Article pp.433-443 du Vol.33 n°S3 (2003)

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Editoria[

L a c a n c 6 r o l o g i e d i g e s t i v e a c o n n u , a u c o u r s d e ces dix d e r n i ~ r e s a n n d e s , u n e s s o r p e u c o r n m u n . L e s t r a i t e m e n t s a d j u v a n t s d e s c a n c e r s d u c61on, d u r e c - t u m m a i s aussi d e l ' e s t o m a c , o n t d 6 m o n t r 6 l e u r int~- r~t. L ' e s p 6 r a n c e d e vie des p a t i e n t s p o r t e u r s d e c a n - cers c o l o r e c t a u x m & a s t a t i q u e s est passfie d e m o i n s d e six m o i s fi p l u s d e d e u x ans et, d a n s ce c a d r e , c e r t a i n s p a t i e n t s c o n d a m n ~ s , il y a p e u , ~ br~ve fich6ance, p e u - v e n t fi p r e s e n t 6tre g u 6 r i s p a r u n e s t r a t 6 g i e m ~ d i c o c h i - r u r g i c a l e b i e n c o n d u i t e . E n p h a s e m ~ t a s t a t i q u e ~gale- m e n t , les p a t i e n t s a t t e i n t s d e c a n c e r s d e l ' e s t o m a c o u d u p a n c r e a s f o n t m a i n t e n a n t l ' o b j e t d ' u n e p r i s e en c h a r g e am61iorant l e u r s u r v i e g l o b a l e t o u t e n m a i n t e - n a n t u n e q u a l i t 6 d e vie t o u t & f a i t a c c e p t a b l e g r h c e a u x p r o g r 6 s d e s c h i m i o t h 6 r a p i e s et h la m i s e e n oeuvre c o n s t a n t e d e s t r a i t e m e n t s s y m p t o m a t i q u e s . D e n o u - v e l l e s - c i b l e s t h 6 r a p e u t i q u e s a p p a r a i s s e n t , et ce q u i 6tait e n c o r e d u d o m a i n e d e la r e c h e r c h e f o n d a m e n t a - le b i e r , e n t r e a u j o u r d ' h u i d a n s le d o m a i n e d e s p o s s i b i - lit6s t h ~ r a p e u t i q u e s i m m i n e n t e s avec les r 6 s u l t a t s p r o - m e t t e u r s d e p r e m i e r s essais c l i n i q u e s c h e z l ' h o m m e

( i n h i b i t e u r s d e s r ~ c e p t e u r s ~ I ' E G F , i n h i b i t e u r s d e l ' a n g i o g e n ~ s e ) , s a n s p a r l e r d ' i n h i b i t e u r s spficifiques d e t y r o s i n e k i n a s e , c o m m e le G l i v e c | c o m m e r c i a l i s f i d e p u i s u n an, e t q u i a r ~ v o l u t i o n n 6 la p r i s e e n c h a r g e d e s t u m e u r s s t r o m a l e s d i g e s t i v e s , t o u t e n c o n t r i b u a n t fi l e u r d d m e m b r e m e n t . L ' o r g a n i s a t i o n d e s soins s ' e s t

~ g a l e m e n t t r a n s f o r m E e avec l ' e m e r g e n c e d e la n o t i o n d e r 6 s e a u (16galement o b l i g a t o i r e p o u r la p r i s e e n c h a r g e de p a t i e n t s c a n c d r e u x ) d f b o u c h a n t s u r u n e p r i s e en c h a r g e r n u l t i d i s c i p l i n a i r e ot~ les c o m p 6 t e n c e s d e c h a c u n ( r a d i o l o g u e , p a t h o l o g i s t e , c h i r u r g i e n , gas- t r o e n t d r o l o g u e , o n c o l o g u e d i g e s t i f . . . ) s o n t r 6 u n i e s & la r e c h e r c h e d u s e r v i c e o p t i m a l & r e n d r e a u p a t i e n t .

