Déterminer le pronostic lors d'exacerbation BPCO

Thesis

Reference

Déterminer le pronostic lors d'exacerbation BPCO

FLATTET, Yves

Abstract

La bronchite chronique obstructive est une maladie pulmonaire appartenant au groupe des syndromes obstructifs. Elle représente actuellement la 4ème cause de décès dans le monde, avec une incidence en augmentation. Les décès et hospitalisations surviennent le plus souvent lors de péjoration aigüe de la maladie appelée exacerbation BPCO. Le devenir pronostic de ces patients est bien établi par différents scores cliniques en phase chronique, en revanche les données médicales sont manquantes quant au pronostic à la suite d'une exacerbation. L'étude présente a cherché à analyser un ensemble de paramètres cliniques et biologiques pouvant permettre d'identifier les patients à haut risque de mortalité ou réadmission hospitalière suite à une exacerbation BPCO. Il ressort que la survie à la suite d'une exacerbation reste de mauvais pronostic. Elle semble d'avantage liée aux fonctions pulmonaires ainsi qu'à certains paramètres démographiques, dont l'âge des patients et leurs comorbidités plutôt que sur des paramètres cliniques.

FLATTET, Yves. Déterminer le pronostic lors d'exacerbation BPCO . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2018, no. Méd. 10898

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:111442 URN : urn:nbn:ch:unige-1114421

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:111442

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1 / 1

SECTION DE MÉDECINE CLINIQUE

Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie

Service de médecine interne générale

Thèse préparée sous la direction du Dr. Sebastian Carballo et du Pr. Arnaud Perrier

Determiner le prognostic lors d’exacerbation BPCO

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Yves Flattet

le Lieu (VD)

Thèse n° 10898

Genève

2018

1

T ABLE DES MATIERES

Partie I ... 2

1 Situation actuelle : ... 2

1.1 Mortalité : ... 2

1.2 Prévalence : ... 3

1.3 Impact économique : ... 3

2 Facteurs de risques ... 3

2.1 Tabagisme : ... 3

2.2 Pollution de l’aire/exposition professionnelle : ... 4

2.3 Statu socio-économique : ... 4

2.4 Age : ... 5

2.5 Génétique : ... 5

2.6 Déficit en α-1 antitrypsine : ... 6

3 Physiopathologie ... 6

3.1 Inflammation : ... 6

3.2 Stress oxydatif: ... 7

3.3 Modification du parenchyme pulmonaire : ... 8

4 Diagnostic/symptômes ... 9

5 Traitements ... 11

6 Exacerbation BPCO ... 13

7 Problématique ... 14

Partie II ... 15

8 Introduction ... 15

9 Matériel et méthode ... 16

10 Analyse statistique ... 16

11 Résultats ... 17

11.1 Population : ... 17

11.2 relatif aux décès et réadmissions, analyse univariée :... 18

11.3 Issue relative au décès ou réadmissions, analyse multivariée : ... 19

11.4 Issue relative aux décès, analyse univariée : ... 20

12 Discussion ... 22

13 Conclusion ... 26

Bibliographie ... 27

2

P ARTIE I

1 S

:

1.1 M

:

La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) est une maladie pulmonaire appartenant au groupe des syndromes obstructifs. Elle représente actuellement la quatrième cause de décès dans le monde (Figure 1),et son incidence ne cesse d’augmenter ainsi on estime que d’ici 2020 elle sera la 3^ème cause de décès dans le monde¹.

Figure 1 : Représentation du taux de décès, par étiologie, pour 100'000 habitants

Source: Vital Statistics of the United States, NCHS.

L’augmentation de la mortalité liée à la BPCO peut s’expliquer par deux phénomènes :

Grâce aux progrès médicaux, on assiste actuellement à une réduction de mortalité due à de nombreuses affections chroniques telles que les maladies cardiovasculaires. Ces progrès ont permis de prolonger l’espérance de vie humaine et amènent indirectement à un vieillissement de la population.

A l’inverse, il n’existe pas de traitement efficace contre la BPCO. Par conséquent, la baisse de mortalité d’autres affections chroniques et le vieillissement des populations expliquent l’augmentation du taux de mortalité de la BPCO.²

Le deuxième élément participatif est la consommation endémique de tabac dans le monde. Le tabagisme, aussi bien actif que passif, est le principal facteur de risque pour le développement de la BPCO.^3-4

3

1.2 P

Comme mentionné ci-dessus, la BPCO se retrouve plus fréquemment chez les fumeurs et anciens fumeurs ainsi que chez les hommes. La prévalence tend également à s’accroitre avec l’âge. On estime que 9-10% de la population adulte (≥40 ans) souffrirait de BPCO. Toutefois ce chiffre doit être évalué avec précaution. Il existe des variations de prévalence importante entre certaines régions. Cela s’explique d’une part par des critères diagnostiques différents selon les régions d’autre part par un manque de précision des instruments diagnostiques selon les moyens médicaux à disposition.⁵

1.3 I

:

En Europe une estimation faite pour l’année 2011 estimait les coûts directs à 23,3 milliards €.⁶ Ces différents coûts s’expliquent par le caractère chronique de la maladie nécessitant un traitement au long cours, ainsi que lors de soins aigus en cas d’exacerbation.

Une perte financière est également attribuable au conjoint, notamment face à des patients sévèrement atteints nécessitant une présence pour de nombreuses activités de la vie quotidienne, qui seront supportées par la famille au détriment de leur activité professionnelle.²

2 F

Le développement de la maladie fait suite à l’exposition chronique de différentes particules agissant sur le système respiratoire. Cependant, une composante génétique joue également un rôle. Le développement de la BPCO dépendrait d’un mécanisme de type gènes-environnement.⁷

2.1 T

:

Parmi les différents facteurs de risque connus, le tabagisme est le plus fréquemment rencontré. Il a été démontré que les fumeurs actifs (cigarettes, pipes, cannabis) et passifs présentent un risque supérieur de développer une péjoration de leurs fonctions pulmonaires (Figure 2) et au long cours une BPCO. ^8-

9-3

4

Figure 2 : Comparaison de décroissance des fonctions pulmonaires parmi les fumeurs et non-fumeurs

2.2 P

’

/

:

La pollution atmosphérique liée aux activités humaines, notamment l’émission de gaz de combustion, les microparticules (PM10 : sulfate, ozone, dioxyde de sulfure) favorisent un déclin des fonctions respiratoires.¹⁰ Néanmoins l’effet de la pollution serait considérablement moindre comparé à celui du tabac. De plus l’évaluation de certains paramètres (durée d’exposition; concentration toxique) reste encore à évaluer.²

L’impact de la pollution est différent selon les régions du monde. Les pays industrialisés bénéficiant de catalyseurs ou autres filtres sur leur véhicule ou usines présentent vraisemblablement un risque réduit par rapport aux pays en voie de développement.

