UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET
PHARMACIENS
PROFESSEURS :
Mai et Octobre 1981
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
Novembre 1983
Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Rhumatologie
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. AJANA Ali Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Cardiologie
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. OUAZZANI Taibi Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BRAHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie
Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. MANSOURI Aziz* Radiothérapie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
Pr. LAZRAK Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. EL OTMANY Azzedine Chirurgie Générale Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatrique Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disposition)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entérologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie
Pr. AMMAR Haddou* ORL
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef* Chirurgie cardio vasculaire Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthésier réanimation Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène
Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef* Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne
Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. AMAHZOUNE Brahim* Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. AZENDOUR Hicham* Anesthésie Réanimation Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KADI Said * Traumatologie orthopédique
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie
Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
Pr. MALIH Mohamed* Pédiatrie
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Drissi* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-ENT2ROLOGIE Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr. BENSEFFAJ Nadia Immunologie
Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie
Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie
Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHANIMI Zineb Pédiatrie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie
Pr. LATIB Rachida Radiologie
Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie
Pr. REDA Karim* Ophtalmologie
Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr. RKAIN Hanan Physiologie
Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique
Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biotechnologie
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Biochimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 13/02/2014 par le Service des Ressources Humaines
Dédicace
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenu
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A Feu sa Majesté le Roi HASSAN II
A sa Majesté le Roi MOHAMMED VI
Chef d’Etat-major Général des Forces Armées Royales.
Roi du MAROC et garant de son intégrité territoriale.
A
Son Altesse Royale le Prince Héritier Moulay
HASSAN,
Que dieu le préserve.
A
Son Altesse Royale le Prince Moulay RACHID,
Que dieu le protège
A
A
Monsieur le Général de Corps d’Armée
ARROUB BOUCHAIB
Inspecteur général des Forces Armées Royales
En témoignage de notre grand respect, notre profonde
considération et sincère admiration
A
Monsieur le Médecin Général de brigade
A.EL MOUDEN
Professeur de traumatologie.
Inspecteur du service de santé des forces armées royales.
En témoignage de notre grand respect
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
M.DIMOU
Professeur de réanimation-urgence
Directeur de l’HMIMV-Rabat.
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
Abdelkarim MAHMOUDI
Professeur d’Anesthésie-Réanimation
Directeur de l’HMMI-Meknès.
En témoignant de notre grand respect
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
ISMAILI Hassan
Professeur de traumatologie Orthopédie
Directeur de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel Major
HDA ABDELHAMID
Professeur de cardiologie.
Directeur de l’E.R.S.S.M et de l’E.R.M.I.M
En témoignant de notre grand respect
et notre profonde considération
A
Monsieur le Médecin Colonel
B.ELYOUNASSI
Professeur de cardiologie
Chef de service de cardiologie de L’HMMI-Meknès
En témoignant de notre grand respect
A ma très chère mère Habiba Alahyane,
Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de
tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de m’encourager et de
prier pour moi.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien
mes études.
Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu
mérites pour tous les sacrifices que tu n’as cessé de me donner depuis ma
naissance, durant mon enfance et même à l’âge adulte.
Tu as fait plus qu’une mère puisse faire pour que ces enfants suivent le
bon chemin dans leur vie et leurs études.
Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu,
le tout puissant, te préserver et t’accorder santé, longue vie et bonheur.
A mon très cher père Abderrahmane Bahous,
Tu es pour moi l’homme idéal, l’exemple que j’admire, pour toutes les
peines et les sacrifices que tu as consentis pour mon éducation et ma formation.
Ce travail ne saurait exprimer mon amour filial, mon respect et ma
profonde reconnaissance.
Aucune expression, ni aucune dédicace ne pourrait exprimer ce que tu
représentes dans ma vie, mais j’espère que tu trouveras ici dans ce modeste
travail le fruit de tant de sacrifices.
A mes chers frères
Kamal et Rida
Je vous souhaite une bonne santé et un avenir plein de joie, de bonheur et
de réussite dans votre vie professionnelle. Je vous exprime à travers ce travail
mes sentiments de fraternité et d’amour.
A mes grands-parents maternels et paternels
A mes tantes et mes oncles
A mes cousins et cousines
A tous les membres de ma famille, petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon affection la
plus sincère.
