Appareils de marche dans les impotences du membre inférieur · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE

DE

BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898 _Mo.

DANS LES

IMPOTENCES _{DU MEMBRE} INFÉRIEUR

— OOO

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et ^soutenue

publiquement

le 22 Décembre 1897

PAR

Louis-Marc-Maurice^Delocque ^FOURCAUD

Né à Eynesse (Gironde), le 5 avril 1873

/ MM.LAN'ELONGUE professeur Présidi

Examinateursde la Thèse :< professeur j VILLAR agrege Juges.

RIVIERE agrégé.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI ^— PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE -DIJEAUX — 91

1897

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

MM. M1CE...

AZAM^..

DUPUY.

M. PITRES Doyen.

PROFE§§ËI]l(§

> Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne

MM. MM.

\ PICOT. Physiologie

JOLYET.

/ PITRES. Hygiène

LAYET.

\ DEMONS. Médecinelégale MORACHE.

Clinique externe

)

LANEi,ONGUE. Physique

BERGON1É.

Pathologie interne... N.

Chimie BLAREZ.

Pathologie et théra-

Histoire naturelle

^...

GIJ1LLAUD.

peutique

générales. VERGELY. Pharmacie FIGUIER.

Thérapeutique

ARNOZAN. Matière médicale

^{... .}

de NABI AS.

Médecineopératoire.

MASSE. Médecine expérime.:-

^{^} ^

Clinique d'accouché-

taie FERRE.

ments MOUSSOUS. Clinique

ophtalmolo-

Anatomie pathologi-

gique BADAL.

qUe

COYNE. Clinique des maladies

Anatomie BOUCHARD.

chirurgicales des

en-

Anatomie générale et

tants P1ECHAI D.

histologie

VIAULT. Clinique gynécologique BOURSIER.

AGUÉGÛM ISN IIXFRCICI! :

section ue médecine(Pathologie interneet

Médecine légale.)

MM. MESNARD. 1 MM.

SABRAZÈS.

CASSAET. | Le DANTEC.

AUCHn,.

sectionde chuujkoie et accouchements (MM. VILLAR.

Pathologie

externe| BINAUD.

Accouchements.. ^.\MM. RIVIERE.

Anatomie

/ CHAMBRELENT BRAQUEHAYE 1

SECTIONDES SCIENCESANATOMIQUES ETPHYSIOl.OGIQUliS

SMM. PRINCETEAU | Physiologie

MM. PACIION

BEILLE.

'•'I CANN1EU. | Histoire naturelle

SECTION DESSCIENCES PHYSIQUES

Physique

MM. S1GALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimie etToxicologie

DENIGES. |

( OIRH C ©

III*lil'fiII15'ÉTA

IUUS :

Clinique interne des entants

MM. MOUSSOUS.

Clinique desmaladies

cutanées et syphilitiques

Clinique des

maladies des voies urinaires

Maladiesdu larynx, desoreilles et

du

nez Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGES LeSecrétaire dela Faculté: LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que

les opinions émises dans lei

Thesesquiluisontprésentéesdoivent

être considérées

commepropres

à leurs auteurs, et

qu'elle n'entendleurdonnerni

approbation ni improbation.

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR M. LANELONGUE

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

MEMBRE CORRESPONDANT DE L'ACADÉMIE DE MÉDECINE

MEMBRE DE L'ACADÉMIE DE BORDEAUX

PRÉFACE

J'avais rêvé d'offrir à mon vénéré maître, comme preuve de ma reconnaissance, un travail digne

de lui.

Cet idéal était trop haut sans

doute

pour

l'atteindre d'un

coup, et mon

effort s'est brisé

en

route à unécueil imprévu.

Je n'ai pas

voulu livrer à

une

argumentation prématurée les

résultatsdéjà intéressants

de

ma

tentative,

car

j'ai l'espoir

du triomphe,

instruit

parma

première expérience. Dans ma

croyance

la défaite d'hier

a

préparé la victoire de demain.

Leprofesseur

Lanelongue m'a prouvé

que

l'engagement

pris est un

puissant levier d'action et que pour d'autres on

fait souventcequ'on ne

saurait accomplir

pour

soi-même.

C'est donc plein de

confiance

que

je viens lui dire ici :

J'espère mon

cher maître pouvoir

un

jour, de l'autre

bout de l'Europe, vous

adresser l'œuvre promise, remer¬

ciement des années d'études fécondes et

de l'honneur

que

vous me faites

aujourd'hui

en

acceptant de présider à la

soutenance de ma thèse.

A qui donc, en

effet,

en

offrir l'hommage puisque je suis

fier devenir affirmer iciquejevous

dois tout du

peu que

je

sais. Maître profond

qui passionnez

par

la sûreté de la logi¬

que et

la limpidité du raisonnement, votre merveilleux

enseignementsi

large, si compréhensif

a

formé mon esprit.

Semeur de

pensées, c'est le meilleur éloge que l'on

puisse

faire du professeur. D'autres cherchent à étonner, à

éblouir parle

scintillement des mots,

ou

l'étincellement du

geste; d'autres

prêchent d'exemple la confiance absolue en

soi-même et sèment autour d'eux

les désastres futurs en

- 8 ^-

faussantdejeunes esprits trop enclinsà la suffisance. Débu¬

tant, ^nous comprenons difficilement que si l'expérience et le succès peuvent excuseret absoudre un vieux praticien, la conscience du devoir professionnel doit imposer à un novice

une loi sévère. Etre consciencieux, voilà à mon sens le haut idéal du chirurgien. Faire naître ce sentiment dans une âme jeune ne doit-il pas être le principal effort d'un maître? Et je

ne sache pasqu'un seul de ceux qui sont heureux de se dire

vos élèves vous ait quitté sansl'avoir senti s'éveiller en lui.