Certaines activités professionnelles, notamment l’exposition aux produits chimiques et biologiques sont impliquées dans le développement d’une BPCO.¹¹ Dix-neuf pourcents des patients atteints de BPCO le seraient suite à une exposition sur leur lieu de travail. Parmi les patients BPCO non-fumeurs, 31%

auraient développé leur maladie consécutivement à une exposition professionnelle au long cours.¹¹

2.3 S

-

:

Le revenu ainsi que le niveau d’éducation est inversement proportionnel au risque de développer une BPCO.¹² Cette disparité entre niveau socio-économique découle d’une composante multifactorielle (infections respiratoire durant l’enfance; domicile insalubre, activité professionnelle à risque).²

SOURCE : KOHANSAL, MARTINEZ-CAMBLOR, AGUSTI, ET AL. : THE FRAMINGHAM FLETCHER AND PETO LUNG CURVES

5

2.4 A

:

La BPCO se retrouve plus fréquemment chez les personnes âgées. Toutefois il est difficile de dire si le vieillissement lui-même constitue un facteur de risque, ou s’il s’agit d’une conséquence d’exposition au long cours qui favoriserait la survenue de la maladie au sein des populations âgées².

2.5 G

:

Le développement d’une BPCO dépend d’un mécanisme de type gène-environnement.^2-7

L’exposition à un facteur de risque, chez un patient présentant certaines mutations ou variantes génétiques spécifiques, augmenterait le risque de voir se développer la maladie. Un autre élément laissant supposer l’implication de paramètres génétiques est la survenue de BPCO, bien que rare, chez des patients non exposés.¹³

La littérature actuelle a identifié de nombreux gènes, néanmoins leurs réelles implications restent peu certaines, de même que la reproductibilité des résultats.

L’ouvrage de référence GOLD 2018 (Global strategy for the diagnosis, managment, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease), décrit un ensemble de 3 gènes, dont la mutation affecte de manière significative le risque de développement d’une BPCO.¹⁴

Les mutations en question consistent en des polymorphismes nucléotidiques, soit la modification d’une seule paire de base, mutation bien connue dans certaines maladies telle la drépanocytose.¹⁵

La mutation du gène TNS1 (2q35) affecte la production d’une protéine appelée Tensine. Il s’agit d’une protéine localisée au niveau membranaire, impliquée dans la régulation de récepteurs cellulaires de type B-Integrine. Son rôle est essentiel dans les mécanismes de migration et signalisation cellulaire.^14,16,17

La mutation du gène GSTCD (4q24) affecte la production d’une glutathione-S-transferase, enzyme catabolique impliquée dans la production de radicaux libres, ainsi que dans la synthèse de prostaglandines et leucotriènes.^14,18

La mutation du gène HTR4 (5q33) affectera la production d’un récepteur cellulaire (5-hydroxytryptamine receptor 4, HTR4), retrouvé sur les cellules neuronales et celles l’épithélium pulmonaire. Son rôle exact est peu étudié, il semble que le récepteur soit avant tout impliqué dans les réponses aux cytokines.¹⁹ Les 3 gènes décrits affectent donc un ensemble de processus à la fois impliqués dans les réponses inflammatoires et de migration cellulaire.

L’incertitude porte d’une part sur le degré de pénétrance de ces mutations actuellement non étudié et d’autre part, leur risque attribuable au développement d’une BPCO en l’absence et en présence d’exposition à un facteur de risque connu.

6

2.6 D

-1

:

Le déficit en α-1 antitrypsine est une maladie génétique, pouvant favoriser le développement d’une BPCO indépendamment de l’exposition à un facteur environnemental. L’αlpha-1 antitrypsine est une anti-protéase (inhibitor of serine protease). En cas de déficit, on voir apparaître un déséquilibre entre protéase et anti-protéase. Ce déséquilibre amène à une destruction du parenchyme pulmonaire. A noter qu’il s’agit d’une anomalie peu fréquente et dont l’impact sur la prévalence de BPCO est faible.²

3 P

La BPCO est une atteinte pulmonaire faisant partie de la famille des syndromes obstructifs. Ce groupe d’affections regroupe différentes autres maladies telles que l’asthme ou encore la mucoviscidose. La clinique se caractérise essentiellement par une limitation des fonctions expiratoires. Dans le cas de la BPCO, nous retrouvons des éléments supplémentaires tels qu’une limitation des échanges gazeux, ainsi qu’une destruction du parenchyme pulmonaire.

Cette partie va illustrer les principaux mécanismes physiopathologiques impliqués dans le développement d’une BPCO.

3.1 I

Le développement d’une BPCO implique une réaction inflammatoire chronique qui va progressivement entrainer un remaniement du parenchyme pulmonaire (Figure 3). Cette réaction va se développer suite à l’exposition continue à différentes particules irritantes (tabac, pollution)². L’inflammation est conduite par 3 types de cellules, les lymphocytes T CD8, les macrophages et les neutrophiles. Ces cellules vont relâcher un ensemble de médiateurs ayant pour conséquence un accroissement de la réaction inflammatoire ainsi qu’une modification structurelle du tissu pulmonaire^20-21.

7

Figure 3: Cellularité et médiateurs inflammatoires impliqués dans la BPCO

Source : Biochimical et Biophysica Acta (BBA)- Molecular Basis of Disease Volume 1822, Issue 520212714-728 http://dx.doi.org/10.1016/j.bbadis.2011.11.004

3.2 S

:

Le stress oxydatif fait suite à l’exposition de fumée de tabac ou de particules polluantes. Il est également dû à l’activation du système immunitaire (macrophages + neutrophiles). Les oxydants vont avoir différentes répercussions sur le parenchyme pulmonaire. Parmi leurs principaux effets délétères, on note une séquestration des neutrophiles au niveau pulmonaire, une inactivation des antiprotéases, la réduction de surfactant, l’hypersécrétion de mucus, la destruction alvéolaire ainsi que le remaniement du parenchyme pulmonaire²².

8

3.3 M

:

Le remaniement du parenchyme pulmonaire affecte à la fois les voies aériennes de gros et petits calibres. Au niveau des voies aériennes de gros calibres nous retrouvons une hypersécrétion de mucus, faisant suite à l’hypertrophie des glandes muqueuses et d’une hyperplasie des cellules caliciformes, impliquées dans la production de mucus. Ces transformations affectent également de manière significative la clairance muco-ciliaire.

L’atteinte des voies aériennes de petits calibres se traduit par une métaplasie des cellules caliciformes et la diminution de cellules de Clara impliquées dans la production de surfactant. Nous retrouvons également une importante infiltration de macrophages. Ces transformations entrainent une diminution de la lumière par le développement d’une fibrose, la production de mucus et l’inflammation.

Au long cours les mécanismes inflammatoires finissent par entrainer un emphysème, c’est-à-dire à la production de petites zones aériennes non perfusées suite à la destruction des bronchioles et alvéoles.²³ Sur le plan clinique, ces transformations vont se caractériser par une limitation des capacités expiratoires et entrainer une hyperinflation pulmonaire. Avec l’évolution de la maladie on retrouvera un défaut d’échanges gazeux (hyperinflation, obstruction des voies respiratoires, destruction alvéolaire), ayant pour conséquence une rétention de CO2 en parallèle d’une baisse d’O2.(Figure 4)².