Secr~taire de r~daction : G&ard LLEDO

Comit~ de r~daction :

Pascal ARTRU : tumeurs du pancreas et des voles bitiaires J~r6rne D U M O R T I E R : C H C / t r a n s p l a n t a t i o n

A l a i n F O N D e t O i i v i e r B O R S O N : radiologie

G&ard LLEDO : tumeurs colorectales

Catherine L O M B A R D - B O H A S : tumeurs neuroendocrines Genevieve M O N G E S : a n a t o m o p a t h o l o g i e

Michel N A D R I G N Y e t P a t r i c e P I E N K O W S K I : tumeurs de l'oesophage

Bertrand N A P O L E O N : ~choendoscopie / cath~t~risme / techniques endoscopiques

Miche[ RIVOIRE : oncochirurgie digestive

Julien TAIEB : biotechnologies / sciences fondamentales Eric V A I L L A N T : tumeurs de I ' e s t o m a c

E n f i n , la r e c h e r c h e c l i n i q u e s ' e s t d 6 v e l o p p 6 e grfice a u x g r o u p e s c o o p 6 r a t e u r s c o m m e la F F C D e t le G E R - C O R qui d o i v e n t u n i r l e u r s efforts p o u r d e s p r o g r 6 s e n c o r e p l u s r a p i d e s p a r la p a r t i c i p a t i o n d u p l u s g r a n d h o m b r e a u x p r o t o c o l e s d ' 6 v a l u a t i o n t h 6 r a p e u t i q u e . L e g a s t r o e n t f r o l o g u e lib6ral o u h o s p i t a l i e r est a u c e n t r e d e ce g r a n d m o u v e m e n t d e p r o g r e s . I1 c o n t r i - b u e & la p r 6 v e n t i o n m a i s a u s s i a u d 6 p i s t a g e , a u d i a - g n o s t i c et & la p r i s e e n c h a r g e d e s c a n c e r s digestifs.

Voil& p o u r q u o i il n o u s a p a r u u t i l e , d e v a n t la m a s s e d ' i n f o r m a t i o n s e n p r o v e n a n c e d e s d i v e r s e s sp6cialit~s s ' i n t e r e s s a n t fi l ' o n c o l o g i e d i g e s t i v e ( r e c h e r c h e f o n d a - m e n t a l e et a p p l i q u ~ e , a n a t o m o p a t h o l o g i e , g a s t r o e n t 6 - r o l o g i e , h d p a t o l o g i e , o n c o l o g i e , r a d i o t h d r a p i e , c h i r u r - gie digestive, r a d i o l o g i e .... ) d e c r 6 e r u n b u l l e t i n d ' a c - tualit6, m u l t i d i s c i p l i n a i r e , p e r m e t t a n t , e n q u e l q u e s m i n u t e s d e l e c t u r e , u n e raise a u p o i n t l a r g e et p r a - t i q u e .

A i n s i , le C R E G G ( C l u b d e R 6 f l e x i o n d e s c a b i n e t s d e G r o u p e e n G a s t r o e n t f r o l o g i e ) et sa C o m m i s s i o n C a n c 6 r o l o g i e s o n t - i l s h e u r e u x d e v o u s p r & s e n t e r

<, C a n c 6 r o - d i g e s t ,> qui, d e u x l o i s p a r a n , v o u s p r o p o - s e r a n o t a m m e n t u n r a p p o r t d e s p r i n c i p a u x c o n g r 6 s ( A S C O , J o u r n 6 e s F r a n c o p h o n e s . . . ) , d e s m i s e s a u p o i n t br6ves, ainsi q u ' u n e r e v u e d e p r e s s e m u l t i d i s c i - p l i n a i r e . C e p e n d a n t , c e t t e i n i t i a t i v e n e se p 6 r e n n i s e r a q u e p a r l ' i n t 6 r 6 t q u e v o u s lui t 6 m o i g n e r e z et n o u s c o m p t o n s a b s o l u m e n t s u r v o t r e s o u t i e n p o u r n o u s i n d i q u e r les r u b r i q u e s o u les sujets q u e v o u s a i m e r i e z r e t r o u v e r d a n s ce b u l l e t i n r e a l s , aussi, p o u r p a r t i c i p e r fi sa r 6 d a c t i o n fi p r o p o s d ' u n s u j e t r e t e n a n t p a r t i c u l i ~ - r e m e n t v o t r e intfir~t o u d e F u n d e vos d o m a i n e s d e c o m p e t e n c e favoris.