A mes amis(es)
Azzanati mehdi, Baiss Marouane, Hicham Aamoum , Abdelouahed Lahbiri,
Hicham Azoudi, Samir Allam, Khouloud Azarkane, Bakkali Safaa, Bamaarouf
Wissal,
Etc …
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon
affection et mes pensées, vous êtes pour moi des frères et sœurs et des amis sur
qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les
moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce travail et je vous
souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A mes chers Amis EOM
Les élèves officiers médecins : Charaf Bouabadi, Omar Chakir Naciri, Abdelilah
N’ait abbou, Mohamed Elhabib Cherradi, Mehdi Ajal, Amine Cherraqui, Zakaria
Badaoui, Mounir Jamali, Yassine Aouni, Anass Chbihi, Alae Chakir, Laarbi
Hamedoun, Aniss Rafik, Kamal Douk, Mahmoud Debagh, Iliass Errabhi, Tarik
Chmitah, Bellamlih Habib, Houssine abaino, Ahmed Najmi, Mustapha Halim,
Mounir Ibn khaldoun, Youssef Achegri, Yousra Benabdelfedil, Hajar Srifi, Ikram
Samri, Siham Ahchouch, Sara Ahchouch
Etc
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon
affection et mes pensées, vous êtes pour moi des frères et sœurs et des amis sur
qui je peux compter.
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les
moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce travail et je vous
souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A Notre Maître et Président du Thèse
Monsieur le professeur A. BAITE,
Professeur d’Anesthésie Réanimation, au HMI Med V Rabat.
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider notre jury de
thèse.
Nous vous remercions très vivement de la bienveillance et de l’attention
dont vous nous entourez.
Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profond respect et
nos vifs remerciements.
A Notre Maître et Rapporteur de Thèse
Monsieur le Professeur M. BENSGHIR,
Professeur d’Anesthésie Réanimation à l’HMI Med V Rabat.
Nous vous remercions pour la gentillesse avec laquelle vous avez dirigé ce
travail.
Vous nous avez accordé votre attention, et guidé de vos conseils pour
réaliser ce travail, en nous consacrons avec beaucoup d’amabilité une partie de
votre précieux temps.
Veuillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute considération
et de ma profonde reconnaissance.
A Notre Maitre et Juge de Thèse
Monsieur le Professeur M. DRISSI,
Professeur d’Anesthésie Réanimation à l’HMI Med V Rabat.
Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous avez
accepté de juger notre travail.
Nous sommes très honorés de votre présence parmi notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre vive gratitude et
de nos respectueux sentiments.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur le Professeur K. ABOU ELALAA,
Professeur d’Anesthésie Réanimation à l’HMI Med V Rabat.
Nous sommes profondément reconnaissants de l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger ce travail.
Nous avons apprécié votre accueil bienveillant, votre gentillesse ainsi que
votre compréhension.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre grande attention et
notre profond respect.
A Notre Maître et Juge de Thèse
Monsieur le Professeur Z.H. BELKHADIR,
Professeur d’Anesthésie Réanimation à l’INO Rabat.
Nous sommes profondément reconnaissants de l’honneur que vous nous
faites en acceptant de juger ce travail.
Nous avons apprécié votre accueil bienveillant, votre gentillesse ainsi que
votre compréhension.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre grande attention et
notre profond respect.
Abréviations:
ALR : anesthésie locorégionale
ASA : American Society of Anesthesiologists CAM : concentration alvéolaire minimale CE : conférence d’experts
CL : Cormack et Lehane DID : diamètre interdentaire DTM :distance thyro-mentonnière ID : intubation difficile
LMA : Laryngeal Mask Airway (mask laryngé) LS : Laryngoscope standard
MLE : manoeuvre laryngée externe PVC : Polychlorure de vinyle
SFAR : Société Française d’Anesthésie et de Réanimation TDL : tube à double lumière
TET : Tube endo-trachéal
VAS : voies aériennes supérieures VS : vidéo-laryngoscope
PARTIE THEORIQUE ... 1