Figure 4 : Inflammation et destruction du parenchyme pulmonaire

SOURCE: WWW.AMELI-SANTE.FR

9

4 D

/

La recherche d’une BPCO doit être menée lorsque l’on se retrouve face à un patient présentant un tableau clinique comprenant les éléments suivants².

1) Dyspnée progressive, aggravée par l’exercice

2) Toux chronique (Bronchite chronique= toux quotidienne pendant un minimum de 3 mois sur 12 au cours des 2 dernières années, en dehors d’autres maladies pulmonaires)

3) Expectorations chroniques

4) Anamnèse positive pour une consommation active/passive de tabac ; exposition professionnelle à risque

5) Anamnèse familiale positive

En présence des symptômes mentionnés il faut procéder à une spirométrie (Figure 5).

Figure 5 : Spirométrie et volume pulmonaire :

SOURCE : HTTP://WWW.UTC.FR/TSIBH/PUBLIC/ABIH/10/STAGE/GROMCZYK/IMAGES/IMAGE014.PNG

10

Lors d’un syndrome obstructif, la capacité expiratoire du patient est réduite. Cela se traduit par une augmentation de la capacité pulmonaire totale (CPT) et par une réduction du volume expiratoire maximale en 1 seconde (VEMS). Le syndrome obstructif est retenu lorsque le rapport de Tiffenau (VEMS/capacité vitale forcée [CVF]) est inférieur à 0,70 ou si le VEMS est inférieur à 80% de la valeur prédite. Il s’agit ensuite de différencier la BPCO des autres syndromes obstructifs (asthme).

Pour ce faire, on effectue une deuxième spirométrie suite à une administration d’un B2-agoniste.

Le diagnostic est retenu si on note une amélioration de moins de 12%^2-24, la BPCO ne présentant pas de composante de réversibilité contrairement à l’asthme.

Le degré de sévérité de la maladie est défini suivant le résultat du VEMS (Figure 6).

Figure 6 : Sévérité de la BPCO selon le VEMS

SOURCE : HTTP://WWW.CAIRN.INFO/RESUME.PHP?ID_ARTICLE=INKA_093_0099

Ce score est toutefois limité par le fait qu’il ne prend pas en compte les répercussions des symptômes des patients, ni les antécédents d’exacerbations. Actuellement les dernières recommandations selon GOLD, proposent de combiner le score présenté ci-dessus aux symptômes des patients ainsi qu’à la fréquence des exacerbations. L’intérêt est de déterminer la sévérité de la maladie afin de pouvoir offrir au patient le traitement le plus adaptéIl existe 2 échelles différentes et simples permettant de déterminer l’impact clinique de la maladie. Le CAT (COPD assessement test) et le mMRC (modified medical research council).

Le CAT est un questionnaire portant sur 8 questions relatives aux symptômes de la BPCO (sévérité de la toux, qualité et quantité des expectorations, gênes thoraciques, essoufflement à l’effort, qualité du sommeil, anxiété, limitation des AVQ, fatigue chronique). Pour chaque question le patient évalue l’impact de la BPCO sur un score de 1-5.²⁵

Le mMRC est un score plus simplifié, classifiant les patients en 5 catégories en fonction de leur limitation à l’effort.

On catégorise également les patients comme étant à faible risque ou haut risque (soit maladie légère versus sévère), selon la fréquence des exacerbations et des valeurs de spirométrie selon GOLD (figure 7).

11 Figure 7 : Evaluation combinée de la BPCO :

Patient Caractéristique Spirométrie Exacerbations/an CAT mMRC

A Faible risque

Peu symptomatique

GOLD 1-2 ≤1 < 10 0-1

B Faible risque

Symptomatique

GOLD 1-2 ≤1 ≥10 ≥2

C Haut risque

Peu symptomatique

GOLD 3-4 ≥2 <10 0-1

D Haut risque

Symptomatique

GOLD 3-4 ≥2 ≥10 ≥2

5 T

Le traitement de la BPCO repose sur le contrôle des symptômes. Seul l’arrêt de l’exposition au tabac ou à d’autres substances nocives peut stopper la progression de la maladie, sans toutefois permettre une récupération des fonctions pulmonaires antérieures. Il est donc essentiel d’encourager l’arrêt du tabac chez tous patients BPCO.²

Les traitements pharmacologiques peuvent être regroupés en 4 groupes : 1. Les bronchodilatateurs (B2-agoniste ; anticholinergiques)

2. Les corticoïdes topiques et systémiques

3. Inhibiteur de la phosphodiestérase (Théophylline ; Roflumilast) 4. Oxygénothérapie

La théophylline (methylxantine) agit comme un inhibiteur non sélectif de la phosphodiestérase². Ce traitement pose problème en raison d’une marge thérapeutique très étroite²⁶.De nombreux effets secondaires peuvent survenir lors de dosage incorrect du médicament (arythmie, crise épileptique, insomnie, céphalée). Il existe également un risque d’interaction avec d’autres traitements, tels les anti- vitamines K ou encore les digitaliques. Pour ces raisons la prescription de théophylline devrait être évitée en première intention².

Le Roflumilast est un inhibiteur sélectif de la phosphodiestérase 4. En comparaison à la théophylline il offre une marge thérapeutique plus élargies. Ses principaux effets secondaires sont peu spécifiques (céphalées, douleurs abdominales, diarrhées, trouble du sommeil). Le risques risque principal réside en un risque de perte pondérale, contre-indiquant chez les patients dénutris.²⁷

En outre des traitements cités plus haut, il faut ajouter les mesures préventives telles que la vaccination contre le pneumocoque ou encore contre la grippe saisonnière.^28-29

Lorsque la maladie est stable la combinaison de traitements est établie en fonction de la sévérité de la maladie, comme présenté dans le tableau ci-dessous (Figure 8)³⁰.

12 Figure 8 : Traitement de la BPCO selon son stade

Patient Traitement de 1^er choix Traitement de 2^ème ligne Traitement alternatif*

A SABA ou SAMA

LAMA Ou LABA Ou

LABA+LAMA

Theophyline

B LABA ou LAMA LABA+LAMA

SABA+SAMA Ou

Theophyline

C

ICS+LABA Ou

ICS+LAMA

LABA+LAMA Ou

LAMA+ inhibiteur PDE4 Ou

LABA+ inhibiteur PDE4

SABA+SAMA Ou

Theophyline

D

ICS+LABA Ou

ICS+LAMA Ou

ICS+LAMA+LABA

ICS+LABA+LABA Ou

ICS+ LABA+ inhibiteur PDE4 Ou

LAMA+ inhibiteur PDE4

Carbocystéine N-acetylcyteine SABA+SAMA Theophyline

* Traitements complémentaires, soit à la première ou 2^ème ligne thérapeutique Légendes :

SABA : Short acting B2 adrenergic receptor agonist

SAMA : Short acting muscarinic actylcholine receptor antagonsit LABA : Long acting B2 adrenergic receptor agonist

LAMA : Long actig muscarinic acetylcholine receptor antagnost ICS : Corticoïdes inhalés

13

6 E

BPCO

L’évolution de la maladie est ponctuée d’épisodes aigus appelés exacerbations. Il s’agit d’une péjoration des fonctions respiratoires nécessitant le plus souvent une intervention médicale en urgence. Les exacerbations représentent la principale cause d’hospitalisation et de mortalité chez les patients BPCO^31-32. Les symptômes cardinaux d’une exacerbation sont les suivants :^23,27

1 Péjoration de la dyspnée

2 Expectorations purulentes ou changement d’aspect 3 Volume des expectorations augmentée

4 Toux en augmentation

La prise en charge de ces épisodes aigus va dépendre de la sévérité des symptômes. Le plus souvent on utilisera un B2-agoniste à courte durée d’action, ainsi qu’un anticholinergique.

