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Submitted on 7 Mar 2022
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Art-thérapie et troubles des conduites alimentaires.
Évaluation en follow-up
Jean-Luc Sudres, Aurélie Bordet, Gilles Brandibas
To cite this version:
Jean-Luc Sudres, Aurélie Bordet, Gilles Brandibas. Art-thérapie et troubles des conduites alimen- taires. Évaluation en follow-up. Annales Médico-Psychologiques, Revue Psychiatrique, Elsevier Mas- son, 2020, 178, pp.52 - 59. �10.1016/j.amp.2019.11.006�. �hal-03489340�
1 Communication
Art-thérapie et troubles des conduites alimentaires. Évaluation en follow-up Art therapy and eating disorders. Follow-up evaluation
Jean-Luc Sudres a b c d e, Aurélie Bordet c et Gilles Brandibas de
a Université Toulouse Jean Jaurès, CERPPS, UFR de Psychologie, 5 allées Antonio Machado.
31058 Toulouse Cedex 9, France.
b Clinique Castelviel (Groupe Clinéa). 31180 Castelmaurou, France.
c D.U. Art-Thérapies. Université Toulouse Jean Jaurès, UFR de Psychologie/Formation Continue. 31058 Toulouse Cedex, France.
d Institut Pratiques Cliniques et Recherches Appliquées (IPCRA). 31470 Fontenilles, France.
e CHU Toulouse-Purpan. Service Universitaire de Psychiatrie et de Psychologie Médicale.
Toulouse Cedex 9, France.
Auteur correspondant : Jean-Luc Sudres, Université Toulouse Jean Jaurès, CERPPS, UFR de Psychologie, 5 allées Antonio Machado. 31058 Toulouse Cedex 9, France.
Email : jeanlucsudres@univ-tlse2.fr
Résumé
Contextualisation. - La nécessaire approche pluridisciplinaire et la durée des Troubles des Conduites Alimentaires (TCA) ne favorisent guère l’approche évaluative en follow-up, même lorsqu’il s’agit d’un programme standardisé. Les rares travaux menés sur l’impact de thérapies éclectique, familiale et cognitivo-comportementale, respectivement à un, quatre et cinq ans après la fin de la thérapie, ne parviennent pas à montrer ce qui a été bénéfique pour ces patients dans les thérapies suivies. D’un autre côté, l’art-thérapie est souvent posée comme une démarche non médicamenteuse clef pour ces patients en proie à la maîtrise, la rationalisation et l’anesthésie affective. Mais là aussi, par-delà l’engouement souvent constaté, le manque de preuves est aussi flagrant que l’absence d’une méthodologie évaluative ad hoc.
Objectifs. - Il s’agit dans ce travail de réaliser une évaluation des effets et représentations d’une prise en charge par l’art-thérapie en follow-up (sept ans). Puis de réaliser une typologie différentielle de l’efficacité art-thérapique des sujets guéris (TCA passés) versus sujets non guéris (TCA actuels).
Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003448719303336 Manuscript_4ca364939ca493a881ea28d872d6cbb8
Méthode. - Population : 53 femmes (âge : 32,7 – ET : 9,27) dont 27 TCA actuels et 26 TCA passés de TCA, non hospitalisées depuis cinq ans et ayant bénéficié d’une prise en charge art- thérapique.
Outils d’investigation : Questionnaire adapté du Vécu de l’Échelle Clinique de Thérapies Médiatisées-Art-thérapie (ECTM) de Sudres.
Résultats : La psychothérapie analytique est la démarche de soin qui différencie les TCA passés des TCA actuels. Elle est donc un facteur prédictif dans le processus de soin. L’art- thérapie constitue la démarche de base et l’articulation clef pour amener le sujet vers les espaces thérapeutiques essentiels (thérapie psychanalytique et thérapie corporelle). Le rapport coût/bénéfice/efficacité devient probant pour l’art-thérapie.
Discussion. - Des recommandations de bonnes pratiques d’ateliers d’art-thérapie avec des sujets TCA peuvent être esquissées. Par ailleurs, la nécessité d’évaluer ces pratiques avec des outils spécifiques requiert une modélisation ad hoc et une formation des art-thérapeutes.
Mots clefs : Art-thérapie ; Médiation thérapeutique ; Psychanalyse ; Représentation ; Trouble des conduites alimentaires
Summary
Background. – The necessary multidisciplinary approach and the temporality of eating disorders (ED) does not easily allow an evaluation approach in follow-up, even when it is a standardized program. Work on the impact of eclectic, family and cognitive-behavioral therapies, 1, 4 and 5 years after the end of therapy, respectively, fails to show what has been beneficial to these patients in the therapies followed. On the other hand, art therapy is often seen as a complementary therapy for these patients who use control, rationalization and emotional anesthesia. Beyond the infatuation often noted, the lack of evidence is as blatant as the lack of an evaluative methodology.
Objectives. - The aim is to evaluate the effects and representations of a care by follow-up art therapy (7 years). Then a differential typology of the art-therapy effectiveness of the healed subjects (ED healed) versus non-healed subjects (ED current).