Je voudrais parler du merveilleux clinicien, du sur opéra¬

teur;hélas! ma plume estinhabile, etje me sens au reste un peu gênépourdire ici tout le bien quej'en pense. Deplus loin je serai plus libre. Mais je veux ajouter encore quetousceux qui étudièrent près de mon maître ont pu à l'occasion

appré¬

cier, ^commeje l'ai fait moi-même, ^sa générosité, la bonté de

son cœur, prêt à prodiguer les exhortations, les sages con¬

seils. En dehors même des questions d'étude — et tous nous vivons d'une vie sociale souvent troublée ou difficile ^—-

l'appui affectueusement amical quel'on est toujours sûr de trouverprès de lui, qui m'a été parfois si précieux, voilà ce

qui le place au premier rang de ceux que j'aime et je vénère.

Et c'est si rare encorecela, malgré qu'à tout propos, dis¬

courset rapports vibrent de ces grands mots si commodes par leur ^{sonorité: « La} Famille universitaire! »

J'ai fait un trop court séjour dans les services du docteur Gervais, des professeurs Moussous, Piéchaud et Bergonié pour pouvoir en parler comme il conviendrait. Je ne les remercie pasmoins de la bienveillance dont ils ont toujours fait preuve à mon égard.

Puisque c'est ici un hommage public, je veuxjoindre aux remerciements pour mes maîtres de Bordeaux le souvenir de ceux qui me permirent, à Libourne, de passer une année de service militaire infiniment douce et instructive : MM. les

médecins-majors Médieux etBordes-Pagès et M. le D1-Vitrac, chirurgien de

l'hôpital,

qui m'ouvrit l'entrée de ses salles et

eut toujoursl'attention délicatede m'associer àsesbrillantes interventions chirurgicales.

Et pour terminer, je veux écrire ici le nom du docteur Junior Vitrac, je lui dois le sujet de ce"modeste travail etje l'aipensé avec lui ; à mon souvenir amical je joins un vœu bien sincère.

INTRODUCTION

Vousêtes appelé

auprès d'un malade étendu

sur son

lit,

unejambe brisée, arrêté dans sa vie

normale, immobilisé, emprisonné,

presque

retranché du monde; chez lui le scliok

moral, le changement trop brusque

d'habitude, les préoccu¬

pations, l'ennui, ajoutent encore

à la gravité de

son

état.

Venez lui dire à ceblessé : «Mon ami, dans deuxjours ^vous

serez sur pied. Vous

irez jusqu'à votre fenêtre, à votre

bureau_; la table de famille ne sera plus attristéepar votre place vide ; dans

quelques jours

vous

ferez

une

promenade

au longdes chemins et

des

rues,vous pourrez

reprendre la

direction de vos affaires, vos occupations, sans

arrière-pen¬

sée ». Il vous saluera du ^nom de Messie, et si vos piomesses

se réalisent, vous aurez à ses yeux

accompli

un

vrai

miracle.

.Miracleen effet, ce miracle est

possible et je voudrais

per¬

suader autour de moi quelques-uns

d'abord et beaucoup

bientôt d'en tenter la réalisation.

Cette question des

appareils de marche m'a intéressé

un

peu parce

qu'elle était il

ya

quelques mois à l'ordre du jour,

surtout parce que

je

me

suis convaincu qu'elle

a un

grand

intérêt pratique. Je ne

suis

pas

le premier à

en

parler, mais

j'estime qu'il ^ne

saurait

y

avoir trop de partisans

pour en

faire la

propagande. Rendre

aux

infirmes momentanés

l'usage

commode de leurs membres, c'est

^un

idéal bien

séduisant et qui vaut

qu'on tente de le réaliser. On n'y est

parvenu que pour

quelques

cas

particuliers

^: en

attendant

mieux il est utile de faire connaître les tentatives anciennes

_ 12 —

et les résultats

déjà

trèssatisfaisants d'aujourd'hui. N'ayant pointinventéces appareils,je veux être l'un de leurs apôtres,

ma conviction étant qu'elle estgénérale et non point seule¬

mentparticulière, la valeur dece procédé, applicable àl'amé¬

lioration de la plupartdes impotences accidentelles patholo¬

giquesou

thérapeuthiquesdu

membre inférieur; œuvreutile pour l'individu etpour la société, riche de conséquences de toutes sortes.

C'est ce que j'essayerai de

démontrer

après avoir faiten

quelques pages l'historique de la question, avoir formulé les règlesprécises de l'indication et del'application de l'appareil,

et cité dans le nombre des observations sur cesujet, quiaug¬

mente chaque jour d'importance, deux cas plus particulière¬

ment intéressants, qu'il nous .a étédonné d'observer cet été dans les salles 8 et 17 de l'hôpital Saint-André.

Ainsi se dessinent sixchapitres principaux: I. Historique de la question.

II. Des indications.

III. Technique.

IV.Deux histoires de malades.

V. Discussion générale.

Conclusions.

CHAPITRE PREMIER

Historique de la question.

Jevoudrais, avant de commencerla revue des noms qui se sont attachés à la question des appareils demarche,justifier

ce terme qui sert de titre à mon travail et défendre la langue médicale contre l'envahissement d'une autre expression qui

me parait être à la fois une faute delogique et de

français.

Pourquoi

écrire

appareils « ambulatoires» ? Sans doute,c'est l'exacte reproduction du terme anglais

«ambulatory

treat- inent _», du terme allemand« ambulatorisch verband ». Mais quelle est donc la valeur d'une simple similitude de terme?

Appareil ^«ambulatoire», c'est unappareil ^{qui progresse} lui- mêmeen totalité avec le membre ou se meut indépendam¬

ment du membre, ^sansque ce terme explique le rôle actif remplidans l'ambulation. L'appareil se

déplace,

se mobilise

avecle membre, voilà tout ce que signifie le motincriminé.

