Doctorat en Médecine 93-TOU 3-1568, 1993, Université Paul Sabatier-Toulouse III.
3- M.A. Belabbas, M. Amrani, A. Alaoui, H. Wassour, M. Najem.Technique de décoloration des lames pour étude immunocyto et/ou histochimique : applications en pathologie inflammatoire et tumorale.Revue Marocaine de Biologie Infectiologie 1999 ; 5 : 51-53.
4- WY Lee, JR Hsiao, YT Jin, ST Tsai. Epstein-barr virus detection in neck metastasis by in-situ hybridization
in fine-needle aspiration cytologic studies: an aid for
differentiating the primary site. Head Neck 2000 ; 22 : 336-340.
5- TZ Hwang, YT Jin et ST Tsaj. EBER in situ hybridization differenciates carcinomas originating from the sinonasal region and the nasopharynx. Anticancer Research 1998 ; 18: 4581-4584.
6- JR Hsiao, YT Jin et ST Tsai. EBER1 in situ hybridization as an adjuvant for diagnosis of reccurent nasopharyngeal carcinoma. Anticancer Research 1998 ; 18: 4585-4590.
KL1
KL1+ KL1-
CARCINOME AUTRES TUMEURS
selon morphologie
HIS NSE Inflexion
fusocellulaire
cellules rondes autres
-
*Autres Carcinomes
*Origine sinonasale + UCNT
Vimentine LCA P S 1 0 0
HMB45
Figure 7 : Conduite à tenir devant une tumeur indifférenciée du nasopharynx ou d’une métastase ganglionnaire sans primitif connu
Kl1 : Cytokératine ; LCA : Antigène Leucocytaire Commun ; NSE : Neurone spécific Enolase ; HIS : Hybridation in situ ; UCNT : Undifferenciated Carcinoma of the Nasopharynx.
