ANNEE: 2010 THESE N°: 101
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mlle Nada NEJJAR
Née le 18 Juillet 1986 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Pharmacie
MOTS CLES Phase préanalytique – Hémostase – Variables préanalytiques – Recommandations.
JURY
Mr. V. OHAYON PRESIDENT
Professeur de Médecine Interne
Mme. N. MESSAOUDI RAPPORTEUR
Professeur Agrégé d’Hématologie Biologique
Mr. A. BELMEKKI
Professeur Agrégé d’Hématologie Biologique
Mr. A. MASRAR
Professeur Agrégé d’Hématologie Biologique
DOYENS HONORAIRES :
1962 - 1969 : Docteur Abdelmalek FARAJ 1969 - 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 - 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 - 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 - 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 - 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Ali BENOMAR
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
PROFESSEURS :
Février, Septembre, Décembre 1973 1. Pr. CHKILI Taieb
Janvier et Décembre 1976 2. Pr. HASSAR Mohamed
Mars, Avril et Septembre 1980 3. 4. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Pr. MESBAHI Redouane Neuropsychiatrie Pharmacologie Clinique Neurochirurgie Cardiologie Mai et Octobre 1981 5. 6. 7. 8. 9. 10. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Pr. EL MANOUAR Mohamed Pr. HAMANI Ahmed*
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Pr. SBIHI Ahmed Pr. TAOBANE Hamid* Cardiologie Traumatologie-Orthopédie Cardiologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Anesthésie -Réanimation Chirurgie Thoracique
12. 13. 14. 15. Pr. BENOMAR M'hammed Pr. BENSOUDA Mohamed Pr. BENOSMAN Abdellatif Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma
Chirurgie-Cardio-Vasculaire Anatomie Chirurgie Thoracique Physiologie Novembre 1983 16. 17. 18. 19. 20.
Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pr. BALAFREJ Amina Pr. BELLAKHDAR Fouad
Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pédiatrie Neurochirurgie Rhumatologie Cardiologie Décembre 1984 21. 22. 23. 24. 25. 26. Pr. BOUCETTA Mohamed*
Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil Pr. MAAOUNI Abdelaziz
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. NAJI M'Barek Pr. SETTAF Abdellatif * Neurochirurgie Radiothérapie Médecine Interne Anesthésie -Réanimation Immuno-Hématologie Chirurgie Novembre et Décembre 1985 27. 28. 29. 30. 31. 32. Pr. BENJELLOUN Halima Pr. BENSAID Younes
Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Pr. IHRAI Hssain Pr. IRAQI Ghali Pr. KZADRI Mohamed * Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Pr. AJANA Ali Pr. AMMAR Fanid
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria ép.TAOBANE Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq
Pr. EL HAITEM Naïma
Pr. EL MANSOURI Abdellah* Pr. EL YAACOUBI Moradh Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Pr. LACHKAR Hassan Pr. OHAYON Victor* Pr. YAHYAOUI Mohamed Radiologie Pathologie Chirurgicale Gastro-Entérologie Pneumo-phtisiologie Cardiologie Chimie-Toxicologie Expertise Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne Médecine Interne Neurologie
45. 46. 47. 48. Pr. DAFIRI Rachida Pr. FAIK Mohamed Pr. HERMAS Mohamed Pr. TOLOUNE Farida* Radiologie Urologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. AOUNI Mohamed Pr. BENAMEUR Mohamed*
Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Pr. CHAD Bouziane
Pr. CHKOFF Rachid
Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH
Pr. HACHIM Mohammed* Pr. HACHIMI Mohamed Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Pr. SEDRATI Omar*
Pr. TAZI Saoud Anas
Médecine Interne Médecine Interne Radiologie Cardiologie Pathologie Chirurgicale Pathologie Chirurgicale Pédiatrique Médecine-Interne Urologie Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Neurologie Dermatologie Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. ATMANI Mohamed* Pr. AZZOUZI Abderrahim
Pr. BAYAHIA Rabéa ép. HASSAM Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENABDELLAH Chahrazad
Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif
Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHANA El Houssaine* Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. FAJRI Ahmed*
Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Pr. KHATTAB Mohamed Pr. NEJMI Maati Pr. OUAALINE Mohammed* Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Néphrologie Chirurgie Générale Hématologie Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Ophtalmologie Pharmacologie Histologie Embryologie Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Anesthésie-Réanimation
Décembre 1992 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENOUDA Amina Pr. BENSOUDA Adil
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DAOUDI Rajae Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL HADDOURY Mohamed Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed
Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Chirurgie Générale Microbiologie Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie Réanimation Neurochirurgie Cardiologie Médecine Interne Anatomie Gynécologie Obstétrique Chirurgie Générale Microbiologie Mars 1994 100. Pr. AGNAOU Lahcen 101. Pr. AL BAROUDI Saad 102. Pr. BENCHERIFA Fatiha 103. Pr. BENJAAFAR Noureddine 104. Pr. BENJELLOUN Samir 105. Pr. BEN RAIS Nozha 106. Pr. CAOUI Malika 107. Pr. CHRAIBI Abdelmjid
108. Pr. EL AMRANI Sabah ép. AHALLAT 109. Pr. EL AOUAD Rajae
110. Pr. EL BARDOUNI Ahmed 111. Pr. EL HASSANI My Rachid
112. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur 113. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* 114. Pr. ERROUGANI Abdelkader 115. Pr. ESSAKALI Malika 116. Pr. ETTAYEBI Fouad 117. Pr. HADRI Larbi* 118. Pr. HASSAM Badredine 119. Pr. IFRINE Lahssan 120. Pr. JELTHI Ahmed Ophtalmologie Chirurgie Générale Ophtalmologie Radiothérapie Chirurgie Générale Biophysique Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Gynécologie Obstétrique
Immunologie
Traumato-Orthopédie Radiologie
Médecine Interne
Chirurgie Cardio- Vasculaire Chirurgie Générale Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique
123. Pr. OULBACHA Said 124. Pr. RHRAB Brahim
125. Pr. SENOUCI Karima ép. BELKHADIR 126. Pr. SLAOUI Anas
Mars 1994
127. Pr. ABBAR Mohamed* 128. Pr. ABDELHAK M'barek 129. Pr. BELAIDI Halima 130. Pr. BRAHMI Rida Slimane 131. Pr. BENTAHILA Abdelali 132. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali 133. Pr. BERRADA Mohamed Saleh 134. Pr. CHAMI Ilham
135. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae 136. Pr. EL ABBADI Najia 137. Pr. HANINE Ahmed* 138. Pr. JALIL Abdelouahed 139. Pr. LAKHDAR Amina 140. Pr. MOUANE Nezha Mars 1995 141. Pr. ABOUQUAL Redouane 142. Pr. AMRAOUI Mohamed 143. Pr. BAIDADA Abdelaziz 144. Pr. BARGACH Samir 145. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* 146. Pr. BENAZZOUZ Mustapha 147. Pr. CHAARI Jilali* 148. Pr. DIMOU M'barek*
149. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* 150. Pr. EL MESNAOUI Abbes
151. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila 152. Pr. FERHATI Driss