S'il futjustequand on le créa pour l'appliquer

à

des appa¬

reils de contention

(à l'époque où

le traitement se bornait à

faire marcher les malades à l'aide de béquilles, la jambe pendante, inerte,au

lieu de les laisser

au

lit), il

est

mauvais

aujourd'hui que l'appareil de

contention

est en même temps

un point d'appui dans

la progression du malade.

Les

Alle¬

mands, d'ailleurs, ont

été

les premiers

à

modifier leur termi¬

nologie et à dire sensément «

Geh-Verband

», mot

à

mot

«appareil "à

marcher

».

Puisque réellement

nos

appareils

servent à marcher, sont la condition même indispensable

pour semouvoir,

nul

terme ne saurait

leur convenir

que celui « d'appareils de marche ».

Je pense que sans pluson medonnera gain de cause.

Quoique de nos

jours

on

ait peut-être poussé

un peu

loin

le souci de ladocumentation historique, ce point de vue par¬

ticulier n'en reste pas moins fort

intéressant;

nous y sacri¬

fierons donc, d'autant plus volontiers que nous ne serons

point tenu de remonter au

déluge.

En

effet, la

date

la plus

lointaine citée par les historiens de la question (Korsch, Pilcher, Lapeyre,

Rieffel, Cestan)

est 1831,

date

de

l'initiative

de Bérard; puis 1834 apporte un nouveau nom, Seutin. La méthode, qui n'étaitencore qu' « ambulatoire », ne fournit

d'ailleurs pas une longue carrière, presque

aussitôt

se fait

l'oubli qui devait durer

cinquante

ans.

Mais les historiens ont-ils découvert toutes les traces d'une méthode qui,

à

coup sûr, a

dû à bien

des

époques différentes

tenter l'esprit des praticiens ?...Je

voudrais placer

ici,sans en tirer conclusions, une simple anecdote personnelle. Il y a deuxans, avant donc que les

récentes

publications eussent chez nous mis fin au règne du silence, chassant un jour en

plein pays sauvage

dans les forêts de

B..., un peu égaré par

ma carte, écrasé de chaleur, je rencontrai dans un chemin

creux un mauvais cabriolet conduit _{par un} beau vieillard

toutchenu, qui

m'offrit

^une

place à côté de lui

pour

rejoin¬

dre la grande route et madirection. Je flairai tout de suite

un médecin de campagne et nouscausâmes ^vite d'art ^médi¬

cal ; autrefois et aujourd'hui ; il dénigrait un peu lesjeunes

etje les défendais lorsque nous vinmes à parler des empiri¬

ques. Je ne le trouvai point hostile comme je

m'y étais

attendu, il dit au contraire: « Voyez-vous, à mon âge, après cinquante-sept ans de

clientèle,

on. voit de haut et l'on a acquis beaucoup

d'indulgence.

Dans ce pays difficile, loin desvilles, des chemins de fer, les rebouteurs rendent de grands services. Prudents, ils sont d'inappréciables auxi¬

liaires, il en est qui font merveille pour réduire les luxa¬

tions. J'en ai connu un qui, lorsque les paysans se foulaient

— 15 ^—

un pied, se brisaientune

jambe, trouvait

moyen,

à l'aide de pièces

d'étoffeet de morceaux de

bois qu'il taillait et apprê¬

tait lui-même, de remettre ces gens sur pied et

de les guérir

touten leurpermettant de

pouvoir pendant

^ce

temps tra¬

vailler, sinon aisément et beaucoup, du

moins

assez pour n'être pas unecharge ù

leur famille

et gagner

même leur

vie. N'est-ce pasadmirable,

Monsieur?

»Jeme

tus, très

scep¬

tique, et ^peu

après

nous nous

quittions.

Depuis, je me

suis

souvenu

de cette histoire et j'ai voulu

prendre des

informations

;

impossible. Le vieux docteur est

mort et avec lui tout détail est à jamais perdu.

L'anecdote

m'a parupiquante et

telle quelle je la dédie

aux

fanatiques

de bibliographie.

Malgré mon « rebouteur »,

il fout arriver jusqu'en 1878,

avec Erichsen,pour retrouver trace

du traitement ambula¬

toire des fractures qu'il ressuscite et

recrée

presque.

Cette

même année, Hessing, modifiant

profondément la méthode,

faisait, au Congrès de

Cassel,

une

communication impor¬

tante et

présentait

un

malade. C'était la phase scientifique et

féconde qui

s'ouvrait. Malgré l'accueil froid qui lui fut fait,

l'idée étaitseméeet devait dès lorschaque

jour tendre

vers

sa réalisation parfaite.

Vers la même époque, il faut encore

citer les

noms

de

Hamilton, de Raoult

Deslongchamps, de Thomas (de Liver-

pool),

qui

se

servit d'une attelle

encore en

usage parfois et

qui a conservé son nom.

Après Hessing, citons encore Dom-

browsky

(1881), Reliyer (1882), Selenkow (1889), Harbordt

(1889),

Heussner

(1890), puis le mouvement s'accentue, les

noms se multiplient; la

méthode

se

généralise

avec

Smi-

grodski, Kraûse,

Korsch, Bruns, Dollinger, Bardeleben,

Albers, Lierman, Ellbogen,

Maudruy, Tscherning, Warbase,

Pilcher, Baùer, Bruno

Marchetti, etc., et,

en

1895, deux dis¬

cussions ont lieu ^au sein d'uneSociété savante

d'Amérique,

le Collège ofPhysiciens

of Philadelphie.

