Prise en charge d’un brûlé grave avec blast pulmonaire primaire.

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI 1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr.Mohammed KARRA

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982

Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique

Novembre 1983

Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique

Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie

Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie

Pr. HANINE Ahmed* Radiologie

Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie

Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation

Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. LEZREK Mohammed* Urologie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie

Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie

Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. BARKYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

A l’Eternel Dieu tout Puissant !

Dieu de bonté ! Dieu des Armées ! Médecin Universel !

Tu m’as permis de suivre cette prestigieuse formation

et Tu m’as donné la grâce de résister jusqu’au bout,

sans toi rien de tout ça n’aurait été possible.

Et je sais surtout que rien ne saurait me manquer où Tu me conduiras.

Que tout l’honneur et toute la gloire te reviennent,

A mon cher pays la République du Cameroun

Toi qui es le plus beau pays au monde, Toi qui m’as tout donné, j’espère

que j’aurais toujours cette force de porter ton drapeau plus haut.

La Patrie ou la mort, nous vaincrons !

Et

Au Royaume du Maroc

Patrie d’adoption, un exemple à suivre

dans de nombreux domaines, dont les conditions de vie

et la qualité de la formation académique nous agréablement surpris et

donné l’envie de revenir achever le processus entamé.

A son Excellence Monsieur Paul Biya

Président de la République du Cameroun et Chef suprême

Des Forces Armées du Cameroun

En témoignage de notre grand respect

À

FEU SA MAJESTÉ LE ROI

HASSAN II

SA MAJESTÉ LE ROI

MOHAMED VI

Chef Suprême et Chef d’Etat-Major Général

des Forces Armées Royales

Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale

À

SON ALTESSE ROYALE

LE PRINCE HÉRITIER

MOULAY EL HASSAN

À

SON ALTESSE ROYALE

LE PRINCE MOULAY RACHID

Que Dieu le protège.

À

d’Armée AAROUB Bouchaib

Inspecteur Général des FAR et Commandant

de la Zone Sud En témoignage de notre grand respect,

notre profonde considération et sincère admiration

A Monsieur le Médecin Général de Brigade

MAHMOUDI Abdelkrim

Professeur d’Anesthésie Réanimation

Inspecteur du Service de Santé des Forces Armées Royales

En témoignage de notre grand respect,

HDA Abdelhamid

Professeur de Cardiologie Directeur

de l’HMIMV –Rabat.

En témoignage de notre respect

A Monsieur le Médecin Colonel Major ISMAILI Hassan

Professeur de traumatologie Orthopédie

Directeur de l’Hôpital Militaire

Avicenne de Marrakech

En témoignant de notre grand respect

et notre profonde considération

A Monsieur le Médecin Colonel

Major HACHEMI L'KASSMI

Professeur de Biologie Directeur de l’HMMI-Meknès.

En témoignant de notre grand respect

et notre profonde considération

A Monsieur le Médecin Colonel Major BAITE Abdelouahed

Professeur d’Anesthésie Réanimation Directeur

de l’E.R.S.S.M et de L’E.R.M.I.M.

En témoignage de notre grand respect

Et notre profonde considération.

Ministre Délégué à la Présidence Chargé

de la Défense de la République du Cameroun

En témoignage de notre grand respect

et notre profonde considération

A son Excellence Monsieur Mouhamadou YOUSSOUFOU

Ambassadeur de la République du Cameroun

auprès du Royaume du Maroc

En témoignage de notre grand respect

et notre profonde considération

A Monsieur le Lieutenant-Colonel MBOUTOU ELLE

Attaché de défense à l’Ambassade

du Cameroun auprès du Royaume du Maroc

En témoignage de notre grand respect

et notre profonde considération

A tout le personnel de l’Ambassade du Cameroun auprès

du Royaume du Maroc en particulier le personnel

du service de l’Attaché Militaire

Merci pour tout

A tout le personnel de l’ERSSM et de L’HMIM V

A mes très chers parents

Monsieur BIDJOKO André Lejeune

et Madame BIDJOKO Marie

Avec nous, vous n’avez jamais toléré la médiocrité.

Vous m’avez montré le chemin que je dois suivre, et je n’ai suivi

que cette voie, car il est écrit « Instruis l’enfant selon la voie

qu’il doit suivre et quand il sera grand il ne s’en détournera pas ».

Ce travail est le vôtre et les honneurs vous reviennent de droit,

sans vous je ne serai pas ce que je suis devenu aujourd’hui.

A ma chère tante

Maître MEYONG Brigitte

Avec toi, j’ai eu la rage d’aller loin depuis mon jeune âge.

Ton encadrement et tes conseils m’ont guidés dans plusieurs domaines.

La volonté et la persévérance retrouvent toute leur importante

quand on regarde ton parcours. Un jour tu m’as dit

« je sais que rien de tout ce que tu vas faire là-bas ne va te dépasser ».

