DONNEES DE L INCLUSION

(1)

DONNEES DE L’INCLUSION

2020

COHORTE CONSTANCES

UMS11INSERM UVSQ

COHORTES ÉPIDÉMIOLOGIQUES EN POPULATION

HÔPITAL PAUL BROUSSE –BÂTIMENT 15/16

16 AVENUE PAUL VAILLANT-COUTURIER 94800VILLEJUIF

WWW.CONSTANCES.FR MISE À JOUR LE 11.01.2021

(2)

(1) MODE DE VIE ET SANTÉ ... 1

ÉTATDESANTEPERCU ... 1

ACTIVITEPHYSIQUE ... 1

ALIMENTATION ... 2

CAPACITEVISUELLE ... 5

SANTERESPIRATOIRE ... 6

DIABETE ... 7

TROUBLESMUSCULO-SQUELETTIQUES ... 8

VOTREMORAL(CES-D) ... 9

SOMMEIL ... 9

LIMITATIONS ... 10

FOYERETCADREDEVIE ... 11

VIESEXUELLE ... 15

CONSOMMATIONDETABAC&DECIGARETTE ELECTRONIQUE ... 16

CONSOMMATIONDECANNABIS ... 17

CONSOMMATIONDEBOISSONSALCOOLISEES ... 17

VIEAUTRAVAIL ... 19

DIVERS ... 19

(2) SANTÉ DES FEMMES ... 20

VOSCYCLESMENSTRUELS ... 20

CONTRACEPTION ... 21

FERTILITE ... 21

GROSSESSES ... 22

MALADIESDESSEINS ... 23

SUIVIGYNECOLOGIQUE ... 23

MENOPAUSE ... 23

AUTRESTRAITEMENTSGYNECOLOGIQUES ... 24

(3) EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES ... 25

CATEGORIESOCIOPROFESSIONNELLEETSITUATION VIS-A-VISDEL'EMPLOI ... 25

CARRIEREPROFESSIONNELLECOMPLETE ... 25

EMPLOIACTUEL ... 28

(4) CALENDRIER PROFESSIONNEL ... 32

EMPLOIN° ... 33

(5) QUESTIONNAIRE MÉDICAL ... 34

ANTECEDENTSMEDICAUXPERSONNELS ... 34

ANTECEDENTSMEDICAUXFAMILIAUX ... 35

(6) PARACLINIQUE (DANS LES CES) ... 37

(7) TESTS COGNITIFS ET FONCTIONNELS ... 40

QUESTIONNAIREINTRODUCTIF ... 40

LES4ITEMSDEL'ECHELLEIALD(LAWTON) ... 40

MINIMENTALSTATEEXAMINATION(MMSE) ... 41

TESTRL/RI-16DEGROBERETBUSCHKE ... 42

TRAILMAKINGTEST ... 43

CODES DE WECHSLER(SOUS-ITEM DE LA WAIS-R) ... 44

TESTD'EQUILIBRESTATIONUNIPODALE ... 44

TESTDEVITESSEDEMARCHE ... 45

FLUENCEVERBALE ... 45

FINGERTAPPINGTEST ... 46

HANDGRIPTEST(OU FORCE DE PRÉHENSION) ... 46

(8) INDICATEURS CONTEXTUELS ... 48

(9) SNDS ... 49

DONNÉES BRUTES DU SNIIR-AM ... 49

(10) CNAV ... 50

(3)

(1) Mode de vie et santé

ÉTAT DE SANTE PERCU

 Comment jugez-vous votre état de santé général ?

− Très bon | À | B | C | D | E | F | G | H | Très mauvais

1 1 1

 Comment jugez-vous votre état de santé général par rapport à une personne de votre entourage du même âge ?

− Très bon | À | B | C | D | E | F | G | H | Très mauvais

2 2 2

ACTIVITE PHYSIQUE

 Activité physique hors travail (Variable calculée) ^x ^x ^x

 Effort physique au travail (Variable calculée) ^x ^x ^x

 Dans votre travail actuel ou dans votre dernier emploi si vous ne travaillez pas actuellement, quel degré d'effort physique vous est-il (était-il) demandé habituellement ? (une seule réponse possible)

− Travail sédentaire

− Travail léger : marche, petite manutention (moins de 10 kg)

− Travail moyen : manutention d'objets assez lourds (entre 10 kg et 25 kg)

− Travaux de force : manutention lourde (>25 kg)

− N'a jamais travaillé

3 3 3

 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait régulièrement des trajets à pied, à vélo…

(pour le travail ou non) ?

− Non

− Oui, moins de 15 minutes par trajet

− Oui, 15 minutes et plus par trajet

4 4 4

Si oui (quel que soit le temps de trajet) :

• Combien de fois par semaine en moyenne : I__I__I

4 4 4

• Depuis combien d’année(s) ?

− Moins d'1 an

− 1 an ou plus -> Indiquez combien d'année(s) |__|__| année(s)

4 4 4

 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait régulièrement du sport (hors trajets, bricolage, jardinage et ménage) ?

− Non

− Oui, moins de 2 heures par semaine

− Oui, 2 heures et plus par semaine

5 5 5

Si oui (quel que soit le nombre d'heures) :

5 5 5

• Depuis combien d’année(s) ?

− Moins d'1 an

5 5 5

 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait régulièrement des travaux de bricolage, jardinage ou ménage ?

− Non

− Oui, moins de 2 heures par semaine

− Oui, 2 heures et plus par semaine

6 6 6

Si oui (quel que soit le nombre d'heures) :

6 6 6

• : Depuis combien d’année(s) ?

− Moins d'1 an

6 6 6

(4)

ALIMENTATION

 Pensez-vous que votre alimentation est correcte ? O/N/Ne sait pas ⁷

 Pensez-vous que votre alimentation est équilibrée ?