N o u s t e n o n s enfin fi r e m e r c i e r p a r t i c u l i 6 r e m e n t les m c m b r c s d u c o m i t ~ d e r d d a c t i o n q u i o n t b i e n v o u l u s ' i n v e s t i r d a n s ce travail ainsi q u c le l a b o r a t o i r e A V E N T I S p o u r son s o u t i e n f i n a n c i e r fi l ' o c c a s i o n d e cc p r e m i e r numfiro.

B o n n e l e c t u r e a t o u s e t fi vos claviers p o u r vos r e m a r - q u e s , s u g g e s t i o n s , p r o p o s i t i o n s et c r i t i q u e s L.

G. L L E D O , P. A R T R U et la C o m m i s s i o n C a n c d r o l o g i e d u C R E G G

lledogerard@aol, corn artru.pascal@free.fr

A L N

d d i t i o n s

A L N ~DrlIONS 127, RUE SAINT-DIZIER 54000 NANCY

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igest

Sommaire

E d i t o r i a l

G . LLEDO, P. ARTRU

R a p p o r t d e c o n g r 6 s

La c a n c 6 r o l o g i e d i g e s t i v e aux Journ6es F r a n c o - p h o n e s de P a t h o l o g i c D i g e s t i v e 2003

- c a n c e r s c o l o r e c t a u x - c a n c e r s d e l ' c e s o p h a g e

- c a n c e r s d e l ' e s t o m a c m & a s t a t i q u e s - c a n c e r s d u p a n c r 6 a s

- c a n c e r s d e s v o i e s b i l i a i r e s - l y m p h o m e s g a s t r i q u e s d u m a l t - t u m e u r s n e u r o e n d o c r i n e s P. ARTRU, G . LLEDO

M i s e a u p o i n t b r / ~ v e

A l ' h e u r e de la c o m m e r c i a l i s a t i o n de l ' I m a t i n i b (Glivec | : les 10 p o i n t s c l 6 s / t c o n n a l t r e

sur les G I S T !

C a t h e r i n e LOMBARD-BOHAS, P. ARTRU, G . LLEDO R e v u e d e p r e s s e

9 C a n c e r s g a s t r i q u e s

- t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l : y a - t - i l u n e p l a c e p o u r les g a s t r e c t o m i e s p a l l i a t i v e s ?

- c h i m i o t h 6 r a p i e a d j u v a n t e : r i e n d e n e u f

- t r a i t e m e n t des c a n c e r s m 6 t a s t a t i q u e s : ~ la r e c h e r - c h e d e n o u v e a u x s t a n d a r d s ?

E. VAILLANT, P. ARTRU

9 R e c h e r c h e

- les m u c i n e s fi la r e s c o u s s e d u c l i n i c i e n d a n s les c a n c e r s d u p a n c r 6 a s et les T I P M P ?

Genevi6ve MONGES 9 C a n c e r c o l o r e c t a l

- l ' a n g i o g e n & e , n o u v e l l e cible t h 4 r a p e u t i q u e d a n s le c a n c e r c o l o r e c t a l

P. ARTRU

- le d i a b + t e s u c r 6 a g g r a v e le p r o n o s t i c d u c a n c e r c o l o r e c t a l n o n - m 6 t a s t a t i q u e

G . LLEDO 9 C h i r u r g i e

- c a n c e r s c o l o r e c t a u x j u g & i n i t i a l e m e n t n o n - r 6 s 6 c a b l e s

- c a r c i n o s e s p 6 r i t o n 6 a l e s d ' o r i g i n e digestive M . RIVOIRE

9 R e c h e r c h e

- les e n d o t o x i n e s b a c t ~ r i e n n e s s e r a i e n t associ4es u n e m o i n d r e i n c i d e n c e d u c a n c e r c o l o r e c t a l J. TAiEB

9 D e la r e c h e r c h e h la p r a t i q u e - le 5 - F U s o u s t o u s l e s a n g l e s J. TAiEB

A r e t e n i r

les d e r n i 6 r e s m o d i f i c a t i o n s de la classification T N N I des t u m e u r s digestives

G e n e v i 6 v e MONGES

Rapport de congrEs :