Method. - Population: 53 women (age: 32.7 - +/- 9.27): - 27 ED current and 26 ED healed, not hospitalized for 5 years and having received art therapy treatment. Investigation tool:
Adapted Questionnaire from the « Vecu de l’Echelle Clinique de Therapies Médiatisés - Art Therapy » (ECTM) by Sudres. Results: Analytical psychotherapy is the treatment approach
care process. Art-therapy is the basic approach and key articulation to bring the subject to essential therapeutic areas (psychoanalytical therapy and body therapy). The cost-efficiency- effectiveness ratio becomes a strong factor in art therapy.
Discussion. - Recommendations for good practice of art therapy workshops with ED subjects can be outlined. Furthermore, the need to evaluate these practices with specific tools and the training of art therapists is affirmed.
Key-words: Art-therapy; Eating disorders; Mediation therapy; Representation; Psychanalysis
1. Contextualisation
L’Art-thérapie ou encore les thérapies médiatisées sont souvent posées par les praticiens de terrain comme un élément essentiel de l’arsenal thérapeutique pour soigner les troubles des conduites alimentaires (TCA) de l’adolescent comme de l’adulte [7-14-20]. Cet engouement contraste avec :
- les recommandations de l’American Psychiatric Association (APA), du National Institute of Health and Care Excellence (NICE) et de la Haute Autorité de Santé (HAS)/Fédération Française Anorexie Boulimie (FFAB) qui ne mentionnent pas (APA et NICE) ces pratiques ou soulignent leur absence d’efficacité probante (HAS/FFAB) pour les TCA (boulimie et hyperphagie boulimique incluse), quelles que soient la médiation utilisée et l’approche diagnostique (structurale, catégorielle, transdiagnostique) ;
- les revues de littérature évaluant l’impact thérapeutique de l’art-thérapie sur les travaux d’avant 1999 et jusqu’en 2018 qui aboutissent à une conclusion mitigée [3-18-22-31- 32-34-41-42]. Les niveaux de preuves demeurent encore insuffisants du fait, d’une part, de l’hétérogénéité méthodologique des travaux, des descriptions relatives des techniques utilisées limitant la standardisation et reproductibilité et enfin une théorisation aussi floue que plurielle des effets escomptés. En l’instant, l’ensemble ne permet pas de conclure en termes d’efficacité et d’effectivité malgré quelques éléments de preuves pour les pathologies somatiques [19-25-31-42] ;
- l’évaluation spécifique de quelques 19 programmes d’art-thérapie pour des personnes TCA en hospitalisation. Mené par Frisch et al. [18], ce travail montre que les dispositifs utilisés ne reposent pas sur une démarche empirique validée ni une méthodologie ad hoc ; le tout amenant un niveau de preuve insuffisant pour justifier leur utilisation avec les TCA ;
- la somme de travaux factuels qui justifient par une démarche clinique étayée sur des
« single case » que l’art-thérapie impacte sur l’image du corps, les sensations physiques, les affects et cognitions internes [22]. De plus, nombre de praticiens [12-14-37-42] affirment sur l’étayage de leur pratique clinique que l’art-thérapie amène le patient, d’une part, à assouplir ses mécanismes de défenses et à réaliser des connexions avec les autres démarches thérapeutiques [42], et d’autre part, à relancer son imaginaire et à exprimer ses processus primaires (soit l’expression de soi) via l’autonomisation de soi [1-13]. Malgré toute leur pertinence clinique, ces travaux, même lorsqu’ils optent pour « la formulation de cas », restent allusifs et référencés à des pratiques institutionnelles spécifiques en soi non généralisables.
Au décours de cette apparente aporie, il convient de s’interroger. Pourquoi les praticiens, toujours soucieux d’efficacité thérapeutique et du bien-être de leurs patients, continuent-ils de recourir à une démarche/un dispositif qui, apparemment, ne résiste pas aux critères de l’évaluation fondée sur des données probantes ? Est-ce à dire qu’ils constatent dans cette thérapie complémentaire un outil de soin dont l’efficacité se manifeste lors des cadres classiques de l’évaluation ?
Rappelons que les caractéristiques des patients TCA sont :
- d’afficher une symptomatologie (surinvestissement du regard, intellectualisation/rationalisation, surgénéralisation, absence de flexibilité cognitive, rigidité idéique/créative, manque de fantasmatisation, alexithymie, maîtrise, ritualisation, etc.) associée à des blocages (sensoriels, perceptifs, expressifs) et des peurs (intrusion, affect, monde interne) qui répondent bien aux objectifs de l’art-thérapie (assouplissement somato- psychique des défenses, redécouverte des éprouvés émotionnels et des plaisirs simples, restauration de la capacité d’étonnement et d’anticipation, mise en scènes/en formes/en mots de situations conflictuelles, lâcher prise du symptôme, stimulation de l’imaginaire, transformation des schémas cognitifs inadaptés, perlaboration, historisation, restauration du lien social) [37] ;
- d’user et abuser dans la relation aux soignants de stratégies spécifiques à type de miroir nourricier (« je te donne à consommer ce que tu veux entendre » ou encore « je vais bien, tu vas bien, tout va bien »), de satisfactions/insatisfactions via des processus de clivage, d’une banalisation/encensement ponctuel de telle ou telle démarche thérapeutique et de celui qui la dispense [12-26-37] ;
- de conduire les soignants à une nécessaire approche transdisciplinaire avec plusieurs équipes dans une temporalité hors norme (3 à 20 ans) eu égard à nombre d’autres troubles [6- 16-27-30-35] ;
- de nous montrer l’absence de supériorité d’une thérapie sur l’autre dès que l’on s’inscrit dans une approche en follow-up supérieure à quatre ans [5-8-10-15-17-24-28].