153. Pr. HASSOUNI Fadil 154. Pr. HDA Abdelhamid*
155. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed 156. Pr. IBRAHIMY Wafaa
157. Pr. MANSOURI Aziz
158. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia 159. Pr. RZIN Abdelkader* Chirurgie Générale Gynécologie -Obstétrique Dermatologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Urologie Chirurgie - Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie - Obstétrique Traumatologie - Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Urologie Gastro-Entérologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Gynécologie Obstétrique
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Cardiologie Urologie Ophtalmologie Radiothérapie Ophtalmologie
Décembre 1996
162. Pr. AMIL Touriya* 163. Pr. BELKACEM Rachid 164. Pr. BELMAHI Amin
165. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
166. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan 167. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* 168. Pr. GAOUZI Ahmed 169. Pr. MAHFOUDI M'barek* 170. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid 171. Pr. MOHAMMADI Mohamed 172. Pr. MOULINE Soumaya 173. Pr. OUADGHIRI Mohamed 174. Pr. OUZEDDOUN Naima 175. Pr. ZBIR EL Mehdi* Novembre 1997
176. Pr. ALAMI Mohamed Hassan 177. Pr. BEN AMAR Abdesselem 178. Pr. BEN SLIMANE Lounis 179. Pr. BIROUK Nazha 180. Pr. BOULAICH Mohamed 181. Pr. CHAOUIR Souad* 182. Pr. DERRAZ Said 183. Pr. ERREIMI Naima 184. Pr. FELLAT Nadia
185. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra 186. Pr. HAIMEUR Charki*
187. Pr. KANOUNI NAWAL 188. Pr. KOUTANI Abdellatif 189. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid 190. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ 191. Pr. NAZI M'barek* 192. Pr. OUAHABI Hamid* 193. Pr. SAFI Lahcen* 194. Pr. TAOUFIQ Jallal
195. Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Novembre 1998 196. Pr. AFIFI RAJAA
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Chirurgie réparatrice et plastique Ophtalmologie Chirurgie Générale Parasitologie Pédiatrie Radiologie Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumo-phtisiologie Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale Urologie Neurologie O.RL. Radiologie Neurochirurgie Pédiatrie Cardiologie Radiologie Anesthésie Réanimation Physiologie Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Cardiologie Neurologie Anesthésie Réanimation Psychiatrie Gynécologie Obstétrique Gastro-Entérologie
199. Pr. BENOMAR ALI 200. Pr. BOUGTAB Abdesslam 201. Pr. ER RIHANI Hassan 202. Pr. EZZAITOUNI Fatima 203. Pr. KABBAJ Najat 204. Pr. LAZRAK Khalid ( M) Novembre 1998 205. Pr. BENKIRANE Majid* 206. Pr. KHATOURI ALI* 207. Pr. LABRAIMI Ahmed* Janvier 2000 208. Pr. ABID Ahmed* 209. Pr. AIT OUMAR Hassan 210. Pr. BENCHERIF My Zahid
211. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd
212. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine 213. Pr. CHAOUI Zineb
214. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
215. Pr. ECHARRAB El Mahjoub 216. Pr. EL FTOUH Mustapha 217. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* 218. Pr. EL OTMANYAzzedine 219. Pr. GHANNAM Rachid 220. Pr. HAMMANI Lahcen 221. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim 222. Pr. ISMAILI Hassane*
223. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss 224. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* 225. Pr. TACHINANTE Rajae 226. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Novembre 2000 227. Pr. AIDI Saadia
228. Pr. AIT OURHROUI Mohamed 229. Pr. AJANA Fatima Zohra 230. Pr. BENAMR Said
231. Pr. BENCHEKROUN Nabiha 232. Pr. CHERTI Mohammed
233. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
Neurologie Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Radiologie Traumatologie Orthopédie Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique Pneumophtisiologie Pédiatrie Ophtalmologie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie Neurochirurgie Chirurgie Générale Cardiologie Radiologie Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Ophtalmologie Cardiologie Anesthésie-Réanimation
236. Pr. EL KHADER Khalid
237. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* 238. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan 239. Pr. HSSAIDA Rachid*
240. Pr. LACHKAR Azzouz 241. Pr. LAHLOU Abdou 242. Pr. MAFTAH Mohamed* 243. Pr. MAHASSINI Najat
244. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae 245. Pr. NASSIH Mohamed* 246. Pr. ROUIMI Abdelhadi Décembre 2001 247. Pr. ABABOU Adil 248. Pr. AOUAD Aicha 249. Pr. BALKHI Hicham* 250. Pr. BELMEKKI Mohammed 251. Pr. BENABDELJLIL Maria 252. Pr. BENAMAR Loubna 253. Pr. BENAMOR Jouda 254. Pr. BENELBARHDADI Imane 255. Pr. BENNANI Rajae 256. Pr. BENOUACHANE Thami 257. Pr. BENYOUSSEF Khalil 258. Pr. BERRADA Rachid 259. Pr. BEZZA Ahmed*
260. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi 261. Pr. BOUHOUCH Rachida
262. Pr. BOUMDIN El Hassane* 263. Pr. CHAT Latifa
264. Pr. CHELLAOUI Mounia 265. Pr. DAALI Mustapha* 266. Pr. DRISSI Sidi Mourad* 267. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira 268. Pr. EL HIJRI Ahmed
269. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid 270. Pr. EL MADHI Tarik 271. Pr. EL MOUSSAIF Hamid 272. Pr. EL OUNANI Mohamed 273. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil 274. Pr. ETTAIR Said Urologie Rhumatologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Urologie Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Neurologie Anesthésie-Réanimation Cardiologie Anesthésie-Réanimation Ophtalmologie Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Dermatologie Gynécologie Obstétrique Rhumatologie Anatomie Cardiologie Radiologie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Gynécologie Obstétrique Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Ophtalmologie Chirurgie Générale Radiologie Pédiatrie
277. Pr. HRORA Abdelmalek 278. Pr. KABBAJ Saad 279. Pr. KABIRI EL Hassane* 280. Pr. LAMRANI Moulay Omar 281. Pr. LEKEHAL Brahim 282. Pr. MAHASSIN Fattouma* 283. Pr. MEDARHRI Jalil 284. Pr. MIKDAME Mohammed* 285. Pr. MOHSINE Raouf 286. Pr. NABIL Samira 287. Pr. NOUINI Yassine 288. Pr. OUALIM Zouhir* 289. Pr. SABBAH Farid 290. Pr. SEFIANI Yasser
291. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia 292. Pr. TAZI MOUKHA Karim
Décembre 2002 293. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* 294. Pr. AMEUR Ahmed * 295. Pr. AMRI Rachida 296. Pr. AOURARH Aziz* 297. Pr. BAMOU Youssef * 298. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* 299. Pr. BENBOUAZZA Karima 300. Pr. BENZEKRI Laila 301. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* 302. Pr. BERNOUSSI Zakiya
303. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya 304. Pr. CHOHO Abdelkrim *
305. Pr. CHKIRATE Bouchra
306. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair 307. Pr. EL ALJ Haj Ahmed
