Aspects pratiques de la prescription de méthyphénidate pour les enfants présentant un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (6) : 460-7

Aspects pratiques de la prescription de méthyphénidate pour les enfants

présentant un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)

Bertrand Welniarz

Hasnia Medjdoub

1Praticien hospitalier chef de pôle 93I03

2Praticien hospitalier secteur 93I03

3EPS de Ville-Évrard, 202 avenue Jean Jaurès 93332 Neuilly-sur-Marne, France

Résumé.La prise en charge des enfants présentant un TDAH doit être adaptée au cas par cas dans une approche multidimensionnelle comportant, en fonction des besoins propres à chacun d’eux, des mesures d’éducation thérapeutique, de guidance parentale, des psychothérapies, des rééducations et des remédiations cognitives. La prescription d’un médicament ne se fait qu’en seconde intention lorsque ces mesures ne sont pas suffisamment efficaces et après une évaluation du rapport bénéfice/risque. Les recommandations internationales sont unanimes pour proposer le méthylphénidate comme médicament de première ligne, et en outre c’est le seul qui possède une AMM en France dans cette indication. Cet article a pour but de donner des indications pratiques pour la prescription de méthylphéni- date : comment poser l’indication, comment apprécier le rapport bénéfice/risque, les attentes que l’on peut avoir sur l’effet du produit, les effets secondaires possibles, et enfin comment gérer le traitement dans la durée.

Mots clés :trouble déficitaire de l’attention hyperactivité, traitement, méthylphé- nidate, psychostimulant, bénéfice/risque, enfant, adolescent

Abstract. Practical aspects of prescribing methyphenidate for children with an attention deficit disorder with or without hyperactivity.The care of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) must be adapted individually and requires a multidimensional approach, depending on the particular needs of the child. This should contain the following: therapeutic education, paren- tal guidance, psychotherapy, speech re-education and cognitive remediation. The prescription of any medication is made only in a second stage if these measures are not sufficiently effective, and only after having estimated the profit/risk ratio. The international guidelines are unanimous in proposing methylphenidate as a first- line medicine. Moreover, it is the only medication labeled in France for ADHD. This article aims to provide practical advice for the prescription of methylphenidate i.e.

how to decide the indication, how estimate the profit/risk ratio, the expected effects of the product, the possible side-effects, how to manage long-term treatment.

Key words:ADHD, methyphenidate, profit/risk ratio, children, adolescent

Resumen.Aspectos prácticos de la prescripción de metilfenidato para los ni˜nos con trastorno déficit del la atención con o sin hiperactividad (TDAH).

La decisión de atender a unos ni ˜nos con TDAH debe adaptarse según el caso en un abordaje multidimensional que incluye, en función de las necesidades propias de cada uno de ellos, unas medidas de educación terapéutica, de conducción paren- tal, psicoterapias, reeducaciones y remediaciones cognitivas. La prescripción de un medicamento sólo se practica como segunda línea cuando estas medidas no son lo suficientemente eficientes y tras una evaluación de la relación beneficio-riesgo.

Hay unanimidad en las recomendaciones internacionales para proponer el metilfe- nidato como medicamento de primera línea, y además es el único que posee AVM en Francia en esta indicación. Este artículo tiene como objetivo dar indicaciones prácticas para la prescripción del metilfenidato: Como poner la indicación, apreciar la relación beneficio-riesgo, las expectativas que se puede tener sobre el efecto del producto, los efectos secundarios posibles, y por fin cómo gestionar el tratamiento a largo plazo.

Palabras claves:trastorno deficitario de la atención, hiperactividad, tratamiento, metilfenidato, psicoestimulante, beneficio/riesgo, ni ˜no, adolescente doi:10.1684/ipe.2018.1827

Correspondance :B. Welniarz

<b.welniarz@epsve.fr>

Introduction

La prescription de psychostimulant pour les enfants souffrant de trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) est un des enjeux d’avenir importants pour la pédopsychiatrie publique en France.