De fait, le recours à une démarche évaluative expérimentale (validité interne) du type test-retest apparaît fort limité en matière d’appréciation d’efficacité. Seule une approche naturaliste (validité externe) visant à apprécier l’existence et la persistance d’un processus de changement à distance d’une prise en charge tenant compte de la temporalité de la guérison semble pertinente pour cette population. Cet « effet retardé » ou encore « effet d’incubation » est classiquement retenu pour évaluer les psychothérapies [29]. De plus, nombre de patients ont traversé, voire littéralement consommé cinq à sept types de thérapies dès qu’ils sont installés depuis trois années dans les TCA [2-20-21-37-40]. Dans ce contexte, les études exploratoires en follow-up deviennent la démarche d’élection pour évaluer l’efficacité des approches thérapeutiques dans les TCA. À notre connaissance, l’art-thérapie n’a jamais bénéficié pour les TCA d’une telle exploration « effet retardé » permettant une évaluation focalisée et adaptée à la spécificité clinique de cette pathologie. Autrement dit, il s’agit de mettre un peu d’objectivité dans la subjectivité clinique ambiante et les affirmations péremptoires passionnelles.
2. Méthode
2.1. Les objectifs de l’étude
L’objectif principal de cette étude exploratoire est d’évaluer dans l’après-coup (en follow-up) la place, les effets et les représentations d’une prise en charge en/par l’art-thérapie en hospitalisation des personnes souffrant et/ou ayant souffert de troubles du comportement alimentaire (anorexie et boulimie).
L’objectif secondaire est de réaliser une typologie différentielle des bénéfices et de l’efficacité de l’art-thérapie en follow-up, entre les personnes toujours en proie aux troubles alimentaires (« TCA actuelles ») et celles guéries (« TCA passées ») afin d’initier des recommandations.
2.2. La population
2.2.1. Critères d’inclusion
Pour limiter les phénomènes/biais de primauté et de récentes thérapeutiques, les effets de transfert/contre-transfert et de s’inscrire dans l’après-coup temporel (follow-up), nous nous sommes adressés à des femmes adultes (≥ 18 ans) qui ont :
- souffert dans le passé (TCA passés) ou souffrent encore actuellement (TCA Actuels) de troubles des conduites alimentaires (TCA) ;
- bénéficié lors de leur hospitalisation en psychiatrie (service hospitalier public et/ou clinique privée) d’une prise en charge en/par l’art-thérapie ;
- eu aucune hospitalisation (y compris de jour) en relation avec les TCA depuis au moins cinq ans.
2.2.2. Procédure de recrutement et d’enquête
Ce recrutement a été réalisé par deux voies de prospectives :
- la prospection numérique via les réseaux sociaux, les forums spécialisés, les sites professionnels et associatifs ;
- la prospection clinique à partir d’une file active d’anciennes patientes ayant initialement donné leur accord pour ce type d’étude.
Dans un premier temps, après réception des demandes des participants signalant leur intérêt pour l’étude, une analyse collégiale amenait le déclenchement d’une prise de contact par mail, puis par téléphone. Cette étape de la procédure permettait, d’une part, de vérifier l’adéquation du diagnostic initial en référence au DSM (III, IV, IV TR et 5), d’autre part de confirmer l’adhésion à l’enquête de recherche en installant un climat « secure ».
Dans un deuxième temps, l’envoi postal du questionnaire d’enquête avec enveloppe pré-timbrée/pré-adressée et du formulaire de consentement est déclenché.
Sur une période de sept mois, 251 envois seront réalisés avec un taux de retour de l’ordre de 23,5%, soit 59 questionnaires d’enquête dont 6 inutilisables.
2.2.3. Échantillon d’étude
Cinquante-trois femmes âgées de 32,7 ans (+/- 9,2) souffrant (N = 27) ou ayant souffert (N = 26) de TCA constituent l’échantillon d’étude. La dernière hospitalisation remonte en moyenne à huit ans pour les TCA passés et à sept ans pour les TCA actuelles.
Pour l’ensemble de l’échantillon (N = 53) notons qu’au niveau :
- professionnel : 72,1 % des personnes travaillent, 11,6 % sont en congé maladie, 9,3 % se déclarent étudiants et 7 % sans aucune activité ;
- artistique : 58,1 % signalent avoir une activité en amateur ou professionnel.
- diagnostique : au moment de la dernière hospitalisation, 44,2 % étaient anorexiques boulimiques (ANB), 37,2 % anorexiques restrictive (ANR) et 18,6 % boulimiques (B).
