Lavage au savon antiseptique ; mise à plat des phlyctènes ; rasage
Rinçage à l’eau
Pansement neutre, voire même, emballage dans un champ stérile si le patient est transféré secondairement dans un centre de traitement des brûlés. Le pansement ne doit pas dénaturer la plaie. Sinon, un pansement à base de sulfadiazine d’argent type Flammazine® reste une bonne indication.
En cas de brûlure circulaire, aponévrotomie de décharge, idéalement par un chirurgien entraîné.
iv) Anesthésie et chirurgie
1. Chirurgie d’urgence
Il s’agit d’une chirurgie de décompression pour sauvetage vital ou fonctionnel. Ce sont principalement les incisions de décharge. Elle concerne les brûlures profondes circulaires et a pour but de limiter la compression engendrée par le développement de l’oedème entravant ainsi la vascularisation d’aval (doigt, membre, abdomen) ou compromettant la fonction respiratoire (cou, thorax).
L’incision de décharge, lorsqu’elle est indiquée, se fait dans les 12 premières heures, suivant le grand axe, à main levée et sans anesthésie (les brûlures profondes n’étant pas douloureuse). La restauration de la perfusion périphérique (pouls d’aval, température locale) ou de la compliance thoracique témoigne de l’efficacité du geste.
2. Excision-greffe précoce
L’excision chirurgicale permet de sauter les phases de détersion en permettant de retirer les débris de peau nécrosée puis la couverture de la surface cruentée ainsi crée par une couverture biologique court-circuite à son tour la phase de bourgeonnement. Elle s’adresse au 3ème degré et au 2ème degré profond.
L’excision-greffe précoce a plusieurs bénéfices. En effet, en plus de la réduction à long terme des lésions cicatricielles hypertrophiques ou rétractiles, elle permet, en éliminant le tissu brulé, d’éviter la prolongation du syndrome de réponse inflammatoire systémique et de diminuer le risque infectieux. De ce fait, on constate une réduction de la durée de séjour et de la mortalité pour les patients exempts de lésions d’inhalation. Cependant, elle s’accompagne d’une augmentation des besoins transfusionnels. Dans les premiers jours, on peut exciser jusqu’à 20% de la surface corporelle, les excisions secondaires ne devant pas dépasser 10% en raison du saignement et du risque infectieux. Ceci, ajouté à
la disponibilité limitée des zones donneuses (zones de peau saine accessible au prélèvement) impose logiquement de privilégier les zones fonctionnelles (mains, zones de flexion, cou) et esthétique (visage). Il existe deux types d’excision : l’excision par dissection jusqu’au fascia pré-aponévrotique et l’excision tangentielle. La couverture de la surface viable après excision passe par plusieurs types de greffes. (75)
L’autogreffe est une greffe de peau prélevée sur le patient lui-même. C’est bien entendu le procédé de choix au point de vue de la qualité, de la facilité du prélèvement mais aussi au niveau de l’histocompatibilité. Il peut s’agir d’une greffe de peau mince (Le prélèvement emporte une partie de l’épiderme, et la partie toute superficielle des papilles dermiques. Il laisse en place la couche basale de l’épiderme, par laquelle la réépithélisation se fera en 10 jours) ou d’une greffe de peau totale (utilisée spécialement pour les problèmes de séquelles).
L’homogreffe est une greffe de peau, prélevée sur un autre donneur, mais de la même espèce comme son nom l’indique (homo = autre). Les prélèvements sont effectués sur des patients en état de coma dépassé ou récemment décédés. La greffe sera bien sûr rejetée au bout d’un temps plus ou moins long, et ceci en fonction du degré d’histocompatibilité du donneur et du receveur et de l’immunité du receveur. Elle pose également le problème de transmission virale (VIH, hépatites).
Après l'excision, au lieu d'une greffe ou d'un pansement, il est également il est également possible de poser des substituts cutanés biosynthétiques intégrables.