Parmi cesnoms, on en trouve de presque

toute nationa¬

lité : des Allemands d'abord et surtout,

puis des Russes,

Autrichiens, Anglais,

Américains, Suédois, Italiens, mais

pas encore

de Français. Chez

nous, en

effet, jusqu'en 1894, à

part de rares etvagues

échos de l'étranger qui passent ina¬

perçus, c'est

l'ignorance complète. Mais cette année-là,

nous

notons un article dePorembsky dans

la Semaine médicale,

surtout une thèse inspirée par

le professeur Le Dentu

au

Dr Lapeyreet portantsur uncas

personnel. Le premier appa¬

reil venait d'être appliqué en France.

Deux

ans

après, le

Traité de Chirurgieclinique et

opératoire

consacre

à la

ques¬

tion un long articlede

Rieffel. L'an 1897 voit les publications

se multiplier: c'est

la deuxième édition du Traité de Chi¬

rurgie de Duplay et

Reclus, dans laquelle MM. Ricard et

Demoulinse sont occupés du nouveau

traitement;

un

article

du Bulletinmédical, du28

février 1897, contient

une

courte

étude critique,

signée du Dr Douhre. réédition d'un impor¬

tant article, fort

hostile du reste, de Hennequin," dans la

Revue

d'orthopédie

;

dans la Gazette des hôpitaux, le

D1' E. Cestan publie un

très savant et important article histo¬

rique,

statistique, de défense et de propagande, auquel je

suis heureux de rendre hommage; il nous a

été très pré¬

cieux de le consulter et nous lui ferons

de fréquents

em¬

prunts;

puis le Dr Reclus porte la question devant l'Académie

de médecine, sa brillante

Communication est la consécration

de la méthode, desa valeur et

de

ses

résultats. Reclus publie

lui-même le compte rendu

dans la Gazette des hôpitaux.

ABordeauxenfin,citons pour

terminer, dans le courant du

mois de septembre, une

communication du DrJ. Vitrac sur

un descas que nous

rapporterons dans cette thèse.

Ces noms, que

je

viens

de citer

en

foule

pour

être complet,

n'ont pas tous une

égale importance. Je dirai même que mes

prédécesseurs

ont abusé

en

faisant remonter à Bérard, 1831

etSeutin,1834, l'origine des

appareils de marche. Ces auteurs apportèrent, il est vrai, dans le traitement des fractures du

membre inférieur, une

modification profonde

;

ils conçurent

et réalisèrentune idée nouvelle;

mais si,

en

l'appliquant

avec succès, ils

portèrent

une

atteinte

grave au

dogme classique

— 17 ^—

de l'immobilisation absolue, faisant marcher uniquement à

l'aide de béquilles leurs malades dont la jambe pendait inerte ^et inutile, ils ne préparaientque bien vaguement, il faut l'avouer, les appareils actuels. En 1878 même, lors de la reprise de leur méthode, les progrès furent lents à se

faire, l'idée féconde ne s'étant pas encore nettementréalisée.

Le modèle, la matière des appareils contentifs varient, mais

ce ne sont quedes appareils cle contention; la béquille reste l'auxiliaire indispensable et la jambe n'est qu'un

'

impedi¬

menta. Gomment voir dans tout cela desappareilsde marche, malgré leparadoxesoutenuparcertains, qui consiste à assimi¬

ler les béquilles à deux attelles, l'une interne, l'autre externe, 'prenantun point d'appui supérieur !

La première étapede notre méthode aurait donc été carac¬

térisée par un simple changement destation, cannes ou cros¬

ses restant les uniques moyens de progression.

Avec la seconde des historiens, la première à mon sens, adieu béquilles, si ce n'est les premiers jours,pour sefami¬

liariser avec un équilibre nouveau; ce qui la caractérise, c'estl'actionà _peu près normale dumembre recouvrée, grâce à des appareils

orthopédiques,

du reste infiniment variés.

Tous avaient de graves défauts qui expliquent l'accueil froid que reçut Hessing à

Gassel

:

ils étaient lourds,

coûteux et

d'une construction assez difficile _{pour ne} pouvoir être con¬

fiéequ'à un habile ouvrier spécialiste. Ces appareils cepen¬

dant donnèrent de réelssuccès.

Kraûse inaugure la troisième période en faisant léger et vite. Tout l'appareil se réduit avec lui

à

un plâtre

moulé

qui

sert à la fois à la contention et à la progression, portant di¬

rectement sur le sol _pur l'intermédiaire d'une épaisse se¬

melle

plâtrée. Appareils légers, application rapide, tels

étaient les avantagés du

procédé

de Kraûse qui fut féconden excellents résultats. On y vit cependant l'inconvénientgrave de l'occlusion

complète

du membre,

insuffisamment protégé

contre les violences extérieures; l'appui direct sur le sol

du

membre atteint futaussi critiqué.

F. %

— 18 —

Ilse

préparait

une

quatrième phase.

C'est, au reste, la phase

actuelle, dans laquelle

on

applique

en deux temps :

1° Une simple

gouttière contentive postëro-latérale d'un

type

quelconque, mais immobilisant l'articulation tibio-tar-

sienne,

permettant à la fois, la surveillance stricte de tous

les

phénomènes vitaux du membre et l'application locale ou

générale des agents

thérapeutiques

;

pansement s'il

y

a lieu,

électricité, massage, etc;

2° Deux attelles légères et

résistantes terminées

par une

semelle au-dessous du pied, qui se

trouve ainsi isolé de tout

contact. Elles supportent

seules le tassement dû

au

poids du

corpset

les vibrations de la marche.

Tel est

l'appareil de Reclus, celui de Cestan, et,

avec

quel¬

ques

légères modifications à

son

avantage

que

nous étudie¬

rons au Chapitre III,

celui de Vitrdc et le nôtre.