La prescription initiale introduisant un traitement par méthylphénidate (MPH) doit être faite par un méde- cin spécialiste hospitalier psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre ou neuropédiatre. Lors de l’introduction du MPH en France en 1995, le traitement par psychostimu- lant de l’instabilité psychomotrice était controversé et les pédopsychiatres se sont montrés réticents à prescrire cette molécule [1] laissant, hors quelques exceptions, le champ du traitement médicamenteux du TDAH aux pédiatres et neurologues. Le TDAH est désormais consi- déré comme un trouble neurodéveloppemental et classé comme tel dans le DSM V, il survient chez des enfants qui ont des structures psychiques diverses, qui ont ou non subi des traumatismes, et qui, dans la majorité des cas, présentent des comorbidités psychiatriques ; le rôle des pédopsychiatres dans la prise en charge de ce trouble est donc essentiel. L’approche psychodyna- mique n’est pas incompatible avec la prescription et au contraire elle doit y être associée ou la précéder. La rela- tion thérapeutique qui s’établit autour de la prescription du médicament comporte des dimensions transféren- tielles et contre-transférentielles [2]. Or nos collègues somaticiens ne sont pas formés pour appréhender toute la complexité de certaines situations cliniques alors qu’il s’agit du cœur même de notre pratique [3]. Le débat sur la prescription de MPH reste vif en France entre ceux qui s’inquiètent d’une explosion des diagnostics et des traitements de TDAH [4], voire lancent des alertes inquié- tant les familles qui ont un enfant sous traitement [5], et la majorité des pédopsychiatres qui ont une attitude plus pondérée. Les statistiques dont nous disposons per- mettent de prendre de la distance avec les propos les plus alarmistes. Aux États Unis 6 millions d’enfants et d’adolescents entre 2 et 17 ans ont rec¸u un diagnostic de TDAH en 2016 soit 9,4 % de cette classe d’âge ; les deux tiers d’entre eux prennent une médication et moins de la moitié seulement bénéficient d’un traitement comporte- mental [6]. En France, on considère que 3,5 à 5,6 % des enfants scolarisés souffriraient de TDAH, et l’utilisation du MPH est très limitée comparée aux autres pays euro- péens ou à l’Amérique du Nord où on trouve des taux de prescription 7 à 48 fois plus élevés [7]. En France le nombre de patients qui ont eu au moins un rembourse- ment de MPH par l’assurance maladie a augmenté de 71 % entre 2005 et 2011 passant de 24 586 à 42 023 ; mais cette augmentation reste nettement plus faible que la prévalence du trouble [8]. Cet écart important entre différents pays témoigne probablement d’un surdiag- nostic et d’une surmédicalisation outre-Atlantique qu’il faut mettre en rapport avec la politique de santé publique aux États-Unis. Le manque d’accessibilité à des struc-

tures de pédopsychiatrie publiques et gratuites fait que le traitement se limite souvent à une prescription médi- camenteuse.

En France, pour la majorité des professionnels, la prise en charge médicamenteuse des enfants et adoles- cents souffrant de TDAH ne peut être qu’incluse dans une prise en charge pluridisciplinaire et une approche multidimensionnelle. La prescription pose néanmoins problème à de nombreux pédopsychiatres qui n’ont souvent pas l’habitude de prescrire dans cette classe médicamenteuse. Cet article a pour but de donner des indications pratiques et de répondre aux questions que l’on peut se poser à propos de la prescription de méthyl- phénidate.

Les recommandations de bonne pratique

L’Académie américaine de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (AACAP) ainsi que le National Institute for Care Excellence (NICE) britannique ont publié des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des enfants et adolescents présentant un TDAH.

Les recommandations américaines ont été publiées en 2007 [9], tandis que les britanniques ont été réactualisées en mars 2018 [10]. Dans ces deux textes le traite- ment médicamenteux n’intervient pas en première ligne mais après l’échec ou l’insuffisance d’effets de mesures variées telles que l’éducation thérapeutique de l’enfant et de sa famille, la guidance parentale, des thérapies indi- viduelles ou de groupes qui sont essentiellement des TTC dans les pays anglos-saxons. En France l’ANSM a publié un guide de bonne pratique de prescription du MPH en 2013 [8] ; et la Haute autorité de santé (HAS) a publié en 2015 des recommandations sous forme de question-réponses pour accompagner l’enfant et sa famille [7].