− Tout à fait | À | B | C | D | E | F | G | H | Pas du tout

7 7

 Pour vous, manger représente avant tout : (plusieurs réponses possibles) ⁸ ⁸

− Une chose indispensable pour vivre ⁸ ⁸

− Un moyen de conserver la santé ⁸ ⁸

− Un plaisir gustatif ⁸ ⁸

− Un bon moment à partager avec d'autres ⁸ ⁸

− Une contrainte ⁸ ⁸

 Habituellement, en semaine, où prenez-vous le plus souvent votre repas de midi ? (considérez les jours où vous travaillez si vous exercez un emploi ou les jours de cours si vous êtes scolarisé ou étudiant)

− Chez vous

− À la cantine (restaurant d'entreprise, école, restaurant universitaire…)

− Sur le lieu de travail (mais pas à la cantine)

− Chez des amis

− Au fast food, dans un snack

− Au restaurant, pizzéria, cafétéria

− Au café, bistrot

− Dans la rue ou dans le parc

− Autre

9 9

 Actuellement, suivez-vous un régime alimentaire ? O/N ¹⁰ ¹⁰

Si oui :

• Ce régime vous a-t-il été prescrit par un(e) professionnel(le) de santé : médecin généraliste, médecin spécialiste (nutritionniste ou endocrinologue), diététicien(ne) ? O/N

10 10

• Pour quelle(s) raison(s) suivez-vous ce régime ? (plusieurs réponses possibles) ¹⁰ ¹⁰

− ^[i2] Pour une raison médicale sans lien avec un problème de poids ou une allergie alimentaire

− ^[i3] Pour une raison médicale sans lien avec un problème de surpoids (allergie alimentaire, régime sans sel…)

10 10

− En raison d'allergie(s) alimentaire(s) ¹⁰

− Pour maigrir ¹⁰ ¹⁰

− Pour ne pas prendre de poids ¹⁰ ¹⁰

− Pour rester en forme ¹⁰ ¹⁰

− Vous êtes végétarien ou végétalien ¹⁰

− Par conviction personnelle ou religieuse ¹⁰

− Autre(s) raison(s) (végétarien, conviction personnelle ou religieuse) ¹⁰

 Actuellement, considérez-vous que vous êtes :

− Beaucoup trop maigre

− Un peu trop maigre

− D'un poids normal

− Un peu trop gros(se)

− Beaucoup trop gros(e)

− Ne sait pas

10 11

 Habituellement, combien de repas (y compris le petit déjeuner) prenez-vous par jour ?

− 1 repas / 2 repas / 3 repas / Plus de 3 repas

8

(5)

 ^[i1] Habituellement, à quelle fréquence consommez-vous les aliments suivants ? (cf. liste des aliments)

− [Jamais ou presque] [moins d'1 x /semaine] [environ 1 x /semaine] [2 à 3 x /semaine]

[1 x/jour ou plus. Dans ce cas combien de portions* par jour ?]

* Une portion c'est l'équivalent de 80 à 100 g., soit la taille d'un poing ou de 2 cuillères à soupe pleines.

 ^[i2] Habituellement, à quelle fréquence consommez-vous les aliments ou boissons suivants ? (cf. liste des aliments & des boissons)

[4 à 6 fois par semaine] [1 x/jour ou plus. Dans ce cas combien de fois par jour ?]

 ^[i3] Habituellement, à quelle fréquence consommez-vous les aliments ou boissons suivants, quel que soit leur mode de conservation (frais, en conserve ou surgelé), le moment de consommation (repas ou hors repas) et le lieu (domicile ou hors domicile) ? (cf. liste des aliments & des boissons)

[4 à 6 fois par semaine] [1 x/jour ou plus. Dans ce cas combien d'unités par jour ?]

9 11 12

>>>> LISTE DES ALIMENTS

NB : Pour ceux marqués d'une *, répondez en excluant les produits allégés ou lights. Ils font l'objet de questions spécifiques.

11 12

• Lait ¹²

• Produits laitiers (petits suisses, yaourts, fromage blanc…) ¹²

• Desserts sucrés (entremets, crèmes desserts, fromage blanc…)* ¹²

• Produits laitiers et desserts ALLÉGÉS (à 0 % ou 20 %) ¹²

• ^[pilote] Laits et produits laitiers (sauf fromage)

• ^[i2] Laitages et desserts lactés (lait, petits suisses, yaourts, fromage blanc…)

9 11

• Viande (bœuf, veau, agneau, porc…), volaille (poulet,…), lapin ⁹

• Viande (bœuf, veau, agneau, porc…) ¹¹ ¹²

• Volaille (poulet, dinde…) ¹¹ ¹²

• Poissons ou fruits de mer ⁹ ¹¹ ¹²

• Œufs ⁹ ¹¹ ¹²

• Pain, biscottes et céréales ⁹ ¹¹

• Pain blanc, biscottes ¹²

• Pain complet, intégral, au sarrasin, aux céréales, de seigle, biscottes complètes ¹²

• Céréales pour le petit déjeuner ¹²

• Féculents (pâtes, pommes de terre, riz, semoule…) ⁹ ¹¹ ¹²

• Riz complet ou brun, pâtes complète… ¹²

• ^[pilote] Fruits crus ou cuits y compris les jus de fruits (100%) ⁹

• Fruits crus ou cuits ¹¹

• Fruits frais (y compris pressés) ¹²

• ^[pilote] Légumes crus (crudités) ou cuits sauf la pomme de terre

• ^[i2+i3] Légumes crus (crudités) ou cuits

9 11 12

• Légumes secs (lentilles, haricots blancs, fèves, pois chiches...) ⁹ ¹¹ ¹²

• Biscuits sucrés, barres chocolatées ou de céréales ¹¹

• Biscuits sucrés, barres chocolatées ou de céréales, bonbons, chocolat… * ¹²

• Biscuits sucrés, barres chocolatées ou de céréales, bonbons, chocolat…ALLÉGÉS ¹²

• Chips, biscuits salés, cacahouètes et autres produits pour l'apéritif ¹¹

• Biscuits salés, cacahouètes et autres produits apéritifs ¹²

• ^[pilote] Plats préparés industriels ou de traiteur

• ^[i2] Plats composés préparés, en conserve ou surgelés (couscous, cassoulet, choucroute…)

9 11

• Plats cuisinés du commerce (en conserve, surgelés, traiteur : couscous, cassoulet, choucroute…)*

12

• Plats cuisinés du commerce ALLÉGÉS ¹²

• ^[i2] Hamburgers, kebab, sandwich, pizza, quiches…

• ^[i3] Plats de restauration rapide (hamburgers, kebab, sandwich, pizza, quiches…)

11 12

• Aliments frits (frites, chips, beignets, viandes ou poissons panés…) ¹²

(6)

• ^[i2] Pâtisserie, gâteau

• ^[i3] Pâtisserie, gâteau, viennoiseries

11 12

• ^[pilote] Charcuterie

• ^[i2+i3] Charcuterie et abats (jambon, pâté, lard, boudin, andouillettes…)

9 11 12

• Fromage ⁹ ¹¹

• Fromages* ¹²

• Fromages ALLÉGÉS ¹²

• Beurre, margarine (au petit déjeuner, en accompagnement, dans la préparation des repas)

12

• Huile (assaisonnement ou cuisson) ¹²

>>> LISTE DES BOISSONS

[4 à 6 fois par semaine] [1 x/jour ou plus, dans ce cas combien de verres ou de tasses par jour ?]