On dirait que tu as eu raison. Merci pour cette confiance,

A ma chère tante et chef

Le Colonel Ngaska Pauline

Vous m’avez orienté dans ces études doublement prestigieuses.

J’ai eu peur de ne pas être à la hauteur, et finalement j’y suis arrivé.

Vous êtes pour moi et pour beaucoup d’entre nous d’ailleurs,

un modèle dans cette voie à laquelle nous aspirons.

Merci pour vos conseils et votre soutien sans faille.

A tous mes frères et sœurs

Votre soutien a été très important, je vous dédie ce travail

A mes tantes, oncles, cousins,

cousines, neveux et nièces

Aux Officiers et Elèves Officiers Camerounais

en Stage Au Maroc

A tous mes anciens de l’ERSSM

toute nationalité confondue,

A tous mes jeunes de l’ERSSM des pays amis,

A tous mes jeunes Camerounais de l’ERSSM et du CISS

Eyinga Nsola Dominique, Ndjangueli Rénée, Mahamat zaynaba,

Fondo Britney, Nkotto Flore, Essome Fabrice,

Moukodi Amy, Ekobo Francine, Enow

Que Dieu vous bénisse et vous accompagne afin que vous puissiez

briller aussi bien dans le domaine militaire que familial.

J’espère avoir été un bon exemple pour vous,

sinon on s’en fout (conf. Articles ci-dessous) :

A toute ma foutue promotion de cons à la con (2008)

Maidagi Sani, Mainassara Samir,… Affo Adil, Chabi Wilfrid,

Latoundji Oumar, Gbadamassi Ibrahim, Badjinga Armelle,

Ognangué Frédéric, Nguiendo Armand, Ongagna Nogaelle,

Samy Mikael, Zogo Joseph, Mouloungui Stephane, Assoumou

Hyacinth, Rahandi Robert, Rawambia Lylian, Kozembrou Eliada,

Doungoupou Valentin, Zongo Donald, Doukouré Nasser, Mondoha

Maolida, Nassur-Eddine Daniel, Bangoura Essiaga Dinourahini

Kassim, Fanda Marcus !

Franchement les gars, il y a eu des hauts et des bas,

mais vous êtes tous incroyables, je donnerai tout pour rassembler à

nouveau tout ce beau monde. Etre entouré de 10 nationalités

différentes, on ne peut qu’apprendre…

Que Dieu vous accompagne mes chers PA.

A tous mes promotionnaires Camerounais

de L’ARM, L’ERN, L’ERA

C’est un honneur pour moi de vous connaitre,

merci pour tout et que Dieu vous garde.

A tous mes promotionnaires et jeunes Marocains

A tous mes ami(e)s du Cameroun,

du Maroc et d’ailleurs.

Je vous remercie et vous dédie ce travail.

A

Notre maître et président de thèse Monsieur

BAITE Abdelouahed

Médecin Colonel MAJOR

Professeur d’anesthésie-réanimation

à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V

C’est pour nous un grand honneur que vous nous faites

d’accepter de siéger parmi cet honorable jury.

Nous avons toujours admiré vos qualités humaines et professionnelles

ainsi que votre modestie qui restent exemplaire. Vous nous avez fait un

très grand bonheur en acceptant de présider notre jury de thèse. Nous

vous remercions de votre confiance et de l’intérêt que vous avez bien

voulu porter à notre travail.

Nous vous prions d’accepter l’expression de notre plus profond

respect et le témoignage de notre sincère reconnaissance.

A

Notre maitre et Rapporteur de thèse

Monsieur SIAH Samir

Médecin Colonel

Professeur d’anesthésie-réanimation

à L’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V

Cher Maître, Je ne saurais vous remerciez suffisamment

de m’avoir accepté dans votre service et de me confier ce travail.

Nous garderons de vous un homme de science et un enseignant

soucieux de la formation de ses élèves.

Votre rigueur scientifique, votre amour pour le travail bien fait,

votre disponibilité constante et surtout votre honnêteté

font de vous un maître respecté et un exemple à suivre.

Nous vous prions d’accepter l’expression

de notre profond respect et notre profonde gratitude.

Que le tout puissant vous accorde santé et longévité !

A

Notre Maître et juge de thèse

Monsieur ABOUELALAA KHALIL

Médecin COLONEL

Professeur d’anesthésie-réanimation

à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V

Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une

très grande amabilité de siéger parmi notre jury de thèse.

Veuillez accepter ce travail maître, en gage de notre grand respect

A

Notre maître et juge de thèse

Monsieur DENDANE Tarek

Professeur de réanimation médicale

à l’Hôpital Ibn Sina

Vous nous avez honorés d’accepter avec grande Sympathie de siéger

parmi notre jury de thèse. Nous avons toujours été impressionnés par

vos qualités humaines et votre expérience professionnelle.