I.Introduction ... 3 II.Indications ... 6 A.Le maintien de la liberté et de la perméabilité des voies aériennes ... 6 B.protection des voies aériennes ... 6 C.La suppléance d'une mécanique respiratoire insuffisante ... 7 D.La suppléance d'une fonction pulmonaire insuffisante ... 7 E.L'anesthésie générale ... 8 III.Anesthésie en chirurgie thoracique ... 10 A.Evaluation pré-opératoire ... 11 1.Evaluation de la fonction respiratoire ... 11 2.Comorbidité ... 13 B.Préparation (période peropératoire) ... 14 1.Traitement à visée prophylactique ... 14 2.Anesthésie ... 15 3.Monitorage ... 15 C.Intubation ... 17 1.Rappel anatomique des voies aériennes supérieures ... 18 2.Rappel historique ... 19 3.Types de sondes utilisées ... 20
a.Sondes à double lumière ... 20 b.Sondes avec bloqueur ... 24 4.Complications mécaniques de l’intubation ... 24 D.Dispositifs d’intubation ... 26 1.Laryngoscopie standard ... 26 a.Définition ... 26 b.Indications ... 26 c.Avantages ... 26 d.Description de la technique ... 26 e.Limites de la laryngoscopie standard ... 28 f.Complications de la laryngoscopie ... 28 2.Vidéo-laryngoscopie ... 29 a.Généralités ... 29 b.Catégories des glottiscopes ... 30 c.Performances des glottiscopes ... 33 d.Limites ... 38 e.Etudes comparartives ... 39 f.Perspectives ... 40 E.Ventilation unipulmonaire ... 42 1.Indications ... 42 2.Inconvénients ... 43
a.Hypoxie ... 43 b.Difficultés techniques ... 45 c.Complications ... 46 IV.Gestion de l’intubation difficile en chirurgie thoracique ... 48 A.Intubation difficile ... 48 1.Définition ... 48 2.Critères anatomiques ... 49 3.Critères et facteurs de risque liés au terrain ... 53 B.Anesthésie en intubation difficile ... 53 1.Intubation vigile ... 53 2.Anesthésie générale ... 57 PARTIE PRATIQUE ... 59 I.Introduction ... 61 II.Matériel et Méthodes ... 63 A.lieu de l’étude ... 63 B.Type de l’étude ... 63 C.Critères d’inclusion ... 63 D.Critères d’exclusion ... 63 E.Paramètres relevés ... 63 F.Randomisation ... 64 G.Protocole anesthésique ... 64
H.Technique d’intubation ... 65 I.Comparaison entre les groupes ... 66 1.Critère de jugement principal ... 66 2.Critères de jugement secondaires ... 66 J.Statistiques ... 67 1.Taille échantillon ... 67 2.Analyse statistique ... 67 III.Résultats ... 69 A.Taille échantillon ... 69 B.Age ... 69 C.Sexe ... 69 D.Indice de masse corporelle ... 69 E.Classe ASA ... 69 F.Type de chirurgie ... 69 G.Critères d’intubation ... 70 1.Diamètre interdentaire ... 70 2.Distance thyro-mentonnière ... 70 3.Classe Mallampati ... 70 H.Temps d’intubation ... 72 I.Nombre de tentatives ... 72 J.Echec ... 72
K.Taille des tubes à double lumière (TDL) ... 72 L.TDL : droit/gauche ... 73 M.Incidents et complications ... 75 IV.Discussion ... 78 V.Conclusion ... 83 RESUME ... 84 BIBLIOGRAPHIE ... 88
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I. Introduction
L'intubation et la ventilation à poumons séparés sont des spécificités de la chirurgie thoracique.
L'intubation sélective comporte cependant des avantages non négligeables dont il serait dommage de ce priver par crainte d'effets secondaires le plus souvent mineurs.
Les interventions de chirurgie thoracique concernent essentiellement la chirurgie pulmonaire. Ce sont le plus le plus souvent des gestes de réduction du parenchyme tels que des pneumonectomies, des lobectomies, des résections non systématisées ou des gestes réalisés sous thoracoscopie. Néanmoins, dans d'autres circonstances. un abord thoracique peut s'avérer nécessaire, comme dans la chirurgie de l'œsophage, la chirurgie vasculaire, la chirurgie du médiastin et la chirurgie du rachis dorsal antérieur.
La chirurgie thoracique est une chirurgie à morbi-mortalité péri opératoire élevée. Dans cette discipline, l’anesthésiste va s’attacher à mettre en œuvre une ventilation uni pulmonaire (VUP) peropératoire efficace, permettant l’affaissement du poumon opéré et la bonne exposition chirurgicale.
Pour faciliter l’accès chirurgical, l’exploration et l’intervention chirurgicale, un affaissement du poumon concerné est nécessaire. Cet affaissement ne peut se faire en l’absence de ventilation.
Avec les sondes simples, la ventilation concerne les deux poumons. Pour permettre une ventilation uni-pulmonaire, des sondes spéciales (sonde à double lumière) sont utilisées. Ces derniers, se différencient des sondes simples par des
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particularités qui, les redents, un peu difficile par rapport aux sondes simples pour l’intubation trachéale.
Les indications de la ventilation uni pulmonaire peuvent être impératives ou de confort.