L’ajout d’un corticoïde systémique permettra de réduire la sévérité des symptômes ainsi que la durée de l’hospitalisation.

Une oxygénothérapie avec une saturation cible de 88-92% d’O2.

Une antibiothérapie sera également ajoutée suivant la clinique (EF ; expectorations purulentes) et selon les valeurs de laboratoires.

Un traitement par ventilation non invasive est théoriquement indiqué avec ≥ 1 critère suivant :

- Dyspnée avec utilisation de la musculature respiratoire accessoire et une respiration abdominale paradoxale

- Gazométrie avec pH≤ 7.35 et/ou PaCO2> 6.0 kPa - Hypoxémie sévère, persistente sous oxygénothérapie

14

7 P

L’évolution clinique des patients BPCO reste difficile à déterminer³³. Pendant longtemps la littérature s’est accordé sur le fait que le risque de mortalité chez les patients BPCO était essentiellement corrélée au VEMS.² Cependant d’autres paramètres semblent être associés au pronostic des patients BPCO, tel que le degré d’hypoxémie/hypercapie³⁴, l’état nutritionnel des patients³⁵ ainsi que certaines épreuves fonctionnelles comme le test de marches de 6 minutes.³⁶ Dès lors il semblait utile de mettre au point un score pronostique prenant en compte à la fois la mesure des fonctions pulmonaires en plus des manifestations et répercussions clinique de la BPCO. Le score BODE est actuellement reconnu et validé chez les patients BPCO (BMI ; test de marche sur 6 minutes ; dyspnée, VEMS)^37-38. Ce test ne reste toutefois utilisable qu’auprès d’une population stable. Effectivement lors d’un épisode d’exacerbation, en dehors du poids, les paramètres utilisés dans le score BODE ne seront pas applicables ni représentatifs des patients.

L’exacerbation BPCO est d’une importance médicale essentielle, car elle reste la cause dominante de décès ou d’admissions hospitalières. Les protocoles de prise en charge d’une exacerbation BPCO sont actuellement bien établis et validés dans les structures intra-hospitalières. En revanche l’évolution clinique de ces patients, en termes de mortalité suite à une exacerbation ou risque de récidive, reste incertaine. Sachant le problème de santé public majeur que représente la BPCO, il semble essentiel d’identifier les patients le plus à risque d’évolution défavorable. Nous signifions par évolution défavorable, les patients dont le risque de mortalité suite à une exacerbation est élevé, de même que ceux à haut risque de récidive.

L’intérêt d’identifier ces patients permettrait d’élaborer une stratégie de traitements individualisés, permettant à la fois d’améliorer la survie de même que la qualité de vie des patients mais également à réduire le risque d’hospitalisations récurrentes. De même, les bénéfices de cette approche impacteraient de manière favorable sur les ressources hospitalières ainsi que sur les coûts de la santé.

La littérature actuelle fournit plusieurs études ayant cherché à déterminer l’évolution des patients BPCO lors d’exacerbations^38–40. Ces études s’accordent sur le fait que la mortalité semble essentiellement liée à un ensemble des paramètres cliniques, dont l’âge des patients, le degré de sévérité de dyspnée et les perturbations gazométriques (acidose ; hypoxémie ; hypercapnie). En revanche les autres paramètres identifiés au travers de ces études ne se confirment pas entre eux ou ne se retrouvent pas.

Il s’agit de la sévérité de la BPCO selon GOLD, la présence d’un foyer radiologique au niveau pulmonaire, les résultats de formules sanguines dont l’éosinopénie, la fibrillation auriculaire, les complications intra-hospitalières ainsi que les signes de détresse respiratoire.

Ces différences de résultats peuvent s’expliquer d’une part par des études conduites selon des modèles différents, ainsi que par la taille de leur collectif. On constate également que les études n’étudient pas systématiquement les mêmes paramètres entre elles, expliquant la présence de résultats très hétérogènes.

Il est également intéressant de relever, que ces études n’ont étudié que le risque de mortalité intra- hospitalière et non le risque à plus long terme, de même le risque de récidive d’exacerbation n’est pas analysé.

Au vu des données médicales actuelles, l’établissement d’un consensus clair quant au pronostic lors d’exacerbations BPCO paraît limité. Sachant l’importance médicale que représente la BPCO et la morbi- mortalité de l’exacerbation, il semble important de poursuivre une recherche quant au pronostic de cette population, tant en termes de mortalité qu’en risque de récidive d’exacerbation.

Le but de l’étude qui sera présentée consiste en l’identification mais également la confirmation d’un ensemble de facteurs associés au risque de mortalité et de réadmission à la suite d’une exacerbation BPCO.

15

P ARTIE II

8 I

Le travail présenté ci-dessous repose sur un article réalisé au sein du département de médecine interne générale des Hôpitaux Universitaires de Genève. Cette étude a fait l’objet d’une publication dans la revue médicale ``International Journal of COPD ``, le 31.01.2017

‘’Flattet, Y. et al. Determining prognosis in acute exacerbation of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 12, 467-475 (2017)’’.

Il s’agit d’une étude rétrospective, conduite sur un ensemble de patients hospitalisés entre 2008-2011 au sein du service de médecine interne générale.

Son objectif est l’identification d’un ensemble de paramètres cliniques, biologiques permettant l’identification de patient à risque de décès ou réadmissions hospitalières à la suite d’un épisode d’exacerbation BPCO.

Les parties relatives à la méthodologie, analyse statistique et résultats seront essentiellement présentées sous une forme traduite de l’anglais.

La discussion sera présentée en partie sous forme traduite de l’anglais, avec néanmoins une élaboration d’avantage développée quant à certains résultats.

Au vu du manque de données médicales valides quant au pronostic lors d’exacerbation, ainsi que par les différences de résultats entre les études déjà existantes, il nous a semblé plus adéquat de mener ce projet de thèse sous forme d’un article afin de permettre une diffusion de nos résultats dans la communauté scientifique. Effectivement, la mise à disposition de ces résultats permettra leurs confirmations ou non dans des études ultérieures, avec comme projet future de pouvoir éventuellement les introduire dans un score pronostic quant à l’évolution clinique suite à une exacerbation BPCO.