L’INTEGRA™ est le premier produit disponible. Il est constitué d’une matrice de collagène doublée d’une membrane de silicone qui sera vascularisée en quelques semaines par le sous-sol et fabriquera un derme fonctionnel par colonisation des fibroblastes du patient. Il exige néanmoins, une autogreffe très fine après sa prise vu qu’il ne régénère pas l’épiderme. Il existe également la culture de peau qui fait l’objet d’étude pour amélioration en ce moment.
3. Anesthésie
La réalisation d’une anesthésie concerne le brûlé tout au long de sa prise en charge : anesthésie pour le premier bilan lésionnel à l’admission, anesthésie pour chirurgie d’excision-greffe, anesthésie parfois quotidienne pour les pansements successifs. Les changements physiopathologiques liés à la brûlure ont un impact significatif sur la réalisation de ces anesthésies, avec modification des voies aériennes, de la pharmacologie des produits, des accès vasculaires, et cela de façon très variable et pas toujours prévisible selon la gravité de la brûlure et le stade de l’évolution de celle-ci.
La performance des respirateurs d’anesthésie peut être insuffisante s’il existe une atteinte pulmonaire il est préférable d’utiliser un respirateur de réanimation.
Le Succinylcholine est contre-indiquée, augmentation des doses des curares non dépolarisants sauf le mivacurium. Augmentation des besoins en morphiniques.
Devant la possibilité d’un pneumothorax, de pneumopéritoine, de pneumatocèle, le protoxyde d’azote est formellement contre-indiqué : en raison de sa diffusion dans les cavités aériques de l’organisme, son utilisation peut favoriser la décompensation d’un pneumothorax méconnu et l’aggravation d’une éventuelle embolie gazeuse.
v) Traitement de l’embolie gazeuse
Il n’est pas possible d’évoquer le traitement du blast sans parler d’embolie gazeuse. L’embolie gazeuse constituée est exceptionnelle chez les survivants d’une explosion mais pourrait être favorisée par la ventilation (42). Son traitement repose sur l’oxygénothérapie hyperbare : l’élévation de la pression diminue le volume des bulles gazeuses.
vi) Mesures secondaires
Elles font suite aux mesures de réanimation initiales et se terminent par la couverture cutanée. Il s’agit d’une continuité des soins, ce qui signifie la poursuite d’une bonne analgésie, d’une bonne ventilation et l’assurance d’un confort thermique.
–A ce stade, lorsque l’état de choc perdure malgré un apport hydroélectrolytique adéquat, les catécholamines qui n’ont pas de place en première intention deviennent incontournables.
On commence par les posologies de 5 μg/kg/min pour la Dobutamine et 0,5 μg/kg/min pour la Noradrénaline. On pourra ajuster secondairement par paliers respectifs de 5 μg et 0,5 μg.
–La nutrition du patient brûlé grave est une étape importante. Elle doit être hypercalorique et hyperprotidique et se fait selon deux méthodes
L’une consiste à mesurer régulièrement la dépense énergétique de repos par calorimétrie indirecte et compenser par un apport nutritionnel correspondant à
La seconde utilise la formule de Curreri qui préconise un apport de
25
Kcal/kg + 40 Kcal/%SCB.
La lutte contre l’infection passe par l’application attentive d’une asepsie rigoureuse. Ainsi, la protection doit porter sur l’air, les objets qui approchent le patient et le personnel soignant
vii) Prise en charge des lésions spécifiques
1) Les lésions auriculaires
La prise en charge initiale du patient permet sa catégorisation et cherche à effectuer rapidement un bilan lésionnel. Le rôle de l’ORL est alors secondaire et n’intervient qu’une fois le patient stabilisé (45). Dans tous les cas, le patient exposé à un blast par explosion doit être hospitalisé pour surveillance durant 24 à 48 heures.