Vous êtes travailleur et fort bien sympathique.

Veuillez trouver ici l’expression de notre grand

release ventilation

CO: Monoxyde de carbone

CRP : C-reactive protein

ECCO

-R: Extracorporeal carbon dioxide removal

ECMO : Extra corporeal membrane oxygenation

ESPT: état de stress-post traumatique

FiO

: Fraction inspire d’oxygène

Fr: Fréquence respiratoire

HFOV: Ventilation oscillatoire à haute fréquence

IED: Improvised explosive device

IRA : insuffisance respiratoire aigüe

JVHF: Jet-ventilation à haute fréquence

NO: monoxyde d’Azote

OEF : Operation enduring freedom

OIF : Operation Iraki

PaCO

: Pression artérielle en dioxyde de carbone

PaO

PCP: pression capillaire pulmonaire

PEEP: Pression positive télé expiratoire

PEP: Pression expiratoire positive

PEPe: Pression expiratoire positive extrinsèque

PiCCO: Pulse induced contour cardiac outpout

PIT: Poids idéal théorique

Ppat : pression de plateau

PPmax : Pression pulsée maximale

PPmin: Pression pulse minimale

RL : Ringer Lactate

SCB : Surface cutanée brûlée

SCT : Surface cutanée totale

TDM : Tomodensitométrie

TNT: Trinitrotoluene

VC: ventilation conventionnelle

VHFP: Ventilation à haute fréquence percussive

VM: ventilation mécanique

VNI: Ventilation non invasive

Vt: Volume courant

diffuses et des épanchements bilatéraux.

Figure 2 : Onde de choc au cours d’une explosion

Figure 3 : Relation pression-temps en milieu ouvert (courbe de

Figure 4 : Relation pression-temps en milieu fermé. Figure 5 : Effets d’une explosion

Figure 6 : Amortissement de l’onde de choc en fonction du milieu

Figure 7 : Transmission des ondes de choc

Figure 8 : Contusion pulmonaire au cours d’un blast expérimental.

Figure 9 : Vue Otoscopique de perforations multiples et ecchymose

tympanique.

Figure 10 : Vue Otoscopique perforations tympaniques multiples polygonale et punctiformes

Figure 11 : Vue Otoscopique perforation subtotale avec ecchymose tympanique.

Figure 12 : Blast laryngé à la laryngoscopie

Figure 13 : Amputations de membres liées au blast aérien

Figure 14 : Traumatisme d’un membre lors d’une « claque de pont »

Figure 18 : Profils lésionnels selon la distance de la source explosive

Figure 19 : La règle des 9 de Wallace

Figure 20 : Table de Lund et Browder informatisée

Figure 21 : patient intubé avec brûlure du visage au service des brûlés de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat, Maroc

Figure 22 : Radiographie pulmonaire d’un patient blasté avec opacités alvéolaires bilatérales

Figure 23 : Malade sous ventilation non invasive à travers un masque bucco-nasal

Figure 24 : Effets de la jet-ventilation à haute fréquence (JVHF) sur la pression artérielle en oxygène (PaO2) et en dioxyde de carbone (PaCO2) de patients ayant une contusion pulmonaire sévère responsable d'une hypoxémie menaçante dans les 24 premières heures

Figure 25 : ventilation percussive à haute fréquence

Figure 26 : Principales thérapeutiques à mettre en œuvre au cours du SDRA Figure 27 : Malade brûlé en réanimation au service des brûlés de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat, Maroc

Figure 28 : Incisions de décharge chez un patient brûlé

Figure 29 : Trajets des escarrotomies ou incisions de décharge. Schéma d’escarrotomie du corps (A), du cou (B) et de la main (C)

TableauII : Létalité des explosions

Tableau III : Description de l’incidence des lésions auriculaires, pulmonaires et digestives chez les victimes d’explosion

Tableau IV : Principaux types d'ondes de pression. D'après Cudennec

Tableau V : Classification des lésions par explosion

Tableau VI : Relation entre pic de surpression et effet vulnérant

Tableau VII : Durée de la surpression en fonction de la charge explosive

TableauVIII : Gravité des explosions en fonction de l’environnement

Tableau IX : Table de Lund et Browder

Tableau X : Aspects cliniques des brûlures selon la profondeur

Tableau XI : Score ABSI

Tableau XII : Principaux signes cliniques de blast

Tableau XIII : Orientation des brûlés selon la gravité des lésions d’après Carsin

H.