308. Pr. EL BARNOUSSI Leila 309. Pr. EL HAOURI Mohamed * 310. Pr. EL MANSARI Omar* 311. Pr. ES-SADEL Abdelhamid 312. Pr. FILALI ADIB Abdelhai 313. Pr. HADDOUR Leila 314. Pr. HAJJI Zakia 315. Pr. IKEN Ali Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Urologie Néphrologie Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Urologie Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Rhumatologie Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Urologie Gynécologie Obstétrique Dermatologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Cardiologie Ophtalmologie Urologie
318. Pr. KRIOULE Yamina 319. Pr. LAGHMARI Mina 320. Pr. MABROUK Hfid*
321. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* 322. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* 323. Pr. MOUSTAINE My Rachid 324. Pr. NAITLHO Abdelhamid* 325. Pr. OUJILAL Abdelilah 326. Pr. RACHID Khalid * 327. Pr. RAISS Mohamed
328. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* 329. Pr. RHOU Hakima 330. Pr. SIAH Samir * 331. Pr. THIMOU Amal 332. Pr. ZENTAR Aziz* 333. Pr. ZRARA Ibtisam* PROFESSEURS AGREGES : Janvier 2004 334. Pr. ABDELLAH El Hassan 335. Pr. AMRANI Mariam
336. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas 337. Pr. BENKIRANE Ahmed* 338. Pr. BENRAMDANE Larbi* 339. Pr. BOUGHALEM Mohamed* 340. Pr. BOULAADAS Malik 341. Pr. BOURAZZA Ahmed* 342. Pr. CHAGAR Belkacem* 343. Pr. CHERRADI Nadia 344. Pr. EL FENNI Jamal* 345. Pr. EL HANCHI ZAKI 346. Pr. EL KHORASSANI Mohamed 347. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* 348. Pr. HACHI Hafid 349. Pr. JABOUIRIK Fatima 350. Pr. KARMANE Abdelouahed 351. Pr. KHABOUZE Samira 352. Pr. KHARMAZ Mohamed 353. Pr. LEZREK Mohammed* 354. Pr. MOUGHIL Said Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Cardiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Ophtalmologie Anatomie Pathologique Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Chimie Analytique Anesthésie Réanimation
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Urologie Chirurgie Cardio-Vasculaire
357. Pr. SASSENOU ISMAIL* 358. Pr. TARIB Abdelilah* 359. Pr. TIJAMI Fouad 360. Pr. ZARZUR Jamila Janvier 2005 361. Pr. ABBASSI Abdellah 362. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* 363. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid 364. Pr. ALLALI Fadoua 365. Pr. AMAR Yamama 366. Pr. AMAZOUZI Abdellah 367. Pr. AZIZ Noureddine* 368. Pr. BAHIRI Rachid 369. Pr. BARKAT Amina 370. Pr. BENHALIMA Hanane 371. Pr. BENHARBIT Mohamed 372. Pr. BENYASS Aatif 373. Pr. BERNOUSSI Abdelghani 374. Pr. BOUKLATA Salwa
375. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed 376. Pr. DOUDOUH Abderrahim* 377. Pr. EL HAMZAOUI Sakina 378. Pr. HAJJI Leila 379. Pr. HESSISSEN Leila 380. Pr. JIDAL Mohamed* 381. Pr. KARIM Abdelouahed 382. Pr. KENDOUSSI Mohamed* 383. Pr. LAAROUSSI Mohamed 384. Pr. LYAGOUBI Mohammed 385. Pr. NIAMANE Radouane* 386. Pr. RAGALA Abdelhak 387. Pr. SBIHI Souad
388. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam 389. Pr. ZERAIDI Najia AVRIL 2006 423. Pr. ACHEMLAL Lahsen* 424. Pr. AFIFI Yasser 425. Pr. AKJOUJ Said* Gastro-Entérologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie
Chirurgie Réparatrice et Plastique Chirurgie Générale Microbiologie Rhumatologie Néphrologie Ophtalmologie Radiologie Rhumatologie Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Ophtalmologie Cardiologie Ophtalmologie Radiologie Ophtalmologie Biophysique Microbiologie Cardiologie Pédiatrie Radiologie Ophtalmologie Cardiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Parasitologie Rhumatologie Gynécologie Obstétrique Histo-Embryologie Cytogénétique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Rhumatologie Dermatologie Radiologie
428. Pr. BENCHEIKH Razika 429 Pr. BIYI Abdelhamid*
430. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine 431. Pr. BOULAHYA Abdellatif*
432. Pr. CHEIKHAOUI Younes 433. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas 434. Pr. DOGHMI Nawal 435. Pr. ESSAMRI Wafaa 436. Pr. FELLAT Ibtissam 437. Pr. FAROUDY Mamoun 438. Pr. GHADOUANE Mohammed* 439. Pr. HARMOUCHE Hicham 440. Pr. HANAFI Sidi Mohamed* 441 Pr. IDRISS LAHLOU Amine 442. Pr. JROUNDI Laila 443. Pr. KARMOUNI Tariq 444. Pr. KILI Amina 445. Pr. KISRA Hassan 446. Pr. KISRA Mounir 447. Pr. KHARCHAFI Aziz* 448. 449. Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* 450. Pr. MANSOURI Hamid* 451. Pr. NAZIH Naoual 452. Pr. OUANASS Abderrazzak 453. Pr. SAFI Soumaya*
454. Pr. SEKKAT Fatima Zahra 455. Pr. SEFIANI Sana
456. Pr. SOUALHI Mouna 457. Pr. TELLAL Saida* 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida
Octobre 2007
458. Pr. LARAQUI HOUSSEINI Leila 459. Pr. EL MOUSSAOUI Rachid 460. Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid 461. Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * 462. Pr. BAITE Abdelouahed * 463. Pr. TOUATI Zakia 464. Pr. OUZZIF Ez zohra * O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio - Vasculaire Chirurgie Cardio - Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Gastro-entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie - Pédiatrique Médecine Interne Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie O.R.L Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Anatomie Pathologique Pneumo - Phtisiologie Biochimie Pneumo - Phtisiologie Anatomie pathologique Anesthésie réanimation Anesthésier réanimation Anesthésie réanimation Anesthésie réanimation Cardiologie Biochimie
467. Pr. EL BEKKALI Youssef * 468. Pr. AIT HOUSSA Mahdi * 469. Pr. EL ABSI Mohamed 470. Pr. EHIRCHIOU Abdelkader *
471. Pr. ACHOUR Abdessamad *
472. Pr. TAJDINE Mohammed Tariq 473. Pr. GHARIB Noureddine 474. Pr. TABERKANET Mustafa * 475. Pr. ISMAILI Nadia 476. Pr. MASRAR Azlarab 477. Pr. RABHI Monsef * 478. Pr. MRABET Mustapha * 479. Pr. SEKHSOKH Yessine * 480. Pr. SEFFAR Myriame 481. Pr. LOUZI Lhoussain * 482. Pr. MRANI Saad * 483. Pr. GANA Rachid 484. Pr. ICHOU Mohamed * 485. Pr. TACHFOUTI Samira 486. Pr. BOUTIMZINE Nourdine 487. Pr. MELLAL Zakaria 488. Pr. AMMAR Haddou * 489. Pr. AOUFI Sarra 490. Pr. TLIGUI Houssain 491. Pr. MOUTAJ Redouane * 492. Pr. ACHACHI Leila 493. Pr. MARC Karima 494. Pr. BENZIANE Hamid * 495. Pr. CHERKAOUI Naoual * 496. Pr. EL OMARI Fatima 497. Pr. MAHI Mohamed * 498. Pr. RADOUANE Bouchaib 499. Pr. KEBDANI Tayeb 500. Pr. SIFAT Hassan * 501. Pr. HADADI Khalid * 502. Pr. ABIDI Khalid 503. Pr. MADANI Naoufel 504. Pr. TANANE Mansour * 505. Pr. AMHAJJI Larbi * * *
Chirurgie cardio vasculaire Chirurgie cardio vasculaire Chirurgie générale
Chirurgie générale Chirurgie générale Chirurgie générale Chirurgie plastique
Chirurgie vasculaire périphérique Dermatologie
Hématologie biologique Médecine interne
Médecine préventive santé publique et hygiène Microbiologie Microbiologie Microbiologie Virologie Neuro chirurgie Oncologie médicale Ophtalmologie Ophtalmologie Ophtalmologie ORL Parasitologie Parasitologie Parasitologie Pneumo phtisiologie Pneumo phtisiologie Pharmacie clinique Pharmacie galénique Psychiatrie Radiologie Radiologie Radiothérapie Radiothérapie Radiothérapie Réanimation médicale Réanimation médicale Traumatologie orthopédie Traumatologie orthopédie