16

9 M

Une étude rétrospective a été conduite sur l’ensemble des patients hospitalisés pour une exacerbation BPCO entre 2008 et 2011 au sein des Hôpitaux Universitaires de Genève. Les patients hospitalisés ont été identifiés à partir de la base de données informatiques des Hôpitaux Universitaires de Genève, via la classification internationale des maladies ICD-10 (J44.0 : exacerbation de maladie BPCO non spécifique ; J44.1 : exacerbation de maladie BPCO secondaire à une maladie infectieuse des voies respiratoires).

Les patients admis pour une décompensation cardiaque ou une crise d’asthme, ainsi que ceux de moins de 40 ans ont été exclus de l’étude. Les patients transférés dans un autre établissement ou traité en ambulatoire ont également été exclus de l’étude.

Les paramètres que nous avons choisi d’étudier concernent les comorbidités fréquemment retrouvées chez les patients BPCO, les analyses sanguines, les signes vitaux ainsi que la sévérité de la BPCO selon la classification GOLD.

Les comorbidités ainsi que les analyses biologiques ont été extraites à partir des dossiers informatisés des patients Les comorbidités ont pu être identifiées via leur code ICD-10. Concernant les analyses sanguines nous avons récolté les premières et dernières valeurs obtenues en cours de séjour.

Les signes vitaux ont été directement relevés sur le dossier papier des patients, seul les premières et dernières valeurs décrites en cours de séjour ont été analysées.

Lorsqu’elles étaient décrites dans le dossier manuscrit des patients, les fonctions pulmonaires les plus rapprochées de l’hospitalisation étaient relevées.

Le suivi des patients s’est réalisé sur une période de 5 ans. L’identification d’une nouvelle hospitalisation pour exacerbation BPCO a été relevée à partir d’une extraction informatique. Afin de déterminer si les patients étaient toujours en vie à la fin du suivi nous nous sommes basés sur leurs dossiers médicaux ainsi que sur le registre de l’état civil de la ville de Genève. Les patients étaient considérés comme étant toujours en vie lorsqu’il n’était fait mention de leur décès ni dans le dossier médical ni sur le registre civil.

L’issu primaire de l’étude était de déterminer le risque de décès et réadmission dès le premier jour d’hospitalisation jusqu’à une période de 5 ans. L’issu secondaire concernait le risque de décès seul.

L’étude conduite a été approuvée par le comité d’éthique des Hôpitaux Universitaires de Genève, en date du 27.05.2013.

10 A

Les variables ont été analysées selon la modèle comparatif de Fisher. L’ensemble des résultats des analyses univariées avec une valeur de P <0.05 ont été incluses dans une analyse multivariée.

Les facteurs pronostiques ont été déterminés à partir d’une analyse régressive de Cox. Le Hazard Ratio (rapport de risque) a été calculé avec son intervalle de confiance de 95% [95%CI].

En raison d’un certains nombres de données manquantes, notre analyse a été complétée par un modèle d’imputation multiple, une analyse régressive selon Cox pouvant sous-estimer l’effet d’une variable lors de données manquantes. Dans le cadre de notre étude nous avons appliqué un modèle de type MICE- PMM (predictive mean matching after regression switching), modèle le plus adéquat lorsque l’on est confronté à plus de 10% de données manquantes.⁴¹

17

11 R

11.1 P

:

359 patients ont été inclus, dont 195 hommes et 164 femmes. La médiane d’âge était de 74 ans (41 à 96 ans), la majorité des patients présentaient de multiples comorbidités. Les caractéristiques des patients ainsi que l’hazard ratio non ajusté pour chaque variable sont présentés dans le tableau 1.

18

11.2

,

:

Sur un suivi de 60 mois, 242 (67%) patients sont décédés ou ont présenté une récidive d’exacerbation de BPCO. La médiane de temps au décès ou réadmission était de 20 mois (16-24 mois).

La courbe de survie établie selon nos résultats montrait un taux de 40% de décès ou réadmissions à 1 année d’une exacerbation BPCO(Figure 8).

L’analyse univariée a identifié 17 variables ayant une influence significative sur le risque de décès ou réadmissions lors d’exacerbation BPCO (tableau 1).

Il s’agissait de l’âge des patients, du diabète de type 2, de la cardiopathies ischémique, de l’insuffisance cardiaque, de la fibrillation auriculaire, de l’insuffisance rénale et du cancer. Ces 6 pathologies étaient associées à un risque accru de décès ou récidive d’exacerbation BPCO lorsqu’elles étaient présentes.

Au niveau biologique, seules 6 analyses réalisées à l’admission présentaient un lien significatif avec l’outcome primaire. L’hyperkaliémie, le taux de créatinine et la PaCO2 étaient associés à un pronostic défavorable. A l’inverse le taux d’hémoglobine et d’albumine ainsi que le pH étaient associés à un meilleur pronostic. Aucune des analyses réalisées en fin de séjour ne présentait de résultats significatifs.

Concernant les paramètres vitaux à l’admission, la tachycardie, la tachypnée ainsi qu’un poids diminué étaient associés à un pronostic défavorable. Aucun signe vital à la sortie ne présentait de résultats significatifs.

Figure 8 : Courbe de survie Kaplan-Meier sans décès ou réadmission (issue primaire) chez les patients présentant une exacerbation de BPCO

19

11.3 I

,

:

Sur les 359 patients du collectif, nous n’avons pu récolter des données complètes que sur 269 d’entre eux. Sur cette population de 269 patients, 191 sont décédés ou ont présenté une récidive d’exacerbation BPCO. L’analyse multivariée conduite sur ce collectif a identifié 6 variables significatives. Il s’agissait de l’âge, des fonctions pulmonaires selon GOLD, du diabète, du cancer et de la fréquence respiratoire (tableau 2).

Concernant les valeurs continues. Le HR est augmenté pour chaque unité supplémentaire, soit 3% par année supplémentaire, 0.3% par mcmol supplémentaire de créatinine et de 3% par mouvement respiratoire.

Après imputation multiple nous avons obtenu un total de 359 données complètes, le nombre total de décès ou réadmissions était de 242. Les variables d’intérêts étaient les

mêmes que celles obtenues

indépendamment de l’imputation multiple.

Nous retrouvions également 2 données supplémentaires, associées de manière significative à un meilleur pronostic. Il s’agissait de la PaCO2 et du poids (tableau 3).

Par rapport aux valeurs continues, tout comme le tableau précédent, le HR sera augmenté pour chaque unité supplémentaire concernant l’âge, la créatinine, la PaCO2. Il tend à être réduit pour chaque unité supplémentaire concernant l’albumine, le poids et la pression artérielle.

20

11.4 I

,

:

Au cours du suivi, 140 (39%) des patients sont décédés. La médiane de temps pour le décès était de 50 mois [44-données manquantes]. L’incidence de mortalité était de 18/100 patients-an.