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II. Indications :
Les indications de l’intubation trachéale sont :
A. Le maintien de la liberté et de la perméabilité des voies aériennes :
Les voies aériennes supérieures forment le point d'entrée vers les bronches du flux d'air à destination ou en provenance des poumons. Leur liberté est indispensable à la survie car les réserves d'oxygène de l'organisme (approximativement, l'air contenu dans les poumons) ne permettent que quelques minutes d'autonomie.
L'obstruction des voies aériennes supérieures peut être due: à un corps étranger;
à un traumatisme;
à la chute en arrière de la langue contre la paroi du pharynx lors d'un coma ou d'une anesthésie générale;
à l'accumulation de liquides, sang, sécrétions etc.
Dans ce cas, l'intubation trachéale court-circuite les obstacles et permet une reprise de la respiration.
B. Protection des voies aériennes :
Même si leur liberté peut être assurée par d'autres méthodes, le risque de passage du contenu gastrique ou d'autres liquides (sang et sécrétions) dans la trachée peut subsister lors des comas ou de certaines interventions chirurgicales. Ces inhalations induisent des pneumopathies particulièrement graves et sont connues sous le nom de syndrome de Mendelson.
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L'intubation trachéale permet alors d'isoler de façon étanche les voies aériennes supérieures de l'arbre bronchique, grâce au ballonnet de la sonde.
C. La suppléance d'une mécanique respiratoire insuffisante :
L'insuffisance de la respiration peut être d'ordre mécanique, par mauvais fonctionnement du « soufflet » composé de la cage thoracique, du diaphragme et des muscles respiratoires. Les causes peuvent être :
un trouble de la commande neurologique comme dans les comas ou l'anesthésie générale;
un traumatisme du thorax ou du diaphragme;
une paralysie musculaire, comme dans les tétraplégies, les myopathies et les autres maladies neuromusculaires ainsi que lors de l'usage de curares.
Dans ce cas, l'intubation trachéale permet d'assister la respiration au moyen d'un insufflateur manuel ou d'un respirateur.
D. La suppléance d'une fonction pulmonaire insuffisante :
Lors de certaines maladies respiratoires (syndrome de détresse respiratoire aiguë, œdème aigu du poumon, noyade) la capacité du poumon à échanger l'oxygène et le dioxyde de carbone se révèle insuffisante. Il est alors nécessaire d'augmenter les volumes ou les pressions des gaz respirés ou d'en modifier la composition (augmentation de la fraction inspirée d'oxygène, adjonction de monoxyde d'azote).
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E. L'anesthésie générale :
L'intubation trachéale est très fréquemment réalisée lors d'une anesthésie générale, car celle-ci entraine une paralysie des muscles respiratoires, nécessitant une suppléance ventilatoire totale.
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III. Anesthésie en chirurgie thoracique :
La prise en charge anesthésique du patient opéré du poumon a été modifiée ces dernières années avec une tendance à limiter l’étendue des exérèses et l’abord chirurgical. La tendance à la limitation de l’étendue des exérèses (segmentectomies ou résections économiques dans des cas particuliers, lobectomies plutôt que pneumonectomies) s’explique par plusieurs éléments : la fonction respiratoire postopératoire varie selon l’étendue de la résection (diminution de 15% de la capacité vitale après lobectomie, de 35 à 45% après pneumectomie) ; il n’existe pas d’argument clair qui fasse privilégier une pneumonectomie si une exérèse plus limitée est réalisable au plan carcinologique ; la mortalité hospitalière est trois fois plus importante après pneumonectomie qu’après lobectomie. La thoracotomie postéro latérale « traditionnelle » a des indications plus restreintes, elle tend à être remplacée par des voies d’abord plus limitées : minithoracotomies avec réduction du traumatisme musculaire réalisées dans le creux axillaire, chirurgie vidéo-assistée et vidéochirurgie.
Par ailleurs, la prise en charge de patients très sévèrement atteints (comme lors des interventions de réduction pulmonaire réalisées chez des insuffisants respiratoires emphysémateux) a mis en évidence les progrès des techniques de ventilation et d’analgésie.
Les objectifs du médecin anesthésiste-réanimateur sont nombreux : s’assurer que l’évaluation préopératoire a apprécié le risque de complications respiratoires sans omettre les risques liés aux pathologies associées, connaitre les diverses modalités techniques de l’intubation sélective, savoir conduire une ventilation uni-pulmonaire, choisir et mettre en place une technique d’analgésie
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qui doit être efficace dès le réveil et durer trois à cinq jours après thoracotomie, reconnaitre rapidement les complications postopératoires qu’elles surviennent dans les premières heures ou dans les premiers jours postopératoires.