Pr. BJIJOU Younes Pr. AZENDOUR Hicham * Pr. BELYAMANI Lahcen Pr. BOUHSAIN Sanae * Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. LAMSAOURI Jamal * Pr. MARMADE Lahcen * Pr. AMAHZOUNE Brahim * Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Pr. BOUNAIM Ahmed * Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. MSSROURI Rahal Pr. CHTATA Hassan Toufik * Pr. BOUI Mohammed * Pr. KABBAJ Nawal Pr. FATHI Khalid Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. DOGHMI Kamal * Pr. ABOUZAHIR Ali * Pr. ENNIBI Khalid * Pr. EL OUENNASS Mostapha Pr. ZOUHAIR Said* Pr. L'kassimi Hachemi* Pr. AKHADDAR Ali *
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AGADR Aomar *
Pr. KARBOUBI Lamya Pr. MESKINI Toufik Pr. KABIRI Meryem
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pr. BASSOU Driss * Pr. ALLALI Nazik Pr. NASSAR Ittimade Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. AMINE Bouchra Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Pr. KADI Said * Anatomie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Biochimie Cardiologie Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Chirurgie Cardio-vasculaire Chirurgie Générale Chirurgie Générale Chirurgie Générale Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique Dermatologie Gastro-entérologie Gynécologie obstétrique Hématologie biologique Hématologie biologique Hématologie clinique Médecine interne Médecine interne Microbiologie Microbiologie Microbiologie Neuro-chirurgie Neurologie Pédiatrie Pédiatrie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Radiologie Radiologie Radiologie Rhumatologie Rhumatologie Traumatologie orthopédique Traumatologie orthopédique
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. ERRABIH Ikram Pr. CHERRADI Ghizlan Pr. MOSADIK Ahlam Pr. ALILOU Mustapha Pr. KANOUNI Lamya Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. EL HAFIDI Naima Pr. MALIH Mohamed* Pr. BOUSSIF Mohamed* Pr. EL MAZOUZ Samir
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. RAISSOUNI Zakaria* Pr. BOUAITY Brahim* Pr. LEZREK Mounir Pr. NAZIH Mouna* Pr. LAMALMI Najat Pr. ZOUAIDIA Fouad Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. DAMI Abdellah* Pr. CHADLI Mariama* ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M'hammed
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOURJOUANE Mohamed
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Médecine interne Gastro entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Anesthésie réanimation Radiothérapie Radiologie Radiologie Pédiatrie Pédiatrie Médecine aérotique
Chirurgie plastique et réparatrice Chirurgie pédiatrique Urologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie ORL Ophtalmologie Hématologie Anatomie pathologique Anatomie pathologique Physiologie Biochimie chimie Microbiologie Physiologie Biochimie Pharmacologie Histologie-Embryologie
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16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KABBAJ Ouafae
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. REDHA Ahlam
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina Biochimie Biologie Biochimie Chimie Organique Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique * Enseignants Militaires
Je dédie ce travail :
A mes très chers parents, qui sont présents à mes côtés, dans les bons comme dans les mauvais moments. Ce travail est le fruit de vos sacrifices et de votre dévouement incessants. J’espère être à la hauteur de vos souhaits et de vos espérances. Que Dieu vous garde et bénisse vos enfants.
A ma petite sœur Rania, qui m’a été d’une grande aide pendant mes études
pharmaceutiques. Sa bonne humeur et sa serviabilité me touchent particulièrement. Je te souhaite un brillant avenir dans tes études. Le chemin est encore long. Sois
patiente, humble et sensible aux attentes de tes futurs patients. Que Dieu te protège. A mon petit frère Youssef, qui ne cesse de me témoigner amour et affection. Je te souhaite un brillant avenir. Mais pour le moment, il faut bien travailler à l’école et être attentif aux conseils qu’on te donne. Que Dieu te préserve.
A ma chère tante Nouama, qui me couvre d’amour, d’affection et de tendresse. Ta générosité et ta sensibilité me marqueront à tout jamais. J’espère ne jamais te décevoir. Que Dieu te garde.
A mes grands parents, hajj M’hamed et hajja Z’hor. Vos prières m’ont été d’un grand secours pendant ce long parcours. Que Dieu vous accorde santé, bonheur et longue vie.
A tous les membres de la famille, vous avez toujours fait preuve d’amour, d’attention et de considération envers moi. Je vous remercie de m’avoir soutenue pendant toutes ces années et espère être à vos côtés à chaque occasion.
A mes amis, Ikhlass, Kenza, Mouna, Nouzha, Safaa et Salaheddine. Je vous apprécie énormément, et en souvenir des agréables moments passés ensemble je vous dédie ce travail et vous souhaite réussite et épanouissement dans vos vies professionnelles et personnelles respectives.
A toutes les personnes qui me sont chères et qui ont fait ce que je suis et ce que j’espère devenir. Merci à tous.
A notre maître et président de thèse
Monsieur Victor Ohayon
Professeur de Médecine interne
Vous m'avez fait le grand honneur d'accepter de présider mon
jury de thèse, malgré toutes vos obligations professionnelles.
Veuillez accepter, très cher maître, l'expression de mon profond
respect et de ma grande considération.
A notre maître et rapporteur de thèse
Madame Nezha Messaoudi
Professeur agrégé d’Hématologie biologique
Je vous remercie humblement, pour la confiance que vous m’avez
accordée. Ce travail représente pour moi une occasion de vous
exprimer toute la considération, le respect et l’admiration,
autant pour la compétence que pour la personne. Votre
gentillesse, votre sensibilité et vos inlassables encouragements
dans les moments les plus difficiles m’ont particulièrement
touchée.
Vous représentez un exemple évident de réussite et de
professionnalisme pour toutes les femmes médecins et
pharmaciennes ayant exercé sous votre direction.
Votre rigueur et votre exigence demeurent à mes yeux sans égal.
Je garderai un excellent souvenir des moments passés dans votre
service et espère être digne de l’attention que vous me portez.
Monsieur Abdelkader Belmekki
Professeur agrégé d’Hématologie biologique
Je suis très reconnaissante pour l’intérêt que vous portez à mon
travail, en acceptant de le juger.
Qu’il me soit permis de vous remercier, tant pour votre sympathie
que pour votre bonne humeur.
Veuillez, cher maître, accepter l’expression de mon respect et ma
considération les plus sincères.
Monsieur Azlarab Masrar
Professeur agrégé d’Hématologie biologique
Je suis très honorée de soumettre ce modeste travail à votre
attention.
J’espère que cette occasion ne soit que le début d’une longue
collaboration.
Veuillez accepter, cher maître, ma gratitude la plus sincère pour
votre disponibilité et mon respect le plus profond.
Je tiens également à remercier Docteur Nissrine Tchiche, pour
toute sa gentillesse, sa disponibilité et son écoute.
