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MOTSCLÉS Médecinesexuelle; Désirsexuel; Préliminaires
KEYWORDS Sexualmedicine;
Sexualdesire;
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Lepassageautroisièmemillénaireavul’individualisationdelamédecinesexuelletanten Francequedanslemonde.
Le choixde ce titre par les responsables de l’AFUpour le rapport 2012du congrès témoignedel’implicationdesurologuesdanscedomaine,etlechoixdesrapporteursest legarantd’uneapprochepluridimensionnellemaisavanttoutscientifiquedelasouffrance sexuelledeshommes,desfemmesetdescouples.
Ce rapport représente l’état de l’artdans le domaine. Mais, que les connaissances d’une partieaussi importantedela médecinepuissenttenir dansle cadred’unrapport d’unecentainedepagestémoignedelalimitedenotresavoirmédicaldanscettepartie del’étudedel’humain.Laconnaissancescientifiqueyaprisunimportantretardetest loind’avoirsuivilesimmensesprogrèsdelamédecinedepuislexviiiesiècle,singulièrement accélérésauxxe.Ceretardconcerneparticulièrementlaphysiologieetlapharmacologie delafonctionsexuelleainsiquelaphysiopathologiedesdysfonctionnements.
Depuis plus de 50ans, la place faite à l’étude et à la réflexion sur la sexualité à l’universitéestinsuffisante,etspécialementdanslesétudesmédicales,alorsquelasouf- francesexuelledevientunmotifdeplusenplusfréquentdeconsultation.Lepetitnombre dechercheursetd’enseignantsdanscedomainerisquedepérenniserlescarencesdusavoir etdesatransmission.MargaretMeadavaitraisond’écrire,ilya50ans:cequiétonnera probablementleplusleshistoriensduxxesiècleestlanon-transmissiondesconnaissances acquisesenmatièredesexualité.
Médecine sexuelle : concept ou oxymore ?
Si la sexualité de chacun est une affaire privée, intime, personnelle, bien que pour l’essentiel réalisée dans le partage, la sexualité peut être abordée au plan littéraire, poétique, historique, mythologique, artistique mais aussi sociologique, psychologique, philosophique,éthique,théologique,économique,politiqueet,plusrécemment,anato- mique,biologique,physiologique,pharmacologique,épidémiologique.Cen’estpaslàsa moindreambiguïté,nisonmoindreparadoxe.C’estlàaussisasingulièreimportanceque Merleau-Pontyrésumaitbienen1954:«L’histoiresexuelledel’hommedonnelaclédesa vie,parcequedans lasexualitédel’hommeseprojettesamanièred’êtreàl’égarddu monde,c’est-à-direàl’égarddutempsetàl’égarddesautreshommes.»(lafemmeétait, biensûr,inclusedanscetteréflexion!).
夽 CetarticlefaitpartieintégranteduRapport«médecinesexuelle»du106econgrèsdel’Associationfranc¸aised’urologierédigésousla directiondeFlorenceCour,StéphaneDroupyetFranc¸oisGiuliano.
1166-7087/$—seefrontmatter©2012PubliéparElsevierMassonSAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.11.008
542 Préliminaires Lesexes’accommodemal dulangage, etc’estlà,sans
doute, une des causes de la lenteur à l’acquisition d’un savoir.Or,paradoxalement, «aucunautre typedesociété n’ajamaisaccumulé, etdans unehistoirerelativementsi courte,unetellequantitédediscourssurlesexe»écritM.
Foucaulten1980,quipoursuit«Cequiestpropreauxsocié- tés modernes, ce n’est pas qu’elles aientvoué le sexe à resterdans l’ombre, c’est qu’ellesse soientvouées à en parlertoujours,enlefaisantvaloircommelesecret».
Accepterle terme de«Médecinesexuelle»,c’estdéjà avoiracceptéunecertainemédicalisationdelasexualité.
Certes, avant l’individualisation des spécialités médi- cales, la sexualité et ses troubles ont été, depuis bien longtemps,unepréoccupationdesmédecins,d’Hippocrate, deGalienet,plusprèsdenous,deMaimonide(1135—1204) quigagna saplace àla cour dusultan Saladin grâceà la miseaupointdebreuvagesaphrodisiaques,puisd’Ambroise Paré(1510—1590),quiconsacraunchapitredesonlivre«De lagénérationdel’enfant»àexpliquerpourquoilesparties générativessont accompagnéesde grand plaisir. Mais, ce n’est qu’àla fin du xxe siècle que lamédicalisation dela sexualitécommenceraàdeveniruneréalité.