11 12

• Café ⁹ ¹¹ ¹²

• Thé ⁹ ¹¹ ¹²

• ^[i2] Jus de fruits, nectar de fruits

• ^[i3] Jus ou nectar de fruits du commerce

11 12

• Boissons sucrées ou sodas ⁹

• Soda, boisson gazeuse (Coca, Orangina, Schweppes…) ¹¹

• Soda (Orangina, Schweppes…), boisson aromatisée sucrée (Oasis, Ice tea…) * ¹²

• Soda, boisson aromatisée LIGTH ou ZÉRO ¹²

• Boissons énergisantes (Red bull, Monster…) à l'exclusion du café et des boissons pour sportifs.

11 12

 Habituellement, à quelle fréquence consommez-vous les produits "lights" ou allégés suivants ?

− Jamais - Rarement - Souvent - Tous les jours

12

• Yaourt, fromage blanc à 0 ou 20 % ¹²

• Beurre, margarine ¹²

• Sucre allégé (édulcorant, stévia…) ¹²

• Soda, boisson light, zéro… ¹²

 ^[pilote] Quels corps gras utilisez vous de façon préférentielle, parmi les suivants (plusieurs

réponses sont possibles) : (cf. liste des corps gras)

− [jamais] [rarement] [souvent] [pratiquement toujours]

 ^[i1] Habituellement, à quelle fréquence consommez-vous les corps gras suivants ? (cf. liste des corps gras)

 ^[i3] Habituellement, à quelle fréquence consommez-vous les matières grasses ajoutées suivantes ?

− Jamais - Rarement - Souvent - Tous les jours

10 12

>>>LISTE DES CORPS GRAS

• Beurre ¹⁰ ¹²

• Margarine ¹⁰

• Margarine standard ¹²

• Margarine enrichie en oméga 3 (Saint-Hubert Oméga 3, Planta Fin Oméga 3…) ¹²

• Margarine enrichie en stérols végétaux (Fsuit d'Or Pro-Activ, Saint-Hubert Cholegram…)

12

• Huile de maïs ¹⁰ ¹²

• Huile d’arachide ¹⁰ ¹²

• Huile de tournesol ¹⁰ ¹²

• Huile de pépins de raisin ¹⁰ ¹²

• Huile d’olive ¹⁰ ¹²

• ^[pilote] Huile mélangée

• ^[i2] Huile de mélange (ISIO 4, 4 graines végétales…)

10 12

• Huile de colza ¹⁰ ¹²

(7)

• ^[pilote] Huile de noix

• ^[i2] Huile de noix, noisettes

10 12

• Huile de soja ¹²

• Autre ¹⁰

 Quel type de matière grasse utilisez-vous le plus souvent pour cuire les aliments ? (une seule réponse)

− Beurre

− Beurre allégé

− Huile

− Margarine

− Autre

16

• Si vous utilisez de la margarine, précisez quel type :

− Margarine standard

− Margarine enrichie en oméga 3 (Saint-Hubert Oméga 3, Planta Fin Oméga 3…)

− Margarine enrichie en stérols végétaux (Fruit d'Or Pro-Activ, Saint-Hubert Cholegram…)

16

 Quels types d'huile utilisez-vous le plus souvent pour l'assaisonnement ou la cuisson ? (2 réponses maximum)

− Tournesol

− Arachide

− Colza

− Huile de mélange (type Isio 4)

− Olive

− Autre

17

 Combien de sucre (blanc, brun, roux…) consommez-vous par jour (café, thé, yaourt…) ? (nombre de morceaux ou de cuillerées à café)

− Jamais ou rarement

− 1 ou 2

− 3 ou 4

− 5 ou plus

13

 Combien de sucre allégé ou édulcorant (aspartame, stévia, sirop d'agave…) consommez- vous par jour (café, thé, yaourt…) ? (nombre de morceaux, sucrettes ou de cuillerées à café)

− Jamais ou rarement

− 1 ou 2

− 3 ou 4

− 5 ou plus

14

 Aimez-vous manger très salé ou resalez-vous vos plats avant de les avoir goûtés ? O/N ¹¹ ¹⁵

 Avez-vous eu une perte d’appétit au cours des 3 derniers mois ?

− Non

− Oui, modérée

− Oui, importante

− Ne sait pas

12

CAPACITE VISUELLE

 Actuellement, portez-vous régulièrement des lunettes de vue ou des lentilles oculaires ? O/N

13 13 18

• Si oui, précisez s'il s'agit d'une vision de près, de loin, ou les deux et l'année où vous avez commencé à porter des lunettes ou des lentilles :

13 13 18

− |__| Vision de loin : année I__I__I__I__I ¹³ ¹³ ¹⁸

− |__| Vision de près : année I__I__I__I__I ¹³ ¹³ ¹⁸

 Avez-vous été opéré(e) de la cataracte ? O/N ¹⁴ ¹⁴ ¹⁹

• Si oui, avez-vous été opéré(e) : 1) d'un œil ; 2) des deux yeux ¹⁴ ¹⁴ ¹⁹

 ^[pilote] Au cours de votre vie, avez-vous déjà souffert de maladies oculaires ? O/N,

 ^[i1] Au cours de votre vie, avez-vous déjà souffert d'autres maladies oculaires ? O/N

15 15 20

(8)

• Si oui, était-ce (précisez si la maladie concernait un œil ou les deux yeux) : ¹⁵ ¹⁵ ²⁰