A. Evaluation préopératoire :
1. Evaluation de la fonction respiratoire :
Mécanique ventilatoire, parenchyme pulmonaire et interaction cardiorespiratoire doivent être explorés en prenant en considération les indices mesurés en préopératoire et, pour certains d’entre eux, l’évolution prévisible en postopératoire. On parle alors de valeur prédictive postopératoire qui est calculée comme le produit de la valeur mesurée en préopératoire par le pourcentage de tissu pulmonaire restant après l’intervention, valeur approchée par la scintigraphie pulmonaire numérisée (scintigraphie de perfusion ou couplée perfusion-ventilation) ou par le nombre de segments pulmonaires pouvant être réséqués.
Le meilleur indice de la mécanique ventilatoire est représenté par le volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) prévisible postopératoire qui a une très bonne valeur après lobectomie et qui sous-estime d’environ 250 ml le VEMS mesuré après pneumonectomie[1] .Le risque d’une complication grave est très faible si le VEMS prévisible postopératoire est supérieur à 40% de la valeur théorique, il est quasi constant en dessous de 30% justifiant alors d’une abstention chirurgicale[2]. La course diaphragmatique peut être appréciée sur des clichés de thorax pris en inspiration et expiration.
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Des valeurs seuils de 60 mm Hg de pression partielle en O2 du sang artériel (PaO2) et de 45 mm Hg de pression partielle en gaz carbonique du sang artériel (PaCO2) étaient considérées comme contre-indiquant une intervention chirurgicale. Cependant, les interventions de réduction pulmonaire ont montré la limite de ces indicateurs. Plus intéressante, la capacité de diffusion de l’oxyde de carbone (DLCO) reflète la surface capillaire pulmonaire disponible pour les échanges alvéolocapillaires et le volume sanguin intra pulmonaire. Le risque de complication respiratoire postopératoire s’accroit pour une valeur de la DLCO prédictive postopératoire inférieure à 40%[3], l’intervention étant contre indiquée pour une valeur inférieure à 30% de la valeur théorique.
L’interaction cardiorespiratoire est explorée par la mesure de la consommation en oxygène maximale (VO2 max). Une VO2 max prédictive postopératoire inférieure à 10 ml/kg/min contre-indique l’intervention[4]. La mesure de la VO2 max n’est en fait pratiquée que dans quelques laboratoires, le clinicien ayant recours à des tests simples, comme l’épreuve d’effort. Deux critères péjoratifs peuvent être déduits d’une épreuve d’effort : impossibilité de parcourir 600 mètres en 6 minutes, diminution d’au moins 4% de la SpO2[5].
On peut proposer le schéma suivant pour une stratégie de réalisation des tests fonctionnels respiratoires :
Chez les patients ASA 1 et 2 n’ayant aucune limitation dans leurs activités physiques, notamment à l’effort, l’évaluation de la fonction respiratoire s’arrête aux explorations fonctionnelles simples lorsque la résection pulmonaire sera surement limitée.
Dans les autres cas, la conduite des explorations est schématisée (figure 1). Il faut rappeler que l’évaluation de la fonction respiratoire
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résiduelle doit prendre en compte le fait qu’une pneumonectomie puisse être rendue nécessaire par les constatations opératoires.
Figure 1 : Conduite des explorations fonctionnelles préopératoires
2. Comorbidité :
L’âge, en général supérieur à 70 ans, est un élément important, qui accroit le risque de mortalité[6,7,8] et de morbidité[9,10,11]. L’âge influe notamment si une pneumonectomie est envisagée ; ce type d’intervention doit de ce fait être discuté avec soin[12]. L’âge n’est pas un élément isolé, les autres éléments cliniques, notamment le niveau de dépendance, doivent être pris en compte.
L’insuffisance coronarienne est fréquente chez les opérés du thorax en raison du tabagisme et de l’âge ; elle expose à un risque spécifique de l’ordre de 5[13] à 24%[14]. Son dépistage peut être difficile et peut nécessiter une échographie de stress (épreuve d’effort ou perfusion de dobutamine), une
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scintigraphie myocardique, voir une coronarographie. L’existence d’une insuffisance coronarienne doit faire discuter une optimisation de la thérapeutique médicale, un traitement endovasculaire ou un pontage . Cette discussion et complexe et doit prendre en compte notamment l’indication opératoire, compte tenu des délais nécessaires.
L’exploration de la fonction cardiaque, par échocardiographie, doit être réalisée s’il existe un doute sur une cardiopathie gauche (antécédents d’HTA) ou droite.