Sur l’analyse univariée plusieurs variables étaient associées un effet significatif sur le risque de mortalité (Pvalue<0.05) (tableau 4). L’âge, la cardiopathie ischémique, la fibrillation auriculaire, le diabète de type 2, l’insuffisance rénale, le cancer (toutes maladies oncologiques confondues) ainsi que les néoplasies pulmonaires.

La fréquence respiratoire à l’admission était le seul signe vital associé à un risque de mortalité accru.

Les autres paramètres vitaux à l’admission et à la sortie n’avaient pas montré de lien significatif Au niveau biologique, un taux élevé de créatinine, l’hyperkaliémie ainsi qu’une procalcitonine augmentée étaient associés à un risque accru de mortalité. A l’inverse un taux élevé d’albumine et d’hémoglobine étaient associé à un meilleur pronostic (tableau 4).

Issue relative aux décès, analyse multivariée :

Sur les 359 patients du collectif, nous n’avons pu récolter des données complètes que chez 129 d’entre eux. Parmi cette population de 129 patients, 49 sont décédés. Les variables ayant un lien significatif avec le risque de mortalité étaient l’âge, le cancer, ainsi que le taux de procalcitonine (tableau 4).

Le taux de survie à 1 année d’une exacerbation BPCO était de 85% (Figure 9).

Figure 9: Courbe de survie Kaplan-Meier sans décès (issu secondaire) chez les patients présentant une exacerbation BPCO

21

22

12 D

Cette étude met en évidence le pronostic sombre à la suite d’une exacerbation BPCO (Figure 8). Il est également intéressant de constater qu’un nombre relativement restreint de paramètres biologiques et cliniques sont prédictifs du pronostic (fréquence respiratoire, gazométries et taux de créatinine) alors que les comorbidités (diabète, cancer) et les fonctions pulmonaires sont fortement associés à la survie des patients.

L’analyse des fonctions pulmonaires semble montrer une survie inversement proportionnelle au VEMS (volume expiratoire maximale en 1 seconde), résultats également retrouvés dans des études antérieures. On peut envisager l’hypothèse que cette baisse de survie est secondaire à une physiologie respiratoire insuffisante pour répondre aux besoins du patient dans un contexte d’état hypermétabolique. Une explication découlerait également du type de colonisation bactérienne, effectivement il a été démontré un risque accru de colonisations bactériennes agressives selon le degré d’obstruction pulmonaire, notamment par P.aeruginosa et Hemophilus influenzae. Ces deux germes prédisposent les patients à un risque accru d’exacerbation BPCO infectieuse.^{32,42, 43}

Lors d’une exacerbation aigüe, les fonctions pulmonaires n’influenceront pas la prise en charge immédiate du patient, basée essentiellement sur le status clinique, les paramètres vitaux, biologiques et radiologiques. A distance de l’épisode aigüe, il sera utile de les répéter afin de déterminer une progression éventuelle de la maladie et adapter en conséquence le traitement de fond.

Le seul paramètre démographique influençant de manière défavorable le pronostic est l’âge, élément également retrouvé dans des études similaires.^38–40 Il est connu qu’il existe un lien entre l’âge et un déclin naturel des fonctions pulmonaires, toutefois cette observation aurait dû être corrigé au travers de l’analyse multivariée. Il y a par conséquent un effet âge indépendant du déclin du VEMS. On peut supposer que l’effet négatif de l’âge serait en lien avec le risque de développer d’avantages de comorbidités, rendant de ce fait les patients plus vulnérables lors d’exacerbation BPCO.^{44, 42}

Etonnamment l’analyse portant sur les comorbidités n’a pas montré d’impact due aux maladies cardiovasculaires, notamment la cardiopathie ischémique. La prévalence des maladies cardiovasculaires étant accrue chez les patients BPCO, notamment en raison de facteurs de risque commun (tabagisme, sédentarité, régime alimentaire), nous aurions pu nous attendre à un effet négatif sur le pronostic.^27,45. Nous avançons l’hypothèse qu’une possible amélioration dans la prise en charge des maladies cardiovasculaires et de leur prévention soit responsable d’une baisse de la mortalité, et par conséquent explique l’absence d’effet dans notre étude.

Indépendamment de nos résultats, l’identification des patients souffrant de pathologies cardiovasculaires reste essentielle. D’une part, lors d’exacerbation aigüe il n’est pas rare de voir un tableau de décompensation cardiaque surajouté. D’autre part l’insuffisance cardiaque en elle-même peut être un facteur déclencheur d’exacerbation. Il convient de systématiquement prendre en compte les paramètres cardiologiques chez ces patients, afin d’exclure une participation cardiaque au tableau clinique.⁴⁶

Un patient associant un tableau clinique d’exacerbation BPCO et insuffisance cardiaque aigüe, nécessitera probablement une approche différente, notamment avec la réévaluation du risque-bénéfice de traitement par corticoïdes en raison d’un risque de rétention hydrosodée et d’hypertension artérielle.⁴⁷

Parmi les comorbidités ayant un impact négatif, nous retrouvons le diabète. La littérature actuelle fournit relativement peu de renseignements quant à l’effet d’une maladie diabétique chez les patients BPCO.^48,49 Il est toutefois intéressant de noter qu’il existe un lien entre des valeurs de spirométrie en faveur d’un syndrome obstructif et le risque de développer un diabète.^49,50 Une des hypothèses serait liée à l’inflammation chronique de la BPCO pouvant favoriser la survenue d’une maladie diabétique.^48,49Concernant l’impact négatif sur la survie du diabète, une des explications avancées retient la possibilité de développement d’une neuropathie diabétique, entrainant une insuffisance respiratoire sur faiblesse musculaire.⁴⁸ Bien évidemment les patients BPCO souffrant d’un diabète présentent également un risque accru de complications cardiovasculaires, cependant nous n’avons pas réalisé de collection de données relatives à cette problématique au travers de cette étude.

23

Partant de l’hypothèse d’une faiblesse musculaire sur neuropathie, nous pouvons imaginer optimiser la prise en charge de ces patients par des exercices de physiothérapie respiratoire, qui normalement devraient être préconisés chez tous patients BPCO au décours d’une exacerbation. L’amélioration de leurs fonctions pulmonaires via la physiothérapie permettra également une réduction du risque d’exacerbation future.⁵¹

Deuxièmement, les patients BPCO et diabétiques nécessiteront une attention particulière du traitement antidaibétique. Le risque de voir un diabète décompensé est inhérent à chaque situation de stress physiologique, risque accru par l’hyperglycémie cortico-dépendante. Il est bien établi que des profils glycémiques mal contrôlés sont responsables de séjours hospitaliers prolongés, ainsi que d’une morbi- mortalité accrue, indépendamment de la pathologie de base.^52,53

L’hyperglycémie augmentera le risque de complications nosocomiales, accroîtra le déconditionnement, toutes conditions prolongeant le séjour hospitalier.

Le cancer est la deuxième comorbidité ayant une influence significative sur le devenir des patients.