Cetteacceptationnes’estpasfaitesansoppositions,au point que certains ontpu parler pour le terme médecine sexuelledevéritableoxymore!
Lamédicalisationdelasexualitéa,eneffet,seslimites etsesrisques etla médecine sexuelle doitetdevratenir compte de l’évolution de la société dans laquelle elle s’exerce.
Lepremierrisquepour lamédecinesexuelle estd’être normatif. Dire le pathologique revient, par définition, à dire le normal, son contraire. S’il peut y avoir ambi- guïtéetdifficulté à définir lesnormes dans denombreux domainesdela santé,lefaire dansle champdelasexua- lité exposeà la critique et à la contestation. Les raisons sont multiples: la fonction sexuelle n’est pas considérée commevitale, chaquesociété tented’élaborer desrègles pour la viesexuelle deses membres, d’où découlent des comportements.Oruncomportementsexuelquelqu’ilsoit peut-ilêtre considérécomme«anormal»oupathologique s’ilnefaitpassouffrirl’individuets’iln’estpasdangereux pourlasociété?
Les études statistiques montrent des évolutions des comportementssexuelsmaislasouffrancesexuellen’estpas toujoursverbalisée.Cesévolutionsdescomportementssont constatéesaisément enFranceoùnous disposonsdetrois étudesdequalitésurlasexualitédesFranc¸ais:lerapport Simonen1972,lerapportACSFen1994etlerapportBajos Bozonen2006.
Troisexemplesillustrentladifficultérencontréeparles médecins(etlesnon-médecins)àétablir desnormesdans ledomainedelasexualité:
• l’orgasme-éjaculationrapide estvalorisédans certaines populations et vécu, dans d’autres, comme une insuf- fisance, parfois cruellement ressentie, qui doit dire la norme?
• l’homosexualité était classée par lesinstances interna- tionalesdelapsychiatrie(DSMIV)commeuneperversion jusqu’en1973oùunvotedel’Associationaméricainede psychiatriel’aextraitedelaliste;
• lors de la sortie du Viagra en 1998, le Comité natio- nal d’éthique a été interrogésur le remboursementde
ce médicament et s’est «laissé aller» à énoncer le nombredequatrecomprimésparmoisqu’ilpourraitêtre raisonnablederembourser,faisantdurapportsexuelheb- domadaire une norme éthiquement reconnue pour les Franc¸ais...
C’estdireque,plusquel’anomalie,c’estlasouffrance sexuellequelemédecindoitentendre,reconnaîtreet,s’il lepeut,traiter.Mais,pouryparvenir,uneconnaissancedes mécanismesdelafonctionestnécessaire,ainsiqu’uneéva- luationprécisedetouteslesthérapeutiqueset,sansdoute, unejustificationdesindicationsthérapeutiques.
Eneffet,lamédecine sexuelle naîtà unmomentoùla sexualités’inscritdeplusenplusdansunedimensioncultu- relleetoùlesindividusbaignantdanslesmédiasrec¸oivent chaquejourdessignauxleurproposantd’améliorerlaqua- lité deleurs rapportssexuelspardesmédicamentsoudes interventionschirurgicales. Le self-contrôleéthique de la médecinesexuelledoitêtreunepréoccupationmajeurede ceuxquilapratiquent.
Risque aussi, pour une médecine sexuelle scientifique, organiciste,seraitdenégligerlacomposantepsychiquedes troublessexuelsqueMichèleMontrelayafortbienrésumée en écrivant: «lorsqu’il découvrit l’inconscient, Freud dut s’inclinerdevantunfaitqu’unsiècledepratiqueaconfirmé: inconscient etsexualité ont toujours partie liée. Rien de la sexualité humaine qui ne mette enjeu l’inconscient et, inversement, riende l’inconscient qui ne touche à la sexualité».Lesmédecinsetspécialementlesurologuesne doiventpasl’oublier,d’autantqu’existeactuellementune certaine désaffection des psychiatres pour la pathologie sexuelle.
