Troubles des
conduites alimentaires
Les conduites alimentaires humaines
• Versant comportemental de mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle qui assurent l’homéostasie de l’organisme
• Homeostasie = l’homéostasie est l’équilibre dynamique qui nous maintient en vie
• Plusieurs mécanismes entrent en jeu :
– Faim – Satiété
– Apprentissage alimentaire
GENERALITES
Déterminisme du comportement alimentaire
• Physiologiques
• Psychologiques
• Comportementaux : préférences et rejets alimentaires sont appris
• Environnementaux : impact culturel et rôle social de l’alimentation
Déterminisme (suite)
• Appétence humaine pour ce qui le nourrit
• Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant d’
avantage
• Lorsque les apports énergétiques sont limités, le sujet « normal » compense en mangeant
d’avantage
• En cas d’excès alimentaire, la compensation se fait moins bien
Les troubles des conduites alimentaires
• Les causes sont mal connues
• Plusieurs facteurs
– Vulnérabilité : terrain génétique, anomalies biologiques préexistantes
– Déclenchants : régimes alimentaires stricts, événements de vie, modifications hormonales (puberté)
– D’entretien : déséquilibre biologiques induits par le trouble, bénéfices relationnels, bénéfices
psychologiques
• Les modifications des comportements alimentaires seraient initialement des
mécanismes adaptatifs à des situations de stress psychique
• Ces mécanismes sont ensuite débordés et aboutissement à la mise en place d’un
comportement contraignant pouvant devenir permanent
• Le DSM 5 retient 3 grands TCA
– L’anorexie mentale – La boulimie
– L’hyperphagie boulimique :
• à part en raison de l’absence de préoccupation
pathologique pour le poids et le désir de présenter une image corporelle mince
• Phénomène proche des addictions
L’anorexie mentale
Définition – critères
• Amaigrissement avec refus de maintenir son poids au-dessus de la normale
• Peur intense de devenir gros
• Altération de la perception du corps,
• Déni des troubles (non reconnaissance de la maigreur, de la gravité du trouble)
2 sous-groupes
– Sous-type restrictif : restriction alimentaire avec hyperactivité physique fréquente
– Sous-type purgatif : existence de crises de
boulimie avec recours aux vomissements ou aux laxatifs
• Les formes restrictives évoluent vers des formes purgatives
Épidémiologie
• Prévalence : 0,6% de la population adulte
• Prédominance féminine pour les formes à début pubertaire : sex-ratio 1/8
• Taux de mortalité : 4 à 10%
• Causes de mortalité principales
Dénutrition
Suicide
Début
• Surtout chez les adolescentes
• Groupes à risque : sportives, danse
• Souvent au moment des transformations corporelles de la puberté
• Mode d’entrée sous la forme d’un régime
restrictif léger surpoids prémorbide possible
Perte de poids
• + ou – rapide
• BANALISEE par la patiente
• Sentiment de contrôle voire de toute puissance
• Effacement des aspects sexués du corps
• Troubles trophiques (phanères…)
• Hypotension, bradycardie, hypothermie
Restrictions
• Progressives
• Quantitatives et qualitatives (gras et sucre)
• Restrictions sélectives avec règles inflexibles
• Conduite alimentaire : tri alimentaire,
réduction taille des bouchées, manipulation des aliments, lenteur excessive des repas, rituels…
• Plusieurs pesées par jour + miroir
Autres stratégies de contrôle du poids
• Vomissements
• Laxatifs
• Diurétiques
• Coupe-faim, hormones thyroidiennes…
• Potomanie
• Hyperactivité physique
Distorsions cognitives
• Absence de conscience du trouble : déni
• Perturbations image du corps
• Préoccupations excessives autour du poids et de l’alimentation
• Croyances erronées sur le fonctionnement de la digestion
• Rigidité psychique
Aménorrhée
• Arrêt des règles
• Primaire ou secondaire
• Infertilité
• Facteur de gravité
• Parfois masquée par prise de traitement oetroprogestatif
Traits associés
• Traits obsessionnels
• Difficultés dans la gestion de émotions
• Trouble de l’estime de soi
• Dépendance au milieu familial++
• Hyperinvestissement intellectuel
• Altération de la sexualité
Examens complémentaires
• Ionogramme : kaliémie/phosphorémie
• Bilan hépatique
• NFS
• Protéines de la nutrition
• Electrocardiogramme
• Ostéodensitométrie
Évolution et complications
• Troubles digestifs : retard à la vidange gastrique
• Hypertrophie des glandes salivaires
• Troubles des phanères
• Ostéoporose
• Troubles de la fertilité
• Hypotrophie ou malformations fœtales
• Risque d’infections (mycobactérie)
• Iatrogène (ré-alimentation trop brutale , « refeeding
syndrome ») se manifestant par une aggravation de la cytolyse hépatique avec troubles de l’hémostase et
hypophosphorémie à l’origine des troubles du rythme cardiaque.