Le médicament de première intention de ces recom- mandations internationales est le méthylphénidate (MPH) qui est efficace, lorsque le diagnostic est bien posé, dans environ 70 % des cas. En cas d’échec ou d’intolérance il existe des produits de seconde inten- tion : l’atomoxétine (disponible en RTU en France), la clonidine (hors AMM dans cette indication) ou des pro- duits qui ne sont pas disponibles en France tels que des combinaisons d’amphétamines (par exemple Adderall) ou la guanfacine qui n’est plus commercialisée. La HAS précise dans ses recommandations que le traitement médicamenteux doit intervenir en deuxième ligne après une première tentative de prise en charge non médica- menteuse.

Dans cet article nous limiterons notre propos aux aspects pratiques de la prescription de méthylphénidate (MPH)

Établir un diagnostic

Le traitement par MPH est indiqué lorsqu’un enfant présente des symptômes sévères de TDAH qui sont la cause de perturbations graves dans sa vie familiale sociale et scolaire et qui mettent en péril ses appren- tissages. Il s’agit, à des degrés variés, de la triade symptomatique troubles de l’attention, instabilité psy- chomotrice (hyperactivité) et impulsivité. La prescription intervient en seconde intention, après avoir constaté qu’une prise en charge multidimensionnelle bien menée d’une durée raisonnable n’a pas amené d’améliorations suffisantes.

La première étape est d’établir un diagnostic de TDAH qui est avant tout un diagnostic clinique même s’il s’appuie sur des bilans neuropsychologiques et des échelles de comportement : questionnaire de Conners par exemple. Un problème fréquemment rencontré est la difficulté d’obtenir un bilan neuropsychologique.

L’expérience nous montre qu’il existe quelques cas de TDAH isolés mais que la majorité des patients présentent ce trouble dans le cadre d’une organisation patholo- gique plus vaste : pathologies limites de l’enfance, si on se situe dans les classifications franc¸aises (CFTMEA R 2012), troubles oppositionnels avec provocation (TOP), voire troubles des conduites (TC) si on se réfère à la CIM 10. De plus, de nombreux patients présentent des comorbidités. Les plus fréquentes sont soit des troubles instrumentaux : difficultés d’apprentissage sco- laire, retard de langage, troubles psychomoteurs ; soit des comorbidités psychiatriques : des troubles anxieux ainsi que des affects dépressifs ou des troubles de l’humeur [9]. L’étude européenne Adore, portant sur 1573 enfants suivis longitudinalement pendant 2 ans, chiffre ces comorbidités à 67 % pour les TOP, 46 % pour les TC, 44 % pour l’anxiété, 32 % pour la dépression [11].

Le diagnostic est d’autant plus délicat qu’une partie des patients présente des symptômes observables de TDAH lorsqu’ils sont en groupe alors qu’ils peuvent se montrer plus calmes et attentifs lors d’un entretien dans le bureau du médecin. Dans les critères diagnostiques du DSM il faut que le trouble soit durable et observable dans deux lieux distincts (école, maison, sport, etc.). Actuelle- ment on considère que les troubles sévères dans un lieu permettent de poser un diagnostic.

Une autre difficulté est de poser l’indication d’un traitement devant des troubles de l’attention sans hyper- activité qui représentent environ 40 % des cas de TDAH et qui sont souvent associés à un syndrome dysexécutif.

Ici une évaluation neuropsychologique est très utile.

L’indication et la préparation de la prescription

Les entretiens préalables à la prescription demandent de prendre un temps suffisant pour donner une infor-

mation complète à la famille et à l’enfant de ce que peut apporter le médicament mais aussi de ses limites et que le groupe familial doit se mettre au travail pour entrer dans une dynamique de changement. Il faut être disponible et à l’écoute des réticences fréquentes et de l’inquiétude de parents à l’idée qu’un traitement psycho- trope soit prescrit à leur enfant. La consultation de sites internet de qualités variées renforce leur inquiétude dans un certain nombre de cas. C’est pour cette raison que la constitution d’une alliance thérapeutique dans un cli- mat de confiance est essentielle à la prescription d’un traitement.