INTRODUCTION ... 1 OBSERVATION ... 3 DISCUSSION ... 7 I.LE BLAST ... 8 A) Définition ... 8 B) Epidémiologie ... 8 C) Mécanismes physiques de l’explosion ... 13 1- L’onde de choc ... 14 2-Le souffle... 17 3-L’effet thermique ... 17 D) Physiopathologie des lésions par explosion ... 18 1-Conséquences physiques de l’explosion... 18 2-Classification ... 23 3-Facteurs lésionnels ... 26 4- Etiologies(28) ... 35 E) Lésions par explosion ... 37 1-Lésions primaires = Lésions de blast ... 37 2- Lésions secondaires ... 61 3- Lésions tertiaires ... 64 4- Lésions quaternaires ... 64

2. Estimation de la profondeur ... 72 3. Localisations particulières ... 75 4. Lésions associées ... 76 5. Age ... 77 6. Terrains pathologiques ... 77 B) Epidémiologie ... 77 C) Scores pronostics... 79 1- Indice de Baux ... 79 2- Indice UBS (Unité de Brûlure Standard) ... 80 3. Indice ABSI (Abreviated Burn Severity Index) (60) ... 80 III. PRISE EN CHARGE DU BRULE GRAVE-BLASTE ... 82 A) Evaluation clinique initiale: ... 82 B) Triage : ... 92 C) Examens complémentaires ... 94 D) Traitement :... 101 i) Mesures générales ... 102 ii) Traitement symptomatique ... 103 a) Remplissage vasculaire ... 103 b) Prise en charge respiratoire ... 107 c) Prise en charge neurologique ... 119 d) L’analgésie ... 120

CONCLUSION... 134 RESUMES ... 136 BIBLIOGRAPHIE ... 140

Le blast est le processus pathologique qui induit des lésions dans un organisme exposé à une onde de choc au cours d'une explosion. Quelle que soit la méthode employée (colis piégés, véhicule rempli d’explosifs, bombe placée dans un autobus, attentat-suicide, etc.), les explosions qui en résultent entraînent invariablement des effets similaires, se répercutant sur l’organisme en induisant

une même séquence de lésions traumatiques. Les lésions par blast, pathologie

traditionnellement prise en charge par les médecins militaires, suscitent un regain d’intérêt dans le contexte actuel d’augmentation des actes terroristes, les explosions de gaz domestique et les accidents industriels étant les autres pourvoyeurs de ce type de lésion.

Les lésions induites par une onde de choc sont souvent mal connues des médecins de l'urgence et des anesthésistes-réanimateurs car peu enseignées. Il s’agit pourtant d’un problème majeur potentiel en situation de catastrophe du fait d’une part, à la difficulté diagnostique du blast liée à l’absence de signes cliniques formels ajouté à cela l’intrication lésionnelle du polytraumatisme, c’est le cas de notre patient brûlé et blasté, d’autre part à la difficulté de la prise en charge initiale qui interfère avec le diagnostic.

Nous vous proposons, après un rappel théorique des explosions et la physiopathologie des lésions qui en découlent, et après un rappel sur les brûlures, d’envisager la prise en charge d’un brûlé grave porteur d’un blast pulmonaire.

Ce travail porte sur une observation de blast pulmonaire primaire chez le brûlé dans le service de Chirurgie Plastique, Réparatrice et des Brûlés de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V de Rabat Maroc.

Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 32 ans (80 kg, 1,70m) admis dans le service de Chirurgie Plastique et des Brûlés de l’Hôpital Militaire Mohamed V de Rabat, pour prise en charge de brûlures thermiques graves.

A l’arrivée on retrouve: brûlures de la face, rouge nacrées sous les phlyctènes, oedème de la face et des lèvres, brûlures du 3ème degré des mains et des deux membres supérieurs. La surface cutané brûlée est estimée à 20%.

Le patient est installé en salle de déchoquage où il bénéficie d’une balnéothérapie. Une voie veineuse centrale triple lumière est posée au niveau de la veine fémorale droite. Un remplissage vasculaire par du Sérum Salé à 0,9% est entrepris, avec pour cible une diurèse 1ml/ kg/h.

L’examen clinique objective un patient polypnéique, conscient (score de Glasgow à 15). L’état hémodynamique est stable.

Un avis chirurgical est demandé, en raison des brûlures circulaires des deux membres supérieurs et des mains, réalisant un syndrome des loges. L’indication chirurgicale est posée, le patient est admis au bloc opératoire pour escarrotomies des membres supérieurs, après induction en séquence rapide et intubation orotrachéale. En réanimation, le patient est installé en décubitus dorsal avec mise en place d’un monitorage non invasif de la pression artérielle, de la capnographie et de la saturation pulsée en oxygène. Il est intubé et ventilé selon les constantes suivantes: Vt= 600ml, Fr= 16/min, Fi02=70%. Une couverture à air pulsé est mise en place. L’hémodynamique est stable, la température à 37°C.

A la 72ème heure après son admission, le patient présente une hypotension artérielle à 70/40mmHg, nécessitant un remplissage par albumine et sérum salé, puis l’introduction de noradrénaline au pousse seringue électrique.

