Un cancer fréquent

Cas clinique cancer colorectal

IFSI, CHU Dijon, 1

octobre 2013

Pharmacie-HGE-Stomathérapie CHU Dijon

LES CANCERS COLORECTAUX

Question

Quel est le nombre de patients atteints d’un cancer colorectal par an en France?

1. 1000

2. 5000

3. 10 000

4. 20 000

5. Environ 40 000

Un cancer fréquent

France, nouveaux cas/an

Quelle partie du colo-rectum est atteinte ?

Sièges les plus fréquents du cancer

Côlon (60%) : notamment côlon gauche,

particulièrement la charnière recto- sigmoïdienne Rectum (40%)

Mais toutes les parties du côlon et du rectum peuvent être atteintes

5

Cas clinique

• M N, 67 ans, est adressé en avril 2011 par son généraliste en HGE au CHU de Dijon pour rectorragies depuis 2 mois. Il n’a ni fièvre, ni altération de l’état général, ni vomissements, ni douleurs abdominales, ni diarrhées, 1 selle moulée par jour avec du sang rouge parfois noir

• Il est retraité de la grande distribution, il a 4 enfants, ne boit pas, ne fume plus

Question 1

• Quel examen le patient doit-il avoir?

• Y-a-t-il une préparation spécifique?

Réponse 1

• Coloscopie avec ou sans anesthésie

• Préparation colique (laxatif et régime sans résidu)

• Gastro-entérologue

• IDE d ’endoscopie : installation patient, préparation du matériel, aide pendant l’examen

Cas clinique

• A la suite de la coloscopie, le diagnostic de cancer du sigmoïde est retenu.

• Le bilan d’extension du patient est négatif (pas de métastases, 1 seule localisation sigmoïdienne)

Question 2

Comment le traitement est-il décidé?

1. Par le médecin référent du patient 2. Au cours d’une Réunion de Concertation

Pluridisciplinaire avec tous ses confrères, où le médecin référent recueille leurs avis et la décision est prise de manière collégiale 3. Ensuite, le patient se voit proposer un plan de

soins personnalisé qu’il accepte ou non

Réponse 2

Comment le traitement est-il décidé?

1. Par le médecin référent du patient 2. Au cours d’une Réunion de Concertation

Pluridisciplinaire avec tous ses confrères, où le médecin référent recueille leurs avis et la décision est prise de manière collégiale Vrai 3. Ensuite, le patient se voit proposer un plan de

soins personnalisé qu’il accepte ou non Vrai

Présentation en RCP

Requise pour tous les cas de cancer

Garant d’une qualité de la prise charge

Nécessite le présence de plusieurs

spécialistes (oncologues, radiologues,

chirurgiens, spécialistes d’organes)

Question 3

Comment se passe l’annonce du diagnostic et du traitement ?

Réponse 3

Au cours d’une consultation d’annonce avec le médecin et l’IDE d’annonce du service

- Plan cancer – dispositif d’annonce temps médical

temps d’accompagnement soignant temps de soutien =>soins de supports temps d’articulation avec le médecin de ville

Question 4

Quel est le rôle d’une IDE d’annonce?

Réponse 4

•Repérer et évaluer

•Repérer les aidants et les accompagner

•Une étape de reformulation et d’explications complémentaires

•CIP, rendez vous, chimio, prothèse biliaire

•Informations sur prise en charge 100%

•Remise de documents (PPS)

Question 5

• Quel traitement peut être proposé au patient?

• 1. Chirurgie

• 2. Chimiothérapie

• 3. Radiothérapie

• 4. Aucun

Réponse 5

• Chirurgie car la chirurgie reste le seul traitement qui permet la guérison en l’absence de métastases

• Ici, chirurgie du côlon gauche car la lésion est à gauche

• Possible chimiothérapie adjuvante

Comment se déroule l’opération d’un cancer

colorectal ?

Principes

1. Exploration de la cavité abdominale 2. Ablation (résection) de la tumeur

3. Rétablissement du circuit intestinal par une suture (anastomose) de l’intestin d‘amont et d’aval :

Parfois : anus artificiel (stomie)

- définitif (cancer du très bas rectum) (< 10 % des cas) - ou temporaire (quelques semaines, le temps que l’anastomose

« prenne ») Durée : ~ 2 à 5 heures

D’après Laurent Bedenne

Comment se déroule l’opération d’un cancer du colon gauche ?