Liste des
tableaux, figures
et abréviations
LISTE DES TABLEAUX
TABLEAU N° TITRE PAGE
Tableau 1 Facteurs de la coagulation 9
Tableau 2 Les inhibiteurs de la coagulation 18 Tableau 3 Les principaux tests explorant l’hémostase
primaire
21 Tableau 4 Les principaux tests explorant la coagulation et
la fibrinolyse
24 Tableau 5 Les variations des intervenants de l’hémostase
chez le nouveau né et chez l’enfant
30 Tableau 6 Les variations des intervenants de l’hémostase
chez le nouveau né et chez l’enfant
31 Tableau 7 Les variations des intervenants de l’hémostase
chez la femme
32 Tableau 8 Les principaux médicaments altérant les
fonctions plaquettaires et pouvant exposer à un risque hémorragique accru
34
Tableau 9 Les médicaments ayant un effet sur
l’hémostase 36
Tableau 10 Surveillance des traitements pas héparine 55 Tableau 11 L’ordre de prélèvement de sang selon le GEHT 60 Tableau 12 Effet de la congélation sur l’INR et certains sur
facteurs de coagulation
76 Tableau 13 Protocole standard pour les tests courants de
LISTES DES FIGURES
Figure N° TITRE PAGE
Figure 1 Schéma synoptique de l’hémostase primaire 8 Figure 2 Schéma classique de la coagulation 11 Figure 3 Théorie révisée de la coagulation sanguine 12 Figure 4 Phase d’initiation de la coagulation 14 Figure 5 Phase d’amplification de la coagulation 16 Figure 6 Action des inhibiteurs de la coagulation 18 Figure 7 Schéma de la fibrinolyse avec activateurs et
inhibiteurs
20 Figure 8 De la demande d’analyse à la transmission des
résultats
27 Figure 9 Prévalence des erreurs au laboratoire 28 Figure 10 Diagramme selon Ingram et Hills (1976) 45 Figure 11 Taux de prélèvements non-conformes reçus au
laboratoire d’hématologie
86 Figure 12 Les différentes non conformités de la phase
préanalytique rencontrées
87 Figure 13 Les différentes non conformités de la phase
préanalytique rencontrées par service demandeur
89 Figure 14 Etude réalisée à l’Hôpital d’enfants de Rabat 91
Figure 15 Etude du HIS (2010) 91
Figure 16 Distribution des prélèvements non-conformes Hôpital Paul Brousse 2005
ADP Adénosine diphosphate
AINS Anti Inflammatoire Non Stéroïdien AMPc Adénosine monophosphate cyclique
AT Antithrombine
AVK Antivitamine K
BTG Bêta thromboglobuline
CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute EDTA Ethylène diamine tétra-acétique
EGF Epidermal growth factor FT Facteur tissulaire
GEHT Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose GFM Gélatine fluide modifiée
GP Glycoprotéine
GPU Gélatine pontée à l’urée
HBPM Héparine de bas poids moléculaire HEA Hydroxyéthyl amidon
HEPES Acide 4-(2-hydroxyéthyl)-1-pipérazine éthane sulfonique HNF Héparine non fractionnée
IL-6 Interleukine 6
INR International normalized ratio ISI Index de sensibilité international KHPM Kininogène de haut poids moléculaire
LA Lupus anticoagulant
NCCLS National Commitee for Clinical Laboratory Standards
PAI-1 Plasminogen activator inhibitor 1 / Inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1
PC Protéine C
PDF Produits de dégradation du fibrinogène PET Polyéthylène téréphtalate
PF4 Platelet factor 4 / Facteur plaquettaire 4 PFA-100™ Platelet Function Analyser 100
PK Prékallicréine
PPACK D-phenylalanyl-L-prolyl-L-arginine chloromethyl ketone PPP Plasma pauvre en plaquettes
PVC Polychlorure de vinyle SSH Sérum salé hypertonique SSI Sérum salé isotonique TCA Temps de céphaline activé
TFPI Tissue Factor pathway inhibitor / Inhibiteur de la voie du facteur tissulaire
TP Taux de prothrombine
t-PA Tissue plasminogen activator / Activateur tissulaire du plasminogène
TQ Temps de Quick
TS Temps de saignement
TT Temps de thrombine
INTRODUCTION ... 1 PARTIE I : L’HEMOSTASE, RAPPELS ET EXPLORATION ... 4 I. Rappels physiologiques de l’hémostase ... 5 1. L’hémostase primaire ... 5 1.1 Le temps vasculaire ... 5 1.2 Le temps plaquettaire ... 6 2. La coagulation plasmatique ... 9 2.1 Le déroulement de la coagulation ... 10 2.1.1 La théorie classique ... 10 2.1.2 Le modèle révisé ... 12 2.2 La régulation de la coagulation ... 17 3. La fibrinolyse physiologique ... 19 II. Exploration de l’hémostase ... 21 1. L’exploration de l’hémostase primaire ... 21 2. L’exploration de la coagulation plasmatique ... 22 2.1 Le temps de Quick ... 22 2.2 Le temps de céphaline avec activateur ... 22 2.3 L’exploration de la fibrinoformation ... 23 2.4 Le dosage spécifique des facteurs de la coagulation ... 23 3. L’exploration de la fibrinolyse physiologique ... 23 PARTIE II : LA PHASE PREANALYTIQUE EN HEMOSTASE ... 25 I. La prescription ... 29 1. Les variations physiologiques des intervenants de l’hémostase ... 29 2. Les circonstances pathologiques qui induisent les variations des ... 33 3. intervenants de l’hémostase ... 33 4. Les médicaments et les solutés de remplissage qui induisent les ... 33 5. variations des intervenants de l’hémostase ... 33 5.1 Les médicaments ... 33 5.1.1 Les anticoagulants et/ ou antithrombotiques ... 33 5.1.2 Les autres médicaments ... 35 5.2 Les solutés de remplissage ... 36 II. Les prélèvements ... 39 1. Matériel de prélèvement ... 39 1.1 Le choix du tube ... 39 1.2 L’anticoagulant contenu dans le tube ... 42 1.2.1 L’anticoagulant de référence ... 42
1.3 Le choix des aiguilles de prélèvement ... 49 1.3.1 Les aiguilles droites ... 49 1.3.2 Les aiguilles à ailettes type « Butterfly » ... 50 2. Conditions générales de prélèvement ... 51 3. Horaire de prélèvement ... 54 4. Technique de prélèvement ... 55 4.1 Le préleveur ... 55 4.2 Le lieu de prélèvement (Laboratoire/Service/Domicile) ... 56 4.3 La réalisation du prélèvement... 56 4.4 Les méthodes de prélèvement... 58 5. Ordre de prélèvement ... 59 6. Remplissage du tube ... 62 7. Etiquetage du tube ... 64 III. Le devenir du prélèvement ... 65 1. Transfert des prélèvements ... 65 2. Réception des prélèvements au laboratoire ... 66 2.1 Centrifugation ... 66 2.2 Décantation ... 71 2.3 Conservation ... 71 2.3.1 Concernant la mesure du TQ et du TCA ... 71 2.3.2 Concernant le dosage des facteurs de la coagulation ... 72 2.3.3 Concernant l’étude des fonctions plaquettaires ... 73 2.3.4 Concernant la surveillance des traitements par les héparines 74 2.3.5 Concernant la surveillance des traitements par AVK ... 74 2.4 Congélation/ Décongélation ... 75 2.4.1 Congélation ... 75 2.4.2 Décongélation ... 76 IV. Quelques particularités ... 78 1. Les prélèvements en pédiatrie ... 78 2. Les analyses de génétique moléculaire ... 78 PARTIE III : LES RECOMMANDATIONS DU GROUPE D’ETUDE
PARTIE IV : ENQUÊTE REALISEE AU LABORATOIRE
D’HEMATOLOGIE ET D’IMMUNO-HEMATOLOGIE DE L’HOPITAL
MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMMED V DE RABAT ... 84 Introduction ... 85 I. Matériels et méthodes ... 85 II. Résultats ... 85 1. Répartition selon le type de non-conformité ... 87 2. Répartition selon le service d’origine ... 89 III. Discussion ... 90 PARTIE V : SUGGESTIONS ET PERSPECTIVES ... 93 CONCLUSION ... 96 RESUMES
ANNEXES REFERENCES
I
L'Hémostase est l'ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à la prévention et à l'arrêt des saignements et de la thrombose. Elle participe à la réparation de la brèche vasculaire et d'une façon générale, elle assure le maintien de l'intégrité des vaisseaux.