Le bilan hématologique montre une polynucléose neutrophile. L’ionogramme sanguin est normal. Des hémocultures sont réalisées. L’examen ORL avec otoscopie retrouve un blast auriculaire. La radiographie thoracique montre quelques opacités alvéolaires, non systématisées.

Nous avons secondairement appris que la brûlure était consécutive à une explosion de gaz butane et que le patient était prés de l’épicentre, ce qui a étayé notre diagnostic de blast pulmonaire. Il n’a pas été retrouvé de lésion de blast secondaire ou tertiaire.

Au 3ème jour, le patient présente une hypoxie avec PaO2 à 89 mm Hg (rapport P/F = 115), PaCO2 à 39 mm Hg faisant évoquer un SDRA. La ventilation protectrice est indiquée avec un Vt de 480 ml (6ml/kg) et une fréquence à 16/min. Le bilan lésionnel par TDM corps entier révèle retrouve un épanchement pleural bilatéral et des condensations alvéolaires compatibles avec des lésions de blast primaire (Figure 1). Il n’y a pas de lésion à l’étage cérébral ni abdominal.

Le remplissage vasculaire est poursuivi avec de l’albumine et du Ringer lactate, la surveillance hémodynamique étant réalisée par les variations respiratoires de la courbe de PA sanglante et simple observation du DPS. La fonction rénale est normale. L’hématocrite est à 44%.

Le patient est sédaté avec du fentanyl et du midazolam. La CRP est à 200 mg/l. Une antibiothérapie probabiliste est mise en place.

Le patient est évacué vers le CTB de l’hôpital Édouard Herriot (Lyon) pour une prise en charge ventilatoire et hémodynamique. L’évolution a été favorable sur les plans respiratoire, hémodynamique et cutané, après excision-greffe des membres supérieurs et des deux mains.

I.LE BLAST

A) Définition

Le terme de « blast injury » ou tout simplement de « blast » est utilisé pour désigner les lésions anatomiques et le syndrome clinique provoqués par l’exposition de l’organisme aux effets d’une onde de choc résultant d’une explosion (1).

B) Epidémiologie

Les explosions peuvent être le résultat d’accidents domestiques ou industriels mais sont désormais souvent le fait d’actes de terrorisme ou de guerre, avec des lésions de blast à l’origine de lésions physiques et psychologiques sévères.

Contrairement à la grande majorité des accidents domestiques qui concernent généralement une seule victime, (chute, brûlure, coupure, noyade, morsure, intoxication médicamenteuse et blessures diverses etc.) l’explosion de

gaz est un accident domestique majeur. Elle concerne d'emblée toutes les

personnes présentes sur le lieu d'origine et fait en général des victimes multiples. Ses conséquences sont particulièrement graves pour les victimes que ce soit en termes de décès ou de handicaps sévères à long terme.

Il se produit, en France plus d’une explosion par jour dans le milieu professionnel. Les explosions sont à l’origine d’une très faible proportion des accidents du travail, en moyenne 4 accidents sur 10 000. Elles occasionnent cependant près de 3 accidents du travail mortels sur 1 000.

Ces dix dernières années, les attentats terroristes ont été multipliés par quatre et le nombre de leurs victimes par huit. Dans les conflits armés (Irak et Afghanistan, par exemple) les pertes sont désormais essentiellement dues à des engins explosifs improvisés (2).

En pratique civile, durant ces dix dernières années, certains attentats ont marqué les esprits : l’attaque des tours jumelles à New York le 11 septembre 2001, l’explosion du bus des ouvriers français à Karachi le 8 mai 2002, et les attentats de Madrid le 11 mars 2004, ou de Londres le 07 juillet 2005.

Sur les théâtres d’opérations militaires, les explosions sont fréquentes. Les statistiques américaines actuelles concernant les conflits en Irak (OIF : operation Iraki freedom) et en Afghanistan (OEF : operation enduring freedom) recensent, entre octobre 2001 et janvier 2005, 1566 victimes lors de combats présentant 6609 lésions (4,2 lésions par blessé en moyenne). En comparaison avec les conflits antérieurs, les blessures par explosion sont de plus en plus fréquentes (78 % dont 38 % provoquées par un IED) (tableau I ).

Tableau I : causes des blessures au combat (3)

Les tableaux cliniques rencontrés sont différents des explosions conventionnelles avec des lésions plus complexes et plus graves. La létalité immédiate liée aux explosions est très élevée, pouvant atteindre jusqu’à 29 % en cas d’explosion en lieu clos et jusqu’à 80 % en cas d’effondrement d’immeuble

(Tableau II ).