La famille doit être partie prenante du projet thérapeu- tique et suivre les conseils de guidance parentale. Il est utile de remettre aux parents des documents contenant des conseils éducatifs pour la vie au domicile. Si on ne peut rencontrer rapidement les enseignants on peut leur remettre des documents de conseils afin qu’ils puissent adapter leur approche pédagogique.

Il est aussi important de veiller à l’équilibre de l’enfant tant au niveau de son rythme de vie que de son sommeil [12], de son alimentation, de la pratique d’un sport et d’un usage modéré des écrans.

En effet deux éléments doivent être systématique- ment explorés :

–L’usage des écrans : les enfants présentant un TDAH peuvent être plus calmes devant les jeux sur écrans mais l’exposition exagérée aux écrans et surtout aux jeux violents peut majorer les troubles [13]. Une méta- analyse récente montre une corrélation forte entre TDAH et usage excessif des jeux vidéo, sans pour autant conclure que les jeux vidéo sont responsables du trouble [14].

–De même, sur le plan diététique, il est important de voir au cas par cas si certains aliments, les aliments très sucrés par exemple [15], n’aggravent pas les troubles et dans ces cas les réduire [10].

Quels effets attendre du médicament ?

L’effet pharmacologique principal du MPH est une inhibition de la recapture de la dopamine (DA) dans le cortex préfrontal. Il possède aussi un effet noradréner- gique en bloquant la recapture de la noradrénaline (NA).

Le MPH bloque par un mécanisme allostérique les trans- porteurs de DA et de NA qui permettent la recapture des neuromédiateurs [16]. La dopamine et noradréna- line sont alors libérées et leur taux augmente dans l’espace synaptique, ce qui entraîne une augmentation de l’attention et des fonctions cognitives associées tout en diminuant l’impulsivité. Il existe des situations où le TDAH n’est pas lié uniquement à une diminution de la libération des neuromédiateurs mais au contraire à un excès d’activation dans d’autres zones du cerveau comme le striatum, chez les enfants qui ont des tics par exemple.

Il est donc important de bien informer la famille que le médicament n’est pas«magique»et ne résout pas tous les problèmes, notamment les conduites d’opposition ou les crises d’intolérance à la frustration. Une volonté de changement dans les relations parents-enfant doit donc être partagée par l’ensemble des protagonistes. Outre les effets cognitifs, les parents vont bientôt remarquer que l’enfant parvient un peu plus à différer la réalisation de ses envies et qu’il se contrôle mieux. Les tensions familiales vont commencer à s’apaiser et la diminu- tion des réprimandes et des punitions vont renarcissiser l’enfant qui va de nouveau éprouver l’impression d’être aimé.

En effet, l’enfant souffrant de TDAH est plus ou moins conscient de ses troubles. Il sait qu’il est agité parce qu’on lui dit depuis toujours mais il ne l’éprouve pas inté- rieurement. Il peut penser être repris sans cesse parce qu’on ne l’aime pas, parce qu’il serait un enfant insa- tisfaisant pour ses parents, qu’il est « méchant ». Le TDAH est un trouble que méconnaît le sujet à tel point que parfois, lors de l’instauration du traitement, les nets progrès que peut constater l’entourage ne seront pas perc¸us par l’enfant. Les jeunes patients disent souvent que :«le traitement ne change rien», qu’ils se sentent identiques avec ou sans. Les effets perc¸us peuvent être partiels :«les cours semblent un peu moins longs, etc.».

L’enfant souffrant de TDAH a une pensée discontinue,

«zappante». Bourneville disait déjà auXIX^esiècle«que leur pensée ne s’attache à rien»[1].

L’introduction du traitement induit une reprise des processus de continuité de la pensée qui est très utile lorsque l’enfant est en psychothérapie [17] mais qui dans un premier temps peut induire des pleurs, de la souffrance, et mettre au devant de la scène des affects dépressifs qui jusque-là avaient été d’autant plus facile- ment refoulés que la pensée ne s’attardait pas sur les contenus douloureux (discorde des parents, rejet de la part des pairs, etc.). Ces sentiments dépressifs peuvent aussi être causés par la prise de conscience de l’enfant de difficultés qu’il n’avait pas«le temps»de percevoir jusque-là. Par exemple, un enfant de 7 ans qui avant la mise en place du traitement jetait à terre les puzzles dès qu’il rencontrait la moindre difficulté, a commencé à vouloir les réussir et à persévérer. Il se mettait alors à pleurer car il se sentait très blessé narcissiquement de ne pas y arriver. Quelque temps après il faisait d’important progrès et réussissait des puzzles compliqués. Par la suite il a pu rester scolarisé dans son école malgré l’avis contraire du milieu scolaire qui voulait l’orienter en ins- titut médico-pédagogique. Grâce à l’évolution positive de ses troubles il a pu ainsi faire un parcours en lycée professionnel.