La canc ro[ogie digestive aux Journ4es

Francophones de Patho[ogie Digestive 2003

C e t t e a n n 4 e , les J o u r n S e s F r a n c o p h o n e s de P a t h o - logie D i g e s t i v e q u i se s o n t t e n u e s d u 29 m a r s a u 2 avril 2 0 0 3 h P a r i s , o n t ~t6 p a r t i c u l i 6 r e m e n t r i c h e s e n c o m m u n i c a t i o n s d e q u a l i t 6 a y a n t t r a i t fi l ' o n c o - logie digestive. T o u s les a s p e c t s d e s c a n c e r s digestifs ( 6 p i d ~ m i o l o g i e , p r S v e n t i o n , d 6 p i s t a g e , g S n 6 t i q u e , c h i r u r g i e , c h i m i o t h b r a p i e ) et t o u t e s les l o c a l i s a t i o n s t u m o r a l e s o n t 6t8 a b o r d 4 s .

CANCERS COLORECTAUX

D~pistage

du c a n c e r

colorectal

L ' i n c i d e n c e m a j e u r e d u c a n c e r c o l o r e c t a l j u s t i f i e r a i t a c t u e l l e m e n t e n F r a n c e l ' o r g a n i s a t i o n d ' u n d 6 p i s t a g e d e m a s s e efficace.

C. B e r c h i ( C a e n , A 68) sugg6re, fi p a r t i r d u d 6 v e l o p - p e m e n t d ' u n mod61e de s i m u l a t i o n , q u e l ' u t i l i s a t i o n

434 V o l u m e 3 3 - N ~ s p e c i a l C R E G G - 2 0 0 3 A c t a E n d o s c o p i c a

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d ' u n test i m m u n o l o g i q u e p o u r r a i t c o n s i d 6 r a b l e m e n t a u g m e n t e r la rentabilit6 d u d6pistage d u cancer colorectal, fi u n c o o t raisonnable p o u r la soci6t6, c o m p a - rativement au test classique au G u a i a c (test H e - m o c c u h | C e t t e 6 t u d e pr61iminaire n6cessitera c e p e n d a n t u n e validation p a r des 6tudes ult6rieures.

C. Lejeune (Dijon, A 104) pr~sente, p o u r sa part, u n e analyse c o o t / efficacit6 d u d6pistage d u cancer colorectal par le test H e m o c c u l t | en France. L'efficience d ' u n test H e m o c c u l t | biennal a ~t6 6valu~e sur u n e p o p u l a t i o n de 100 000 sujets fi risque m o y e n , fig6s de 50 fi 74 ans, et suivis p e n d a n t 20 ans. Ces donn6es, issues de l'6tude initi6e en B o u r g o g n e , 6valuent fi 4 750 euros le prix d ' u n e ann6e de vie gagn6e sur u n e p6riode de d6pistage de dix ans, et fi 3 492 euros sur u n e p6riode de d6pistage de 20 ans. D a n s cette 6tude, l ' i m p o r t a n c e d u taux de participation est soulign6e, u n e chute de 20 % de celui-ci entrainant u n surcoflt de 78 % par ann6e de vie gagn6e.

L e d 6 p i s t a g e d u c a n c e r c o l o r e c t a l e n t r e 50 et 74 a n s p a r u n t e s t H e m o c c u l t | b i e n n a l offre u n r a p p o r t cofit/efficacit6 f a v o r a b l e , c o n s t i t u a n t u n a r g u m e n t s u p p l 6 m e n t a i r e p o u r m e t t r e e n p l a c e u n e p o l i t i q u e n a t i o n a l e d e d 6 p i s t a g e .

Facteurs pronostiques des cancers colorectaux

P a r m i les facteurs p r o n o s t i q u e s , de n o m b r e u s e s c o m m u n i c a t i o n s se sont int6ress6es au statut M S I (microsatellite instability). Actuellement, deux types de cancers colorectaux sont individualis6s en fonc- tion de l'instabilit6 des loci microsatellites. Les tu- m e u r s instables p o u r ces loci sont dites ~, t u m e u r s M S I + ~. Le p h 6 n o t y p e M S I + est pr6sent chez 95 % des patients p o r t e u r s d ' u n s y n d r o m e H N P C C , et chez 15 % des patients p o r t e u r s d ' u n cancer colorectal sporadique. Les t u m e u r s M S I + si+gent pr6f6ren- tiellement en a m o n t de l'angle gauche, sont p e u dif- f6renci6es, pr6sentent volontiers u n c o n t i n g e n t col- loide, et leur pronostic s p o n t a n 6 appara]t meilleur que les t u m e u r s stables p o u r les loci microsatellites.