2.3. Outil d’investigation
Sur la base du Questionnaire « Vécu des activités d’ateliers » (ECTM-Q) de J.L. Sudres [38], un outil d’enquête « Vécus d’art-thérapie & Anorexie/boulimie » a été adapté, testé sur une population restreinte (N=10) et finalisé. Composé de 36 items avec questions ouvertes, semi-ouvertes, à choix multiples et fermés, ce questionnaire est divisé en quatre axes :
« Faisons connaissance », « La prise en charge en art-thérapie », « Vos perceptions et vécus »,
« D’hier à demain » (cf. Appendice 1).
Ponctuellement, afin de compléter les réponses données, des entretiens ont été effectués par téléphone ou Skype.
2.4. Traitement des données
En fonction du type de question, un dépouillement manuel et/ou automatisé a amené à utiliser une analyse de contenu thématique et un traitement statistique (logiciel SPSS 22) avec un tri à plat, des Khi2 et une ANOVA.
3. Résultats
La comparaison des vécus et perceptions entre les TCA passées versus actuels figurant dans le Tableau 1 permet de distinguer les résultats au niveau des diverses thérapies traversées et plus spécifiquement de l’art-thérapie.
3.1. Place des diverses thérapies
La psychothérapie analytique est la démarche de soin qui différencie nettement (p ≤.001) les TCA passées des TCA actuelles. Autrement dit, les personnes TCA qui ont
participé à des ateliers d’art-thérapie et qui n’ont plus de symptôme sont celles qui ont bénéficié d’une psychothérapie analytique (inspiration psychanalytique inclus).
La thérapie qui apparaît la plus aidante tant pour les TCA passées qu’actuelles s’avère être la psychothérapie analytique (p ≤.01). Notons que pour les TCA actuelles, le trio
« psychothérapie analytique, art-thérapie et TCC » occupe à niveau égal le devant de la scène.
Tandis que pour les TCA passées, les thérapies corporelles viennent en un second temps, puis le trio « art-thérapie, groupe de parole et TCC ». Le passage par une variable agrégative
« processus thérapeutique » (dispositif art-thérapique + vécu et perception de la prise en charge) démontre que dans les trios respectifs, c’est l’art-thérapie qui a aidé le plus (p ≤.05).
3.2. Évaluation de l’impact et du dispositif art-thérapique
L’atelier d’art-thérapie se définit pour toute la population TCA comme un lieu et une pratique permettant de s’exprimer librement via une médiation et/ou une création en lâchant prise dans le sens d’être face à soi, pour soi et avec soi ; tout cela sans culpabilité et intellectualisation. Les potentialités créatives et d’auto-soins sont sollicités et peuvent se déployer sans danger somato-psychique en ces lieux et dispositifs.
La perception et le vécu de la prise en charge art-thérapique se distinguent pour les deux populations au niveau de « la surprise » (soit de l’euréka créatif et de la perlaboration) et de l’impact de cette modalité de prise en charge dans le processus de guérison nettement plus important chez les TCA passées (p ≤.01). La variable agrégative « processus thérapeutique » permet de pointer l’existence d’un travail clinique toujours en cours (effet retard/effet maturatif) pour les TCA actuelles (p ≤.01). Le vécu global de la prise en charge art-thérapique se résume pour les TCA passés et actuels à cinq mots clefs : lâcher prise, expression, émotion, étayage et compréhension de soi.
La dynamique de changement générée par l’art-thérapie se lit dans l’effort/inconfort somato-psychique, la mise en tension cognitive tissée au fil et entre les séances ; ce qui conduit les TCA passés et actuels à un processus de changement par et avec cette thérapie médiatisée. Notons que 72 % des sujets (TCA passés et actuels confondus) ayant traversé l’atelier d’art-thérapie gardent encore actuellement des souvenirs/images/pensées de ce dispositif et le conseillent à des tiers avec l’indication « lâcher prise, expression, émotion, étayage et compréhension de soi » sus-évoquée.
La technique/support médiatisé le plus utilisé tant pour les TCA passés qu’actuels est la
la médiation retenue, il transparaît pour les deux populations que, d’une part, « la liberté de créer et de s’exprimer » (p ≤.01), d’autre part, la possibilité de « réaliser des échanges interpersonnels/des discussions avec le groupe et l’animateur » (p ≤.05), sont importantes.
Le nombre de médiations utilisé durant la prise en charge art-thérapique qui est en général de 15 à 20 séances diffère significativement (p ≤.01) entre les TCA passés et actuels.
Ces derniers en ont utilisé davantage (3 versus 1).
Les animateurs des dispositifs d’atelier sont principalement des art-thérapeutes (87,5 %) et très rarement des médecins psychiatres (p ≤.001). La variable agrégative « processus thérapeutique » révèle que l’effet thérapeutique de l’atelier d’art-thérapie augmente notablement (p ≤.02) tant pour les TCA passés qu’actuels quand il est animé par un infirmier utilisant la médiation peinture. La présence de l’animateur, quels qu’ils soient, est jugée de manière ambivalente, comme essentielle (51 %) ou accessoire (49 %), tant pour les TCA passés qu’actuels mais il doit être présent et répondre à toute sollicitation.
