Traumatisme Crânien aux Urgences
Pr Mourad LAHMAR
Cours destiné aux étudiants de 6éme année médecine (2019-2020)
• Evaluer la gravité d’un TC
• Connaitre les ACSOS
• Savoir orienter un TC
• Prendre en charge un TC
• Définir les urgences chirurgicales suite à un TC
Objectifs
• Introduction
• Définitions
• Physiopathologie
• Lésions traumatiques
• Orientation aux urgences
• Evaluation clinique
• PEC aux urgences et pronostic
• Conclusion
Plan
• Problème majeur de Santé Publique
• A court terme: risque vital
• A long terme: handicap
• Touche surtout l’adulte jeune
• Incidence 10 à 25/100 000 hab.
• Prédominance masculine
Introduction & Épidémiologie
• L’incidence des morts par traumatismes crâniens est de 22/100 000/an.
• Causes principales:
Accident de la voie public 50-60%
Chutes: 20-30%
Traumatismes balistiques < 1%
Introduction & Épidémiologie
• TC Léger: pas de perte de connaissance, ni de fracture du crâne.
• TC Moyen: perte de connaissance initiale, ou fracture du crâne
• TC Grave: coma d’emblée.
Définitions
• 02 grands mécanismes sont décrits :
Avec impact direct
sur le crâne Sans impact direct sur le crâne
Physiopathologie
La Pression de Perfusion Cérébrale (PPC)
• PPC = PAM – PIC
La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante.
Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d’action :
• La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur,
hyperthermie.
• La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d’hypovolémie, de sédation excessive…
Physiopathologie
Physiopathologie
Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut
maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse.
Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les ACSOS
Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut
maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse.
Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les
ACSOS
Physiopathologie
Les lésions osseuses peuvent être totalement absentes malgré une atteinte cérébrale.
• Fracture linéaire
Un os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou temporal) est fissuré.
• Fracture avec enfoncement / Embarrure
L'os du crâne (frontal, occipital, pariétal ou
temporal) est fracturé et des fragments osseux sont enfoncés ce qui peut occasionner une
blessure ou une compression sur le cerveau.
Les lésions traumatiques
• Fracture de la base du crâne
L'os sphénoïde est fissuré. Généralement linéaire
Scalp et Plaies du cuir chevelu
:Les régions à risque sont temporales et occipitales
:
Les lésions traumatiques
Hémorragies intracrâniennes
On parle d'hémorragie intracrânienne lorsqu'il y a un saignement à l'intérieur du crâne, autour ou dans le cerveau ou contusion hémorragique.
Les lésions traumatiques
Hémorragies extra-cérébrales
Hématome extradural (HED)
ou épidural est une accumulation de sang entre l'os du crâne et la dure-mère (enveloppe fibreuse du cerveau faisant
partie des méninges).
Les lésions traumatiques
Hématome sous-dural (HSD)
Il s'agit d'un épanchement sanguin situé, en dehors la dure-mère, et en dedans l’arachnoïde.
Il peut survenir de façon aiguë, au cours des heures suivant le traumatisme (hématome sous-dural aigu).Il peut aussi se
constituer à bas bruit, et se démasquer quinze jours, voire des semaines après un traumatisme relativement peu important (hématome sous-dural chronique).
Les lésions traumatiques
Hémorragie méningée
Une hémorragie méningée est observée dans 1/3 des
traumatismes crâniens sévères. Elle peut être secondaire à la lésion d'un vaisseau méningé.
Les lésions traumatiques
ATTENTION: lésions associées
Traumatisme cervical
Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…
Facteurs de risque de lésion cervicale associée : – Troubles de la conscience (GCS <15)
– Déficit neurologique focal
– Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)
Rechercher une atteinte vasculaire (dissection
carotidienne)
Mécanismes lésionnels
• Scalp Plaies
• Os Fractures, Embarrures
• Méninges HED, HSD, Hémorragie sub- arachnoïdienne
• Cerveau Contusions ,œdème
Les lésions traumatiques
Orientation aux urgences
• Classer en Master:
– G1 & G2 => Box simple
– G3 => Box de déchoquage
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice Spontanée : 4 Orientée : 5 Sur ordre oral : 6
Au bruit : 3 Confuse : 4 Orientée à la douleur : 5 A la douleur : 2 Inappropriée : 3 Non orientée : 4
Aucune : 1 Incompréhensible : 2 En décortication : 3 Aucune : 1 En décérébration : 2
Aucune : 1
Evaluation clinique
Coma Glasgow Score(CGS)
CGS à 08 = TC grave
• Glasgow de 13-15 TC léger
• Glasgow de 9-13 TC modéré
• Glasgow de 3-8 TC grave
• Pupilles : réactivité, symétrie, taille
• Déficit, motricité
• Crises convulsives
• Somnolence, obnubilation, confusion, agitation
• Nausées, vomissements
Evaluation clinique
Diagnostic clinique
Absence totale de conscience et d’activité motrice(CGS=3)
Absence de
ventilation spontanée
Abolition des réflexes du tronc cérébral
Evaluation clinique
Recherche une mort
encéphalique
R.photomoteurs
R.cornéens
R.Oculovestibulaire
R.oculo-cardiaque Test d’hypercapnie
Pupilles insensibles aux stimuli lumineux
Pas de mouvement de la
paupière lors l’effleurement de la cornée
Rotation de la tête = pas de mouvement oculaire
compression des globes
oculaires=pas de bradycardie réflexe
Pa CO2 >60mmhg Réflexes du tronc cérébral
En BOX( CGS :13-15)
• Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin. Patient déshabillé +/- scopé.
