Types de sondes utilisées :

a. Sondes à double lumière :

Différents tubes à double-lumière :

Un tube à double-lumière comprend deux tubes accolés: un tube trachéal et un tube bronchique, munis chacun d'un ballonnet. Il existe quatre types de tubes à double-lumière qui se caractérisent par l'existence ou non d'un ergot et par le côté de la bronche intubée (fig. 3) :

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le tube à double-lumière gauche avec ergot (tube de Carlens) peut poser des problèmes d'intubation (courbure de l'extrémité bronchique, présence de l’ergot et rigidité de l’ensemble du tube). Certains réalisent une manœuvre qui comprend la présentation de l'extrémité gauche du tube vers la commissure antérieure de la glotte, son introduction entre les cordes vocales, puis simultanément la rotation du tube de 270° dans le sens horaire et sa descente jusqu'à la « capture » de la carène par l'ergot, ce qui se traduit par une résistance élastique. D'autres préconisent l'usage prudent d'un mandrin, mis en place dans le canal gauche du tube et destiné à effacer la courbure distale ;

le tube à double-lumière droit avec ergot (tube de White) est l'équivalent droit du tube à double-lumière gauche avec ergot. Le ballonnet bronchique est fendu en regard de l'orifice lobaire supérieur pour permettre sa ventilation. L’intubation laryngée est plus facile qu’avec son équivalent gauche, car la courbure est moins prononcée. Une seule rotation horaire de 90° suffit en général pour glisser le tube dans la bronche. En revanche, la bonne mise en place est plus aléatoire du fait de la faible marge de sécurité : bronche souche droite courte[22], nécessité de placer la broche droite du tube de manière à ventiler le lobe supérieur droit[23] ;

Les tubes à double lumière droit et gauche sans ergot (tube de Robertshaw) ont une moindre courbure, des parois plus fines et des lumières plus larges. L’intubation est facile mais le choix du diamètre du tube est particulièrement important car l’absence d’ergot entraine un risque d’introduction trop profonde et de déplacement de la sonde.

Tous ces tubes existent soit en caoutchouc, et donc restérilisables selon la réglementation en vigueur, soit en polychlorure de vinyle (PVC) à usage unique.

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Si certaines équipes continuent d’utiliser des tubes en caoutchouc, à la fois pour des raisons économiques et car leur positionnement nécessite moins souvent le recours à la fibroscopie, la plupart n’emploient que des tubes en PVC.

Divers tubes à double-lumière en PVC (tous ces tubes peuvent être fournis par di- Vers fabricants). a. Tube à double-lumière droit sans ergot (tube de Robertshaw droit) ; b tube à double-lumière droit avec ergot (tube de White) ; C. tube à double-lumière gau-

che avec ergot (tube de Carlens) ; d. tube à double-lumière gauche sans ergot (tube de Robertshaw gauche)

Figure 3 : les différents types des tubes à double lumière

Choix du tube à double-lumière :

Bien qu'il soit recommandé de choisir un tube dont l'extrémité se situe du côté opposé à l'intervention, les tubes gauches sont employés en règle générale, du fait de la plus grande marge de sécurité, sauf bien entendu si la lésion siège au niveau de la bronche souche gauche. La présence d'un ergot facilite le positionnement et réduit le risque de déplacement du tube. Ces deux éléments expliquent l'usage large du tube à double-lumière gauche avec ergot qui permet la réalisation de tous les types d'intervention, y compris une pneumonectomie gauche, puis qu'il suffit d'un retrait de quelques centimètres pour permettre la suture bronchique.

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Les examens complémentaires (radiographie du thorax, scanner et fibroscopie) peuvent contre-indiquer la mise en d'un tube à place double-lumière ou orienter vers de tube s'il existe un type donné une anomalie de l'arbre trachéobronchique : déviation trachéale importante, bronche trachéale, tumeur d'une bronche souche. Certains centres bénéficient de techniques radiologiques sophistiquées, comme la reconstruction à partir de données scanographiques dont il a été montré récemment l'intérêt[24] . En pratique, le choix du diamètre du tube à double-lumière repose en général sur la taille du patient bien que le diamètre de la bronche souche gauche ne lui soit corrélé que chez les hommes[25]. Les éléments suivants sont donnés à titre indicatif :

- femme de moins de 1.60 m: tube de diamètre 35 F ; - femme de plus de 1.60 m: tube de diamètre 37 F ; - homme de moins de 1,70 m : tube de diamètre 39 F ; - homme de plus de 1.70 m: tube de diamètre 41 Vérification de la position du tube à double-lumière :

La vérification fonctionnelle de la bonne position du tube à double-lumière, qui doit être répétée après l'installation en décubitus latéral, comprend la vérification de l'exclusion après clampage successif de chacune des branches du raccord (auscultation dans les aisselles, spirométrie, « technique des bulles »). La « technique des bulles » consiste à ouvrir le raccord situé en aval de la branche clampée et à le relier à un flacon de sérum ; aucune fuite, marquée par un bullage, ne doit se produire lors de la ventilation du poumon opposé[26]. La nécessité d'un contrôle fibroscopique (« vérification anatomique » réalisée avec un fibroscope pédiatrique de 4 mm de diamètre externe permettant de vérifier la

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position des tubes de diamètre supérieur ou égal à 35 F) est discutée[27,28]. Ce contrôle parait nécessaire dès lors qu'on met en place un tube sans engot, a fortiori s'il s'agit d'un tube droit[29] ou un tube à usage unique[30].

b. Sondes avec bloqueur :

Il existe deux types de tubes avec bloqueur : le tube Univent (le bloqueur est incorporé à la sonde d'intubation) et le dispositif de Arndt (qui s'adapte sur une sonde d'intubation standard). Ce dernier comprend un lasso situé à l'extrémité du bloqueur dans lequel est passé le fibroscope, le bloqueur suivant ainsi de manière passive l'avancée du fibroscope vers la bronche à occlure[31]. Leurs indications sont l'intubation difficile, la présence de sécrétions abondantes et épaisses (dilatation des bronches, mucoviscidose) et le risque d'inhalation. Ces tubes permettent par ailleurs d'éviter la réintubation en fin d'intervention quand la poursuite d'une ventilation assistée est nécessaire. Ces dispositifs existent avec des modèles pédiatriques qui pourraient élargir les indications aux enfants ou adolescents et aux patients avant un calibre trachéal ou bronchique réduit.