Cette gravité particulière est également retrouvée par Aschkenasy-Steuer et al., avec la nécessité d’hospitaliser en réanimation 101 (soit 18,6 %) des 541 victimes de 33 attentats survenus à Jérusalem : la durée moyenne de séjour est de neuf jours ; la mortalité en réanimation est de 8,5 % ; une atteinte pulmonaire est retrouvée chez 51 de ces patients (contusion pulmonaire, traumatisme thoracique pénétrant, saignements et insuffisance respiratoire aiguë de type acute lung injury ou acute respiratory distress syndrom) ; 47 de ces 51 patients nécessitent la mise sous ventilation mécanique(8). Dans l’expérience israélienne, 71 % des victimes hospitalisées en réanimation présentent des lésions de blast pulmonaire(9). Pour le département de la défense américain, des lésions de blast sont retrouvées chez 11,5 à 14,5 % des victimes militaires en Irak de 2003 à 2006, avec toutefois une prédominance de lésions tympaniques (75 % des cas). L’atteinte pulmonaire est mise en évidence chez 3,1 à 4,6 % des blessés(10,11).

Sur une méta-analyse regroupant 14 publications et 3357 victimes d’attentat, Frykberg trouve une fréquence du blast de 0,6 % chez les survivants et de 45% chez les décédés (12). Mais les chiffres sont très variables selon les séries : de 0,8 à 38%. La fréquence du blast est difficile à apprécier du fait des lésions qui sont intriquées et l’absence de critères précis de définition de lésions de blast, en particulier pour les formes les plus graves, pulmonaires et digestives. Cela explique les fréquences très variables de lésions de blast rapportées dans la littérature (tableau III) Les différences observées tiennent à plusieurs notions.

Tableau III : Description de l’incidence des lésions auriculaires,

C) Mécanismes physiques de l’explosion

Une explosion est un phénomène physique entrainant une libération importante d’énergie en un temps très bref sous forme de production de gaz à haute pression et haute température (14). Les gaz ainsi produits génèrent un pic de pression très important (onde de choc) qui progresse de façon centrifuge dans le milieu environnant et s’atténue avec la distance. On distingue schématiquement trois composantes : l’onde de choc, le souffle et la chaleur.

1- L’onde de choc

C’est le résultat de l’élévation brutale de la pression due au dégagement de gaz à volume initial quasi-constant. La propagation d’une onde de surpression est habituellement schématisée par l’onde de Friedlander : pic de surpression, bref et d’amplitude importante, puis diminution de la pression par détente des gaz produits, suivie d’une dépression, moins ample mais plus prolongée, précédant le retour à la pression atmosphérique (100kPa) (figure 3). Hors conditions expérimentales particulières, les durées et amplitudes des différentes phases sont proportionnelles à la quantité d’explosif et ne peuvent varier isolément(16). L’onde de Friedlander est une représentation d’une onde de choc en espace ouvert. Dans un environnement moins idéal, l’onde de choc se présente comme une succession d’ondes positives(15) (figure 4).

Plusieurs paramètres caractérisent cette onde de pression : la variation de pression maximum ( Δ P), exprimée en bars ou en kilopascals (1 bar = 100 kPa), le temps d'ascension de la pression ( Δ t), et la durée de la phase de pression

positive (Tpos) . Le tableau IVrappelle les principaux types d'ondes de pression

rencontrés en fonction de ces paramètres. Le blast correspond à des ondes de

Figure 3 : Relation pression-temps en milieu ouvert

(courbe de Friedlander).

Tableau IV : Principaux types d'ondes de pression. D'après Cudennec (16) .

2-Le souffle

Il est produit par la rapide expansion des gaz de l’explosion et par le déplacement induit dans les masses d’air avoisinantes. La vitesse initiale du souffle est très élevée. Tout obstacle rencontré par cette masse d’air en mouvement subit de sa part une pression dynamique et donc une accélération brutale. La vitesse initiale du vent à proximité immédiate de l’explosion est très importante et décroît rapidement.

Le souffle est responsable des lésions dites secondaires (blessures par projectiles) et tertiaires (projection des victimes) observées lors d’une explosion.

3-L’effet thermique

L’effet thermique est lié au caractère exothermique de l’explosion. Une explosion entraîne la formation instantanée d’une sphère de haute pression

contenant du gaz à haute température

.

proportionnellement plus important lors des combustions ou déflagrations que lors des détonations.

D) Physiopathologie des lésions par explosion

1-Conséquences physiques de l’explosion 1-1- Conséquences mécaniques

Une explosion génère une onde de pression statique dite onde de choc, responsable des lésions de blast proprement dites et provoque une onde de pression dynamique dite souffle responsable des lésions secondaires (blessures par projectiles) et tertiaires (projection des victimes observée lors des explosions).



Cette onde de pression statique comporte une première onde de pression positive brève et de grande amplitude suivie par une onde de pression négative sans importance physiopathologique.