• Dextro++++.
• Voie veineuse périphérique : Sérum
physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).
• O2 pour spo2< 95%.
Prise en charge aux urgences
Examen complémentaires
• ECG : Si personne âgée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion
myocardique ?)
– Ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie – TP TCA +/- INR
– GDS
– dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…
– Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de
suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU
• TDM cérébrale sans injection +/- massif facial +/- rachis cervical BodyTDM si polytraumatisé.
• Plus d’indication à RX crâne.
Autres examens
• Bilan radiologique des lésions associées : R(X) rachis cervical (Face +Profil +bouche ouverte)
• R(X) OPN
• R(X) thorax, gril costal
• Echographie abdominale, rénale
• R(X )bassin, R(X) membres
Surveillance
Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++
Maîtrise des ACSOS :
• Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives
• Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV
• Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC
• Si Spo2<95% : Oxygénothérapie
• Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG
• Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn et relai par anticonvulsivant
(Dilantin, Gardenal)
• Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.
• Dépister et Traiter les ACSOS
Les 02 principales :
- L ’hypotension : ( Pam < 70 mmHg) : +++
TC grave + hypotension = Mortalité x 2
- L ’hypoxémie : (SaO2 < 90%)
TC grave + hypoxémie = Mortalité x 2
Pour le TC Grave(CGS< 8)
PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE
Indication à la ventilation mécanique:
toutes causes de D.R.A
Troubles de déglutition
Inhalation de liquide gastrique ou sang
Obstruction des VAS
Troubles de commande
CGS bas
Intubation Éviter hypoxie
ATTENTION!!!: Éviter l’intubation nasale(fracture b.crane,lésion faciale)
PRISE EN CHARGE HEMODYNAMIQUE PRISE EN CHARGE HEMODYNAMIQUE
Objectifs
Stabilité tensionnelle, de PPC, de transport d’oxygène
• Remplissage
• iso osmotique: Sérum salé 0.9 % , HEA
• Éviter Sérum glucose isotonique ou hypotonique
Amines vasoactives: si PA non maintenue avec remplissage
Noradrénaline (0,1 mg/ml) vitesse 3 à 10 ml/h
TRAITEMENT DE L ’HIC TRAITEMENT DE L ’HIC
Recherche une lésion opérable ( TDM )
Mesures générales
Lutte contre l ’hyperthermie
Éviter gêne au retour veineux jugulaire
Oxygénation adéquate
Normocapnie (limite basse:35mmHg)
Prophylaxie des convulsions
Volémie optimale pour PPC 55 mm Hg
Seuil natrémie:150+++++, normoglycémie
Traitement troubles hémostase
Sédation, analgésie , +/- curarisation
Proclive 30°
Drainage contrôlé du LCR
Thérapeutique spécifique de l’HIC:
Mannitol 20 %:
0,25 à 1 g /kg en 20 mn
Osmolarité < 320 mOsm/l
Normo volémie
Diurétiques : hyper volémie ou surcharge hydro sodée
TRAITEMENT DE L ’HIC
TRAITEMENT DE L ’HIC
• Embarrure ouverte = fracture ouverte = risque septique = chirurgie en urgence
• Scalp Suture en urgence
Urgences chirurgicales
Urgences chirurgicales
• Pour l’HSD
• Une petite craniectomie est réalisée et la
cavité sous-durale est rincée au sérum tiède.
• La fermeture se fait sur un drainage
Urgences chirurgicales
Urgences chirurgicales
Cas particulier!!!!
• TC avec une Mort Encéphalique
Réanimation des organes dans l’optique de prélèvements d’organes et tissus à partir d’un
donneur décédé
Facteurs pronostiques principaux
1/ le Glasgow initial
2/l’ âge
3/ la survenue de
facteurs d’aggravation
hypoxémie
hypotension
P.COMBES et al
Intensive Care Médecine (1996) 22: 1391-1395
Amélioration de la prise en charge par:
Progrès dans l’imagerie
Progrès dans la réanimation