Il est important d’informer la famille de ces possibles moments dépressifs afin qu’elle soutienne l’enfant.

Cet effet de continuité psychique obtenu par l’action du traitement plusieurs heures par jour va aussi être propice à la reprise de processus de maturation permet-

tant à l’enfant de retrouver la confiance de ses parents qui lui laisseront plus de liberté car ils le trouvent plus raisonnable, mois impulsif, plus réfléchi.

Les améliorations cliniques sur certains symptômes cibles apportées par le MPH seront variables en fonc- tion de la psychopathologie sous-jacente. Ainsi les effets seront plus modestes chez les enfants qui présentent d’importants troubles du comportement ou qui ne sont pas étayés par leur famille.

Le bilan pré-thérapeutique

Le bilan pré-thérapeutique comprendra deux parties : une partie somatique et une évaluation comporte- mentale qui permettra de suivre et de juger de la pertinence du traitement.

Sur le plan somatique, le lien avec le médecin géné- raliste et le pédiatre est important afin de s’assurer que l’enfant n’a pas de pathologie particulière. Un exa- men ORL pourra être demandé en cas d’infection ORL à répétition dont la conséquence serait une augmentation de taille des amygdales qui occasionnerait un sommeil de mauvaise qualité pouvant ainsi diminuer l’attention durant la journée.

Un bilan biologique standard doit être pratiqué avec une numération formule sanguine (le taux de leucocyte est à vérifier tous les ans), une exploration de la fonction hépatique et rénale. Il est utile de doser le fer sérique et la ferritine car les carences en fer peuvent majorer les troubles externalisés [18]. Finalement, s’il y a des signes d’appel, la fonction thyroïdienne devra aussi être explo- rée car une hyperthyroïdie s’accompagne d’instabilité motrice chez l’enfant.

Le bilan cardiologique doit être soigneux et, même si ce n’est pas obligatoire, il est préférable d’adresser l’enfant à un cardiologue pour un bilan cardiovasculaire qui outre l’électrocardiogramme et une éventuelle écho- graphie comprendra un examen clinique, une recherche d’hypertension et le recueil de l’anamnèse cardio- vasculaire familiale (recherche d’antécédents familiaux d’hypertension, de mort subite, etc.).

Lorsqu’on suspecte un trouble neurovisuel, un trouble de l’attention visuelle sélective, il ne faut pas hésiter à demander un bilan orthoptique surtout dans les troubles de l’attention sans hyperactivité.

Sur le plan du suivi du traitement, les questionnaires type Conners sont utiles car ils permettent d’objectiver dans la famille et à l’école le comportement de l’enfant et peuvent être comparés, au fil du temps, pour évaluer l’efficacité du traitement.

La prescription

La prescription initiale doit être faite par un méde- cin hospitalier et mentionner«ordonnance hospitalière

Tableau 1. Pharmacocinétique des différentes formes galé- niques de MPH.

Produit^◦ Durée d’action Dosage

Ritaline^◦ 4 h Cp. 10 mg

Ritaline LP^◦ 8 h Gel. 10, 20 et 30 mg Quasym LP^◦ 8 h Gel. 10, 20 et 30 mg Medikinet^◦ 8 h Gel. 5, 10, 20, 30, 40 mg Concerta LP 12 h Cp. 18, 36, 54 mg

annuelle»; elle peut être renouvelée ensuite tous les 28 jours par un médecin généraliste ou un spécialiste non hospitalier. Le praticien hospitalier doit réévaluer la prescription tous les ans. La prescription se fait sur une ordonnance sécurisée où on indique le nom, le pré- nom, l’âge, le poids de l’enfant, le dosage de MPH en toutes lettres, la date, la durée de l’ordonnance qui ne peut excéder 28 jours, le nombre de produits prescrits doit être indiqué dans la case sécurisée et le nom de la pharmacie qui délivrera le médicament doit être indiqué.