La phase de surpression induit une augmentation très brutale et très brève de la pression ambiante sans déplacement gazeux. Cette onde progresse à la vitesse du son dans le milieu, et son amortissement varie avec le milieu et la distance. Cette variation brutale de la pression se manifeste à l’intérieur des volumes de gaz enclos (alvéoles pulmonaires, oreille interne) par une compression puis une décompression responsables de ruptures pariétales. Une phase de décompression suit immédiatement la phase de surpression. Cette phase de dépression a une amplitude très faible, mais sa durée est 10 fois supérieure à celle de l’onde de surpression. Son rôle éventuel dans la genèse des



Une explosion provoque le déplacement d’une grande masse d’air animée d’une vitesse initiale très élevée, ou onde de pression dynamique. Ce souffle (blast wind) suit l’onde de surpression. Tout obstacle rencontré par cette masse d’air en mouvement subit de sa part une pression dynamique et donc une accélération brutale. La vitesse initiale du souffle à proximité immédiate de l’explosion est très importante, et la pression dynamique qu’il peut exercer est aussi importante que la pression de l’onde de choc ; à distance de l’explosion, cette pression dynamique chute très rapidement. L’accélération brutale appliquée aux tissus et aux organes est responsable de forces de compression et d’arrachement. Il s’agit de lésions comparables à celles observées lors d’une décélération brutale d’un traumatisme fermé et qui expliquent la possibilité de lésions d’organes pleins.

Ces forces d’inertie responsables de phénomènes de compression et d’arrachement affectent préférentiellement des tissus adjacents de densités différentes : mobilisé par l’onde de choc, ces tissus se trouvent déplacés à des vitesses qui varient selon la densité propre à chaque tissu. Il s’en suit une impaction des tissus ou organes les moins denses par les plus denses, puis des ruptures de leurs interfaces lors du retour à la position initiale.

Ainsi observe-t-on des lésions d’impaction du grill costal sur le parenchyme pulmonaire dans les traumatismes fermés comme dans le blast.

Cette onde de pression dynamique est également responsable des lésions dites secondaires (blessures par projectiles) et tertiaires (projection des victimes) observées lors d’une explosion.

La destruction des structures dans laquelle s’est produite l’explosion peut être aussi responsable de lésions d’ensevelissement.

1-2- Conséquences thermiques

Une explosion s’accompagne également d’une libération importante de chaleur qui est capable d’entrainer des brûlures soit par flash, soit par incendie secondaire. L’explosion peut, par ailleurs, s’accompagner de la libération de gaz toxique entraînant des lésions par inhalation (18).

Cet effet thermique est limité dans le temps et dépend de la nature de l’explosif (déflagrant > détonant) et la présence éventuelle de produits inflammables (phosphore, napalm).

Il y a souvent des lésions pulmonaires par inhalation.

L’inhalation de fumées est le plus souvent responsable des perturbations respiratoires précoces. Les fumées émises au cours d’un incendie peuvent être composées de facteurs toxiques, responsables d’intoxication générales (intoxication au CO et aux Cyanures) et de produits corrosifs qui entrainent des brûlures chimiques et de la muqueuse respiratoire.

Cliniquement ces lésions d’inhalation seront suspectées en cas de brûlures survenues en espace clos, de brûlures localisées au niveau du visage, ou encore en cas de constatation d’une voie rauque, d’un wheezing, d’un stridor ou de dépôts de suie au niveau des muqueuses nasales et buccales (19).

Le diagnostic sera confirmé par la fibroscopie bronchique qui montrera, en fonction de la gravité de l’atteinte de la muqueuse bronchique : érythème, œdème, dépôt de suie, érosion de la muqueuse.

En somme, au décours d’une explosion, les traumatismes dus à l’onde de choc ne représentent qu’un aspect particulier parmi les lésions pouvant être observées chez un blasté, à qui ils donnent néanmoins sont caractère spécifique.

Quant aux traumatismes secondaires et tertiaires, aux brûlures, aux intoxication et lésions d’ensevelissement, ils peuvent se rencontrer dans beaucoup d’autres circonstances (traumatologie routière, accidents du travail, catastrophes) (17).

Figure 5 : Effets d’une explosion

2-Classification

La survenue d’une explosion génère toute une série d’effets sur les objets et les individus à proximité. L’onde de choc, décrite précédemment, « s’impacte » et transmet son énergie aux objets et individus à proximité de l’explosion mais

se dissipe rapidement. Elle est suivie par le souffle qui propulse de nombreux fragments, d’origines diverses, qui sont autant de causes de lésions pénétrantes. La violence du vent projette d’ailleurs les victimes sur les structures et objets environnants, source de véritable dislocation du corps et peut participer, avec l’onde de choc, à l’effondrement de bâtiments. La chaleur peut entraîner des incendies et les flammes et les fumées entraîner asphyxies, brûlures et

lésions d’inhalation. Des lésions spécifiques se rajoutent en cas d’utilisation d’armes non conventionnelles.