Les améliorations à apporter au dispositif art-thérapique traversé sont communes pour tous les TCA. Cinq points s’imbriquent avec une force quasi identique. D’abord, il conviendrait de cibler davantage les besoins et difficultés des sujets pour donner davantage de pertinence au contenu des ateliers. Ensuite, il serait souhaitable que les temps d’ateliers se ponctuent par une discussion groupale et par des entretiens individuels à la demande. Puis, il conviendrait de renforcer les liens et transmissions entre les diverses activités à médiation d’une même institution. Et enfin, il apparaît impératif d’assurer une poursuite de l’art-thérapie en post-hospitalisation avec des professionnels qualifiés.
4. Discussion
Trois niveaux de réflexions émergent de ce travail, en l’instant unique dans la littérature évaluative de l’art-thérapie dans les TCA.
4.1. La place de la psychothérapie analytique dans un ensemble contextuel et un cheminement
En regard, du fait que :
- la majorité des travaux de type Evidence Based Medicine (EBM) focalisés sur des améliorations symptomatiques [4-8-28-40] et des recommandations de bonnes pratiques (HAS-FFAB) ;
- les travaux sur l’impact des thérapies éclectiques, familiales, cognitivo- comportementales, institutionnelles ne parviennent pas à montrer, même en follow-up, un avantage d’une thérapie sur l’autre pour les TCA [5-8-33-43] ;
- l’association, simultanée ou successive, à différents moments du parcours de soin de plusieurs thérapies relève davantage de consensus cliniques que d’un étayage sur le substrat de données probantes.
La thérapie psychanalytique advient, en apparence, paradoxalement comme l’élément clef d’un parcours de guérison, avec en contrepoint (cf. TCA passés – « le plus aidé ») le passage par « la thérapie corporelle » puis le trio « art-thérapie, groupe de parole, thérapie cognitivo-comportementale (TCC). Aspects qui soulignent les ingrédients de base pour aboutir à une guérison/rémission.
Si nous étions à rebours, nous pourrions avancer qu’il s’agit de travailler sur les blocages sensoriels, perceptifs et expressifs (sus-signalés) via le corps et un bombardement de stimuli perceptivo-sensoriels dans une aire de créativité secure pour se positionner dans un processus de changement. Un tel processus implique de recourir à des étapes de charges/décharges tensionnelles et pulsionnelles amenant trois temps dynamiques :
- une « instanciation » par actions et/ou productions (plastiques par exemple) signant une expression de soi, par soi et avec soi, en présence de l’autre ; soit un processus de
« symbolisation primaire » [11-9] ;
- une « distanciation » par une mise en mots des actions/productions conduisant à une élaboration avec une remise en cause du Moi ; soit un processus de « symbolisation secondaire » [9-11] ;
- une « secondarisation tertiaire » qui s’amorce avec le tissage d’échanges intersubjectifs ; soit un « processus de socialisation » [23-36-37].
En cette dynamique, l’art-thérapie apparaît comme la pierre angulaire et d’articulation tant elle cristallise à la fois la redécouverte des « éprouvés perceptivo-sensori-émotionnels » que le lâcher prise ouvrant la voie à la perlaboration et à l’imaginaire. Le tout amenant à « un processus de réparation et transformation ».
Enfin notons avec l’équipe de E. Tomba [39] que les sujets TCA en rémission (TCA passés) conservent des niveaux de bien-être (affects positifs et acceptation de soi) inférieurs à la population normale. Cette vulnérabilité affective devrait conduire au souci de fournir une sorte de « service après-vente » en lequel l’art-thérapie aurait une place d’élection.
Incontestablement avec cette étude, l’art-thérapie advient en thérapie axiale en tant que telle et passage/ouverture vers une autre thérapie (psychanalytique notamment). De par sa structure et ses objectifs, elle répond explicitement aux attentes et spécificités de ce trouble.
De plus, l’être et le faire du praticien art-thérapeute, son écoute et sa disponibilité apparaissent comme un étayage princeps.
L’art-thérapie fait gagner du temps ! Globalement, nous pouvons avancer, à l’instar des travaux de L. Uttley et al. [41] démontrant que les patients dépressifs anxieux et phobique bénéficiant d’art-thérapies « coûtent moins chers » ; qu’il en est de même pour les sujets TCA. Autrement dit, le rapport coût/bénéfice (soit l’effectivité) souvent mis en balance dans la prise en charge des TCA [25-44] devient ici optimal et rejoint celui de l’efficacité thérapeutique tout aussi suspecte.