Anastomose colo-rectale

6. Qu’est-ce qu’une stomie ?

Equipe de stomathérapie CHU DIJON

Cas clinique

• Le patient a eu le 27 mai 2011 une

colectomie gauche avec rétablissement de la continuité

• Dans les suites, il a présenté une petite fistule traitée médicalement, il n’a présenté ni fièvre, ni douleurs, il a repris un transit

Question 7

De manière générale cette intervention comprend:

1. un séjour en réanimation plusieurs jours

2. un passage en salle de réveil quelques heures

3. une reprise du transit et une alimentation en 15 jours

4. une hospitalisation de 7- 15 jours

5. un arrêt de travail de 3 mois

Réponse 7

De manière général cette intervention comprend:

1. un séjour en réanimation plusieurs jours

2. un passage en salle de réveil quelques heures Vrai

3. une reprise du transit et une alimentation en 15 jours

4. une hospitalisation de 7- 15 jours Vrai

5. un arrêt de travail de 3 mois

Question 8

Quelles auraient pu être les complications d’une telle chirurgie :

1. Décès (5%)

2. Liées à l’anesthésie

3. Liées à l’immobilisation (phlébite, embolie pulmonaire)

4. Rupture de la suture (<5%)

Réponse 8

Quelles auraient pu être les complications d’une telle chirurgie :

1. Décès (5%) , <1%

2. Liées à l’anesthésie Vrai, très rares

3. Liées à l’immobilisation/cancer (phlébite, embolie pulmonaire): bas de contention +++

4. Rupture de la suture (<5%)

Question 9

Après une chirurgie d’un cancer colorectal, un patient:

• Récupère un transit totalement normal en 1 mois

• Gardera un transit accéléré (2 à 4 selles /j)

• Ne pourra plus manger de tout

• Retrouvera une vie sociale normale

• Risque d’avoir des troubles sexuels en cas de chirurgie du rectum (20% des cas)

Réponse 9

Après une chirurgie d’un cancer colorectal, un patient:

• Récupère un transit totalement normal en 1 mois , plutôt 3 mois

• Gardera un transit accéléré (2 à 4 selles /j) uniquement si colectomie totale ou

chirurgie du rectum

• Ne pourra plus manger de tout

• Retrouvera une vie sociale normale Vrai

• Risque d’avoir des troubles sexuels en cas de chirurgie du rectum + fatigue (20% des cas) Vrai

Question 10

• Sur la pièce opératoire les marges sont saines mais 2 ganglions/27 ôtés sont envahis : la tumeur est classée T3N+M0

• La décision thérapeutique alors retenue en RCP : chimiothérapie adjuvante 6 mois

• Quel est le but de ce traitement?

Réponse 10

• Diminuer le risque de récidive

Question 11

• Le patient a accepté de participer à un essai clinique qui teste 2 durées de la même chimiothérapie (3 mois vs. 6 mois)

• Il est repassé au bloc le 25 juin. Pourquoi?

Réponse 11

• Pose d’une chambre implantable

Le patient a reçu sa 1^ère cure de chimiothérapie de type FOLFOX le 4 juillet

Question 12

Où s’est déroulé la 1

cure de

chimiothérapie du patient le 4 juillet ?

1.

Domicile

2.

Hôpital de jour

3.

Hospitalisation complète

Réponse 12

Où s’est déroulé la 1

cure de

chimiothérapie du patient le 4 juillet ?

1.

Domicile

2.

Hôpital de jour Vrai

3.

Hospitalisation complète Vrai

Question 13

Le patient mesure 180 cm pour 80 kgs.

Quelle est sa surface corporelle ? SC = Taille (cm) * poids (kgs) / 3600 le

tout à la racine carrée

Réponse 13

SC = 2 m² !

Question 14

L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de 46h) a comme caractéristiques :

1.

d’être « portable » pour le patient, non visible par les autres personnes

2.

d’avoir un débit parfaitement fixe

3.

d’avoir une coque rigide

« sécurisante » pour le patient

Réponse 14

L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de 46h) a comme caractéristiques :

1.

d’être « portable » pour le patient, non

visible par les autres personnes Vrai

Réponse 14

L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de 46h) a comme caractéristiques :

2. d’avoir un débit parfaitement fixe Fixe oui car régulateur de débit sur la ligne Parfaitement fixe non car +/- 15 % pour la

diffusion qui est passive PV=nRT (plus il fait chaud plus ça va vite)

Réponse 14

L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de 46h) a comme caractéristiques : 3. d’avoir une coque rigide « sécurisante »

pour le patient Vrai maintenant

Question 15

Le médecin a prescrit 5FU 2400 mg/m² (soit 4800 mg) à perfuser sur 46h dilué dans G5%.

Sachant que la concentration du 5FU est 5000 mg / 100 ml, que le débit de l’infuseur est fixe, ici 5 ml/h, comment s’y « prendre » pour remplir l’infuseur (volumes et chronologie) ?

Réponse 15

Volume final : 46h * 5 ml/h = 230 ml Volume de 5 FU = 96 ml (4800*100 /

5000)

Volume de G5% = Volume final – Volume

5FU = 230-96 = 134 ml

Réponse 14

Remplissage en commençant par le solvant ! Pour ne pas être en contact avec

l’anticancéreux lors du « branchement »

= connection au Gripper

Question 15

Si le patient a fait son J1 à l’hôpital de jour, doit il revenir à H46 pour

« débrancher » son infuseur ?

Réponse 15

Absolument pas surtout quand le patient habite à 200 km…

C’est une IDE à domicile qui le fait!