Historiquement, les lésions causées par une explosion sont divisées en lésions primaires, secondaires et tertiaires. En 2007, les autorités Américaines ( Center for Deases control and Prevention) ont retenu quatre catégories de lésions liées à une explosion : primaires, secondaires, tertiaires et quaternaires (20).

Les lésions primaires (ou lésions de blast proprement dites) sont causées par l’onde de choc (blast wave) et touchent surtout les organes creux. Les lésions les plus fréquemment rencontrées sont ainsi tympaniques, pulmonaires et

Les lésions secondaires sont dues à la projection de débris divers, d’éclats, de fragment d’explosifs, d’objets mobilisés par le souffle de l’explosion ou de particules ajoutées à l’explosif dans le but d’augmenter les lésions induites (boulons, clous).

Les lésions tertiaires sont liées à la projection de la victime ou à l’effondrement des structures adjacentes (autre fois considérées comme des lésions quaternaires).

Les lésions quaternaires regroupent les autres lésions liées à l’explosion : les brûlures, l’exposition à des substances toxiques (radiations, fumées), l’asphyxie, le syndrome de stress post traumatique(22).

Le département Américain de la défense a également reconnu l’existence de lésions quinquénaires de blast. Celles-ci seraient les conséquences des produits toxiques de l’explosion ( radiations, métaux et éventuellement bactéries ou virus). Il s’agit en fait d’un état hyperinflammatoire associant : hyperthermie, sudation, pression veineuse centrale basse et inflation hydrique, rapportés chez des victimes d’explosion dans les séries Israéliennes (20). La pertinence clinique de cette catégorie de lésions n’a pas encore été établie.

Les théories initiales considéraient que seuls les organes à contenue gazeux étaient sensibles aux effets de l’onde de choc : appareil auriculaire, poumon et tube digestif. A l’opposé les organes homogènes dépourvus de compartiments gazeux, ont longtemps été considérés comme insensibles aux effets de l’onde de choc. Des observations des lésions d’organe pleins, comme l’œil, l’encéphale et le cœur, semblent pouvoir être rapportés uniquement à l’onde de choc(2,22,23),

3-Facteurs lésionnels

3-1- Paramètres physiques de l’onde de choc

Les principaux paramètres déterminant les lésions du blast sont le gradient de pression et, à un moindre degré, le temps d'ascension de la pression et la durée de pression positive. En effet, l'énergie transmise varie comme le produit

ΔP² * Tpos. Le seuil de lésion est généralement considéré comme proche de 1

bar (100 kPa). Une surface réfléchissante est un facteur d'aggravation des

lésions. Il faut souligner que les lésions sont alors plus graves du côté exposé à cette surface.



Cette intensité est fonction de la charge explosive et de la distance à laquelle l’organisme exposé est placé. Plus les niveaux de pression augmentent plus les lésions organiques et les destructions matérielles sont plus importantes (24).



Plus la durée de surpression est longue, plus les conséquences sont importantes (25).



Ce paramètre détermine les seuils lésionnels du blast chez l’homme, donc les conséquences physiopathologiques et les lésions organiques les plus

Tableau VI : Relation entre pic de surpression et effet vulnérant (26)

Tableau VII : Durée de la surpression en fonction de la charge explosive (27)

Charge de l’explosif en TN Durée de la surpression en Ms (tpos)

25 kg 2

1800 kg 10

1 kilotonne 100

Ces différents paramètres physiques permettent aussi de classifier les différents types d’ondes de chocs (28).

L’onde résultat du bruit impulsionnel a une durée de montée de crête supérieure à 5ms. Le niveau de pression de crête n’est pas pris en compte.

L’onde de choc faible a une durée de montée à la pression de crête inférieure à 5ms et la différence de pression de crête inférieure à 1 bar. Deux exemples courants sont la détonation d’une arme à feu et le « bang » des avions supersoniques.

L’onde de choc forte a une durée de montée à la pression de crête inférieure à 5ms, et une différence de pression de crête supérieure à 1 bar. Elle engendre le blast. A niveau de pression de crête et de front de montée égaux, une onde de choc s’avère plus nocive pour une durée totale prolongée.

3-2- Conditions physiques de propagation de l’onde de choc

L’onde de choc se propage dans toutes les directions avec une vitesse initiale de 4000 à 8000 m /sec (29). La vitesse de propagation et l’atténuation de

la surpression dépend de différents facteurs :

3-2-1-Le milieu de propagation

Selon le milieu ambiant au sein duquel se propage l’onde de choc, on distingue des blast en milieu aérien, liquide ou solide.

La vitesse de propagation de l’onde de choc dépend du milieu environnant. La vitesse initiale de l’onde de choc peut atteindre 4000 à 8000m/s. Pour mémoire, la vitesse de propagation du son dans l’air est de 330 m/s, dans l’eau de 1500 m/s et de 5000 m/s dans le métal.