Dans le cadre de l’étude nous avons effectué une distinction entre les cancers pulmonaires et toutes autres formes de cancers. Ce choix s’est fait pour des raisons épidémiologiques. Premièrement les patients BPCO présentent un risque accru de développer un néoplasie pulmonaire, deuxièmement le cancer pulmonaire est la cause la plus fréquente de décès chez les patients avec une BPCO de stade modéré.^7,54,55

Les résultats montrent un moins bon pronostic aussi bien pour les atteintes oncologiques pulmonaires [HR 1.62 (0.92-2.84)] que les autres formes de néoplasies [HR 1.73 (1.11-2.69)]. Cependant en termes de résultats significatifs, seuls les néoplasies non pulmonaires présentaient une Pvalue<0.05.

Nous pouvons expliquer ce résultat par le petit collectif de l’étude, ne représentant pas nécessairement une réalité épidémiologique.

Indépendamment du type de néoplasie, l’impact négatif sur la survie peut s’expliquer par différents facteurs. Premièrement par les effets secondaires liés aux traitements oncologiques mettant à risque d’immunosuppression une population déjà sujet aux surinfections pulmonaires. Deuxièmement, une prise en charge oncologique optimale sera souvent limitée en raison de l’état général de ces patients et de leurs comorbidités, entrainant de ce fait une évolution naturellement défavorable de leurs maladies oncologiques.

Une comparaison entre nos résultats et ceux d’autres études n’est hélas pas possible, le cancer étant peu étudié dans le contexte d’exacerbation BPCO.^56,57 Les quelques études disponibles ont inclue les maladies oncologiques avec un ensemble de pathologies via l’index de Charlson,^44,58 rendant toute analyse individuelle difficile.

En tant que telle, une affection oncologique aura probablement peu d’impact sur la prise en charge lors d’exacerbation BPCO. Néanmoins, il convient de garder à l’esprit le status particulier de ces patients, notamment sur le plan immunologique et infectiologique. Il est probable de devoir adapter certaines stratégies médicamenteuses, notamment l’antibiothérapie, en fonction du type de traitements oncologiques reçus, de son délai et du status immunitaire du patient.⁵⁹

Selon le degré de sévérité, la prise en charge d’exacerbation BPCO peut être lourde avec notamment la nécessité de prise en charge en milieu intensiviste. Dans l’idéal, les patients avec BPCO et une maladie oncologique avancée, devraient être informés des risques-bénéfices de toute approche invasive, afin de s’exprimer clairement sur leur volonté de fixer ou non des limites de soins, ce avant d’être dans une situation aigüe.

Sur l’analyse des signes vitaux, seule la fréquence respiratoire à l’admission présentait une influence significative, avec un risque de décès ou de réadmission augmenté lors de tachypnée. Ces résultats sont concordants avec des études antérieures, dont certaines avancent même que la dyspnée serait un meilleur élément prédictif de mortalité que le FEV1.^37,60,61

La fréquence respiratoire est un paramètre clinique d’importance en médecine d’urgence car elle est signe d’une détresse respiratoire et accroît le risque d’évolution vers une insuffisance respiratoire musculaire, augmentant le risque d’évolution vers prise en charge en milieu intensiviste. En l’absence de traitement adéquat l’évolution sera défavorable avec un risque accru d’arrêt cardio-respiratoire hypoxémique.⁶²

24

Les patients BPCO représentant un groupe d’individus par avance diminué avec moins de réserve fonctionnelle, on peut supposer que le risque d’évolution vers une insuffisance respiratoire musculaire, lors de tachypnée, y est considérablement accru.

L’analyse des paramètres biologiques montrait uniquement 2 variables associées à un effet significatif sur le risque de décès ou réadmission. Il s’agit de la PaCO2, obtenue après imputation multiple, et de la créatinine.

L’hypercapnie est connue comme étant associée à une moins bonne survie lors d’exacerbation BPCO,^44,63 résultats similaires au travers de cette étude. La BPCO fait partie d’un ensemble de maladies appartenant au groupe des syndromes obstructifs.¹ Dans ce contexte il s’agira principalement d’un défaut du travail expiratoire et par conséquent de l’élimination du CO2, en plus des perturbations des échanges gazeux suite à la destruction du parenchyme pulmonaire. Biologiquement cela se traduit par une élévation de la PaCO2 à la gazométrie. On peut donc expliquer que le pronostic est réduit lors d’hypercapnie, car plus l’exacerbation tend à être sévère, plus la capacité ventilatoire sera diminuée, ce qui se traduira par une élévation pathologique de la PaCO2.

La PaCO2 aura également une importance dans l’adaptation et le suivi thérapeutique BPCO.

Lors d’exacerbation, une hypercapnie peut poser l’indication à une ventilation non invasive ou dans les cas les plus critique à une intubation. Au décours de l’exacerbation elle reste utile comme indicateur de possibilité de sevrage de soutien ventilatoire.⁶⁴

L’insuffisance rénale est associée avec un risque de mortalité accru dans la majorité des tableaux cliniques. Dans le cadre de ce travail nous trouvons des résultats similaires avec un risque de décès ou réadmission augmenté lors de valeurs de créatinine pathologiques. Le lien entre l’exacerbation BPCO et le taux de créatinine est difficilement explicable. On peut toutefois émettre certaines hypothèses.

Comme mentionné plus haut les patients BPCO présentent des facteurs de risques commun pour le développement de maladies cardiovasculaires.^27,45 Ces mêmes facteurs de risque prédisposent aux développements de néphropathies (néphropathie hypertensive, diabétique).²³ Nous pourrions postuler que les patients BPCO, avec un taux de créatinine augmenté, seraient alors sujet à un risque d’évolution plus défavorable en raison de l’impact sur-ajouté de maladies cardiovasculaires.

La créatinine est un marqueur de l’état de volémie et indirectement un reflet de l’état hémodynamique d’un patient. En situation de stress, il n’est pas rare de la voir augmentée. Ces variations peuvent être secondaires à un état hypovolémique ou liée à une baisse de perfusion. Lors d’exacerbation BPCO, l’analyse de la créatinine nécessite une attention particulière. Elle peut être le reflet aussi bien d’un état septique sévère chez un patient avec exacerbation pour raison infectieuse, justifiant un remplissage en plus de l‘antibiothérapie. A l’inverse, comme mentionnée plus haut, une insuffisance cardiaque peut se retrouver lors d’exacerbation, avec répercussion rénale, dont le traitement nécessitera une déplétion volémique. L’anamnèse et l’examen clinique sont 2 éléments indispensables permettant d’adapter le traitement.⁶⁵

L’analyse après imputation multiple confirmait les résultats décrits ci-dessus (l’âge, la sévérité de la BPCO selon GOLD, le diabète, le cancer, la créatinine et la fréquence respiratoire). En plus de ces données, nous avons également obtenu 2 paramètres d’intérêt supplémentaires, à savoir la PaCO2, dont nous avons déjà discuté, ainsi que le poids des patients qui semblait jouer un rôle protecteur.