P. L a u r e n t Puig (Paris, A 70) r a p p o r t e les r6suhats d ' u n e 6tude r6trospective internationale r e p r e n a n t 570 a d 6 n o c a r c i n o m e s coliques de stade II ou I I I par- mi lesquels 96 (16,7 %) pr6sentaient u n p h 6 n o t y p e instable. Darts cette 6tude, en a c c o r d avec des r6sul- tats ant6rieurement pr6sent6s, les m a l a d e s a y a n t u n c a n c e r de s t a d e I I o u I I I a v e c t u m e u r M S I + n e s e r n b l e n t p a s t i r e r b 6 n 6 f i c e d ' u n e c h i m i o t h 6 r a p i e a d j u v a n t e c o n t r a i r e m e n t a u x m a l a d e s d o n t la t u r n e u r est M S I - . L a d 6 t e r m i n a t i o n d u p h 6 n o t y p e i n s t a b l e p o u r r a i t d o n c a v o i r u n e i n c i d e n c e s u r la d 6 c i s i o n de c h i m i o t h 6 r a p i e .

S. G u e r o u l t (Paris, A 96) pr6sente des r6suhats aux conclusions identiques fi p r o p o s d ' u n e 6tude m o n o - centrique p o r t a n t sur 142 a d 6 n o c a r c i n o m e s coliques de stade B2 op6r6s fi l ' H 6 p i t a l Saint-Antoine de juin 1995 fi d 6 c e m b r e 2002, et d o n t a u c u n e n'avait b6n6- fici6 d ' u n e chimioth6rapie postop6ratoire adjuvante.

Toutes ces t u m e u r s o n t fait l'objet d ' u n e 6tude en i m m u n o h i s t o c h i m i e fl la recherche d ' u n e instabilit6 microsatellite qui a 6t6 retrouv6e dans 24 cas.

L ' e n s e m b l e de la c o h o r t e a 6t6 surveill6 p e n d a n t qua- tre ans. Les populations M S I + et M S I - 6taient par- faitement identiques p o u r l'fige, l ' e n g a i n e m e n t p6ri-

nerveux, et les embols l y m p h a t i q u e s o u vasculaires.

P a r m i les 24 patients M S I + , a u c u n e r6cidive n ' a 6t6 not6e alors que 15 patients p o r t e u r s d ' u n e t u m e u r stable p o u r les microsatellites o n t pr6sent6 u n e 6vo- lution secondaire (p = 0,047). Le statut M S I repr6- sente ainsi, dans cette 6tude, u n f a c t e u r i n d + p e n d a n t de pronostic.

L e s a u t e u r s c o n c l u e n t q u e les p a t i e n t s p o r t e u r s d ' u n e t u r n e u r c o l i q u e d e s t a d e B 2 M S I + n e n6- c e s s i t e n t p a s de t r a i t e m e n t a d j u v a n t c h i m i o t h 6 - r a p i q u e .

Ces r6sultats de b o n pronostic des t u m e u r s M S I + ne doivent pas nous faire oublier que ces t u m e u r s peuvent 6galement avoir une 6volution m6tastatique c o m - m e le rappelle J6r6me Viguier (Villejuif, A 99) fl pro- pos de 91 patients p o r t e u r s d ' u n cancer colorectal m6tastatique ayant 6t6 trait6s par, au moins, u n e ligne de chimioth6rapie et chez lesquels le p h 6 n o t y p e M S I a 6t6 recherch6 et retrouv6 dans 7,7 % des cas. Ces tumeurs M S I + au potentiel mdtastatique different des t u m e u r s M S I + classiques p a r leur profil de mutation.

Chimioth~rapie postop~ratoire adjuvante des cancers coliques

Les r~sultats fl sept et dix ans de la c o h o r t e de patients franqais de l'6tude I m p a c t o n t ~t6 rapport~s p a r J.-E Seitz (Marseille, A 69). Trois cent soixante et u n patients porteurs d ' u n c a n c e r colique stade II o u I I I ont ~t~ randomis~s : surveillance o u chimioth~rapie adjuvante selon le p r o t o c o l e F U F O L p e n d a n t six mois.