Ayant

décidé de

ne pas en

alourdir inutilement mon tra¬

vail, je ne saurais

mieux faire

que

de

renvoyer au

savant

articlede M. Cestan pour tout ce

qui

a

trait

aux

appareils

antérieurement en usage. Les curieux y

trouveront les

menus détails rétrospectifs de

description, d'application, de

poids, de

matière. Plâtre, colle, de menuisier, amidon, fer,

zinc, acier, cuir, treillis

métallique, caoutchouc, attelles infi¬

niment variéesjusqu'à celle qui

remonte

au

thorax

en

l'em¬

brassant, « sitz-ring ^», ceintures,

bagues, glissières, char¬

nières, étriers, bottines rigides ^ou

élastiques,

cannes,

béquil¬

les,bandes, toile, tubes

élastiques, tarlatane, mulle, ouate,

mousseline, etc... Un vraie musée ! Son

article

vous

guidera

avec une sûre méthode etbeaucoupde

clarté dans

ce

fouillis,

au milieu de tout ce bric-à-brac pittoresque

mais déjà

suranné.

CHAPITRE II

Des Indications.

Chapitre

_{important, qu'il est} sans doute un peu prématuré d'écrire. Les faits nouveauxqui se multiplient déjà, et vont

davantage

encore se

multiplier,

permettront à d'autres d'être, preuves en mains, plus catégoriques que nous ne le serons, désireux avant tout, et quoique l'audace d'aujour¬

d'hui devienne souvent la règle de demain,

d'échapper

aux reproches de témérité. Absolument affirmatif _pour les seuls ordres de faits que nous avons pu étudier, nous pen¬

sons qu'il nous est permis de passer en revue les princi¬

pauxcas

d'impotence

du membre inférieur, pour indiquer

dansquel sens un traitement _nouveau, inspiré du principe

de la marche, pourrait

logiquement

et légitimement leur être

appliqué,

etdonner les excellentsrésultats,versla réali¬

sation desquelstendront par la suite nos efforts. L'avenir se

chargera peut-être de nous

désillusionner,

peut-être aussi

nous apportera-t-il la douce satisfaction d'avoirprévu juste.

Impossible d'écrire iciun traité d'ensemble_; etsi du moins quelques

règles

générales dominent l'infinie variété des faits, préférons-nous neles formuler _{que comme}conclusions dece

chapitre,

dans lequel nous allons successivement _pas¬

ser en revue les cas les plus fréquents de la pratique chirur¬

gicale.

I. Segment supérieur du membre inférieur

A l'extrémité supérieure

clu fémur, quelle

que

soit la

lésion, les

appareils de marche

ne nous

paraissent

pas indiqués. Les

tentatives dans

cesens

sont, il est vrai, très

peu

nombreuses, mais

aucune

qui puisse jeter

sur

le sombre

pronostic

habituel

une

lueur d'espoir

nouveau.

J'ai

pu

étu¬

dier

particulièrement

un cas.

Ii s'agissait d'une fracture intra-capsulàire du col chez

un

vieillard. Un bandage plâtré,

puis un

appareil de marche (variété orthopédique, il est vrai)

furent appliqués par

le

Dr

B... (de Saint-Pétersbourg). Le

résultat fut si peu

favorable,

que

le malade dut,

au

bout

d'une huitaine, renoncer à l'usage de sa

gouttière

en

cuir

perforé. Cet

appareil très coûteux, dont le moulage et l'appli¬

cation avaient beaucoup fatigué

le malade, était lourd, dou¬

loureux par là

même chez

un

vieillard affaibli, et

ne

facili¬

tait point du tout

la locomotion,

au

contraire. En définitive,

comme il est d'usage, la fracture ^ne se

consolida point. Mais

ce qu'il faut

retenir des tentatives de la méthode de marche,

c'est que pour

le traitement de

ces cas,

fut violé

pour

la

pre¬

mière fois le dogme de

l'immobilisation,

et

aussi (il

y a

de

nombreusesobservations à

l'appui)

queles

malades

se trou¬

vent fort bien de se lever dès les premiers jours et de mar¬

cher avec des béquilles, leur

jambe impotente maintenue

ainsi que nous le montrerons

plus tard,

par une

gouttière

plâtrée

légère.

Dans toutel'étenduedéla diaphysedu fémur, les fractures, quelle

qu'en soit la variété, réclament l'application des

appa¬

reils de marche. Applicationprécoce,qui donne les

meilleurs

résultats,

supérieurs à

ceux

de toute autre méthode,

pourvu que

l'appareil soit établi et surveillé

avec

soin.

— 21 ^—

|

II. Segment articulaire

A l'extrémité inférieure du fémur l'application est délicate mais toujours utile, avec ou sansimmobilisation de l'article sous-jacent, ce dernier cas devant être, à notreavis, le plus

fréquent,

malgré les contre-indications classiques. Nous

avons pu, en effet, nous convaincre en étudiant les malades,

et sur nous-même. que, dans les épanehements articulaires consécutifs à un traumatisme, le meilleur traitement était

encore la mobilisation modérée del'articulation, rappelée à

son fonctionnement à vide d'abord, puis bientôt normal, et que ce moyen donnait d'admirables et définitifs résultats, là où toutes les autres ^ressources thérapeutiques avaient échoué.