Traitement médical Oreille externe
Les atteintes de l’oreille externe sont rarement liées au blast primaire. Elles peuvent nécessiter un nettoyage et un parage économe des plaies et brûlures en cherchant à recouvrir le cartilage dénudé. Il faut également ôter les débris présents dans le conduit auditif externe. La présence de lésions de l’oreille externe nécessite également l’administration d’une antibiothérapie afin de prévenir des risques de périchondrite et de fonte cartilagineuse.
Oreille moyenne
La présence d’une perforation ne représente pas une urgence chirurgicale. On peut cependant discuter du repositionnement des lambeaux éversés en cas de vaste perforation. La cicatrisation tympanique doit être surveillée régulièrement. Une fermeture spontanée est possible en cas de perforation inférieure à 30 % de la surface tympanique. Les ruptures supérieures ou égales à 80 % ont peu de chance de récupérer spontanément. La présence de débris souillés dans l’oreille ou d’une surinfection nécessite un nettoyage local et l’administration d’une antibiothérapie par voie générale et par voie locale. En dehors de ces cas, l’administration d’antibiotique par voie locale est inutile et retarde la cicatrisation (44).
Oreille interne
L’atteinte de l’oreille interne est représentée par une surdité de perception ou mixte qui représente une urgence fonctionnelle. Classiquement, il s’agit d’un traitement de soutien cochléaire qui comporte une corticothérapie à la dose de 1 à 1,5 mg/kg par jour éventuellement associée à des vasodilatateurs. Le repos auditif et physique est à instaurer impérativement en parallèle. Certains auteurs ont proposé l’oxygénothérapie hyperbare ou l’hémodilution. Aucun traitement n’a cependant prouvé son efficacité dans la surdité neurosensorielle secondaire à un blast (44). En outre, même s’il existe une possibilité de récupération spontanée, au-delà de six mois, les possibilités de restauration de l’audition sont très faibles, voire nulles. En pratique, il semble difficile de ne pas instaurer une
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical du blast auriculaire a pour but de refermer une perforation, de rétablir la continuité de la chaîne ossiculaire en cas de rupture de chaîne et de traiter une éventuelle fistule périlymphatique. Le traitement chirurgical permet également de traiter un éventuel cholestéatome qui représente une complication classique des perforations tympaniques par blast.
La technique de tympanoplastie n’est pas différente pour les perforations liées au blast. Le choix de la technique est lié à la localisation de la perforation, à sa taille, aux éventuelles lésions ossiculaires associées et à l’expérience de l’opérateur. Classiquement, la réparation chirurgicale se réalise avec un délai minimum de six mois, ce qui permet de vérifier l’absence de cholestéatome dans la caisse ou sur la face interne du tympan et d’opérer en dehors de la période inflammatoire (78).
2) Les lésions digestives
L’existence de symptômes abdominaux, même mineurs, impose une surveillance prolongée du fait du risque de perforation secondaire. La présence de signes patents d’abdomen aigu requiert un traitement chirurgical. Le traitement des lésions du tractus gastro-intestinal est le plus conservateur possible. Toutefois, les lésions de l’intestin grêle nécessitent plus souvent une résection qu’une suture simple du fait des lésions mésentériques associées. La découverte peropératoire de lésions hémorragiques fait redouter une perforation
3) Lésions des parties molles et des membres
Ce sont les lésions associées les plus fréquentes. Les plaies par éclats doivent être explorées et parées avec minutie ; la non-fermeture initiale est la règle du fait du risque majeur de surinfection. Les lésions ostéoarticulaires sont fréquemment ouvertes. Les lésions les plus délabrantes imposent parfois l’amputation. En cas de lésions vasculaires, les indications de chirurgie conservatrice doivent être très prudentes en tenant compte autant de l’état local que de l’état général. Ces lésions des membres inférieurs nécessitent des interventions chirurgicales souvent itératives (30).
4) Autres lésions associées
La prise en charge doit être conduite selon les mêmes règles que chez tous les traumatisés graves :
Bilan d’imagerie minimum et chirurgie urgente en cas de choc hémorragique ;
Bilan définitif des lésions (imagerie complémentaire) après la chirurgie urgente.