Risque enfin pour la médecine sexuelle serait de pou- voir être guidée, voire instrumentalisée, par l’industrie pharmaceutique. Il est vrai que l’industrie pharmaceu- tique a trouvé dans la pathologie sexuelle de nouveaux marchés. Qui pourrait le lui reprocher, puisqu’elle est la seule à subventionnerla recherche pharmacologiquedans ce domaine, et qu’elle a mis sur le marché pour la pre- mièrefoisdanslapathologiesexuelle unmédicamenttrès efficace qui a mobilisé les médecins et spécialement les urologuespourcompléterleursconnaissancesenmédecine sexuelle.
Ainsi,mêmesi elleinquiètecertains,lamédicalisation de lasexualité est nécessaireà saconnaissance. Ilparaît difficiledediscourirsurlasexualitéenignoranttoutdela fonctionsexuelle.
Lexxesiècleaété,au plangénital,lesiècledelamaî- trise de la reproduction. Cette maîtrise a transformé la vie des couples dans leur quotidien et dans leur joie de procréer. Même s’il ya des «dérapages» par excès(hor- monothérapiechezlafemmedelapubertéàlavieillesse, grossesse aprèsménopause,clonage reproductif, etc.) ou par défaut (contraception masculine mal connue et mal acceptée, nombre d’avortements restant élevé, etc.), le bilan pour la société est très largementpositif. Or cette maîtrise de la fonction de reproduction n’a été possible quegrâce àlaconnaissancedelaphysiologie,delaphar- macologie, de la pathologie, bref, de la médecine de la reproduction.
Lexxiesiècledoitêtrelesiècledelamaîtrisedelafonc- tionsexuelle.Cettemaîtrises’accompagnerapeut-êtrede
Figure1. A,BQuestionnaired’Albarranaprèsprostatectomietotale.Lesquestions8et9avaienttraitàl’érectionpré-etpostopératoire, respectivement(1905).
dérapagesparexcèsetpardéfautqu’ilfaudraanalyseret corriger.Quoiqu’ilensoit,elledoitêtrenourriedesprogrès dela recherche médicalefondamentaleetclinique. Bref, elleseralefaitdelamédecinesexuelle.
Vous n’avez pas le monopole du sexe !
Nilesurologues,nilesgynécologues,nilespsychiatres,ni les sexologues, ni les psychanalystes, ni les endocrinolo- gistes,nilespédiatres...nilesautresnepeuventprétendre avoir le monopole du sexe. La médecine sexuelle est un paradigmedel’interdisciplinaritémédicale.
L’urologie
L’urologieestnéeenEuropeàlafinduxixesiècleetlaFrance aeurapidementunepositiondeleadergrâceàdeshommes quiontcomprisl’intérêtpournotrespécialitédelasortirdu carcandelachirurgieetl’inscriredansl’interdisciplinarité.
Danscetélan,JoaquinAlbarran,dontnouscélébronscette annéele100eanniversairedelamort,fûtunmoteuressen- tiel. Dès les premières années de notre spécialité, les urologuesse sont penchés naturellement vers la patholo- giesexuelle,surtoutcelleengendréeparlachirurgiedela prostate, qui a pris son essor dans la première décennie du xxe siècle. Dans le questionnaire qu’Albarran envoyait
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Figure2. SexualschemaextraitdemanuscritGpubliéle7janvier 1895parSigmundFreud(1856—1939).
dès 1905à ses opérés deprostatectomie totale pour can- cer,deuxquestionssurneufconcernaientl’érection(Fig.1)! Et Edmond Papin, son élève, faisait en 1908une thèse très documentée de plus de 200pages sur «les fonctions sexuellesetlaprostatectomie».
Cependant, l’intérêt des pionniers pour la pathologie sexuelles’estviteestompépendantlesdécenniessuivantes etcelle-cin’apasétéunepréoccupationmajeurepourles urologuesjusquedanslesannées1970.
La sexologie
Lasexologieestnéeenmêmetempsquel’urologie.Have- lockEllis(1859-1939),médecinforméàlapsychologie,peut êtreconsidérécommesonfondateurquiproposaitdefaire de la sexualité humaine un objet de recherche scienti- fique. L’Angleterre victorienne, puritaine, était sa patrie maisn’étaitpasprêtepourunetellerévolution.C’estenfait àVienneetenAllemagnequevasedévelopperlasexolo- gie,maisdanslecadredelapsychanalysedébutanteautour de Freud (1856-1939) qui, rappelons-le, avait de solides connaissancesde laneurologie(Fig. 2).Lapublication en 1905parFreuddestroisessaissurlathéoriesexuellefutune
«bombe»,enfaisantprendreconsciencedel’importancede lasexualitédanslaviepsychique.
