GESTE EN MÉDECINE D’URGENCE /TECHNIQUES IN EMERGENCY MEDICINE
Tamponnement des épistaxis sévères post-traumatiques par sondes à ballonnets
Balloon catheter for the control of severe post-traumatic epistaxis
A. Saint-Paul · P. Bouletreau · P.-Y. Gueugniaud · J.-S. David
Reçu le 3 mai 2011 ; accepté le 1 juin 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
RésuméLes traumatismes maxillofaciaux peuvent s’accom- pagner d’hémorragies graves, parfois difficiles à contrôler.
Une technique d’hémostase doit alors être rapidement proposée, et les sondes de tamponnement à ballonnet sont particulièrement utiles. Faciles à insérer, elles permettent une hémostase efficace en peu de temps. Cependant, alors qu’insérées à l’aveugle, elles peuvent être sources de trajets ectopiques et d’échec thérapeutique, l’insertion avec une technique minimum de guidage permet un positionnement correct dans un grand nombre de cas et l’obtention d’une hémostase efficace. Pour citer cette revue : Ann. Fr.
Med. Urgence 1 (2011).
Mots clésÉpistaxis · Traumatisme maxillofacial · Sonde de tamponnement à double ballonnet · Hémorragie maxillofaciale
Abstract Maxillofacial injuries may be associated with severe bleeding, which may be difficult to control. Haemo- stasis control should be done, and epistaxis balloon catheter (EBC) may be very useful in this case. Easy to insert,
EBC leads to a quick and efficient control of the bleeding.
However, during the insertion of the catheter, a minimum guidance is mandatory to increase the rate of good positioning of the distal tip of the catheter and to ensure effective control of bleeding. To cite this journal: Ann.
Fr. Med. Urgence 1 (2011).
Keywords Epistaxis · Maxillofacial bleeding · Epistaxis balloon catheter · Maxillofacial injury
Les traumatismes maxillofaciaux sont fréquents et repré- sentent 15 à 20 % de l’ensemble des lésions post- traumatiques [1]. On estime qu’une épistaxis est présente dans environ 50 % des fractures touchant l’étage moyen de la face [2,3]. Dans une série de 912 patients avec fractures du massif facial, Bynoe et al. ont rapporté une incidence totale d’hémorragies massives de 1,2 %, et de 5,5 % chez les patients présentant respectivement des fractures Lefort II et III [4].
Une hémostase efficace est un objectif prioritaire de leur prise en charge avec en particulier la mise en place d’un tamponnement. Ce tamponnement peut être antérieur et/ou postérieur. Dans le cadre de l’urgence traumatique, il peut être réalisé avec des sondes à ballonnet (SAB) ou, à défaut, avec des sondes de Foley complétées d’un tamponnement antérieur. Le tamponnement postérieur est théoriquement indiqué en cas d’échec du tamponnement antérieur, pour les hémorragies graves, ou pour les épistaxis hautes ou postérieures. Il a pour objectif d’obturer hermétiquement les choanes et comprime la région rétroturbinale inférieure et moyenne, zone d’émergence des artères sphénopalatine et nasale postérieure.
Le tamponnement antérieur et postérieur peut être réalisé soit par mise en place de tampon hémostatique, soit par l’association d’une sonde de Foley (tamponnement posté- rieur) et d’un tampon antérieur, soit, enfin, par la mise en place de sonde à double ballonnet.
J.-S. David (*)
Service d’anesthésie–réanimation,
Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon (HCL), F-69495 Pierre-Bénite cedex, France
e-mail : [email protected] A. Saint-Paul · P.-Y. Gueugniaud
Samu de Lyon, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon (HCL),
F-69495 Pierre-Bénite cedex, France P. Bouletreau
Service de chirurgie maxillofaciale,
Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hospices Civils de Lyon (HCL), F-69495 Pierre-Bénite cedex, France
P. Bouletreau · P.-Y. Gueugniaud · J.-S. David
Faculté de médecine Lyon-Sud, université Claude Bernard, Lyon-I, F-69921 Oullins cedex, France
Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:332-335 DOI 10.1007/s13341-011-0081-9
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-afmu.revuesonline.com
Sondes à doubles ballonnets
Les sondes à double ballonnet permettent un tamponnement antérieur et postérieur. L’efficacité des tamponnements et des SAB est diversement appréciée dans la littérature, variant de 74 à 90 % des cas [5]. Une étude multicentrique concernant les épistaxis sévères post-traumatiques, ayant inclus 90 patients avec traumatismes maxillofaciaux sévè- res, a retrouvé 29 % de succès du tamponnement antéro- postérieur, 44 % de diminution du saignement et 27 % d’échec [6].
Ces sondes (Bivona®epistaxis catheter, Smiths Medical, Rockland, Massachusetts) comportent deux ballonnets : un petit ballonnet à haute pression et petit volume pour occlure la choane postérieure et un second ballonnet antérieur, plus grand, à basse pression et haut volume pour remplir la cavité nasale (Figs. 1 et 2). Elles comportent plusieurs avantages dont le principal est leur rapidité et facilité de mise en place qui permet un contrôle rapide de l’épistaxis, à l’inverse du tamponnement postérieur par mise en place de tampon ou
d’une sonde de Foley (qui nécessite ensuite un tamponne- ment antérieur). Elles sont aussi particulièrement intéressan- tes chez un patient agité et/ou angoissé, mais également plus confortables et moins douloureuses qu’un tamponnement postérieur. Leur ablation est facile, la possibilité de dégonfler les ballonnets pour contrôler l’hémostase avant ablation est intéressante, et elles sont moins traumatisantes pour la muqueuse nasale. Relativement rigides, les SAB ont moins tendance à être déviées si elles sont introduites dans la bonne direction, contrairement à un matériel souple comme les son- des de Foley ou de Brighton. Elles possèdent également une lumière centrale permettant l’aspiration et le guidage de la sonde.