Diagnostic différentiel
• Le symptôme anorexique est présent mais n’entre pas dans le cadre d’un diagnostic d’anorexie mentale
– Dépression
– Schizophrénie dans moins de 10% des cas – TOC
– Troubles de la personnalité (évitante et état limite+++)
Facteurs de mauvais pronostic
• Délai important avant la PEC
• Début tardif ou extrêmement précoce
• Déni persistant de la maladie
• Vomissements associés
• Poids initial faible
• Perte de poids importante
• Sexe masculin
• Mauvais étayage familial et social
Evolution
• Mortalité par suicide ou par complications de l’amaigrissement
• Sous traitement
– Favorable dans 50% des cas – Chronicité : 30%
– Fluctuations avec rechutes : 20%
Principes de la PEC
• Intérêt du dépistage
• Intérêt d’une PEC précoce
• Toujours multidisciplinaire : partenariat psychiatre / somaticien
• En ambulatoire sauf en cas d’urgence médicale
• Evaluation initiale globale
• Objectifs personnalisés
– Pondéral
– Nutritionnel
– Psychothérapeutique
• Elaboration d’un programme de soins initial de plusieurs mois avec objectif de renutrition
• Implication de l’entourage
Hospitalisation?
• Indication médicale:
– Dénutrition majeure, complications cardiaques, biologiques (hypokaliémie, hypoglycémie,
insuffisance rénale…)
• Indication psychiatrique
– Risque suicidaire
– Idées obsédantes incontrôlables
• Environnement défaillant
• Echec PEC ambulatoire
PEC à moyen et long terme
• Après la 1ère étape de renutrition
• Suivi régulier
– Contrôle poids, état nutritif, état général – État psychique
– Psychothérapie individuelle, en groupe; et familiale si nécessaire
– Étayage non médical : associations de malades
Boulimie
Critères
• Survenue récente de crises de gloutonnerie
Quantité de nourriture largement supérieure à la normale
Sentiment de perte de contrôle pendant la crise
• Comportements visant à contrôler ou perdre du poids
• Au moins 1 fois par semaine
• Estime de soi influencée de façon excessive par le poids et les formes corporelles
Epidémiologie
• Prévalence vie entière : 1 à 1,5%
• Sex ratio : 1 homme / 3 femmes
• Incidence plus forte
– Chez les 10-19ans
– En zone urbaine / zone rurale
• Les patients consultent peu
Début
• Femme jeune, bon niveau intellectuel et/ou social
• Souvent dans les suites d’un régime restrictif
• Parfois secondairement à un événement de vie (traumatisme, deuil, séparation…)
La crise boulimique
• Début par compulsion irrépressible
• Absorption rapide d’une quantité importante de nourriture
• Aliments hypercaloriques le plus souvent
• Fin de crise par vomissement avec sensation de soulagement, fatigue intense et somnolence
• Culpabilité au décours car conscience du trouble
Stratégies de contrôle du poids
• Vomissements provoqués
• Laxatifs
• Diurétiques
• Restriction alimentaire inter-crises
• => fluctuations pondérales
Traits associés
• Troubles de l’image du corps
• Peur excessive de prendre du poids
• Confusion entre sensation de faim et anxiété
• Syndrome anxio-dépressif
• Autres addictions
• Personnalité limite fréquente
• Impulsivité, difficultés à gérer les émotions
• Trouble de l’estime de soi
Retentissement médical
• Syndrome pseudo-occlusif
• Hypertrophie des glandes salivaires
• Érosions dentaires
• Oesophagites
• Carences nutritionnelles
• Ostéoporose
• Troubles hydro-électriques
• Insuffisance rénale
• …
comorbidités
• Addictions : alcool, médicaments
• Dépression
• Tentatives de suicide et comportements auto- agressifs
• Troubles anxieux
Prise en charge
• Précoce
• Multidisciplinaire
• Ambulatoire, hospitalisation uniquement si échec ou critère de gravité
• Suivi prolongé
Objectifs du traitement
• Cibles : les comportements potentiellement dangereux
– Crises de boulimie – Vomissements
– Restrictions alimentaires
• Méthodes comportementales, cognitives, groupe psycho-éducatif
• Favoriser l’adhésion aux soins
• Réintroduire la notion de plaisir dans l’alimentation
• Apprendre les signes annonciateurs de la crise et les techniques pour y remédier
• Renforcer l’estime de soi
• Traiter les comorbidités
• Suivi long : risque de rechutes++
Hyperphagie boulimique
• Une « nouvelle entité »
• Forme de boulimie sans conduite compensatoire
• Individualisées / boulimie car elle aurait une physiopathologie propre, proche des
addictions
Epidémiologie
• Prévalence vie entière : 3%
• Sex ratio : 1 homme / 2 femmes
• Consultent peu sur le plan médical pour leur TCA
• Mais Surpoids+++
• Donc consultations pour les conséquences du surpoids
Critères
• Épisodes d’hyperphagie incontrôlée : perte de contrôle et prise alimentaire excessive
• Caractéristiques des épisodes
– Prise alimentaire rapide, solitaire – Au moins 1 par semaine
– Sensation de trop plein désagréable – Absence de faim
– Dégout de soi
• Sentiment de détresse en lien avec cette hyperphagie
• Absence de comportements compensatoires
Eléments cliniques
• Profil de la maladie mal connu
• Début souvent dans l’enfance
• Antécédent fréquent de traumatisme ou d’abus sexuel
• Compulsions alimentaires précoces
• Différences avec la boulimie
– Absence de comportements compensateurs – Absence de préoccupations pour le poids et
l’apparence
• Actuellement, les bilans, objectifs et principes de la PEC sont très proches de ceux de la
boulimie
• Évolution vers des programmes plus spécifiques
• La PEC psychothérapeutique a peu d’influence sur le poids des patients
• A suivre…
