DEMANDE DE LICENCE USB ATHLETISME
SAISON 2009-2010
NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE
Entourer la case correspondante.
Le changement de catégorie ne sera effectif qu’à partir du 1er janvier 2010 CRENEAUX D’ENTRAINEMENTS :
Je reconnais avoir été informé(e), par l’intermédiaire du club USB Athlétisme, des possibilités d’extensions complémentaires de l’assurance de base Garantie Individuelle Accident, prise automatiquement avec la licence
Date : Signature :
N’oubliez pas de joindre avec l’imprimé de demande de licence, un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins de trois mois, une photo d’identité (pour ceux qui ne l’ont pas donnée l’année dernière), et le règlement de la cotisation (espèce ou chèque à
l’ordre de l’USB Athlétisme).
N° DE LICENCE
TELEPHONE DOMICILE
TRAVAIL PORTABLE PORTABLE PERE PORTABLE MERE ADRESSE
ADRESSE ELECTRONIQUE
@
Accord pour utilisation de ce courriel
OUI OU NON
Droit à l’image : accord pour parution de photos sur le site
internet du club
OUI OU NON
CATEGORIE ANNEE DE NAISSANCE MONTANT DE LA LICENCE ANNUELLE
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
EA : Ecole d’Athlé 2001 - 2003 34 euros Je, soussigné
Autorise ma fille, mon fils
A participer aux activités de l’USB Athlétisme prévues par les dirigeants et entraineurs.
Date : NOM et Visa :
PO : Poussins 1999 – 2000 34 euros
BE : Benjamins 1997 – 1998 59 euros
MI : Minimes 1995 – 1996 59 euros
CA : Cadets 1993 – 1994 Licence Athlé Santé Loisirs
49 euros
Licence Compétition
89 euros JU : Juniors 1991 – 1992
ES : Espoirs 1988 – 1990 SE : Seniors 1971 – 1987 VE : Vétéran 1970 et avant
JOUR LIEUX HEURE CATEGORIE
MARDI STADE GASTON SIMOUNET 18H30 – 20H CA-JU-ES-SE-VE
MERCREDI STADE GASTON SIMOUNET 14H30 - 16H30 BE-MI
JEUDI STADE GASTON SIMOUNET 18H30 -20H CA-JU-ES-SE-VE
SAMEDI PIQUECAILLOUX 14H30 -16H30 BE-MI
15H -16H30 EA-PO