Question 16

Comment débrancher l’infuseur et le

patient à la fin de la chimiothérapie

(celle-ci se finit avec l’infuseur) ?

Question 17

Après la fin des 6 mois de chimiothérapie, le patient a-t-il fini tout suivi ?

Réponse 17

Surveillance :

Examen clinique, échographie abdominale /3mois et radiographie pulmonaire annuelle pendant 3 ans

Puis tous les 6 mois pendant 2 ans Coloscopie à 3 ans

Merci de votre attention

Question 18

Si le patient avait été métastatique au diagnostic, quel traitement- aurait il eu ?

Réponse 18

Chimiothérapie palliative seule Type FOLFOX, FOLFIRI avec

éventuellement bevacizumab AVASTIN ou cetuximab ERBITUX tous les 15 j Ou éventuellement chimiothérapie

néoadjuvante pour faire « fondre » les

métastases (plus que le cancer primitif)

en vue de les enlever (foie +++)

Question 19

Quel est l’espérance de vie d’un patient atteint d’un CCR métastatique ? Quel est l’espérance de vie d’un patient

atteint d’un CCR classé Tis (T in situ N0M0) ?

Réponse 19

Médiane de survie M+ = 20-24 mois

Diagnostiqué in situ, l’espérance de vie est identique à celle de la population

générale

Question 20

Quel rôle le pharmacien doit il jouer dans cette optique (réduire la mortalité du CCR)

Réponse 20

Hemoccult ! Recherche de sang occulte dans les selles (2 prélèv. 3 j de suite) - Français de 50 à 74 ans tous les 2 ans

soit 17 millions personnes

Séquence adénome-cancer

Muqueuse

normale Crypte aberrante Petit adénome Gros adénome Adénocarcinome Hemoccult

Cas cancer rectum

Novembre 2012 :

Consultation chez le gastroentérologue

Rectosigmoïdoscopie met en évidence une tumeur face postérieure du rectum

Coloscopie totale au CHU en nov 2012 : pas d’autres lésions Scanner thoraco abdomino pelvien : ganglion de 3,7 mm de diamètre à l’étage thoracique + ganglions mésentérique et pré-sacré + métastases à distance

ADENOCARCINOME bien différencié classé T3 N+ M+

Ordonnance

Dafalgan gélule 500mg: 2-2-2 en fonction des douleurs

Spasfon 80 mg cp : 2-2-2 en fonction des douleurs

Xeloda : 2500 mg matin et soir dans la ½ h suivant le repas J1 à J14 (arrêt 7j)

Tardyferon 80 mg 1/j

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Réponse

Dafalgan gélule : paracétamol : antalgique

Spasfon 80 mg cp :

Phloroglucinol, antispasmodique

Le si besoin est parfaitement justifié, ne prendre qu’en cas de douleurs

Capécitabine XELODA

Prodrogue du 5-FU, activé par étapes enzymatiques Inhibe la synthèse de l’ADN par inhibition de la thymidilate synthétase

Posologie : 1250mg/m² per os matin et soir à la fin des repas en cas de CCR métastatique 14J/21

EI : syndrome mains pieds +++, tr digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, stomatites), alopécie

Précaution d’emploi : souvent associé à des antiémétiques Dans 30 min suivant repas !!!

Fer

Anémie par carence en fer lié au cancer digestif qui saigne Traitement au long cours à priori car pas de possibilité curative du cancer

Posologie : 100 à 200 mg/j (pas plus) en 1 ou plusieurs prises Prise en dehors des repas mais si dl abdominales +++ dire au patient de prendre le fer au cours des repas

EI : coloration selles en noir +++, goût métallique en bouche

Mol é cules

• 5 Fluorouracile :

• toxicité digestive (mucite, vomissements…), cutanée (éruption, syndrome main pieds…), toxicité cardiaque

• empêche la méthylation de l’uracile en thymine, base nécessaire à la synthèse de l’ADN + entre en compétition avec l’uracile dans la composition des ARN (synthèse des protéines cellulaires)

• Folinate de calcium ou L-folinate de calcium :

• A administrer avant le 5FU

• Atoxique, la dose nécessaire est utilisée, l’excédent est éliminé

• Stabilise le complexe 5FU-thymidilate synthetase ( enzyme transformant l’uracile en thymine) et renforce donc l’activité cytotoxique du 5FU

Mol é cules

• Oxaliplatine ELOXATINE® :

• toxicité neurologique +++

• sel de platine : agent alkylant inhibant la synthèse d’ADN

• Irinotécan CAMPTO® :

• syndrome cholinergique aigu avec diarrhées, hypersudation, crampes abdominales, larmoiements…survenant dans les 24 premières heures (sulfate d’atropine 0,25 mg SC)

• Diarrhées tardives (>24 h) nécessitant un traitement par lopéramide fortes doses (2 mg/2h à stopper 12 h après la fin des selles liquides) si aucun autre symptôme…

• Inhibiteur de l’ADN topoisomérase I induisant des lésions de l’ADN