Dèslors,lasexologieallaitresterundomaineréservéaux psychanalystes, et pour une longue période. Les Franc¸ais seront longtemps absents, jusqu’en 1933où Angelo Hes- nard,luiaussipsychanalyste,publieun«traitédesexologie normaleetpathologique».1933, c’estaussil’annéeoùla sexologiedesfondateursgermaniquesvaêtredécapitéepar le systèmenazi avec lequel sexologie etpsychanalyse ne fontpasbonménage.
La sexologie aprèsla deuxième guerre mondiale verra l’apport des anglo-saxons. Le rapport Kinsey publié en 1948surlescomportementssexuelshumainsalimenterales
polémiquesmaisaussilesréflexionssurlesymptômesexuel.
L’abordcomportementalistedelasexologieserafortifiépar lestravauxdeWilliamMasters(1915—2001)etVirginiaJohn- son(néeen1925)quiproposerontdestechniquesdeprise enchargedescouplesayantdesdifficultéssexuelles.
LasexologieseraalorspratiquéeenFrancejusquedans lesannées1970essentiellementdansle secteurprivé sou- ventpardesautodidactes,lesautoritésdetutelleignorant cettedisciplineetlesinstancesuniversitairesn’organisant aucunenseignement.
En1977, alorsque lasexologie franc¸aises’organise,la Revuedupraticienpubliedeuxnumérosspéciauxintitulés Sexologieoùles13articlessontrédigéspardespsychiatres, ycompris l’article«Impuissances sexuellesettroubles de l’éjaculation»!
Heureusement,lasituationabienévolué.
L’andrologie
L’individualisation de l’andrologie dans la deuxième moi- tié du xxe siècle va relancer l’intérêt des urologues pour l’infertilité masculine, maisaussi pour la pathologie sexuelle.
Onchercheenvaindanslesdictionnaireslemotandrolo- gieavant1950.Leterme«andrologie»sembleavoirétécréé en Allemagnepour désigner l’étudeetla prise encharge médicaledel’hommeatteintdetroublespouvantgênersa reproduction(Störungenderfortpflanzungsfähigkeit).Une définitiontrèsvastemaistrèsexacteétaitdoncdonnée.
Dèsla naissance de l’andrologie, ses limites n’ont pas étérigoureusementfixées.Defait,audépart,l’andrologie représentaitdanslesesprits,l’infertilitémasculinequiétait défrichéedanslesannées1960,quivoyaitsescausesmieux définiesetsonpronosticmieuxprécisé.
C’est ainsi que les premiers articles consacrés à l’andrologie danslarevue«der Internist»parleséquipes deHambourgconcernentlacliniquedel’hommeinfertile, l’étude du spermogramme, la biochimie séminale, mais aussi le phimosis, l’hypospadias, les obstacles de la voie séminale,lavaricocèle,lastérilisationmasculineainsique lesconséquencesdelanon-descentedutesticule.Iln’yavait pratiquementpasdeplacefaiteàlasexualiténimêmeàla génitalité,exceptéunementionàl’«impotentiacoeundi» commecaused’infertilité.
Ce malaise, cette ambiguïté dans la définition de l’andrologie persistent et peut-être plus encore dans la définitionde l’andrologue,qui,pour être «unandrologue complet», devrait pouvoir prendre en charge toutes les anomalies, toutes les pathologies, pouvant à un moment quelconquedelaviedel’hommeavoirconséquencesursa reproduction.
On conc¸oit donc que les andrologues soient nécessai- rement issusde spécialités différentespour pouvoir faire progresserl’andrologiesoustoussesaspects,maisqueles urologuessonttrèsconcernésetdoivents’yimpliquer.
Laprincipaledifficultépourl’andrologieestdoncsabipo- larité:médecine delareproductionetmédecinesexuelle auxquelles s’est ajoutée, dans lesannées 1990, la méde- cinedel’hommeâgé.Pluslamédecineprogresse,plusles acteurs de la médecine de la reproduction, se différen- cientdes acteursdelamédecine sexuelle,mêmechezles urologues. Cela ne nous semble pas gênant, car c’est la
Figure3. Consultationinternationalesurladysfonctionérectileorganiséeen1999parl’InternationalConsultationonUrologicalDiseases (ICUD)réunissantl’AmericanUrologicalAssociation,l’EuropeanAssociationofUrologyetlaSociétéinternationaled’urologie.Unedeuxième conférencedumêmetypeestorganiséeen2004traitantcettefoisdesdysfonctionssexuellesmasculinesetféminines.Unetroisièmeédition aétéorganiséeen2009conjointementparl’ICUDetl’InternationalSocietyforSexualMedicine.LestravauxdescomitésdecesConsultations ontdonnélieuàdespublicationsdesynthèseetderecommandationsquisontlargementreprisesdanscerapport.
compétenceetlastimulationdelarecherchequiimportent etnonpaslestitresetlescasquettes!