A la rotule, nous ne pensons pasqu'il faille priver les ma- •

lades des bienfaits généraux de la méthode de marche;

mais, malgré quelques cas cités très favorables, nous ne pensons pas non

plus qu'il faille

attendre du traitement par la marche des résultats

supérieurs,

au point de vue de la ra¬

pidité et de

la

puissance de la consolidation, à ceux donnés

par la

méthode

que

préconise

notre maître M. le professeur Lanelongue, soit : l'immobilisation au début et le massage,

puis la

mobilisation

précoce du genou. L'atrophiemuscu¬

laire consécutive, la raideur articulaire étant atténuées par la méthode de marche, nous la préconisons donc, ainsi que

plusieurs observations paraissent

nous y

autoriser formelle¬

ment. Puisqu'aujourd'hui le chirurgien a le droit d'oser, le traitement idéal nous semblerait être en ce moment-ci,pour les fractures transversales avec gros écartement, qui sont seules en cause ici :

i° Sousle couvert et la garantie des méthodes antisepti¬

ques, la suture

métallique des fragments;

2° Réalisantle minimum de deux ou troisjours de litseu¬

lement, l'immobilisation dans une

gouttière plâtrée, l'appli-

— 22 —

cation d'un appareil de marche

permettant

: au

triceps, le

jeu fi brilla ire, obstacle

puissant à l'atrophie; à la hanche,

au cou-de-pied, aux

muscles de la jambe et de la cuisse

en général, leur fonctionnement régulier. Au

douzième jour, la

cicatrisation de ^la plaie permettrait le massage

et le

mouve¬

ment de l'articulation elle-même, définitivementlibérée, ce¬

pendant que la marche

continuerait jusqu'au trentième jour

à se faire par

l'intermédiaire de l'appareil.

A l'extrémité

supérieure du

tibia,

les mêmes considéra¬

tions peuvent intervenir qui ont

déjà été énoncées

pour l'extrémité inférieure du fémur: application techniquement délicate, et difficulté de résoudre si l'articulation doit être

libre ou immobilisée. Malgré tout,l'intérêt supérieur du ma¬

lade impose au médecin

l'obligation absolue de joindre la possibilité

de la marche,

même

et

surtout à l'immobilisation

articulaire.

§ III. Segment inférieur

Dans toute l'étendue de la diaphyse, tant

du

tibia que du péroné, et dans tous

les

cas,

indication absolue d'appliquer

un appareil de marche.

A l'extrémité inférieure de ces mêmes os, l'hésitation ne

peut exister que pour les ^cas

de

fracture

bi-malléol'aire et lé¬

sions articulaires concomitantes. Mais là encore la statisti¬

que permet d'affirmer la supériorité de

la méthode de

mar¬

che.

Pour les fractures des os du pied, les appareils que nous

préconisonssont nettement

indiqués

dans tous

les

cas.

Si, en nous résumant et pourcréer une formule générale,

nous pouvons dire que les appareils de

marche,

absolument indiqués dans toutes les fractures simples ou compliquées portant sur le squelette

du

membre

inférieur,

ne trouvent

de contre-indication que dans les cas particuliers, fort con¬

nus d'ailleurs de tous les chirurgiens, où, par suite de gon¬

flement exagéré, de mortification existante ou imminente,

— 23 ^—

l'application de

l'appareil

plâtré contentif, soit le premier temps de

l'intervention,

est rendueimpossible— cette contre- indication partielle disparaissant du reste avec l'atténuation et la cessation desphénomènes qui l'avaient un instant légi¬

timée, ^— il nous faut cependant faire quelques réserves. La délicate question d'immobilisation articulaire mérite d'être mise à part. Attendons ^{de nouveaux} faits d'où déduire une

règle absolue. Pour la rotule, nous avons nettement formulé notre opinion,^{que l'avenir nous}permettra

d'appuyer

sur des

faits. A l'extrémité supérieure du fémur,ne pas jusqu'à nou¬

vel ordre, et sans doute l'avenir n'y changera rien, appli¬

quer d'appareil de

marche,

mais préconiser la contention légère et l'ambulation très précoce à l'aide ^des béquilles. En¬

fin, le chirurgien ne doit pas perdre de vue que le succès dé¬

pend du soin jaloux avec

lequel

il aura fait la critique de chaque cas

particulier

et

appliqué le traitement.

En cas d'échec, si l'habileté et la conscience de l'opérateur pourrontêtreen cause,la

méthode

sera

toujours au-dessus du

soupçon.

Quelques lignes encore.

De ce que nous n'avons pas

jusqu'à présent prononcé

d'autre mot que celui de

fracture, il

ne

s'ensuit

pas que

les

indications de la méthode ne dépassent point les limites

de

ce champ déjà vaste. Avec

l'appui de

nos

prédécesseurs, le

témoignage de leurs

résultats,

au nom

de la logique et de la

raison nous préconisons, et

ceci légitime le titre de

ce

tra¬

vail, l'emploi des

appareils

de

marche dans

presque

tous les

cas d'impotence du

membre inférieur, les fractures restant

les plus

nombreux, et

ceux

dont les résultats sont relati¬

vement les plus aléatoires. Pourquoi, en

effet,

ne pas en

faire

bénéficier les ostéotomies (ces fractures

ouvertes, asepti¬

ques, comme on

l'a si justement écrit) et toutes les autres

interventions osseuses:

trépanation, résection, suture, etc.

Pourquoi refuser

l'inappréciable

secours

de

ces

appareils

aux malades atteints d'affections des jointures.—et

je

pense surtout ici à la tuberculose,^— eux

auxquels ils apporte-

— 24 ^—

raient le maximum d'amélioration. Pourquoi

l'immobilisa¬

tion générale, si

préjudiciable à

ceux

qui ont subi

une

des

opérations

articulaires, tendineuses

ou osseuses,

dont les

plus

fréquentes resteront toujours la résection du

genou

et

l'intervention dansles pieds

bots

Nous exposerons

dans

un

des chapitres suivants,

en

dis¬

cutant des objections,

d'ailleurs purement théoriques

pour la plupart,

les principes généraux et les considérations

par¬

ticulières quinous

autorisent à venir proclamer ici la valeur

absolue d'une méthode que les faits

déjà constatés permet¬

tentde placer ^au

premier

rang pour

l'amélioration qu'elle

apportedans

les impotences de tous ordres du membre infé¬

rieur, etque

l'avenir,

nous en sommes

certain, fera définiti¬

vement triompher.

i

CHAPITRE III

T

echnique.