− Une dégénérescence maculaire (DMLA) : I__I un œil / I__I des deux yeux ¹⁵ ¹⁵ ²⁰

− Un glaucome ou une hypertension oculaire : I__I un œil / I__I des deux yeux ¹⁵ ¹⁵ ²⁰

− Une ou d'autre(s) maladie(s) oculaire(s), précisez : ¹⁵ ¹⁵ ²⁰

− a) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I : I__I un œil / I__I des deux yeux ¹⁵ ¹⁵ ²⁰

− b) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I : I__I un œil / I__I des deux yeux ¹⁵ ¹⁵ ²⁰

 Actuellement, utilisez-vous tous les jours des gouttes pour les yeux ? O / N ¹⁶ ¹⁶ ²¹

• Si oui, précisez le ou les traitements utilisés ¹⁶ ¹⁶ ²¹

− a) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ¹⁶ ¹⁶ ²¹

− b) I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I ¹⁶ ¹⁶ ²¹

SANTE RESPIRATOIRE

 Dans l’ensemble, depuis 10 ans, pensez-vous que l’état de vos bronches et de votre respiration (en dehors de l’âge) :

− N'a pas changé

− S'est amélioré

− S'est détérioré

17 17 22

 Avez-vous eu des sifflements dans la poitrine, à un moment quelconque, au cours des 12 derniers mois ? O/N

18 18 23

• Si oui : Avez-vous été essoufflé(e), même légèrement, quand vous aviez ces sifflements ? O/N

18 18 23

• Si oui : Avez-vous eu ces sifflements alors que vous n’étiez pas enrhumé(e) ? O/N ¹⁸ ¹⁸ ²³

 Vous êtes-vous réveillé(e) avec une sensation de gêne respiratoire à un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ? O/N

19 19 24

 Avez-vous eu une crise d’essoufflement, au repos, pendant la journée, à un moment quelconque dans les 12 derniers mois ? O/N

20 20 25

 Avez-vous eu une crise d’essoufflement après un effort intense, à un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ? O/N

21 21 26

 Avez-vous été réveillé(e) par une crise d’essoufflement à un moment quelconque dans les 12 derniers mois ? O/N

22 22 27

 Avez-vous été réveillé(e) par une quinte de toux, à un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ? O/N

23 23 28

 Toussez-vous habituellement en vous levant, en hiver ? O/N ²⁴ ²⁴ ²⁹

• Si oui, toussez-vous comme cela presque tous les jours pendant 3 mois de suite chaque année ? O/N

24 24 29

 Toussez-vous habituellement pendant la journée ou la nuit, en hiver ? O/N ²⁵ ²⁵ ³⁰

• Si oui, toussez-vous comme cela presque tous les jours pendant 3 mois de suite chaque année ? O/N

25 25 30

 ^[2009] Si vous avez répondu oui à l'une des 2 dernières questions : Toussez-vous comme

cela presque tous les jours pendant trois mois de suite chaque année ? N/O

 Avez-vous habituellement des crachats provenant de la poitrine en vous levant, en hiver ? O/N

26 26 31

• Si oui, crachez-vous comme cela presque tous les jours pendant 3 mois de suite chaque année ? O/N

26 26 31

 Avez-vous habituellement des crachats provenant de la poitrine pendant la journée ou la nuit, en hiver ? O/N

27 27 32

• Si oui, crachez-vous comme cela presque tous les jours pendant 3 mois de suite chaque année ? O/N

27 27 32

 Etes-vous essoufflé(e) en marchant vite en terrain plat, ou en montant une côte légère à un pas normal ? O/N

28 28 33

Si oui :

• Etes-vous essoufflé(e) quand vous marchez avec d'autres gens de votre âge en terrain plat ? O/N

28 28 33

• Vous arrive-t-il de vous arrêter pour reprendre haleine quand vous marchez à votre ²⁸ ²⁸ ³³

(9)

 Avez-vous déjà eu des crises d'étouffement au repos avec des sifflements dans la poitrine ? O/N

34

 Avez-vous déjà eu de l'asthme ? O/N ²⁹ ²⁹ ³⁵

Si oui :

• Cela a-t-il été confirmé par un médecin ? [2009 : N/O] [à partir de i1 : O/N]

29 29 35

• À quel âge avez-vous eu votre première crise d’asthme ? I__I__I ans ²⁹ ²⁹ ³⁵

• À quel âge avez-vous eu votre dernière crise d’asthme ? I__I__I ans ²⁹ ²⁹ ³⁵

• Avez-vous eu une crise d’asthme au cours des 12 derniers mois ? [2009 : N/O] [à partir de i1 : O/N]

29 29 35

• Prenez-vous actuellement des médicaments contre l’asthme (y compris produits inhalés, aérosols, comprimés…) ? [2009 : N/O] [à partir de i1 : O/N]

29 29 35

 Avez-vous déjà eu des allergies nasales, y compris le rhume des foins ? [2009 : N/O] [à partir de i1 : O/N]

30 30 36

 Avez-vous déjà eu des problèmes d'éternuements, nez qui coule ou nez bouché quand vous n'étiez pas enrhumé(e) et n'aviez pas la grippe ? O/N

31 31 37

Si oui :

• Aviez-vous les yeux qui piquaient ou qui pleuraient quand vous aviez ces problèmes de nez ? O/N

31 31 37

• Avez-vous eu ces problèmes de nez dans les 12 derniers mois ? O/N ³¹ ³¹ ³⁷ DIABETE

 Diabète hors gestation (Variable calculée) ^x ^x ^x

 Est-ce qu’un médecin ou un professionnel de santé vous a déjà dit que vous étiez atteint(e) de diabète ? O/N

32 32

• Si oui, était-ce uniquement au cours d'une grossesse (uniquement pour les femmes) ? O/N

32 32

 Si vous êtes une femme : un professionnel de santé (médecin ou autre) vous a-t-il déjà dit que vous étiez atteinte de diabète gestationnel (c'est-à-dire un diabète découvert pendant la grossesse, traité par insuline ou modification de l'alimentation et de l'activité physique) ?