La principale complication des sondes à double ballonnet est représentée par les trajets ectopiques qui sont surtout observés en cas de fractures multiples de la face (Fig. 3) [7,8]. Ces trajets ectopiques sont également possibles, dans un contexte de fracture de la base du crâne ou médiofaciale, avec des sondes de Foley, des sondes de Brighton ou tout autre type de tampons de gaze, notamment s’ils sont intro- duits vigoureusement dans la mauvaise direction [9,10].
Néanmoins, les complications sont peu fréquentes et les équipes qui utilisent régulièrement ces sondes rapportent 1 % de trajets extra-anatomiques. La nécrose de la muqueuse nasale, conséquence d’appui prolongé du ballonnet sous pression, est un effet secondaire possible, qui impose de dégonfler régulièrement les ballonnets. Des perforations sep- tales, des sinusites et complications infectieuses générales sont également des complications potentielles [11]. Enfin, il est possible d’observer des perforations des ballonnets au contact de foyer de fracture.
Mise en place des SAB
Les SAB doivent être placées avec guidage, car un position- nement aveugle peut être responsable d’un trajet ectopique (Fig. 3). Les deux sondes doivent ainsi être montées préala- blement sur des sondes d’aspiration lubrifiées (14 CH) qui sont ensuite introduites dans les narines, le long du plancher des fosses nasales, délicatement, sans jamais forcer. Leur extrémité doit être repérée sous laryngoscopie ou palpée dans l’oropharynx. Il est également possible d’en faire res- sortir l’extrémité par la bouche. Il s’agit alors simplement de faire coulisser les sondes de tamponnement sur leurs guides.
Les SAB sont mises en place de manière bilatérale, puis les sondes d’aspiration sont retirées. La bonne position de chaque sonde de tamponnement doit être systématiquement vérifiée par la palpation au bout du doigt de son extrémité distale dans l’oropharynx, puis le ballonnet distal est gonflé avec du sérum physiologique ou de l’air (maximum : 10 ml) et la sonde mise discrètement en traction (tamponnement postérieur). Le ballonnet proximal est ensuite gonflé avec Fig. 1 Sonde à double ballonnet en place (panel A) et avant leur
insertion, avec ballonnets dégonflés (panel B) et gonflés (panel C).
Ballonnet antérieur (1) et postérieur (2)
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du sérum physiologique ou de l’air (maximum : 30 ml). Il est important de dégonfler les ballonnets toutes les six à huit heures pour éviter la nécrose de la muqueuse. Après mise
en place, il est proposé de les laisser gonfler 48 heures, puis 24 heures dégonfler avant de procéder à leur retrait. En utilisant cette technique de guidage, nous avons montré Fig. 2 Sondes à double ballonnet correctement positionnées en coupe horizontale (A) et sagittale (B). La position des ballonnets antérieur (flèche en pointillé) et postérieur (flèche pleine) est visualisée en coupe sagittale (panel B)
Fig. 3 Trajet extra-anatomique des sondes à double ballonnet dans la base du crâne au contact d’une fracture du clivus. L’extrémité des sondes est matérialisée par la flèche en coupe horizontale (A) et sagittale (B)
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récemment, sur une population de patients présentant un traumatisme maxillofacial sévère, que les sondes étaient significativement plus souvent bien positionnées (100 vs 48 %) et plus souvent efficaces (92 vs 46 %) [12].
Conclusion
Les hémorragies maxillofaciales graves sont fréquentes en traumatologie et nécessitent une prise en charge rapide et adaptée, avec en particulier la mise en place d’un tamponne- ment précocement dès la phase préhospitalière. Ce tampon- nement, dans les cas graves, en particulier lorsque le patient est intubé et ventilé, doit être d’emblée antérieur et posté- rieur et faire appel à des sondes de tamponnement à ballon- net. Celles-ci seront au mieux insérées avec une technique de guidage qui permettra un meilleur positionnement et une plus grande efficacité.
Références
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5. Herman P (2003) Épistaxis et autres urgences hémorragiques ORL. In: Duacsse JL editor (Éditions scientifiques L&C, Paris) Urgences. pp. 339–50
6. Cogbill TH, Cothren CC, Aheran MK, et al (2008) Management of maxillofacial injuries with severe oronasal hemorrhage: a mul- ticenter perspective. J Trauma 65:994–9
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8. Blasco V, Heng Ban L, Velly L, et al (2008) Placement intracrâ- nien d’une sonde de tamponnement nasal à double ballonnet chez un patient victime d’un traumatisme craniofacial grave. Ann Fr Anesth Réanim 27:843–5
9. Woo HJ, Bai CH, Song SY, Kim YD (2008) Intracranial place- ment of a Foley catheter: a rare complication. Otolaryngol Head Neck Surg 138:115–6
10. Adam JC, Mauchaufee JC, Potard G, L’Azou D (1999) Pénétra- tion accidentelle d’une sonde de tamponnement nasal. Ann Fr Anesth Réanim 17:436–9
11. Mahmood S, Lowe T (2003) Management of epistaxis in the oral and maxillofacial surgery setting: an update on current practice.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95:23–9 12. Saint-Paul A, Ltaief-Boudrigua A, Desebe O, et al (2009) Intérêt
des sondes à ballonnets dans la prise en charge des hémorragies maxillofaciales post-traumatiques [Abstract]. Ann Fr Anesth Réanim 28(Suppl 1):R338
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