Ici, aa contraire, l'avenirsechargera peut-être de modifier

profondément

les

règles

que nous

allons énoncer. L'idéal

n'est pas encore atteint;

mais la manière de procéder

que

nous préconisons,

réunit tout

un

ensemble de garanties qui

la rendentdéjà fort estimable. Si

les éléments principaux

nous sontdonnés par

le manuel opératoire Reclus-Cestan et

la modificationVitrac,fort importante à notre

avis, il

nous a paru qu'il était

bon

de se

souvenir des tentatives plus

an¬

ciennes, de cellede Krause en particulier, dont

l'idée peut,

en certains cas, trouver encore

aujourd'hui

son

utile appli¬

cation.

De ces éléments principaux,

dont devra

se composer

tout

appareil de marche, les uns

sont très

connus :

plâtre facile à

se procurerpartout, donnantpar

dessiccation

unecoque

très

solide, légère, peu coûteuse;

tarlatane

en

feuilles

pour

tailler

gouttières, ^bagues, attelles,

bandes..., etc.

;

je n'insisterai

pas,

chaque médecin

est

familiarisé

avec ces

utiles auxiliai¬

res journaliers;

d'autres

seront

décrits à leur heure, je

veux parler des

attelles-supports Vitrac. Avant de

passer outre, je voudrais encore

définir,

en

quelques mots,

ce

que

j'appelle le

procédé de Krause. Krause conçut l'idée origi¬

nale et féconde de réaliser, dans les cas fort

nombreux où

pareil traitement est

utile, l'extension et la contre-extension

à l'aide des éléments mêmes du membre traumatisé. Un

seul

exemple fera

comprendre

sa

méthode. Il procédait de la

- 26 ^—

manière suivante : enroulement d'un bandage plâtré sur le

membre ou segment de membre, puis application très intime

du revêtement plastique, non seulement aux téguments, mais surtout auxsaillies osseuses, dont il devait exactement épouser les contours en deuxpoints extrêmes; par exemple,

à la jambe,l'évasement ^des malléoleset le cône ^desplateaux

du tibia. L'adaptation était obtenue par uneconstriciionplus marquée en ces points sur 0,05 à 0m 10 de largeur; les mains

ou des tours de bandes en toile en étaient les facteurs;

pendant quel'appareil se desséchait, la jambeétait mainte¬

nue en bonne position, de telle sorte que, la modification achevée, le tube déplâtré rigide, engainant la jambe, main¬

tenait les deux extrémités à la distance maximum où les avait placées l'une de l'autre l'extension mécanique.

On nesaurait prétendre à rédiger un manuel unique pour tous les cas; ceux-ci sont variés, et l'art doit suivre en s'y adaptant leur polymorphisme. Puis les grands segments du

membre entraînent forcément la création de trois classes

principales d'appareils. Nous voici donc obligé de revenir

au plan du

précédent

chapitre et de reprendre les diverses

éventualités possibles, indiquant au fur et à mesure les principes généraux qui doivent guider le chirurgien dans l'application d'un appareil approprié à chaque ^cas.

§1. Segment supérieur du membre inférieur.

Quel que soit

(col excepté)

le

siège

de la fracture pour le

traitementde laquelle on voudra faire usage d'un appareil de marche,la technique sera toujours la même: application

d'unegouttière

plâtrée

antéro-interne et

postérieure,

empié¬

tant un peu surla face externe, de façon que sasection repré¬

sente uncylindrecreux embrassant les trois quarts de la cir¬

conférence de la cuisse. La limite inférieureseramarquée par la saillie condylienne; la limite supérieure, par l'ischion

en dedans et le grand trochanter ^en arrière eten dehors. En

— 27 —

haut et en bas, sur une largeur de 0ra10, un enroulement de bandes plâtrées constituera une bague faisant corps avec la gouttière. Notons qu'à l'extrémité supérieure, la direction desjets devra être un peu obliqueen hautet en dehors, un peu en éventail également, de

façon à

ce quela

saillie

du grand trochanter soit tout entière recouverte par la bague.

Enhaut eten bas, des tours de bandeen toile, serrés, fixeront contre les saillies osseuses et très exactement .les bagues dont le rôle est destiné à assurer l'extension et la contre- extension Le déplacement des fragments étant si facile ici,

ilserabon de maintenirjusqu'à dessiccation

complète

l'exten¬

sion et la contre-extension, et nous recommandons de revê¬

tir le malade d'un corset immobilisateur, permettant la trac¬

tion, établi sur le modèle de celui que nous avons vu

donner

de si bons résultats dans le service de M. le professeur

Pié-

chaud à l'Hospicedes

Enfants-Assistés.

Le lendemain, application des supports

de marche. Pour

ce faire, l'un en dedans, l'autre en dehors sont

placés dans

l'axe du membre(repère

malléolaire), de manière à aboutir,

en haut et en dedans, un peu au-dessous

de l'ischion

; en dehors, au niveau et ^un peu en avant

du grand trochanter.

Le mode de fixation de ces supportsétant

toujours le même,

nous allons l'indiquer ici : tailler

deux attelles

en

tarlatane

de 8 doubles et de 0m20sur 0m10; ces

attelles plâtrées sont

appliquées sur la gouttière et

les bagues

aux

points de fixa¬

tion, de manière àdépasser

de la moitié de leur longueur la

limitesupérieure du bandage. Elles

sont fixées

par

quelques

tours de bande plâtrée. L'éventail

supérieur du tuteur de

marche est mis soigneusement en position,

fixé

par

quel¬

quesjets, puis la

moitié supérieure de l'attelle, tenue relevée jusque-là,

est

rabattue, embrassant la tête du support; de la

bouilie plâtrée obture tous

les

creux

et des jets circulaires

solidarisent définitivement, en en rendant

l'aspect plus

esthétique, les divers éléments

de l'appareil. Au niveau de la

bague d'extension quelques

jets de bande, enroulés

en

huit

de chiffre sur les montants et autour du membre,

rendent

— 28 —

absolument fixe laposition

respective de la gouttière et des

supports; il n'ya plus

qu'à laisser sécher vingt-quatre heures

sous bandes de toile cet ensemble silongà décrire, mais

bien

plus simple à exécuter.