Une insuffisance rénale est un facteur de risque, elle exclut l’administration d’anti-inflammatoires non stéroidiens.
B. Préparation (période peropératoire) :
La kinesithérapie respiratoire, quelle qu’en soit la modalité, et l’arrêt du tabac depuis plusieurs semaines diminuent le risque de complicatiopn respiratoire postopératoire[15]. Mais hormis les cas où l’intervention est précédée d’un traitement complémentaire (chimiothérapie), le délai entre diagnostic et intervention est en général très court et ne permet pas une préparation suffisante.
1. Traitement à visée prophylactique :
La prophylaxie de la maladie thromboembolique commence habituellement lors de la prémédication (sauf si une ponction péridurale ou intrathécale est prévue).
La chirurgie thoracique comprend des actes propres (classe 1 d’Altemeier) (chirurgie médiastinale) ou propres contaminés (classe 2) en cas d’ouverture des bronches ou de la trachée. L’antibioprophylaxie est assurée par l’administration
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d’une céphalosporine de première (céfazoline, 2g à l’induction anesthésique, une réinjection de 1g à la 4° heure) ou de deuxième génération (céfuroxime, 1,5g en préopératoire et réinjection de 0,75g toutes les 2 heures en peropératoire). Si un patient est allergique aux B-lactamines, on peut utiliser de la vancomycine (15mg/kg en dose unique).
2. Anesthésie :
Une anesthésie avec des agents de courte durée d’action est habituellement pratiquée. Elle doit permettre le plus souvent une extubation « sur table ». Le protoxyde d’azote est évité s’il existe des bulles ou un pneumothorax non drainé dont il augmente le volume et la pression. Le propofol n’a aucun effet sur la vasoconstriction pulmonaire hypoxique[16], à l’inverse des halogénés[17]. Ainsi, lors de la ventilation uni pulmonaire, l’administration d’une concentration alvéolaire minimale (CAM) d’un halogéné augmente le shunt de l’ordre de 4%[18]. Cet effet ne doit pas contre-indiquer leur emploi, d’autant qu’ils ont un effet bronchodilatateur.
Le protocole anesthésique doit être modifié si une analgésie péridurale thoracique a débuté avant l’induction : remplissage modéré, administration de vasoconstricteur, allégement de l’anesthésie. Cette association accroit la baisse de la PaO2 observée lors de la ventilation uni pulmonaire[19].
3. Monitorage :
Il repose en grande partie sur la mesure de la SpO2 dont il faut garder les limites à l’esprit. L’oxymétrie de pouls ne prend pas en compte l’existence éventuelle d’une concentration élevée de carboxyhémoglobine chez le grand
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fumeur. Il faut rappeler qu’une SpO2 de 90% correspond à une PaO2 de 75mmHg et qu’une SpO2 de 96% correspond à une PaO2 de 88mmHg.
La capnométrie nécessite une analyse critique ; en effet, le gradient entre pression télé expiratoire de CO2 (PetCO2) et pression asystolique CO2 (PaCO2) peut être supérieur à 10mmHg lorsqu’il existe une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Cela est suspecté en présence d’une pente continue télé expiratoire du CO2 traduisant l’hétérogénéité des constantes de temps des différents territoires pulmonaires. De plus, le gradient varie durant l’intervention en fonction du mode de ventilation (ventilation bi ou uni-pulmonaire), de l’état hémodynamique, voire de l’état fonctionnel du parenchyme comme le démontre l’expérience de la transplantation pulmonaire[20]. Il ne faut donc pas modifier les constantes ventilatoires à partir de la seule capnographie, même si en utilise la FeCO2 mesurée après une expiration prolongée[21].
Les indications de mise en place d’un cathéter artériel systémique ou pulmonaire doivent être discutées de la même façon que pour les autres types de chirurgie (risque hémorragique, insuffisance coronarienne, altération de la fonction ventilatoire droite ou gauche).
La pression de plateau respiratoire reflète les risques de barotraumatisme auxquels sont exposées les structures pulmonaires périphériques au cours de la ventilation en pression positive. Le monitorage de la pression positive résiduelle expiratoire constitue l’élément le plus intéressant en cas d’anomalies sévères de la fonction respiratoire ; il est réalisé automatiquement par certains respirateurs.