− Non concernée (vous n'avez jamais été enceinte) / Oui / Non

38

 Un professionnel de santé (médecin ou autre) vous a-t-il déjà dit que vous étiez atteint(e) de diabète (en dehors d'un diabète gestationnel) ? O/N

39

 À quel âge vous a-t-on dit pour la première fois que vous étiez diabétique ? |__|__| ans ³³ ³³ ⁴⁰

 Consultez-vous régulièrement un médecin pour le suivi de votre diabète ? O/N ³⁴ ³⁴ ⁴¹ Si oui s'agit-il :

• D'un médecin généraliste

34 34 41

• D'un spécialiste (endocrinologue, diabétologue…) ³⁴ ³⁴ ⁴¹

 Actuellement êtes-vous traité(e) pour votre diabète par des comprimés ? O/N ³⁵ ³⁵ ⁴²

 Actuellement, êtes-vous traité(e) pour votre diabète par une ou plusieurs injections d’insuline ? O/N

36 36 43

• ^[pilote] Si oui, depuis quel âge ? |__|__| ans

• ^[i1] Si oui, à quel âge environ avez-vous commencé les injections d'insuline ? I__I__I ans

36 36 43

 Avez-vous déjà entendu parler de l’hémoglobine glyquée (ou bien glycosylée encore appelée HbA1c) ? O/N

37 37 44

 Avez-vous déjà eu un dosage d'hémoglobine glyquée (HbA1c) ? O/N/ Ne sait pas ³⁸ ³⁸ ⁴⁵

• ^[pilote] Si oui, connaissez-vous votre dernier résultat d'hémoglobine glyquée (ou bien

glycosylée) ? |__|__|, |__| %

• ^[i1] Si oui, quel est votre dernier résultat d'hémoglobine glyquée (HbA1c) ?

|__|__|,|__| %

38 38 45

 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consulté [(pour votre diabète ou pour une autre raison)]* :

39 39 46

• Un ophtalmologiste ? O/N ³⁹ ³⁹ ⁴⁶

• Un professionnel des pieds (podologue, pédicure) ? O/N ³⁹ ³⁹ ⁴⁶

(10)

• Un néphrologue ? O/N ³⁹ ³⁹ ⁴⁶

• Un diététicien ? O/N ³⁹ ³⁹ ⁴⁶

TROUBLES MUSCULO-SQUELETTIQUES

 Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des problèmes (courbatures, douleurs, gênes, engourdissements) au niveau des zones du corps suivantes ? Pour chacune des zones du corps, cochez la case correspondant

40 40 47

• Nuque / Cou : O/N ⁴⁰ ⁴⁰ ⁴⁷

• Epaule : O/N ⁴⁰ ⁴⁰ ⁴⁷

• Coude / avant-bras : O/N ⁴⁰ ⁴⁰ ⁴⁷

• Main / Poignet / Doigts : O/N ⁴⁰ ⁴⁰ ⁴⁷

• Bas du dos : O/N ⁴⁰ ⁴⁰ ⁴⁷

• Genou / jambe : O/N ⁴⁰ ⁴⁰ ⁴⁷

 Au cours des 12 derniers mois, combien de temps au total, avez-vous souffert au niveau des zones du corps suivantes* ? Pour chacune des zones du corps, cochez la case qui correspond le mieux à votre situation

− Moins de 24 heures - De 1 à 7 jours - De 8 à 30 jours - Plus de 30 jours - En permanence

41 41 48

• Nuque / Cou ⁴¹ ⁴¹ ⁴⁸

• Epaule ⁴¹ ⁴¹ ⁴⁸

• Coude / avant-bras ⁴¹ ⁴¹ ⁴⁸

• Main / Poignet / Doigts ⁴¹ ⁴¹ ⁴⁸

• Bas du dos ⁴¹ ⁴¹ ⁴⁸

• Genou / jambe ⁴¹ ⁴¹ ⁴⁸

 Si vous avez souffert de douleurs du bas du dos (lombalgies) au moins un jour au cours des 12 derniers mois, s'agissait-il de ?

42 42 49

• Sciatique, avec des douleurs s'étendant plus bas que le genou : O/N ⁴² ⁴² ⁴⁹

• Sciatique, avec des douleurs ne dépassant pas le genou : O/N ⁴² ⁴² ⁴⁹

• Lumbago (douleur lombaire aiguë localisée) : O/N ⁴² ⁴² ⁴⁹

• Autre type de lombalgie : O/N ⁴² ⁴² ⁴⁹

 Au cours des 7 derniers jours, avez-vous eu des problèmes (courbatures, douleurs, gênes, engourdissements) au niveau des zones du corps suivantes ? Pour chacune des zones du corps, cochez la case correspondante

43 43 50

• Nuque / Cou : O/N ⁴³ ⁴³ ⁵⁰

• Epaule : O/N ⁴³ ⁴³ ⁵⁰

• Coude / avant-bras : O/N ⁴³ ⁴³ ⁵⁰

• Main / Poignet / Doigts : O/N ⁴³ ⁴³ ⁵⁰

• Bas du dos : O/N ⁴³ ⁴³ ⁵⁰

• Genou / jambe : O/N ⁴³ ⁴³ ⁵⁰

 Au moment où vous remplissez le questionnaire, comment évaluez-vous l’intensité de ce(s) problème(s) sur l'échelle ci-dessous ? Pour chacune des zones du corps, cochez la case qui correspond le mieux à votre situation

− Ni gêne, ni douleur | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | Douleur maximale imaginable

44 44 51

• Nuque / Cou ⁴⁴ ⁴⁴ ⁵¹

• Epaule ⁴⁴ ⁴⁴ ⁵¹

• Coude / avant-bras ⁴⁴ ⁴⁴ ⁵¹

• Main / Poignet / Doigts ⁴⁴ ⁴⁴ ⁵¹

• Bas du dos ⁴⁴ ⁴⁴ ⁵¹

• Genou / jambe ⁴⁴ ⁴⁴ ⁵¹

 Avez-vous déjà été opéré pour : ⁴⁵ ⁴⁵ ⁵²

• Un problème de dos (hernie discale, sciatique…) ? O/N ⁴⁵ ⁴⁵ ⁵²

• Un problème de genou ? O/N ⁴⁵ ⁴⁵ ⁵²

• Un problème touchant le bras ou la main (par exemple syndrome du canal carpien) ? ⁴⁵ ⁴⁵ ⁵²

(11)