Idéalement, le patient TCA devrait bénéficier d’une prise en charge art-thérapique composée :
- d’une quinzaine de séances en groupe avec un temps de production et de verbalisation ponctué d’entretiens individuels à la demande ;
- de séances pour une part structurées sur la symptomatologie en cours, d’autre part sur une stimulation perceptivo-sensori-émotionnelle s’ouvrant sur l’imaginaire créatif avec l’utilisation de couples de médiations (dessin/peinture, découpage/modelage, théâtre/écriture) simultanés ou successifs ;
- d’une liberté d’expression et de création hors des verrous/représentations socio- éducatifs ;
- d’un animateur art-thérapeute compétent/diplômé qui soit « d’une présence juste » dans l’atelier ;
- d’un temps de réunion de synthèse/partage entre les divers praticiens animant les ateliers de médiations thérapeutiques afin de s’assurer un maillage inter-activités ;
- d’une évaluation spécifique focalisée tant sur les symptômes que sur les processus créatifs sollicités ;
- d’un transfert/relais vers un atelier similaire en post-hospitalisation.
De par sa situation marginale et décalée, l’art-thérapie devient une option de choix dans laquelle le regard de l’autre advient, telle une surface projective supplétive.
Au fil de cette étude, transparaît la nécessité d’évaluer les pratiques art-thérapiques dans les TCA avec une méthodologie ad hoc (le follow-up en est une parmi d’autres) et des outils novateurs prenant en compte les vécus/représentations et processus traversés [23-36-38].
L’apparente subjectivité de ces variables est à l’image du leurre d’objectivité des « variables
coups de sonde » (ex : estime de soi, dépression, coping, etc.) censées évaluer les dispositifs art-thérapiques TCA. Gageons que les art-thérapeutes (qui souvent ont manifesté une résistance pour diffuser cette étude exploratoire) adoptent dans l’avenir une attitude évaluative.
Bien entendu, cette étude comporte des limites : - un échantillon relativement faible ;
- une non-connaissance du contenu et de la forme (structurée ou non structurée) des séances d’art-thérapie traversées ;
- une absence d’outils spécifiques d’évaluation des TCA (ex : EDI-4, EAT) pour pondérer le déclaratif.
In fine, rappelons qu’en matière de TCA, le symptôme n’est qu’un leurre, la gravité est ailleurs. Le retour d’un poids de forme(s) et même la diminution de la symptomatologie ne permettent pas d’exclure une rechute, une installation dans la chronicisation. Seul un suivi au long cours et des travaux en follow-up peuvent permettre d’appréhender plus objectivement cette dynamique.
5. Discussion avec l’auditoire
Pr M. Laxenaire – Le terme de « typologie » m’a interpellé. Pensez-vous que votre étude statistique suffira pour établir une « typologie » ou faudra-t-il d’autres études ?
Réponse du Rapporteur – L’étude menée permet de constituer une typologie différentielle entre les TCA passés (donc guéris) et ceux actuels donc toujours en proie à des troubles qui n’ont pas nécessité d’hospitalisation depuis sept à huit ans. La force de la typologie constituée est de mettre en exergue la place des thérapies psychanalytiques, des thérapies corporelles et des art-thérapies dans un tel processus. Il s’agit, bien entendu, d’une étude pionnière qui appelle à d’autres explorations.
Dr D. Tesu – Quelle est la définition de « tri à plat » ? Les psychothérapies analytiques sont-elles bien de courte durée ? Donc d’orientation psy… pas de divan…
Réponse du Rapporteur – Le tri à plat consiste simplement à examiner la validité en terme de cotation de chaque variable ainsi que leur fréquence en pourcentages et pourcentages cumulés. Il s’agit d’une première et basique analyse des données avant de procéder aux tests d’hypothèses. Concernant les psychothérapies analytiques, nous sommes bien entendu dans le registre des « psychothérapies d’inspiration psychanalytiques » avec des durées allant d’une à
trois années. Le flou de l’information recueillie à ce niveau nous a amenés à ne pas traiter cette variable.
Pr L. Schmitt – Les patients souffrant de troubles du comportement alimentaire présentent souvent des traits opératoires ou des traits alexithymiques. Comment faire le lien avec leur devenir puisque de nombreux sujets auront un devenir d’activité artistique ?
Réponse du Rapporteur – Effectivement, les sujets présentant des TCA affichent des traits opératoires tel que définis par P. Marty ou une alexithymie selon la modélisation de P. Sifneos. Cette dernière, par-delà la verbalisation/expression émotionnelle, est remarquable par la difficulté de fantasmatisation, soit de rêverie en soi bloquée. Postuler que le passage par l’art-thérapie va permettre d’ouvrir ce champ est tentant, nous l’avons démontré dans une étude multicentrique avec groupe contrôle chez les sujets obèses adultes (ref. Sudres JL, Anzulès C, Sanguignol F, Pataky Z, Brandibas G, Golay A. Therapeutic patient education with art therapy: effectiveness among obese patients. Therapeutic Patient Education 2013; 5, 2;
213-218). Par contre, pour les sujets TCA, notre étude ne nous permet pas d’avancer un tel résultat et la littérature internationale non plus. Un travail en cours nous amènera prochainement à éclairer ce point et à explorer ses ancrages socio-culturels.
Déclarations de liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
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Tableau 1 : Vécus et perceptions de la prise en charge thérapeutique « TCA passés » versus « TCA actuels » en follow-up.