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C. Intubation :
L'intubation endo-trachéale est un geste médical fréquemment réalisé chez las patients devant bénéficier d'une intervention sous anesthésie générale ou en détresse respiratoire. Elle assure l’oxygénation, permet la ventilation contrôlée et protège les voies aériennes contre l'aspiration du contenu gastrique. Elle consiste à introduire un tube endo-trachéal dans la trachée du patient en arrêt respiratoire ou après induction de l’anesthésie générale par voie orale ou nasale. Dans presque tous les cas, elle requiert au préalable une laryngoscopie directe qui est la visualisation de l’orifice glottique avec l’aide d'un laryngoscope introduit dans la bouche. La laryngoscopie directe est la technique de routine pour réaliser l'intubation, elle comporte néanmoins plusieurs limitations. D'abord, l'apprentissage est ardu et requiert de nombreuses répétitions. Ensuite, l'alignement nécessaire des 3 axes oro-pharyngo-laryngé, avec extension de la tête, devant favoriser l'exposition de la glotte n'est pas toujours possible ni recommandé. Enfin, une laryngoscopie directe réalisée dans des conditions optimales par des mains entrainées n'écarte pas l’éventualité d'une intubation difficile malgré une consutation anesthésique exhaustive au préalable.
Une visualisation Insuffisante de la glotte est associée à une intubation difficile avec risque de complications traumatiques ou hypoxiques. Les intubations difficiles imprévues sont une des premières causes de morbi-mortalité anesthésique. L'emploi des nouveaux dispositifs améliorant la visualisation de la glotte (vidéo-laryngoscopes) est par conséquent un élément capital dans la sécurité du patient. En outre, les protocoles pour la prise charge de l'intubation endo trachéale difficile impliquent systématiquement ces dispositifs de laryngoscopie indirecte. Selon toutes les études menées, les
vidéo-18
laryngoscopes optimisent la visualisation de la glotte dans presque tous les cas. Ils sont d'utilisation relativement facile et à la portée de tout le personnel médical et améliorent la prise en charge des intubations difficiles. Ils réduiraient aussi les pressions et distorsion des structures pharyngées et de fait diminueraient les traumatismes et la réponse physiologique réflexe à la laryngoscopie et l'intubation.
1. Rappel anatomique des voies aériennes supérieures :
Les voies aériennes supérieures sont l’ensemble des conduits où l’air circule depuis le nez ou la bouche, jusqu’aux poumons. Elles comprennent les fosses nasales, la cavité buccale, le cavum, le pharyns et le larynx.
La stimulation du pharynx et du larynx provoque une série de réponses physiologiques réflexes. Chez l’adulte, elle entraine une activité sympathique avec tachycardie, augmentation de la tension artérielle et augmentation de la pression intracrânienne (réflexe sympathique à la laryngoscopie). Chez l’enfant, en a une réponse parasympathique (bradycardie).
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Figure 2 : vue anatomique des voies aériennes supérieures
2. Rappel historique :
1794-1866 : Benjamin Guy Babington invente son « glottiscope ». 1854: Manuel García visualise la glotte in vivo avec 2 miroirs
1895 : Alfred Kirstein décrit pour la première visualisation directe des cordes vocales avec un œsophagoscope (autoscope).
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En 1913: Chevalier Jackson introduit une nouvelle lame de laryngoscope avec une source de lumière à l'extrémité distale, plutôt que la source de lumière proximale utilisé par Kirstein. Cette nouvelle lame incorpore une composante que l'opérateur pourrait glisser pour laisser la place pour le passage d'un tube place endo-trachéal ou bronchoscope.
1913 : Henry H. Janeway développe un laryngoscope similaire à celui de Jackson (avec batteries intégrées dans le manche).
1912 : Elsberg déclare avoir utilisé laryngoscope à faciliter l'intubation endo-trachéale sous vision directe .
