Répartition selon le service d’origine

Les prélèvements non conformes proviennent pour 27 cas du service de Chirurgie Cardio-Vasculaire, 19 cas du service de réanimation médicale et réanimation chirurgicale, 15 cas du service de cardiologie, 8 cas d’hématologie clinique, 8 cas de Médecine A, 6 cas de pédiatrie, 5 cas externes, 4 cas d’urologie, 3 cas des urgences, 2 cas de Médecine B, 2 cas de chirurgie viscérale, et 2 cas d’autres services (brûlés, rhumatologie) (Fig. 13).

Figure 13: Les différentes non-conformités rencontrées par service demandeur.

CCV : Chirurgie Cardiovasclaire ; Réanimation M+C : réanimation médicale et chirurgicale ; H/C : hématologie clinique ; Chirurgie V : chirurgie viscérale.

Les anomalies rencontrées par service hospitalier

27 15 19 8 6 5 8 2 2 ³ 4 2 0 5 10 15 20 25 30 CCV C a rd io lo g ie R é a n im a ti o n M + C H /C P é d ia tr ie E x te rn e s M é d e c in e A M é d e c in e B C h ir u rg ie V U rg e n c e s U ro lo g ie A u tr e s nombre

III. DISCUSSION

La plupart des prélèvements d’hémostase reçus au laboratoire d’Hématologie sont conformes (≈ 97%). Ce qui montre que le niveau des connaissances et de maitrise des variables préanalytiques n’est pas nul. Le taux de non conformités ne représente que 3,12 %. Il s’agit principalement d’un sous remplissage du tube (66,34 %), de sang hémolysé (10,9 %) et de sang coagulé (8,91 %).

Toutes ces anomalies notées sont dues aux non respect des conditions de prélèvement en hémostase. Le sous remplissage peut être secondaire à une disparition du vide dans le tube, soit volontaire par ouverture du tube lors du prélèvement, soit par la présence de quantité insuffisante de vide ne permettant pas l’écoulement de la quantité la sang nécessaire, soit à cause d’un remplissage fait à partir d’une seringue. Il peut être du à un prélèvement difficile.

Pour l’hémolyse, elle peut être due à une mauvaise technique de prélèvement, à une homogénéisation agressive et/ou excessive du tube de prélèvement.

Quant au sang en quantité insuffisante, il peut s’agir de prélèvements réalisés chez des malades difficiles à piquer.

Une enquête similaire a été réalisée en 2009 à l’Hôpital d’Enfants de Rabat (HER) a dénombré 400 prélèvements non-conformes (l’effectif total inconnu). Il s’agit essentiellement de prélèvements à rapport sang/anticoagulant non-conforme (44%) et de sang coagulé (25%). Le sang coagulé dans ce cas est beaucoup plus fréquent que dans notre enquête où il ne représente que 8,91%. L’hémolyse est moins fréquente (8%), contre 10,9% dans notre enquête (Fig. 14). [16]

Figure 14 : Etude réalisée à l’Hôpital d’enfants de Rabat (2009) [16].

Une autre enquête réalisé au HIS en 2010 dénombre 63 prélèvements non-conformes (effectif total inconnu) avec essentiellement des prélèvements hémolysés, des prélèvements coagulés ou à rapport sang/anticoagulant non respecté (Fig. 15). [16]

Au laboratoire d’Hématologie de l’Hôpital Paul Brousse accrédité depuis 2000 pour la totalité de son activité dont l’hémostase, a mis en place au sein du laboratoire des indicateurs concernant les prélèvements non conformes. L’analyse de la distribution de non-conformité dans ce laboratoire pour l’activité de l’année

2005 en hémostase, révèle 172 prélèvements non-conformes (Fig. 16). Ce chiffre

est très bas puisque dans notre enquête nous avons recensés 101 non conformités sur seulement 9 semaines d’activité. Les 172 prélèvements non conformes se répartissent ainsi : 82 tubes mal remplis (ce qui rejoint nos résultats), 71 sont coagulés, 12 avec conditions de prélèvement inadaptées, les autres causes sont : des erreurs d’identification, des tubes périmés et des tubes non identifiés [102].

Figure 16: Distribution des prélèvements non conformes

Partie V :

SUGGESTIONS

ET

En comparant les résultats de notre enquête et celles d’autres enquêtes locales avec une enquête européenne, nous déduisons que la phase préanalytique n’est pas encore bien maitrisée dans notre contexte. Les biologistes sont toujours soucieux et conscients de ce problème qui échappe souvent à leur contrôle et conditionne la qualité du test d’hémostase. Ils doivent sans cesse faire rappeler ces variables préanalytiques dans la perspective de les voir rigoureusement respectées. Au moment où la réforme de la biologie médicale se met en place avec l’accréditation des laboratoires, il est du devoir du biologiste de veiller sur la maitrise et la qualité de la phase préanalytique. Dans ce cadre, la Société Française de Biologie Clinique (SFBC) a élaboré un livre en trois volumes concernant les recommandations de la dite société pour l’accréditation des laboratoires de biologie médicale. Le premier volume concerne la phase préanalytique et la phase analytique (Annexe 1).