TCA Passées (N=26) TCA Actuelles (N=27)
Âge 29,7 ans (∑5,4) 34,4 ans (∑10,4)
Activité professionnelle 81,3 % 66,7 %
Activité artistique 50 % 63 %
Nombre total de thérapies
- 3 à 4 : 67,7 % - 5 à 7 : 19,8 % - 1 : 12,5 % - 2 : 6,3 %
- 3 à 4 : 51,8 % - 5 à 7 : 22,2 % : - 2 : 22,2 % - 1 : 3,7 % Thérapie bénéficiée - Psychothérapie analytique : 87,5 %
- Thérapie corporelle : 81,3 % - Groupe de parole : 68,8 % - TCC : 37,5 %
- Thérapie familiale : 18,8 % - Humaniste : 6,3 %
- Groupe de parole : 77,8 % - Thérapie corporelle : 55,6 % - Psychothérapie analytique : 51,9 % - Thérapie familiale : 37 %
- TCC : 33,3 %
- Humanisme : 11,1 % Thérapies la plus aidante - Psychothérapie analytique : 50 %
- Thérapie corporelle : 31,3 % - Art-thérapie : 25 %
- Groupe de parole : 25 % - TCC : 25 %
- Thérapie familiale : 6,3 %
- Psychothérapie analytique : 33,3 % - Art-thérapie : 33,3 %
- TCC : 33,3 %
- Thérapie corporelle : 25,9 % - Groupe de parole : 22,2 % - Thérapie familiale : 14,8 % Dispositif art-thérapique Prise en charge
- Groupe : 81,5 %
- Groupe + individuel : 12,5 % - Individuel : 6,2 %
- Groupe : 81,5 %
- Groupe + individuel : 14,8 % - Individuel : 3,7 %
Nombre de séances semaine
1 séance/semaine : 81,3 % - 1 séance/semaine : 81,5 % Déroulement des séances
- Temps créatif : 12,5%
- Temps créatif + verbalisation : 87,5 %
- Temps créatif : 11,1 %
- Temps créatif + verbalisation : 88,9 % Nombre de médiations utilisées
- 1 : 43,8 % - 3 et plus : 37,4 % - 2 : 18,8 %
- 3 et plus : 70,4 % - 1 : 14,8 % - 2 : 14,8 % Techniques utilisées
- Peinture : 68,8 % - Dessin : 50 % - Collage : 37,5 % - Terre : 31,3 % - Théâtre : 14,5 % - Écriture : 12,5 % - Musique : 6,3 %
- Peinture : 70,4 % - Terre : 51,9 % - Écriture : 51,9 % - Collage : 44,4 % - Théâtre : 22,2 % - Dessin : 18,5 % - Musique : 18,5 % Nombre d’animateurs
- 1 : 63,8 % - 2 : 18,5 %
- 1 : 70,5 % - 2 : 22,5 % Profession des animateurs
- Art-thérapeute : 87,5 % - Infirmier : 25 %
- Artiste : 12,5 % - Psychologue : 12,5 % - Psychiatre : 6,3 %
- Art-thérapeute : 87,5 % - Psychologue : 29,6%
- Infirmier : 7,4 % - Artiste : 3,7 % - Psychiatre : 3,7 %
Perception et vécu de la prise en charge
art-thérapique
- Agréabilité : 100 % - Utilité/aide : 93,8 % - S’améliorer : 82,3 % - Se surprendre : 81,3 % - Se sentir mal à l’aise : 68,8 %
- Repenser à la prise en charge : 68,8 % - Impact dans l’évolution : 68.8 % - Processus de changement : 62,5 % - Demander un effort : 56,3 % - Demande de conseil : 31,3 %
- Utilité /aide : 92,6 % - Agréabilité : 88,9 % - S’améliorer : 81,5 %
- Se sentir mal à l’aise : 77,8 % - Processus de changement : 77,8 % - Se surprendre : 74 %
- Repenser à la prise en charge : 70,4 %
- Demander un effort : 59,3 % - Impact dans l’évolution : 55,5 % - Demande de conseil : 37%
Appendice 1 : Questionnaire d’enquête « Vécus d’art-thérapie et Anorexie /boulimie ».
VÉCUS D'ART-THÉRAPIE &ANOREXIE/BOULIMIE
Ce questionnaire est destiné à vous amener à préciser la façon dont vous avez vécu/ressenti et/ou perçu la prise en charge en Art-Thérapie (ou encore en Atelier à Médiations Artistiques/Thérapies Médiatisées) auquel vous avez participé (il y a parfois longtemps) … Il n'y a pas de réponse juste ou
fausse ; répondez avec le plus de spontanéité possible.