1941: découverte de la lame Miller 1943 : découverte de la lame Macintosh
1966 : découverte du bronchoscope flexible (Shigeto Ikeda) 2001 : découverte du Glidescope (John Allen Pacey)
2003 : Airtrag (Pedro Acha Gandarias)
3. Types de sondes utilisées :
a. Sondes à double lumière :
Différents tubes à double-lumière :
Un tube à double-lumière comprend deux tubes accolés: un tube trachéal et un tube bronchique, munis chacun d'un ballonnet. Il existe quatre types de tubes à double-lumière qui se caractérisent par l'existence ou non d'un ergot et par le côté de la bronche intubée (fig. 3) :
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le tube à double-lumière gauche avec ergot (tube de Carlens) peut poser des problèmes d'intubation (courbure de l'extrémité bronchique, présence de l’ergot et rigidité de l’ensemble du tube). Certains réalisent une manœuvre qui comprend la présentation de l'extrémité gauche du tube vers la commissure antérieure de la glotte, son introduction entre les cordes vocales, puis simultanément la rotation du tube de 270° dans le sens horaire et sa descente jusqu'à la « capture » de la carène par l'ergot, ce qui se traduit par une résistance élastique. D'autres préconisent l'usage prudent d'un mandrin, mis en place dans le canal gauche du tube et destiné à effacer la courbure distale ;
le tube à double-lumière droit avec ergot (tube de White) est l'équivalent droit du tube à double-lumière gauche avec ergot. Le ballonnet bronchique est fendu en regard de l'orifice lobaire supérieur pour permettre sa ventilation. L’intubation laryngée est plus facile qu’avec son équivalent gauche, car la courbure est moins prononcée. Une seule rotation horaire de 90° suffit en général pour glisser le tube dans la bronche. En revanche, la bonne mise en place est plus aléatoire du fait de la faible marge de sécurité : bronche souche droite courte[22], nécessité de placer la broche droite du tube de manière à ventiler le lobe supérieur droit[23] ;
Les tubes à double lumière droit et gauche sans ergot (tube de Robertshaw) ont une moindre courbure, des parois plus fines et des lumières plus larges. L’intubation est facile mais le choix du diamètre du tube est particulièrement important car l’absence d’ergot entraine un risque d’introduction trop profonde et de déplacement de la sonde.
Tous ces tubes existent soit en caoutchouc, et donc restérilisables selon la réglementation en vigueur, soit en polychlorure de vinyle (PVC) à usage unique.
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Si certaines équipes continuent d’utiliser des tubes en caoutchouc, à la fois pour des raisons économiques et car leur positionnement nécessite moins souvent le recours à la fibroscopie, la plupart n’emploient que des tubes en PVC.
Divers tubes à double-lumière en PVC (tous ces tubes peuvent être fournis par di- Vers fabricants). a. Tube à double-lumière droit sans ergot (tube de Robertshaw droit) ; b tube à double-lumière droit avec ergot (tube de White) ; C. tube à double-lumière gau-
che avec ergot (tube de Carlens) ; d. tube à double-lumière gauche sans ergot (tube de Robertshaw gauche)
Figure 3 : les différents types des tubes à double lumière
Choix du tube à double-lumière :
Bien qu'il soit recommandé de choisir un tube dont l'extrémité se situe du côté opposé à l'intervention, les tubes gauches sont employés en règle générale, du fait de la plus grande marge de sécurité, sauf bien entendu si la lésion siège au niveau de la bronche souche gauche. La présence d'un ergot facilite le positionnement et réduit le risque de déplacement du tube. Ces deux éléments expliquent l'usage large du tube à double-lumière gauche avec ergot qui permet la réalisation de tous les types d'intervention, y compris une pneumonectomie gauche, puis qu'il suffit d'un retrait de quelques centimètres pour permettre la suture bronchique.
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Les examens complémentaires (radiographie du thorax, scanner et fibroscopie) peuvent contre-indiquer la mise en d'un tube à place double-lumière ou orienter vers de tube s'il existe un type donné une anomalie de l'arbre trachéobronchique : déviation trachéale importante, bronche trachéale, tumeur d'une bronche souche. Certains centres bénéficient de techniques radiologiques sophistiquées, comme la reconstruction à partir de données scanographiques dont il a été montré récemment l'intérêt[24] . En pratique, le choix du diamètre du tube à double-lumière repose en général sur la taille du patient bien que le diamètre de la bronche souche gauche ne lui soit corrélé que chez les hommes[25]. Les éléments suivants sont donnés à titre indicatif :
- femme de moins de 1.60 m: tube de diamètre 35 F ; - femme de plus de 1.60 m: tube de diamètre 37 F ; - homme de moins de 1,70 m : tube de diamètre 39 F ; - homme de plus de 1.70 m: tube de diamètre 41 Vérification de la position du tube à double-lumière :
La vérification fonctionnelle de la bonne position du tube à double-lumière, qui doit être répétée après l'installation en décubitus latéral, comprend la vérification de l'exclusion après clampage successif de chacune des branches du raccord (auscultation dans les aisselles, spirométrie, « technique des bulles »). La « technique des bulles » consiste à ouvrir le raccord situé en aval de la branche clampée et à le relier à un flacon de sérum ; aucune fuite, marquée par un bullage, ne doit se produire lors de la ventilation du poumon opposé[26]. La nécessité d'un contrôle fibroscopique (« vérification anatomique » réalisée avec un fibroscope pédiatrique de 4 mm de diamètre externe permettant de vérifier la