Le lendemain, la semelle mobile est

fixée

à

la hauteur

vou¬

lue, etaussitôt le patient peut commencera

marcher.

Cette conduite pourrait

être

tenue

également dans les

fracturesdu col,en faisant, par un trajet

oblique, remonter

en dehors la bague de contre-extension

jusqu'au contact de

la crête iliaqueque

dépasserait

encore

le bandage fixateur.

Et cet appareil sur

lequel le malade

ne

prendrait

pas un ap¬

pui essentiel

pourrait, concurremment

avec

des béquilles,

faciliter la

progression

en

fournissant

un

triangle d'appui

sérieuxau momentde la projection en

avant du membre

sain.

§ II. Segment articulaire

Notre conduitesera toujours,dans ^{ces cas}

où le chirurgien

peutêtre fort

embarrassé

;

a)

Pour

les fractures des condyles

:

application d'un appa¬

reil en toutsemblable à celui décrit au§1; point

d'appui is-

chio-trochantérien pour la bague

de contre-extension

;

bague

d'extension qui jouera en

même temps le rôle important

d'immobilisatrice desfragmentsosseux ;

à

son

niveau huit de

chiffresur les supports.

L'articulation du

^genou sera

laissée

libre, mais au-dessous

d'elle,

au

niveau du mollet et du

cou¬

de-pied, deux

enroulements

en

huit de chiffre réaliseront

une immobilisation relative de lajambe; suffisante, car

elle

empêchera

le ballottement de la jambe et le déplacement

consécutif desfragments

juxta-articulaires

ou

même articu¬

laires; commode, en

permettant à volonté la libération

ra¬

pide du

segment inférieur et la mobilisation précoce de l'ar¬

ticulation.

p)

Pour

la rotule,

nous avons

indiqué déjà notre manière

- 29 ^—

de voir. Dans cecas, également, le point d'appui de

l'appa¬

reil devra êtreischio-trochantérien.

y)

Pour

les fractures des tubérosités, l'application exige

un ensemble de manœuvres qui ne paraîtront cependant jamais exagérées aux malades appelés à en retirer

d'inappréciables

bienfaits.

Nous conseillons l'application d'une

gouttière jambière de

Kratise, la baguesupérieure

immobilisant les fragments et

affleurant seulement l'interlignearticulaire,etd'une

seconde

gouttière permetlant

d'aller prendre très haut le point d'ap¬

puide l'appareil comme

dans les fractures de cuisse

;

cette

gouttière laissant elle-même

libre l'interligne articulaire, et

n'étant que modérément serrée. Le genou pourra

ainsi être

toujours mobilisé et

dès les premiers jours. Le membre

sera fixé entre ses supports par une

série de huit de chiffre.

|

III. Segment

inférieur

Ici triomphe la

méthode de marche. Non point qu'elle

y

soit plus

efficace, mais

parce que

les fractures de

ce

segment

étant les plus fréquentes,nous avons

le plus de résultats, et

tous

positifs, à enregistrer. La statistique seule est

une

apo¬

logie.

C'est pour ces fractures

qu'a d'abord été imaginée et uti¬

lisée l'attelle-support

à laquelle je donne le

nom

de Vitrac,

et que M.

Gendron construit

pour

la vente

sur

ses indica¬

tions. Je l'ai fait entrer dans la composition

des appareils précédents,

me

réservant de la décrire ici.

Vitrac avait

rapporté

de

Paris l'appareil de Reclus-Ces tan

qu'il

définit lui-même:

une

gouttière métallique ordinaire

donton auraitenlevé la face postérieure.

Il reste donc,

en réalité, deux branches et une

semelle;

pour

plus de solidité,

unelame de feren forme d'U

allongé, s'applique

pour

les

doubler sous les branches et la semelle.

Cet appareil

pre¬

nait sur le sol un très large point

d'appui; les branches

— 30 —

montantesétaient larges, disgracieuses; le treillis accro¬

chait et retenait mille débris; c'était d'aspect désordonné, gênant,

rigide, inutilement alourdi

par

la superposition du

treillis etd'un cadreen fer plein.

Pourquoi la largeur

exagérée des attelles latérales

; pour¬

quoi ^une si vaste

semelle, si

un

simple étrier, placé

vers

la

région moyenne

du pied, peut suffire à

assurer

l'équilibre

dans tous les cas; pourquoi

le treillis, s'il

y a un

cadre de

métal pour le

consolider ? La première modification fut donc

de supprimer la

toile métallique,

ne

gardant

que

letrier

en fer, élargi sousle pied, et

dont les branches, terminées

en haut par un

éventail, furent renforcées.

a. Attelle enLois dur(frêne, noyer), de 0,40^delongueur;

0,04

de

largeur;

0,004d'épaisseur.

b. Ailette souple de 0,001 d'épaisseur, sur 0,05 de longueur;

0,06

de largeur.

c. Etrier mobileentôle de0,003 épaisseur, percé àsoncentred'une fenêtre d'allégementovale de 0,09sur0,05.

cl. Glissière de l'étrier. On_y voit l'attelle engagée etfixée pardeux Lou¬

ions. Au-dessuset au-dessous, le dessin des logements pourles Louions permettantde hausseroubaisserl'étrier.

e. Semelleen cuir.