In vivo, l’hémostase met en jeu un grand nombre d’acteurs cellulaires et moléculaires qui inter réagissent très rapidement et de manière très complexe, comme nous le rappellerons, nécessairement de manière succincte, dans ce travail. Les tests d’exploration de l’hémostase appelés aussi communément tests de coagulation occupent une part non négligeable de l’activité des laboratoires d’hématologie, particulièrement en milieu hospitalier, que ce soit pour diagnostiquer un trouble hémorragique ou thrombotique, pour évaluer la fonction hémostatique préopératoire d’un patient, pour la surveillance d’un traitement anticoagulant ou de tout autre élément susceptible de modifier l’état de la fonction coagulatrice.
La fiabilité du contenu informatif du résultat d’un test d’hémostase est toujours cruciale pour le diagnostic d’une affection, le traitement ou le suivi d’un malade. Or l’exploration biologique du système hémostatique n’est pas une chose aisée pour deux raisons principales. La première raison est liée à la complexité des réactions biochimiques et cellulaires évoquées plus haut, la labilité des protéines de la coagulation, la dépendance de la plupart des réactions au calcium et la nature hautement excitable des plaquettes. L’exploration de l’hémostase repose en effet sur un pari difficile : « savoir figer un système susceptible, complexe et éminemment mouvant in vivo, avant de le ressusciter in vitro dans un dessein d’analyse » [1]. La deuxième raison est liée aux facteurs humains et matériels qui interviennent depuis le moment où le clinicien établit sa demande d’examen de test de la
exploitation par le technicien. Ces facteurs sont appelés constantes pré analytiques. Ces dernières, et malgré les équipements actuels avec les technologies les plus modernes, conditionnent largement la qualité des résultats rendus et de leur interprétation.
La phase préanalytique constitue, en biologie et tout particulièrement en hémostase,
le seul garant de la fiabilité des résultats car elle conditionne la majeure partie du
pouvoir informatif contenu dans le résultat biologique final [1]. Dans le milieu hospitalier, les biologistes n’assurent pas directement cette phase mais elle reste sous leur responsabilité. Sa maitrise est nécessaire pour tout laboratoire demandeur d’accréditation puisqu’elle fait partie des indicateurs de l’assurance qualité. De ce fait, les biologistes doivent sans cesse la faire rappeler, dans la perspective de la voir rigoureusement respectée.
Ce travail s’attachera à mettre le point sur les variables préanalytiques et leur influence sur les tests d’hémostase ainsi que les recommandations pratiques pour en améliorer la qualité à travers une revue de la littérature. Nous lui joindrons les résultats d’une enquête réalisée au Laboratoire d’Hématologie et d’Immuno-hématologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat révélant quelques défaillances de la procédure de prélèvement sanguin dans différents services de cet hôpital. Nous terminons notre travail par des recommandations et une proposition de l’élaboration d’un guide de bonnes pratiques au cours de la phase préanalytique en espérant une large diffusion dans notre structure hospitalière.
P
P
a
a
r
r
t
t
i
i
e
e
I
I
:
:
L’hémostase, rappels
et exploration
I. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES DE L’HEMOSTASE
L'Hémostase est l'ensemble des phénomènes physiologiques qui concourent à la prévention et à l'arrêt des saignements et de la thrombose. Elle participe à la réparation de la brèche vasculaire et d'une façon générale, elle
assure le maintien de l'intégrité des vaisseaux.
L'Hémostase comprend plusieurs étapes qu’il convient d’isoler dans un souci descriptif [2]:
• L'Hémostase primaire qui dure 3 à 5 minutes et conduit à la formation du clou plaquettaire ;
• La coagulation plasmatique dont le rôle est de consolider le clou plaquettaire par la constitution d’un réseau protéique de fibrine. Elle dure 5 à 10 minutes ;
• La fibrinolyse dont le rôle est d’assurer la dégradation enzymatique de la masse fibrinoplaquettaire. Elle dure 48 à 72 heures.
1. L’hémostase primaire
C’est l’ensemble des mécanismes physiologiques conduisant à l’obturation initiale de la brèche vasculaire et aux premières étapes de sa réparation. Le but de cette étape est la formation du clou plaquettaire ou ce qu’on appelle le thrombus blanc. Elle fait intervenir trois acteurs principaux : les plaquettes, la paroi vasculaire, le facteur von Willebrand (vWF) et le fibrinogène. Elle comporte trois temps :
1.1 Le temps vasculaire [3]
Il correspond à la vasoconstriction réflexe immédiate. Elle concerne les petits vaisseaux lésés uniquement, d’abord passive grâce à l’élasticité de la paroi vasculaire et ensuite active grâce à la contraction réflexe des muscles lisses due au système sympathique.
Cette vasoconstriction est prolongée par les substances secrétées par les cellules endothéliales et les plaquettes activées dont les plus importantes sont la thromboxane A2 et la sérotonine.
1.2 Le temps plaquettaire [3] (Fig. 1) L
L’’aaddhhééssiioonn ppllaaqquueettttaaiirree est un phénomène passif induit par la rencontre des plaquettes circulantes avec les structures sous endothéliales hautement thrombogènes comme le collagène, mises à nu par la rupture de la couche endothéliale. L’adhésion s’effectue grâce aux interactions entre les récepteurs plaquettaires et leurs ligands présents au niveau de certains constituants du sous endothélium comme le collagène et les microfibrilles. L’interaction des récepteurs glycoprotéiques plaquettaires avec leurs ligands respectifs conduit à la transduction d’un signal intracytoplasmique déclenchant les différentes réactions métaboliques d’activation cellulaire.
A cette phase succède la phase dd’’aaccttiivvaattiioonn ppllaaqquueettttaaiirree qui se traduit par le changement de forme de la plaquette et son activation métabolique. Initialement discoïdes, les plaquettes deviennent sphériques, volumineuses et émettent des pseudopodes. Les granules intracytoplasmiques fusionnent avec le système canaliculaire ouvert et y libèrent leur contenu qui se déverse dans le plasma environnant. Ce phénomène libère des substances proagrégantes (adénosine diphosphate, fibrinogène, sérotonine), des substances procoagulantes (vWF, facteur V, fibrinogène), et des substances vasomotrices (sérotonine, thromboxane A2). Les
plaquettes activées génèrent de nombreuses substances pharmacologiquement actives à partir de ses phospholipides membranaires comme l’acide arachidonique.
Celui-ci est métabolisé par la phospholipase A2 pour aboutir à la thromboxane A2
puissant agrégant plaquettaire et à d’autres prostaglandines.
L
L’’aaggrrééggaattiioonnppllaaqquueettttaaiirree est favorisée par l’augmentation de la concentration en
ions calciques intracytoplasmiques. D’un autre côté, l’ADP (adénosine diphosphate) et les traces de thrombine initialement produites par les premières étapes de la coagulation sont les principaux agonistes de l’agrégation plaquettaire, qui est ensuite amplifiée par la thromboxane A2, l’adrénaline ou la sérotonine.
L’agrégation est également assurée par le fibrinogène qui crée des ponts adhésifs interplaquettaires grâce à sa fixation sur son récepteur plaquettaire, la glycoprotéine IIb/IIIa.
Figure 1 : Schéma synoptique de l’hémostase primaire [4]
GP : glycoprotéine ; FvW : facteur vonWillebrand ; TSP : thrombospondine ; BTG : bêtathromboglobuline ; PF4 : facteur 4 plaquettaire ; TXA2 : thromboxane A2 ; ADP : acide adénosine diphosphate.
2. La coagulation
La coagulation est la succession de réactions enzymatiques en cascade qui aboutissent à la formation du réseau de fibrine qui enserre l’amas de plaquettes fixées sur la brèche vasculaire. L’hémostase obtenue par le clou plaquettaire est fragile et temporaire, et doit être consolidée par la génération d’un réseau protéique qui réalise ainsi une hémostase permanente. Le processus central de la coagulation est la génération de la molécule de thrombine, enzyme clé de la coagulation, permettant la transformation du fibrinogène en fibrine et assurant la rétroactivation et l’amplification des différentes étapes tant de la coagulation que de l’hémostase primaire [3].