FAISONS CONNAISSANCE…
1. Âgé(e) de : ans, vous êtes : un homme une femme 2. Vous exercez actuellement la profession de (précisez) :
3. Vous avez une activité artistique, amateur ou autre ? non oui (précisez) :
4. Les Troubles du Comportement Alimentaire vous concernent actuellement : non oui 5. Quand vous avez bénéficié de la prise en charge en Art-Thérapies (ou encore en Atelier à
Médiations Artistiques/Thérapies Médiatisées) -à laquelle vous vous référez ; - vous présentiez une :
Boulimie avec/sans vomissements Anorexie avec crises de boulimie Anorexie restrictive Autre
6. Indiquez la/les thérapie(s) dont vous avez bénéficié au cours de votre prise en charge pour vos Troubles du Comportement Alimentaire :
Psychanalyse (ou thérapie d’inspiration psychanalytique)
Gestalt thérapie Groupe de parole Thérapie cognitive et comportementale
Groupe d'éducation thérapeutique Hypnose
PNL (Programmation neuro- linguistique)
EMDR
Thérapie corporelle (relaxation, etc.) Mindfulness
Thérapie systémique ou familiale Autres (précisez) :
7. Qu'elles sont celles qui vous ont le plus aidé dans votre évolution vers la guérison ou un mieux-être…
LA PRISE EN CHARGE EN ART-THÉRAPIE
8. Vous avez bénéficié d'une prise en charge en art-thérapie (ou encore en Atelier à Médiations Artistiques/Thérapies Médiatisées) : en groupe en individuel Autre (précisez) : Dans : une Clinique/Hôpital un Hôpital de Jour un CMP une Association Autre (précisez) :
Durant l'année civile : (indiquer la ou les années)
9. Cette prise en charge se déroulait au rythme de : Une séance/semaine
Deux séances/semaine Trois séances/semaine Autre (précisez) : 10. Globalement -au total- vous estimez avoir bénéficié : de moins de 5 séances
d'une dizaine de séances d'une quinzaine séances d'une vingtaine de séances d'une trentaine de séances d'une quarantaine de séances Autre (précisez) : 11. Ces séances se déroulaient avec : un temps de Création/Expression
un temps de Création/Expression et un temps de Discussion Autre (précisez) : 12. La technique/médiation principalement utilisée était : la Peinture la Terre le
Dessin
le Collage l'Écriture la Terre le Théâtre la Musique Autre (précisez) :
13. Ces séances étaient animées par : un Art-thérapeute un Infirmier un Artiste un Psychologue un Éducateur un Psychiatre Autre (précisez) :
14. Quels souvenirs/images/pensées gardez-vous de cette prise en charge en Art-thérapie ?
VOS PERCEPTIONS ET VÉCUS…
15. Essayez de donner une définition de cet Atelier/prise en charge d'Art-thérapie : 16. Vous arrive-t-il de repenser à cet Atelier/prise en charge ? non oui Précisez
pourquoi :
Qu'est-ce qui dans cet Atelier Atelier/prise en charge vous avait : - le plus intéressé ? - le moins intéressé ?
17.Qu'est-ce qui avait été pour vous : - le plus facile ? - le moins facile ?
18. Pour vous, cet Atelier/prise en charge d'Art-thérapie a été : Agréable Sans intérêt Désagréable
19. Cet Atelier/prise en charge vous-a-t-il servi à quelque chose ? non oui 20.Participer à cet Atelier/prise en charge vous a demandé un effort : non oui
Précisez pourquoi :
21. Vous est-il arrivé de vous sentir mal à l'aise dans cet Atelier/prise en charge d'Art-thérapie ? non oui Précisez pourquoi :
22. Vous est-il arrivé de vous surprendre vous-même ? non oui
23.Pensez-vous avoir amélioré vos capacités/perceptions/sensations/etc. en participant à cet Atelier/prise en charge d'Art-thérapie ? non oui Précisez pourquoi :
24. Aujourd'hui, que pensez-vous de la présence à cet Atelier/prise en charge : - de "l'Animateur" ? - du Groupe ?
25. À votre avis, quel était le rôle de l'animateur dans cet Atelier/prise en charge ?
26. Au cours de cet Atelier/prise en charge, avez-vous ressenti le besoin de conseils et/ou d'indications techniques ? Jamais Rarement Fréquemment
Tout le temps Précisez :
27.Selon vous, à quoi peut servir cet Atelier/prise en charge ?
28. Quel est pour vous, l'objectif de cet Atelier/prise en charge pour l'animateur ?
29. Cet Atelier Atelier/prise en charge d'Art-thérapie vous a-t-il aidé ? non oui Précisez :
30. Avez-vous ressenti, constaté un changement et/ou une amélioration de vos difficultés après votre fréquentation de cet Atelier/prise en charge ? non oui Précisez :
31. Quand vous repensez à cette prise en charge d'Art-thérapie, quelles sont les sensations, émotions, images, etc. qui vous reviennent ?
D'HIER À DEMAIN…
32. Quelle place a eu l'Art-thérapie (ou encore Atelier à Médiations Artistiques/Thérapies Médiatisées) dans votre évolution vers la guérison/amélioration ou stabilisation :
négligeable un peu importante importante très importante Précisez pourquoi :
35. A votre avis, pour améliorer ce type de prise en charge, avec les personnes présentant des TCA, que faudrait-il : - ajouter : - enlever/retirer : - transformer :
36. Vous arrive-t-il de conseiller la prise en charge en Art-thérapie à d'autres personnes : non oui Précisez pourquoi :