• Un problème d'épaule ? O/N ⁴⁵ ⁴⁵ ⁵²

• Un autre problème touchant les articulations ? O/N, Si oui, précisez pour quelle articulation :

45 45 52

 Avez-vous déjà eu un changement de travail ou de poste de travail pour : ⁴⁶ ⁴⁶ ⁵³

• Un problème de dos (hernie discale, sciatique…) ? O/N ⁴⁶ ⁴⁶ ⁵³

• Un problème de genou ? O/N ⁴⁶ ⁴⁶ ⁵³

• Un problème touchant le bras ou la main (par exemple syndrome du canal carpien) ? O/N

46 46 53

• Un problème d'épaule ? O/N ⁴⁶ ⁴⁶ ⁵³

• Un autre problème touchant les articulations ? O/N, Si oui, précisez pour quelle articulation :

46 46 53

 Avez-vous arrêté définitivement de travailler, avant la date officielle de la retraite, pour un problème de dos ou un autre problème touchant les articulations ? O/N

• Si oui précisez pour quel problème de santé :

47 47 54

VOTRE MORAL (CES-D)

 Score CES-D (Variable calculée) ^x ^x ^x

 Classe score CES-D (Variable calculée) ^x ^x ^x

 Les impressions suivantes sont ressenties par la plupart des gens. [Au cours de la dernière semaine]*, indiquez la fréquence avec laquelle vous avez éprouvé les sentiments ou eu les comportements décrits dans cette liste. Cochez la case qui correspond le mieux à votre situation.

− Jamais, très rarement (moins d'1 jour) - Occasionnellement (1 à 2 jours) - Assez souvent (3 à 4 jours) - Fréquemment, tout le temps (5 à 7 jours)

48 48 55

• J’ai été contrarié(e) par des choses qui d’habitude ne me dérangent pas ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• Je n’ai pas eu envie de manger, j’ai manqué d’appétit ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai eu l’impression que je ne pouvais pas sortir du cafard, même avec l’aide de ma famille et de mes amis

48 48 55

• J’ai eu le sentiment d’être aussi bien que les autres ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai eu du mal à me concentrer sur ce que je faisais ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• Je me suis senti(e) déprimé(e) ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai eu l’impression que toute action me demandait un effort ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai été confiant(e) en l’avenir ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai pensé que ma vie était un échec ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• Je me suis senti(e) craintif(ve) ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• Mon sommeil n’a pas été bon ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai été heureux(se) ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai parlé moins que l’habitude ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• Je me suis senti(e) seul(e) ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• Les autres ont été hostiles envers moi ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai profité de la vie ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai eu des crises de larmes ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• Je me suis senti(e) triste ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai eu l’impression que les gens ne m’aimaient pas ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

• J’ai manqué d’entrain ⁴⁸ ⁴⁸ ⁵⁵

SOMMEIL

 Heures de sommeil par nuit ^x ^x ^x

 Au cours du dernier mois, indiquez combien de jours :

− Jamais - 1 à 3 jours - 4 à 7 jours - 8 à 14 jours - 15 à 21 jours - 22 à 31 jours

49 49 56

• Vous avez eu des difficultés à vous endormir ⁴⁹ ⁴⁹ ⁵⁶

• Vous vous êtes réveillé(e) plusieurs fois par nuit ⁴⁹ ⁴⁹ ⁵⁶

• Vous vous êtes réveillé(e) beaucoup trop tôt sans pouvoir vous rendormir ⁴⁹ ⁴⁹ ⁵⁶

(12)

• Vous vous êtes réveillé(e) après une nuit de sommeil de durée habituelle en vous sentant fatigué(e) ou épuisé(e)

49 49 56

 Au cours de la dernière semaine (en dehors du week-end), combien de temps avez-vous dormi en moyenne par nuit ?

− |__|__| heures / |__|__| minutes

50 50

 Au cours de la dernière semaine (en dehors du week-end), combien de temps avez-vous dormi en moyenne par nuit ?

− Moins de 5 heures - 5 h 30 - 6 h - 6 h 30 - 7 h - 7 h 30 - 8 h - 8 h 30 - 9 h - 9 h 30 - 10 h et plus

57

LIMITATIONS

 ^[pilote] Etes-vous limité(e) depuis au moins 6 mois à cause d’un problème de santé, pour

effectuer les activités que les gens de votre âge font ou peuvent faire habituellement à la maison, au travail, à l’école ou dans les autres occupations comme les déplacements, jeux, sports, loisirs ?

 ^[i1]Depuis au moins 6 mois, êtes-vous limité(e) c'est à dire avez-vous des difficultés à cause d'un problème de santé, pour effectuer les activités courantes (à la maison, au travail, pendant les loisirs...) en vous comparant aux personnes de votre âge ?

− Oui, fortement limité(e)

− Oui, limité(e)

− Oui, légèrement limité(e)

− Non

51 51 58

• Si oui, pour quelle(s) raison(s) ? (Plusieurs réponses possibles)

− Accident de la circulation routière ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Autre accident corporel (accident domestique, lié à une activité sportive, du travail…) ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Trouble(s) de la vision ou de l’audition ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Maladie(s) chronique(s) (diabète, sclérose en plaques…) ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Séquelle(s) de maladie ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Arthrose ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Douleurs importantes ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Surcharge pondérale ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Etat dépressif ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Troubles du sommeil ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Fatigue importante ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Migraines ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− ^[pilote] Etat nerveux (anxiété, troubles du comportement)

− ^[i1] Troubles psychiques (anxiété, troubles du comportement, phobies, TOC…)

51 51 58

− Malformation congénitale (c’est-à-dire depuis la naissance)* ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

− Autre raison de santé ⁵¹ ⁵¹ ⁵⁸

 Pouvez-vous monter ou descendre seul(e) un étage d’escalier ?

− Oui, sans aucune difficulté

− Oui, mais avec quelques difficultés

− Oui, mais avec beaucoup de difficultés

− Non

52 52 59

• Si non, pouvez-vous le faire avec l'aide d'une autre personne ? O/N ⁵² ⁵² ⁵⁹

 Pouvez-vous marcher un kilomètre seul(e) sans vous arrêter (en marchant avec ou sans cannes, béquilles…) ?