Les biologistes doivent assurer :

 La sensibilisation des différents intervenants de l’importance de cette phase ;  La formation continue des préleveurs ;

 L’élaboration de guides et de fiches et leur large diffusion :

Une fiche simplifiée rappelant les différentes recommandations du GEHT pour les prélèvements d’hémostase (Annexe 2) ;

Une fiche de contrôle d’un bilan d’hémostase non conforme (Annexe 3) ; Une plaquette de « Recommandations pour un prélèvement de qualité en

Hémostase », doit être affichée au laboratoire et dans tous les services. On

prend comme modèle la plaquette élaborée par le Laboratoire d’Hématologie de l’Hôpital Paul Brousse (Annexe 4).

Ces guides doivent être disponibles et tout chaînon entrant dans cette phase préanalytique doit participer à leur élaboration et devrait ensuite pouvoir les consulter.

Pour que les résultats des tests d’hémostase offrent un pouvoir informatif fiable, il est important que le laboratoire veille à ce que toutes les étapes préanalytiques soient respectées : de la ponction veineuse au chargement sur automate ou congélation si l’analyse est différée.

Nous avons pu démontrer à travers cette revue détaillée et l’enquête menée, que toutes les étapes sont aussi importantes les unes que les autres. Qu’il s’agisse de la prescription, du prélèvement, du transport, de la réception ou du traitement avant le chargement sur automate. Il est également important de savoir que les prélèvements des patients recevant un traitement anticoagulant sont plus sensibles aux constantes préanalytiques [17].

Le matériel de prélèvement est également impliqué. Le tube, l’anticoagulant et le dispositif de prélèvement doivent être rigoureusement choisis de manière à préserver l’état hémostatique du patient. Les modalités pratiques de prélèvement et de traitement de l’échantillon doivent se soumettre aux recommandations en vigueur, particulièrement quand il s’agit de l’étude des fonctions plaquettaires ou de la surveillance d’un traitement anticoagulant.

Il est également important de rappeler qu’un prélèvement aussi parfaitement prélevé, acheminé, préparé et analysé soit-il, ne pourra jamais nous servir s’il est réalisé dans des circonstances qui n’ont pas été rigoureusement évaluées. Une analyse ne doit être demandée que dans le cadre précis permettant de lui affilier une signification clinique. C’est pourquoi il est nécessaire de s’engager dans une demande de formation continue ainsi que des concertations et collaborations permanentes entre prescripteurs et biologistes [1].

Enfin la prise de conscience de la problématique par chacun des intervenants, en aval et en amont de leur propre responsabilité, permettra sûrement de franchir un pas de plus vers le bien-être du patient que chacun d’entre nous sera un jour ou l’autre.

La phase préanalytique en hémostase : Données de la littérature et enquête réalisée au laboratoire d’hématologie de l’HMIMV de Rabat.

Auteur : Nada NEJJAR

Mots clés : Phase préanalytique, Hémostase, Variables préanalytiques, Recommandations.

RESUME

La fiabilité des résultats des bilans d’hémostase est toujours cruciale pour le diagnostic d’une affection, le traitement ou le suivi d’un malade. L’exploration de l’hémostase repose en effet sur un pari difficile : « savoir figer un système susceptible, complexe et éminemment mouvant in vivo, avant de le ressusciter in vitro dans un dessein d’analyse ».

Les tests de coagulation sont très vulnérables à la variabilité préanalytique étant donné que l’acte même de l’obtention de l’échantillon déclenche la réponse hémostatique. Cela nécessite donc la maîtrise de la phase préanalytique malgré l’impossibilité de reproduire parfaitement les conditions physiologiques qui se déroulent in vivo.

L’objectif de ce travail est de mettre le point sur l’influence des constantes préanalytiques sur les tests d’hémostase ainsi que les recommandations pratiques pour leur réalisation à travers une revue de la littérature. Ces données de la littérature sont appuyées d’une enquête réalisée au Laboratoire d’Hématologie et d’Immuno-hématologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat révélant les défaillances de la procédure du prélèvement sanguin destiné à l’exploration de l’hémostase. L’amélioration de la qualité de ces prélèvements très « labiles » nécessite d’une part l’élaboration d’un guide de bonnes pratiques du prélèvement en hémostase et une large diffusion auprès des services hospitaliers et des salles de prélèvements et d’autre part une formation continue des infirmiers et préleveurs.

Preanalytical phase in hemostasis : literature data and investigation in Hematology laboratory of HMIMV.

Author : Nada NEJJAR

Keywords : Preanalytical phase, Hemostasis, Preanalytical variables, Recommendations.

Abstract

The hemostasis test results reliability is always crucial for both the disease diagnosis, and the treatment or monitoring of a patient. The hemostasis exploration is based on a difficult challenge : "to realize a frozen system, moving and highly complex in vivo, before resurecting it in vitro for analysis".

Coagulation tests are very susceptible to preanalytical variability since obtaining the sample triggers the hemostatic response. This requires the control of the preanalytical phase although it’s impossible to reproduce perfectly the physiological conditions occurring in vivo.

This work objectives are to highlight the influence of preanalytical constants on hemostasis tests and to provide the practical recommendations for their achievement through a literature review. These literature data are supported from a prospective study conducted at the Laboratory of Hematology and Immuno-Hematology, Military Instruction Hospital Mohammed V of Rabat, they are revealing the failures of the procedure of blood sampling for hemostasis exploration.

Improving the quality of these very "labile" samples requires on one hand to develop a best practices guide for collecting in hemostasis and spread it over the hospital services, facilities and other levies and on the other hand to continue providing education for nurses and samplers.