La prescription doit commencer à petite dose [10]

et sera augmentée progressivement pour atteindre une dose apportant des améliorations cliniques suffisantes sans forcément viser et éradiquer complètement tous les symptômes. Certains parents supportent mal, et à juste titre, d’avoir un enfant«trop sage»! D’où l’utilité voire la nécessité parfois d’un travail familial associé. La dose quotidienne doit être adaptée à la pharmacocinétique. À titre indicatif, la dose moyenne est de 1 mg/kg/j sur une durée de 8 heures, avec un maximum de 60 mg par jour sur 8 heures ou 72 mg sur 12 heures.

Les différentes spécialités qui contiennent du MPH ont des pharmacocinétiques différentes, voir letableau 1.

Les études réalisées montrent qu’on ne peut pas dire qu’une formule est supérieure à une autre et ce qui va différencier les spécialités est leur pharmacocinétique [19]. La posologie, le choix du produit et les éventuelles associations de spécialités doivent être adaptés à chaque situation en fonction du mode de vie de l’enfant et de la cinétique particulière du produit [20]. Par exemple, on peut donner un produit ayant une action de 8 heures une partie de la semaine et un produit ayant une durée de 4 heures le mercredi matin parce que l’enfant fait du sport le mercredi après-midi. Il est aussi possible d’associer plusieurs spécialités le même jour. Un enfant qui aura besoin d’une dose faible de MPH pour faire ses devoirs à la maison le soir pourra être traité avec un faible dosage d’un produit ayant une cinétique de 12 heures, en association avec un plus fort dosage de spécialité ayant une cinétique de 8 heures. De cette fac¸on, l’enfant peut se concentrer suffisamment entre 9 h et 16 h dans une atmosphère bruyante de classe et le taux sanguin de MPH est plus faible en fin de journée afin de ne pas perturber l’appétit pour le repas du soir et l’endormissement.

Faut-il prendre le traitement tous les jours ?

La question qui se pose souvent est de savoir si le traitement doit être prescrit tous les jours ou seulement les jours d’école. Le rythme d’administration doit être décidé au cas par cas. Il sera prescrit en fonction du contexte clinique et des troubles associés qui perturbent la vie familiale ainsi que de la capacité de contenance et de tolérance de la famille.

Le traitement médicamenteux a des effets certains sur les apprentissages scolaires ; c’est d’ailleurs comme cela que son effet a été constaté à l’origine par Bradley [1].

Mais il est aussi important que l’enfant puisse restau- rer de bonnes relations avec ses parents ainsi qu’avec sa fratrie. Souvent les parents, après la mise en place du traitement, disent qu’ils se rendent comptent qu’ils crient beaucoup moins et qu’un dialogue a pu renaître entre eux et leur enfant. Ces effets très renarcissisants pour l’enfant vont l’aider à résoudre la période dépressive qui peut survenir au début du traitement. De même le fait d’être moins réprimandé à l’école et d’avoir de meilleurs résultats scolaires, permet à l’enfant de reprendre confi- ance en lui. Un des effets important du MPH est qu’il favorise, en renforc¸ant la concentration, la continuité de la pensée et la possibilité pour certains de jouer calme- ment. Il faut alors encourager les parents à partager ces moments où l’enfant se construit psychiquement.

De même, si l’enfant rec¸oit des soins psychothéra- piques ou des rééducations il est important qu’il soit sous l’effet du traitement à ce moment-là pour profiter pleinement de la thérapeutique.

Pour certains enfants il sera donc souhaitable que le traitement soit pris en continu lors de son initiation et, dans un second temps, de l’interrompre par intermit- tence lors des week-ends ou des vacances.