− Oui, sans aucune difficulté

− Non

53 53 60

• Si non, pouvez-vous le faire avec l'aide d'une autre personne ? O/N ⁵³ ⁵³ ⁶⁰

(13)

 Pouvez-vous porter seul(e) un objet de 5 kilos sur une distance de 10 mètres (par exemple un filet de provisions, un cartable) ?

− Oui sans aucune difficulté

− Non

54 54 61

• Si non, pouvez-vous le faire avec l'aide d'une autre personne ? O/N ⁵⁴ ⁵⁴ ⁶¹

 Dans la vie courante, éprouvez-vous des difficultés de lecture, d'écriture ou de calcul ? ⁵⁵ ⁵⁵ ⁶²

• De lecture (y compris avec des lunettes) O/N ⁵⁵ ⁵⁵ ⁶²

• D'écriture (y compris avec des lunettes) O/N ⁵⁵ ⁵⁵ ⁶²

• De calcul O/N ⁵⁵ ⁵⁵ ⁶²

 Avez-vous besoin d’une aide pour vous occuper des papiers, des démarches administratives (exemples : chèques, feuilles de soins…)

− Jamais

− Parfois

− Souvent

− Toujours

56 56 63

 Remplissez-vous ce questionnaire ?

− Vous-même

− Avec l'aide d'un proche

− Avec l'aide d'une personne du Centre d'Examens de santé

57 57 64

 Rencontrez-vous parfois un travailleur social (assistant(e) social(e), éducateur(trice)) pour vous-même* ? O/N

58 58 65

FOYER ET CADRE DE VIE

 De quelle zone géographique êtes-vous originaire ?

− France métropolitaine

− DOM-TOM

− Europe

− Afrique du Nord

− Afrique noire (ou subsaharienne)

− Asie

− Autre

− Ne peut pas répondre

59 59 66

• Si vous n'êtes pas né(e) en France, à quel âge y êtes-vous arrivé(e) ? I__I__I ans ⁶⁰ ⁶⁰ ⁶⁷

 Quelle est votre nationalité ?

− Français(e) de naissance

− Devenu(e) français(e) par acquisition (naturalisation)

− De nationalité étrangère

61 61 68

 ^[pilote] Dans quelle(s) langue(s) vous parlaient d'habitude vos parents quand vous étiez

enfant ?

 ^[i1-2-3] Quand vous étiez enfant, dans quelle(s) langue(s) vous parlaient habituellement

vos parents ou les personnes qui vous ont élevé(e) ?

− Le français uniquement

− ^[pilote] Une autre langue que le français

− ^[i1-2-3] Une ou plusieurs langues mais pas le français

− ^[pilote] Le français et une autre langue

− ^[i1-2-3] Le français et une ou plusieurs autres langues

62 62 69

(14)

 De quelle zone géographique votre père est-il originaire ?

− DOM-TOM

− Europe

− Afrique du Nord

− Asie

− Autre

63 63 70

 De quelle zone géographique votre mère est-elle originaire ?

− DOM-TOM

− Europe

− Afrique du Nord

− Asie

− Autre

64 64 71

 Quelle était la catégorie socioprofessionnelle de votre père pendant votre adolescence ?

− Agriculteur exploitant

− Artisan, commerçant, chef d'entreprise

− Cadre, profession intellectuelle supérieure (ingénieur, médecin…)

− Profession intermédiaire (professeur des école, infirmier, assistant social, technicien, contremaître, agent de maîtrise…)

− Employé (employé de bureau ou de commerce, garde d'enfants, agent de service…)

− Ouvrier

− Au foyer, sans profession

− Autre, précisez :

65 65 72

 Quelle était la catégorie socioprofessionnelle de votre mère pendant votre adolescence ?

− Agricultrice exploitante ou conjointe sur exploitation

− Artisan, commerçante, chef d'entreprise ou conjointe collaboratrice

− Profession intermédiaire (professeure des écoles, infirmier, assistante sociale, technicienne, contremaître, agent de maîtrise…)

− Employée (employée de bureau ou de commerce, garde d'enfants, agent de service…)

− Ouvrière

− Au foyer, sans profession

66 66 73

 Nombre d'années d'éducation ^x ^x ^x

 ISCED 2011 (International Standard Classification of Education) ^x ^x ^x

 Diplôme ministère en France ^x ^x ^x

 Quel est le diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ?

− Sans diplôme

− Certificat de formation générale (CFG), Certificat d'études primaires, Diplôme national du brevet (BEPC ou Brevet des Collèges)

− Certificat d'aptitude professionnelle (CAP), Brevet d'études professionnelles (BEP)

− Baccalauréat ou diplôme équivalent (a)

− Niveau Bac + 2 ou + 3 (b)

− Niveau Bac + 4 (c)

− Bac + 5 ou plus (d)

67 67 74

(15)

(a) Exemples : Capacité en droit, Diplôme d'accès aux études universitaires (DAEU), Brevet Professionnel (BP), Brevet de Technicien (BT), Probatoire du Diplôme d'Etudes Comptables Supérieures (DECS)

(b) Exemples : Brevet de technicien supérieur (BTS), Diplôme universitaire de technologie (DUT), Brevet de Maîtrise (BM), Diplôme des Métiers d'Arts (DMA), Diplôme d'études universitaires générales (DEUG), Diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques (DEUST), Licence, Licence professionnelle

(c) Exemples : Maîtrise, Maîtrise des Sciences et Techniques (MST), Maîtrise des Sciences de Gestion (MSG), Diplôme d'études approfondies (DEA), Diplôme d'études supérieures spécialisées (DESS), Master

(d) Exemples : Doctorat, Diplôme de recherche technologique (DRT)

67,5 67,5 74,5

 Ce diplôme a-t-il été obtenu dans le cadre d'une validation des acquis professionnels ?

− O/N/Ne sait pas

68 68 75

 Quelle est votre situation de famille actuelle au sens de l'état civil ?