Tableau 1 : Facteurs de la coagulation [3].
N° facteur Nom Fonction Lieu de
synthèse
Vitamine K-dépendance
Facteur I Fibrinogène Substrat Foie
Facteur II Prothrombine Zymogène Foie +
Facteur V Proaccélérine Cofacteur Foie
Facteur VII Proconvertine Zymogène Foie + Facteur VIII Facteur
Anti-hémophilique A Cofacteur Foie Facteur IX Facteur
Anti-hémophilique B Zymogène Foie +
Facteur X Facteur Stuart Zymogène Foie +
Facteur XI Facteur
Rosenthal Zymogène Foie
Facteur XII Facteur
Hageman Zymogène Foie
Facteur XIII Facteur Stabilisant fibrine Zymogène Multicellu laire
2.1 Le déroulement de la coagulation
2.1.1 La théorie classique [1’]
- La voie intrinsèque dans laquelle tous les éléments nécessaires de la coagulation sont présents dans le plasma sans apport extérieur. Cette voie s'active en présence de surface mouillable comme le verre ;
- La voie extrinsèque qui pour être activée, nécessite la présence d'éléments tissulaires appelés thromboplastine tissulaire. Le déroulement de la coagulation in vivo ne respecte pas cette distinction voie intrinsèque – voie extrinsèque. Cette conception duelle de la coagulation correspond en fait aux processus de coagulation in vitro et sera très utile pour l’exploration de la coagulation car la voie intrinsèque (ou endogène) et la voie extrinsèque (ou exogène) sont respectivement explorées par le temps de céphaline avec activateur et le temps de Quick. C'est donc sur ce schéma que pourra se faire le raisonnement diagnostique d'interprétation des tests de coagulation bien que ce schéma ne correspond pas à la réalité in vivo (Fig. 2).
2.1.2 Le modèle révisé [6]
Ce modèle, qui est plus proche des réactions in vivo, permet d’appréhender la coagulation sous forme dynamique. Il se caractérise par une phase d’initiation, une phase d’amplification et une phase de propagation (Fig. 3).
Figure 3 : Théorie révisée de la coagulation sanguine [6, 7].
-- LLaa pphhaassee dd’’iinniittiiaattiioonn: se fait grâce au complexe [Facteur tissulaire-FVII]. : Le FVII est une proenzyme de type sérine estérase et c’est le seul facteur de coagulation présent à l’état de traces sous forme activé dans la circulation. Le facteur tissulaire (FT), quant à lui, est le détonateur de la l’activation en cascade de la coagulation après sa rencontre avec le FVIIa [5]. Le FT est une glycoprotéine cellulaire, en position transmembranaire, comportant une extrémité intracellulaire, une partie transmembranaire et une extrémité externe qui lui donne la fonction de récepteur [8]. Il appartient à la famille des récepteurs de cytokine de classe 2. Il est important de souligner que le FT
apparait sur endothélium anormal, lésé ou activé. Certaines cellules comme les fibroblastes et les cellules adventitielles l’expriment de façon constitutive, alors que les cellules endothéliales et les monocytes l’expriment à leur surface après activation.
Le FVII se lie au FT et forme le complexe FT-FVII. Cette liaison entraîne une modification conformationnelle du FVII, sans libération de peptide d’activation, ce qui active le FVII activé (FVIIa). Le complexe [FT-FVIIa] peut alors activer le FIX et le FX. L’activation directe du FX est faible car elle est limitée par un inhibiteur appelé tissue factor pathway inhibitor (TFPI). L’activation du FX par le FIXa est faible, elle nécessite la présence d’un cofacteur non présent à cette phase : le FVIIIa. Donc la quantité de thrombine générée lors de la phase d’initiation est insuffisante pour la production de la fibrine nécessaire à la constitution du caillot (Fig. 4) [9]. Il faut noter que dans l’exploration in vitro de la coagulation, la thromboplastine tient lieu de FT.
Figure 4 : Phase d’initiation de la coagulation [6, 9].
A. Le facteur tissulaire (FT) est une protéine transmembranaire. La partie extracellulaire comporte deux sous unités FT1 et FT2 qui interagissent avec le facteur facteur VII (FVII) de la coagulation. Le FVII est une proenzyme, comprenant un domaine Gla, deux sous unités epidermal growth factor (EGF)-like (EGF1 et EGF2) puis un domaine catalytique.
B. L’interaction avec le FT induit une modification conformationnelle de FVII qui démasque son site catalytique. Il en résulte un complexe [FT-FVIIa] qui activera le FX.
Domaine catalytique du FVII EGF 2 E G F 1 GIa FT1 FT2 A VIIa EGF 2 E G F 1 GIa FT1 FT2 B
-- LLaa pphhaassee dd’’aammpplliiffiiccaattiioonn:: La thrombine générée clive le FVIII et forme
l’hétérotrimère FVIIIa. Le FVIII activé se sépare du vWF pour se lier aux phospholipides plaquettaires sur lesquels il est concentré. C’est donc à la surface des plaquettes que se produit l’amplification de la coagulation. Le FIXa généré pendant l’initiation est fixé de façon diffuse sur les plaquettes, où il se lie au FVIIIa en présence de calcium. Le complexe [FIXa-FVIIIa] s’appelle le complexe tenase ou tenase intrinsèque [9]. Dans ce complexe, la présence du FVIIIa augmente la catalyse du FX par le FIXa d’un facteur supérieur à 105, induisant la présence de FXa en forte concentration [10]. De plus, la thrombine a un autre impact : elle active le FV en FVa qui se fixe lui aussi à la surface des plaquettes activées des facteurs de coagulation activés en concentration importante (Fig. 5) [9].
Figure 5 : Phase d’amplification de la coagulation [6, 9].
A. Le complexe [FT-FVIIa] peut activer le FX et le FIX. Le FIXa active lui aussi le FX. Le FXa active la prothrombine (FII) en thrombine (FIIa). La thrombine génère les premières traces de fibrine, trame du caillot. Cette réaction se déroule à la surface des plaquettes.
B. La thrombine transforme le dimère FVIII en hétérotrimère FVIIIa. Le complexe [FVIIIa-FIXa] ou tenase intrinsèque induit une activation importante du FX. En outre, la thrombine active le FV en FVa et FXI en FXIa. A la fin de cette phase se concentrent à la surface des plaquettes plusieurs facteurs activés dont le FXa, le FIIa, le FIXa, le FVIIIa et le FVa.
-- LLaapphhaassee ddee pprrooppaaggaattiioonn:: A la surface des plaquettes, le complexe tenase
génère des quantités importantes de FXa. L’activation du FX en FXa par le complexe tenase est 50 fois supérieure à celle du FX par le complexe [FT-FVIIa]. Le complexe prothrombinase clive la prothrombine en thrombine, mais après la phase d’amplification, la présence à la surface des plaquettes de concentrations élevées de facteurs activés permet la génération de quantités très élevées de thrombine (thrombin burst) qui aura de multiples effets : activation en boucle du FXI, du FVIII et du FV, activation des plaquettes et surtout protéolyse du fibrinogène en monomères de fibrine. La polymérisation spontanée de ces monomères crée la trame du réseau de fibrine qui structure le caillot. Celui-ci est consolidé par l’action du FXIII, lui-même activé par la thrombine [9].
2.2 La régulation de la coagulation
L’extension des réactions de la coagulation à distance de la brèche vasculaire est limitée :
- D’une part par l’effet de dilution, dû au flux sanguin, qui empêche l’accumulation locale de thrombine et la coagulation de proche en proche [3] ;
- D’autre part par les inhibiteurs physiologiques de la coagulation (Tab. 2, Fig. 6) :: Antithrombine (AT), Système protéine C- protéine S, Inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI).