Les effets secondaires

Une analyse Cochrane de 2015 montre qu’il n’y a pas d’effets secondaires graves ; les plus fréquents étant les troubles du sommeil et une diminution de l’appétit [21]. Une étude de J. Lee montre que plus l’amélioration clinique est importante, moins les familles se plaignent des effets secondaires du traitement [22]. Il est rare par ailleurs que les effets secondaires amènent à l’interruption du traitement. Certains effets sont banals et de courtes durées (céphalées, gastralgies). Certains enfants deviennent plus irritables et leur anxiété est majorée. Il peut aussi y avoir la survenue d’une agressi- vité ou d’un comportement hostile.

Néanmoins l’ANSM a relevé un nombre non négli- geable d’effets secondaires déclarés sur la base nationale de pharmacovigilance le 31 décembre 2012 : 223 cas ont été déclarés parmi lesquels 88 ont été

considérés comme graves. Les effets indésirables graves étaient en majorité de nature psychiatrique.

Les effets secondaires les plus gênants rapportés par les parents sont souvent la perte d’appétit pendant les heures où le traitement est actif c’est-à-dire une perte importante d’appétit pour le repas du midi, et des dif- ficultés d’endormissement. Une information éclairée et des conseils sont nécessaires pour minimiser les effets de la perte d’appétit. Il est utile de conseiller la prise du médicament pendant ou à la fin du petit-déjeuner (qui est un moment un peu plus compliqué pour la famille en l’absence de l’effet du traitement) car une prise au réveil risque d’avoir des effets sur l’appétit pour ce pre- mier repas de la journée. Cette prise médicamenteuse au milieu du repas a des effets pharmacocinétiques et permet d’augmenter la durée de l’effet du médicament.

Mais certains enfants sont stressés avant d’aller à l’école et ont de toute fac¸on peu d’appétit au petit-déjeuner.

L’enfant se rattrape souvent au goûter ou au dîner et il ne faut pas le limiter lors de ces repas qui doivent être néan- moins équilibrés. Signalons que pour certains enfants le MPH a peu d’effet réducteur de l’appétit.

La perte d’appétit et la crainte de ralentissement de la croissance sont souvent très inquiétantes pour les parents. Cette inquiétude est légitime et un article récent alerte de nouveau sur ce problème [23]. La posologie du médicament doit être adaptée pour préserver le plus possible l’alimentation. Un suivi de la courbe de crois- sance est indispensable. La perte de croissance peut être, après 3 ans de traitement, de 2,5 cm et 5 kg par rapport à la taille attendue. La croissance se normalise à l’arrêt du traitement et il est utile de programmer de longues fenêtres thérapeutiques pendant les vacances si l’état de l’enfant le permet.

Les difficultés d’endormissement, lorsqu’elles ne sont pas en rapport avec un trouble anxieux, peuvent être trai- tées avec de la mélatonine. Mais il est aussi important d’insister sur l’hygiène de vie et notamment la diminu- tion des temps d’écrans le soir [12].

L’augmentation de la fréquence cardiaque et éven- tuellement la pression artérielle doit faire suivre ces paramètres à chaque renouvellement d’ordonnance. Et des signes d’appel cardio-vasculaires doivent orienter vers une consultation spécialisée.

Le MPH peut également majorer l’anxiété de l’enfant et révéler une tristesse (voir plus haut). La question s’est posée de l’induction d’états dépressifs par le traitement et de l’augmentation du risque suicidaire. Le fait de pré- senter un TDAH est un facteur de risque important pour développer une dépression liée aux difficultés scolaires et familiales [24]. Une étude récente sur les tentatives de suicide montre qu’elles ne sont pas fréquentes chez les jeunes sous traitement [25].

Si c’est possible, il est préférable de prescrire le MPH en monothérapie mais il est possible de réaliser des associations médicamenteuses notamment avec de la rispéridone pour les enfants trop anxieux, présentant

des troubles du comportement ou des TSA. Un article détaillant cette association a été publiée dans la première partie de ce dossier [26].

L’augmentation des tics chez les enfants présentant un syndrome de Gilles de la Tourette nécessite souvent une bithérapie soit avec un antipsychotique soit avec de la clonidine (qui est hors AMM en France dans cette indication).