− Célibataire (jamais marié(e))

− Pacsé(e)

− Marié(e)

− Séparé(e)

− Divorcé(e)

− Veuf(ve)

69 69 76

 Dans le domicile où vous résidez le plus souvent, vivez-vous : ⁷⁰ ⁷⁰ ⁷⁷

• En couple : O/N

 Si non, avez-vous une relation amoureuse, sentimentale suivie ? O/N

70 70 77

• Avec vos enfants ou ceux de votre conjoint(e) : O/N

 Si oui, combien ? |__|__| enfant(s)

70 70 77

• Avec d'autres personnes (famille, amis…) : O/N, si oui :

 Avec combien d'ascendants (parent, beaux parents ou grands-parents) ? |__|__|

 Avec combien de personnes autres que les ascendants ? |__|__|

70 70 77

 Avez-vous ou avez-vous eu des enfants (biologiques ou adoptés) ? O/N ⁷¹ ⁷¹ ⁷⁸

• Si oui, combien (qu'ils habitent ou pas à votre domicile) ? |__|__| enfant(s) ⁷¹ ⁷¹ ⁷⁸

 Quelle est la situation actuelle de votre conjoint(e) vis-à-vis de l'emploi ? (plusieurs réponses possibles)

72 72 79

− Occupe un emploi, y compris s'il (elle) est en arrêt maladie, congé sans solde ou disponibilité, congé maternité / paternité / d'adoption / parental

72 72 79

− Demandeur d'emploi ou à la recherche d'un emploi ⁷² ⁷² ⁷⁹

− Retraité(e) ou retiré(e) des affaires ⁷² ⁷² ⁷⁹

− En formation (lycéen(ne), étudiant(e), stagiaire, apprenti(e)…) ⁷² ⁷² ⁷⁹

− Ne travaille pas pour raison de santé (invalidité, maladie chronique…) ⁷² ⁷² ⁷⁹

− Au foyer, sans profession ⁷² ⁷² ⁷⁹

− Autre, précisez ⁷² ⁷² ⁷⁹

 Quelle est la catégorie socioprofessionnelle actuelle de votre conjoint(e) ou celle qu'il (elle) a occupée le plus longtemps s'il (elle) n'occupe pas d'emploi actuellement (retraite, chômage…) ?

− Agriculteur(trice) exploitant(e) ou conjoint(e) sur exploitation

− Artisan, commerçant(e), chef d'entreprise ou conjoint(e) collaborateur(trice)

− Profession intermédiaire (professeur des écoles, infirmier(ère), assistant(e) social(e), technicien(ne), contremaître, agent de maîtrise…)

− Employé(e) (employé(e) de bureau ou de commerce, garde d'enfants, agent de service…)

− Ouvrier(ère)

− N'a jamais travaillé

− Autre, précisez

73 73 80

 ^[pilote] Quelle est l'origine de vos ressources personnelles ? (indiquer la ou les deux plus

importantes)

 ^[i1] Quelle est l'origine de vos revenus personnels ? (plusieurs réponses possibles)

74 74 81

− Revenus professionnels ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Indemnités ou allocations de chômage ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Pension(s) de retraite, pension(s) de réversion, allocation(s) de pré-retraite, allocation(s) du minimum vieillesse, allocation de solidarité aux personnes âgées…

74 74 81

− Revenu de solidarité active (RSA) ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

(16)

− Allocation aux adultes handicapés (AAH), allocation personnalisée d'autonomie (APA), allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) ou pour frais professionnels (ACFP), prestation de compensation, pension d’invalidité, allocation supplémentaire d'invalidité (ASI), rente d'incapacité permanente partielle...

74 74 81

− Allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), allocation journalière de présence parentale (AJPP)

74 74 81

− Autre(s) aide(s) familiale(s) : allocation(s) de prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), complément familial, allocation de soutien familial…

74 74 81

− Aide(s) au logement : allocation de logement, aide personnalisée au logement… ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Indemnités journalières de l’Assurance maladie en cas de maladie, maladie professionnelle, accident du travail

74 74

− Indemnités journalières de l’Assurance maladie en cas de maladie, maladie professionnelle, accident du travail, maternité ou paternité ou adoption

81

− Revenus du capital (loyers, dividendes…) ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Pension(s) alimentaire(s) ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Aide régulière de la famille ou de proches ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Bourse, aide pour financer ses études ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Sans revenus personnels ou uniquement ceux du (de la) conjoint(e) ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

− Autre, précisez : ⁷⁴ ⁷⁴ ⁸¹

 ^[pilote] Quel est le montant global des revenus mensuels nets de votre ménage ? (c'est-à-

dire la somme de tous les revenus, au cours d'une période de 12 mois et quelle qu'en soit la source, des personnes qui contribuent aux revenus de votre foyer ou vos propres revenus si vous vivez seul(e))

 ^[i1] Quel est le montant total des revenus mensuels nets de votre foyer (c'est-à-dire la somme des revenus des personnes de votre foyer ou vos propres revenus si vous vivez seul(e), quelle qu'en soit l'origine) ?

− moins de 450 €

− de 450€ à moins de 1000 €

− de 1000 € à moins de 1500 €

− de 1500 € à moins de 2100 €

− de 2100 € à moins de 2800 €

− de 2800€ à 4200€

− 4200€ et plus

− Ne sait pas répondre

− Ne souhaite pas répondre

75 75 82

 Au total, combien de personnes (vous-même, conjoint(e), personne(s) à charge…) contribuent aux revenus de votre foyer quelle qu'en soit l'origine (salaire, retraite, prestation sociale, patrimoine...) ?

− I__I__I personne(s) contribue(nt) au revenu du foyer

76 76 83

 Actuellement, avez-vous un ou plusieurs emprunts en cours (immobiliers, prêts personnels, revolving, leasing, achats à crédit…) ? O/N

77 77 84

 Actuellement, avez-vous une ou plusieurs pensions alimentaires à verser à quelqu'un qui ne vit pas avec vous ? O/N

78 78 85

 Au cours des 12 derniers mois, vous est-il déjà arrivé de renoncer, pour vous-même ou votre conjoint, à certains soins de santé pour des raisons financières ? O/N

79 79 86

 Au cours des 12 derniers mois, vous est-il déjà arrivé de renoncer, pour vos enfants, à certains soins de santé pour des raisons financières ? O/N/Non concerné(e)

80 80 87

 Y a-t-il des moments dans le mois où vous rencontrez des difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, emprunts…) ?

− Non, et cela n’est jamais arrivé

− Non, mais cela est arrivé dans le passé

− Oui, depuis moins d'un an

− Oui, depuis plusieurs années

81 81 88