Tableau 2 : Les inhibiteurs de la coagulation [11].
Protéine Fonction Synthèse
Antithrombine Inhibiteur Hépatocyte
Protéine C Proenzyme Hépatocyte
Protéine S Cofacteur Hépatocyte- Mégacaryocyte
TFPI Inhibiteur Endothélium
3. La fibrinolyse physiologique
(Fig. 7)La fibrinolyse, appelée aussi « système du plasminogène », est un processus physiologique permettant la dissolution du caillot de fibrine et la reperméabilisation du vaisseau. Dans le plasma normal circule une glycoprotéine, le plasminogène, qui va être activé en plasmine grâce à l’action d’activateurs plasmatiques ou tissulaires. La plasmine, enzyme protéolytique, agit sur la fibrine, mais aussi sur le fibrinogène, FV et FVIII pour lyser le caillot et former les produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène. La libération d’inhibiteurs de la fibrinolyse permet dans un second temps de circonscrire le phénomène de lyse au vaisseau concerné [5].
II. EXPLORATION DE L’HEMOSTASE
L’exploration de l’hémostase est systématique face à tout événement hémorragique pathologique ou tout antécédent de manifestation(s) hémorragique(s) anormale(s) pour rechercher une cause acquise ou constitutionnelle. Aussi, cette exploration est envisagée lors d’un bilan pré opératoire ou tout autre bilan ou examen à risque hémorragique ou thrombotique. Nous rappellerons d’une façon succincte les principaux tests utilisés. Le reste sera groupé sous forme d’encadré.
1. L’exploration de l’hémostase primaire
(Tab.3)Elle comporte : - des tests globaux ;
- des tests explorant les plaquettes ;
- des tests explorant les facteurs plasmatiques ; - des tests explorant la paroi vasculaire.
Tableau 3 : Les principaux tests explorant l’hémostase primaire [5].
PRINCIPAUX TESTS EXPLORANT L’HEMOSTASE PRIMAIRE - Temps de saignement (TS) ;
- Numération plaquettaire ;
- Temps d’occlusion au PFA-100™ ; - Dosage du fibrinogène et du vWF ; - Tests fonctionnels plaquettaires ;
- Résistance capillaire ou recherche d’une fragilité capillaire ; - Rétraction du caillot.
2. L’exploration de la coagulation plasmatique
[3]Dans un premier temps, l’exploration biologique de la coagulation repose sur l’étude des temps de coagulation globaux tels que le temps de Quick et le temps de céphaline avec activateur et le temps de thrombine (Tab. 4).
2.1 Le temps de Quick (TQ)
Le TQ correspond au temps de coagulation d’un plasma, décalcifié et déplaquetté, en présence de thromboplastine, source de facteur tissulaire, et de calcium.
Il explore la voie extrinsèque, donc le facteur VII, les facteurs du tronc commun de la coagulation (II, V et X) et également le fibrinogène.
Il peut être exprimé en pourcentage, c’est le taux de prothrombine (TP), ou en INR (International Normalized Ratio) lors de la surveillance des traitements antivitamines K (AVK) :
ISI : Indice de sensibilité international
2.2 Le temps de Céphaline avec activateur (TCA)
Le TCA correspond au temps de coagulation d’un plasma, décalcifié et déplaquetté, en présence de céphaline, d’un activateur des facteurs de la phase contact et de
l’activateur de la phase contact peut être particulaire (kaolin, célite, silice) ou soluble (acide ellagique).
Le TCA explore la prékalliréine (PK), le Kininogène de Haut Poids Moléculaire (KHPM), les facteurs FVIII, FIX, FXI, FXII, les facteurs FII, FV, FX et le fibrinogène. Il est utilisé également pour la surveillance du traitement héparinique.
2.3 L’exploration de la fibrinoformation
Elle repose sur le dosage du fibrinogène, le temps de thrombine (TT) et le dosage du facteur XIII. Des dosages immunologiques sont réalisés si une dysfibrinogénémie est suspectée.
2.4 Le dosage spécifique des facteurs de la coagulation
Ils sont effectués en deuxième intention, face à une anomalie du test de dépistage (TQ, TCA) afin de rechercher un éventuel déficit acquis ou constitutionnel des facteurs de la coagulation.
3. L’exploration de la fibrinolyse physiologique
Les tests les plus utilisés sont le dosage du fibrinogène, des produits de dégradation du fibrinogène et des D-dimères (Tab. 4). Le temps de lyse des euglobulines, le dosage de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) et de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1 (PAI-1) sont peu utilisés en pratique [13].
Tableau 4 : Les principaux tests explorant la coagulation et la fibrinolyse [3].
Exploration de la coagulation
TQ Explore la voie extrinsèque, le tronc commun et le fibrinogène
Permet la surveillance du traitement par AVK TCA Explore la voie intrinsèque, le tronc commun et le
fibrinogène
Permet la surveillance du traitement héparinique Fibrinoformation Temps de thrombine, dosage quantitatif et/ou
qualitatif de fibrinogène, dosage du FXIII Dosage spécifique des
facteurs de coagulation
En deuxième intention
Exploration de la fibrinolyse
Dosage des produits de dégradation du
fibrinogène (PDF)
Moins spécifiques que les D-dimères
Dosage des D-dimères Spécifiques de la fibrine Temps de lyse des
euglobulines
Détecte la fibrinolyse excessive
Dosage du t-PA Méthode fonctionnelle ou antigénique Dosage du PAI-1 Méthode immunoenzymatique
P
P
a
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r
t
t
i
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I
I
:
:
La phase
préanalytique en
hémostase
Par préanalytique, nous entendons l’ensemble des facteurs qui peuvent influencer le résultat d’un échantillon avant analyse.
Les échantillons biologiques défectueux aboutissent à des résultats erronés, obligent à refaire le prélèvement et provoquent des coûts supplémentaires en personnel, en matériel et en procédures et parfois en examens complémentaires inutiles pouvant porter préjudice au patient.
La non-conformité a un coût élevé. Ce coût est estimé à 25 % du budget annuel du matériel de prélèvement [14]. En plus la non-conformité des échantillons peut causer dans certains cas la détérioration des analyseurs (bouchages).
La phase préanalytique comprend différentes opérations qui vont du prélèvement jusqu’à l’analyse de l’échantillon dans le laboratoire. Cette phase est sous la responsabilité du biologiste qui doit mettre en place les procédures nécessaires à sa réalisation (Fig. 8) [15].
Pendant la phase préanalytique se suivent deux phases différentes [16]:
- La phase externe au laboratoire : pendant laquelle se déroulent la prescription de l’examen à réaliser, le prélèvement de l’échantillon sanguin et son acheminement au laboratoire ;
- La phase interne au laboratoire : qui englobe toutes les étapes de la réception de l’échantillon sanguin au chargement sur automate.
La phase préanalytique, particulièrement en hémostase, demeure l’une des principales sources d’erreurs étant donné que les erreurs préanalytiques représentent 68,2 %, contre 18,5 % pour les erreurs post analytiques et seulement 13,3 % pour les erreurs analytiques [16]. Sa maîtrise nécessite une étroite collaboration entre les différents services, prescripteurs, préleveurs et biologistes et d’autre part le respect de chaque étape de cette phase par le personnel hospitalier (Fig. 9).
Figure 9 : Prévalence des erreurs de laboratoire [16]
La phase préanalytique comporte : - La prescription ;
- Les prélèvements ;
- Le devenir du prélèvement au laboratoire.
Analytique 13,30% Pré analytique 68,20% Post analytique 18,50%