La dénutrition est une complication fréquemment retrouvée chez les patients BPCO. Elle est en partie expliquée par une inadéquation entre une activité métabolique augmentée, secondaire à un phénomène d’inflammation chronique, et des apports nutritifs insuffisants. La perte pondérale affectera également la masse musculaire, dont les muscles respiratoires.⁶⁶ Face à une maladie stable, la dénutrition est bien établie comme étant un marqueur de mauvais pronostic, avec notamment une relation inversement proportionnelle entre le risque de mortalité et le BMI.³⁷

Dans le cadre de l’exacerbation l’effet du poids n’est pas bien établi. On peut néanmoins supposer que les patients sévèrement dénutris, avec peu de réserve musculaire, seront à risque d’un épuisement respiratoire plus élevé et rapide d’installation.

En revanche nos résultats ne montrent pas de lien significatif avec le risque de décès ou réadmissions en lien avec le dosage de l’albumine, qui est un marquer de l’état nutritionnel des patients.^37,67

25

Sachant le manque de réserve des patients dénutris, la prise en charge de l’exacerbation ne devrait pas se limiter au traitement purement respiratoire, mais également se focaliser sur le projet à distance de l’épisode aigu. Effectivement, le rétablissement de ces patients devrait nécessiter une stratégie de renutrition et reconditionnement physique.

Les séjours de reconditionnement, dans des centres spécialisés, sont actuellement établis comme un facteur déterminant dans la réduction du risque de récidive d’exacerbation et mortalité. Ils sont le plus souvent recommandés aux patients avec une maladie de stade modéré à sévère. La décision de suite de traitement dans un centre de reconditionnement se base sur plusieurs paramètres cliniques, dont le status nutritionnel des patients, celui des aspects sociaux (maintient d’indépendance au domicile, projet de soin au long court), le sevrage de tabac. L’indication à une suite de traitement pour reconditionnement doit être posée par un médecin pneumologue, afin d’y adresser les patients les plus aptes à en bénéficier.⁵¹

La procalcitonine est un marqueur utile dans le diagnostic d’infections bactériennes, il a notamment été démontré qu’elle était un marqueur de moins bon pronostic lors de pneumonie.^68,69 Dans la cadre d’une exacerbation BPCO il n’y a pas de recommandation claire pour son dosage, toutefois en cas de doute d’une infection sous-jacente, certains auteurs recommandent son dosage afin d’orienter la prise en charge vers l’introduction d’une antibiothérapie.⁷⁰ Dans le cadre de cette étude, nous n’avons pas objectivé d’effet significatif de la procalcitonine sur le risque de décès ou réadmission. En revanche sur l’analyse du risque de décès seul, un taux élevé de procalcitonine était associé à une mortalité augmentée [HR 1.005 (0.99-1.01)]. La procalcitonine indiquant une surinfection pulmonaire sous- jacente, le pronostic est vraisemblablement diminué en raison d’un tableau de sepsis s’ajoutant à l’insuffisance respiratoire.

L’interprétation de nos résultats doit toutefois rester prudente. Effectivement la procalcitonine n’est que peu dosée lors de l’admission des patients aux urgences, ce qui a généré un nombre de données manquantes relativement importantes dans le cadre de notre étude.

Sa possible implication comme marqueur pronostic lors d’exacerbation BPCO nécessiterait d’être conduite sur des études à plus large cohorte, données actuellement manquantes dans la littérature.

D’autre part, la procalcitonine n’est pas systémiquement disponible à toutes heures selon le type d’établissement hospitalier. De plus même en cas de valeur négative ou douteuse face à un patient avec un état clinique critique (sepsis sévère), elle ne doit ni retarder ni contre-indiquer l’administration d’une antibiothérapie. En cas de doute, son interprétation devrait faire l’objet d’une discussion conjointe avec un spécialiste des maladies infectieuses.

Seul l’âge, le cancer et la procalcitonine étaient associés de manière significative au pronostic à partir de l’analyse multivariée portant sur le risque de mortalité seul. L’ensemble des autres comorbidités de même que les fonctions pulmonaires n’ont pas montré de lien significatif. Le risque de mortalité accru pour ce qui est de l’âge et du cancer découle des mêmes explications que celles fournies sur le risque de décès ou réadmissions

Les avantages de cette étude sont d’avoir pu obtenir une population non-sélectionnée représentative des patients BPCO. Nous avons pu y collecter un nombre élevé de variables, dont des paramètres cliniques et biologiques lors de leur admission et sortie de l’hôpital. Certaines de ces variables présentent l’intérêt de pouvoir être facilement utilisées dans une pratique quotidienne d’un service médical d’urgence.

Les facteurs limitant de notre étude sont multiples. Il s’agit d’une étude rétrospective, augmentant le risque de biais de sélection que nous ne pouvons exclure. Ce type d’étude conduit également au risque d’omettre un certain nombre de paramètres prédictifs, tel que des épisodes antérieurs d’exacerbations BPCO que nous n’avons pas recherchées. Un autre facteur limitant est l’utilisation de la mortalité toutes causes confondues, au lieu d’en avoir pu déterminer les causes spécifiques, ceci principalement en

26

raison de l’impossibilité d’obtenir ces informations. Les réadmissions prises en compte concernaient uniquement celles sur les Hôpitaux Universitaires de Genève, toutefois ce biais est mineur compte tenu que les HUG représentent le seul hôpital public du canton.

13 C

Premièrement nous constatons que La BPCO reste une maladie de mauvais pronostic, notamment à la suite d’une exacerbation BPCO nécessitant une prise en charge hospitalière.

En comparant nos résultats aux quelques études similaires, il ressort 4 paramètres semblant se confirmer, à savoir l’âges, les fonctions pulmonaires selon GOLD, l’hypercapnie ainsi que la fréquence respiratoire.

Concernant le reste des résultats significatifs, à savoir les comorbidités (cancer, diabète), la fonction rénale et la procalcitonine, il est difficile d’en évaluer leurs réels impacts. D’une part nous ne disposons pas de données médicales suffisantes pour en faire une éventuelle comparaison ni confirmation lors d’exacerbation BPCO. Deuxièmement le petit collectif de notre étude et le nombre de données manquantes nécessite une interprétation prudente de ces résultats, avec toutefois des résultats encourageant suite à leurs confirmations après imputation multiples.

Indépendamment de nos résultats, les paramètres étudiés restent des éléments déterminants dans l’évaluation clinique d’un patient BPCO avec exacerbation, tant pour l’adaptation du traitement en situation aigüe qu’à distance de l’évènement aigü.

En conclusion le pronostic à la suite d’une exacerbation BPCO n’est pas encore clairement établi. Quoi qu’il en soit les fonctions pulmonaires, l’âge, l’hypercapnie et la fréquence respiratoire semblent être des éléments récurrents en lien avec une évolution défavorable chez le patients BPCO. Afin de permettre une identification précises des patients à haut risque de mortalité ou réadmission, ces données devraient être validées dans une étude prospective à plus large échelle.

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