L’enseignementduDESCd’andrologiecrééen1993(date àlaquellelemotandrologieaétéemployépourlapremière fois dans leJO dela République franc¸aise!) reflètecette bipolarité.
L’implication des urologues dans la sexologie et l’andrologiequis’ouvraientàeuxaétéeffectiveseulement àpartirdes années1970maisestdevenuedeplus enplus
importantejusqu’àlafin dumillénaire etondoitespérer qu’elles’amplifie.
CetteévolutionenFrancedesspécialitésconcernéespar la pathologie sexuelle correspond à une évolution de la sociétéfranc¸aiseetdesesrègles:
• 1967: la contraception orale est légale. Sa diffusion serarapidelescomportementssexuelsvontévoluer.Les tabous vont commencer à s’atténuer même s’ils sont encorebienprésents;
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• 1975:
◦ votedelaloiWeilauParlement,
◦ tablerondesurlavasectomieaucongrèsdel’AFU;
• 1976:
◦ participationactivedesurologuesàlacréationduclub d’androlologie de langue franc¸aise qui deviendra la SALF,
◦ participationd’urologuesàdesenseignementsdesexo- logie;
• 1982:l’injectionintracaverneusedepapavérinepermet d’obteniruneérection;
• 1983: naissance de l’association inter-hospitalo- universitaire de sexologie. Trois urologues seront touràtourprésidents.
Lamachineestalorslancéeetnes’arrêterapas,même s’il y a encore des réticences de la part de certaines instanceshospitalièresouuniversitaire(undoyeninter- rogé en1999sur les propositions de nomination d’un brillantchercheur dansle domainedel’érection répon- daitencore:pasdebittologiedansnotreCHU!!);
• 1993: création du DESC d’andrologie. Les urologues sont responsables de l’enseignement de la médecine sexuelle;
• 1998:«Pierre blanche»pour l’histoire de la médecine sexuelle:l’annéeduViagra.
Les urologues prennent alors tous conscience de l’importancedelapathologiesexuelledansnotrespécia- lité. Lesinstances del’AFU réagissent vite,multiplient lesformations. Lesurologues contrôlentla prescription duViagraetdesesdescendants.
Enfin,laconsécrationdelamédecinesexuelleet,dans lamédecine sexuelle, lapart déterminante desurologues arrive lorsquela consultation internationalesur lesmala- dies urologiques portant sur la dysfonction érectile en
1999devient en 2004la consultation internationale sur la médecinesexuelle(Fig.3).
Ainsi,lamédecinesexuelleestenmarche,lesurologues ysontdespartenairesmajeursetdoiventlerester.
Lafonctionsexuelleestloind’avoir livréses secretset la sexualité loind’avoir dévoilé sesmystères. Laconnais- sance des mécanismes de la procréation au xxe siècle a permis d’énormes progrès sociétaux et une certaine maîtrise de la reproduction. L’avènement de la science sexuelle doit être un objectif pour le xxie siècle, avec ses risques qui devront être analysés et contrôlés, mais aussi ses espoirs d’équilibre pour les individus, par la maîtrise de la fonction sexuelle, condition d’une bonne santé sexuelle que l’OMS a reconnu comme un droiten 1994.Espéronsqu’hommesetfemmescommuniquentalors sereinement sur (et par) le sexe, chacun dans son ori- ginalité. La sexualité est par essence sexuée. Souhaitons enfin que cette maîtrise de la fonction sexuelle per- mette que s’expriment librement l’imaginaire conscient et inconscient, l’émotion, la séduction, la tendresse et l’amourquisontdesparties«intégrantes»delasexualité humaine.
Gageonsquecerapporttrèssexuelycontribueralarge- ment.
Déclaration d’intérêts
L’auteurdéclarenepasavoirdeconflitsd’intérêtsenrela- tionaveccetarticle.
AlainJardin 9,boulevardduTemple,75003Paris,France
Adressee-mail:[email protected]