Le risque de toxicomanie est souvent évoqué d’autant qu’en Amérique du Nord de nombreux détournement d’usage des amphétamines sont signalés. Les familles sont inquiètes à l’idée que le médicament que prend leur enfant soit classé comme un stupéfiant. Il est impor- tant de prendre en compte et de signaler que le MPH n’induit pas de dépendance, qu’on peut arrêter le traite- ment du jour au lendemain sans syndrome de sevrage et qu’il n’y a pas de phénomène de tolérance nécessitant d’augmenter les doses pour conserver un effet clinique.

Parallèlement on peut aussi considérer les risques de toxicomanie auxquels sont exposés les jeunes en situa- tion de désinsertion sociale, qui n’ont pas pu achever leur scolarité et n’ont pas de formation professionnelle.

L’abaissement du seul épileptogène a aussi été évo- qué et une prudence est de mise lors de la prescription aux patients épileptiques. D’autre part certains traite- ments de l’épilepsie peuvent majorer l’instabilité des enfants. Une revue récente de la littérature montre qu’il n’y a pas de risques particuliers à prescrire du MPH chez les enfants épileptiques dont la pathologie est équilibrée [27].

La durée du traitement médicamenteux et les effets à long terme

Il n’y a pas de règle établie sur la durée du traite- ment. Cela est d’autant plus paradoxal que la majorité des études d’efficacité et d’innocuité du MPH ont été faites sur des périodes courtes. Nous disposons néan- moins d’une étude récente publiée en mars 2018 portant sur un suivi longitudinal de 6 ans de deux cohortes de 148 enfants diagnostiqués TDAH ; l’une avec traitement et l’autre sans [28]. Les conclusions de cette étude sont que les deux cohortes montrent peu de différences signi- ficatives sur des items comme la mémoire de travail ou le contrôle moteur. Par contre il existe une différence sur l’existence de problèmes émotionnels et sur la qua- lité du comportement prosocial. Par ailleurs, cette étude ne donne pas d’éléments sur les résultats scolaires. De plus, cette étude confirme que beaucoup de symptômes de TDAH régressent à l’adolescence. Mais les troubles attentionnels peuvent persister longtemps, voire jusqu’à l’âge adulte nécessitant la poursuite du traitement pour éviter un décrochage scolaire et social. La question de la continuation du traitement sera donc étudiée pour chaque sujet en fonction de l’évaluation du rapport béné- fice/risque liée à la poursuite ou non de la médication.

Chaque année, il est important de réaliser une fenêtre thérapeutique qui permet de réévaluer la nécessité de continuer le traitement à l’aide d’un questionnaire type Conners avant et pendant la fenêtre thérapeutique.

Une étude longitudinale réalisée en Suède portant sur 38 752 personnes ayant rec¸u un diagnostic de TDAH entre 1960 et 1998 analyses les rapports entre la médi- cation et la dépression. Les résultats de cette étude montrent que non seulement la médication n’augmente pas le risque de dépression mais qu’à long terme elle le réduit [29].

Nous n’avons pas retrouvé dans les méta-analyses de notion d’un ratio bénéfice/risque qui serait très en défa- veur du traitement médicamenteux comme c’est le cas par exemple avec la prescription d’antidépresseurs aux enfants et adolescents.

Conclusion

La prescription en pédopsychiatrie doit toujours être intégrée dans un projet de soins global et multidi- mensionnel. Elle doit être utilisée après une analyse clinique soigneuse du symptôme cible et des patholo- gies associées. La question du rapport bénéfice/risque, même si elle semble peu défavorable au traitement par MPH, est délicate car beaucoup d’études d’efficacité des médicaments sont réalisées sur de courtes périodes et nous ignorons les effets à long terme des médicaments sur le neuro-développement. Par ailleurs l’absence de traitement du TDAH peut conduire des enfants à une déscolarisation, à une désocialisation et compromettre durablement leur avenir.

Nous ne pouvons pas conclure cet article comme se terminent beaucoup d’autres en disant que des études supplémentaires seraient les bienvenues pour s’assurer de l’efficacité et de l’innocuité du MPH. Il s’agit du médi- cament le plus étudié en pédopsychiatrie dans le monde pour lequel il y a 8475 articles référencés sur Medline à ce jour. La prescription de MPH met chaque praticien face à ses responsabilités médicales : prendre une décision en fonction d’une appréciation individuelle d’un rapport bénéfice/risque qui serait profitable à son patient.

Liens d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.

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