E n ce q u i c o n c e r n e les s t a d e s I I I , l ' i m p a c t d ' u n e c h i m i o t h 6 r a p i e p o s t o p 6 r a t o i r e a d j u v a n t e de ce t y p e a p p a r a l t c o n s i d 6 r a b l e a v e c u n e s u r v i e g l o b a - l e a dix a n s p a s s a n t de 40 fi 60 % (p = 0,057).

E n r e v a n c h e , p o u r les s t a d e s II, la c h i m i o t h 6 r a p i e n e s e m b l e p a s a p p o r t e r d e b 6 n 6 f i c e , n i e n t e r r n e d e s u r v i e globale, ni e n t e r m e d e s u r v i e s a n s 6v6- n e m e n t .

L ' 6 t u d e du G E R C O R c o m p a r a n t , p o u r les cancers coliques stades II et III, le p r o t o c o l e L V 5 F U 2 au p r o t o c o l e F U F O L p e n d a n t six o u n e u f mois, a 6t6 rapport6e par T. Andr6 (Paris, A 69). N e u f cent cinq patients ont ~t~ inclus, dans cette ~tude multicen- trique, et suivis p e n d a n t 41 mois. L a survie sans rechute est apparue identique dans les bras L V 5 F U 2 et F U F O L et ce, p o u r des dur6es de t r a i t e m e n t de 6 ou 9 mois. C e p e n d a n t , le L V 5 F U 2 c o n f i r m e sa m o i n d r e toxicit6 p o u r les n e u t r o p 6 n i e s , les diarrh6es et les mucites. La toxicit6 totale de grade I I I o u IV est n o t r e fi 1 1 % p o u r le L V S F U 2 , et fl 26 % p o u r le F U F O L (p > 0,001).

A u total, la p r 6 f 6 r e n c e e s t d o n n 6 e a u L V 5 F U 2 p e n d a n t 6 m o i s p o u r d e s r a i s o n s d e m o i n d r e t o x i - cit6, m a i s n o n de b 6 n 6 f i c e s u p p l 6 m e n t a i r e s u r la s u r v i e ~t q u a t r e ans.

Cancer colorectal mdtastatique a) Chimioth6rapie

Les r6sultats de l'essai F F C D 9601 o n t 6t6 pr~senths p a r O. B o u c h e (Reims, A 70). Cette 4tude c o m p a r a h l'utilisation en premi+re ligne m 4 t a s t a t i q u e de trois

V o l u m e 3 3 - N ~ spOcial C R E G G - 2 0 0 3 A c t a E n d o s c o p i c a 435

(4)

s c h f m a s de c h i m i o t h f r a p i e fi b a s e de 5 F U et du R A L T I T R E X E D . II s'agissait d u L V 5 F U 2 ~ faible d o s e d ' a c i d e folinique (20 m g / m Z ) , d u L V 5 F U 2 standard, du 5 F U c o n t i n u h e b d o m a d a i r e fi la dose de 2,6 g / m z en 24 h e u r e s six s e m a i n e s sur sept et d u R A L T I T R E X E D ( T O M U D E X | 3 m g / m 2 toutes les trois semaines. D e u x c e n t q u a t r e - v i n g t - q u a t o r z e patients o n t 6t6 inclus p a r 39 centres. L a toxicitf est a p p a r u e s u p f r i e u r e d a n s le b r a s R A L T I T R E X E D p o u r les v o m i s s e m e n t s de g r a d e s I I I et I V p a r r a p p o r t

t o u s l e s s c h f m a s de 5FU. L e s n e u t r o p f n i e s de g r a d e I I I sont a p p a r u e s s u p f r i e u r e s p o u r le R A L T I - T R E X E D et le 5 F U c o n t i n u h e b d o m a d a i r e p a r r a p p o r t aux d e u x s c h f m a s de L V 5 F U 2 . D e u x dfcbs toxiques o n t 6t6 e n r e g i s t r f s d a n s le bras R A L T I - T R E X E D et a u c u n d a n s les trois autres bras. E n ce qui c o n c e r n e les r f s u h a t s , le t a u x de r f p o n s e objective et la survie sans p r o g r e s s i o n o n t 6tf inffrieurs d a n s le bras R A L T I T R E X E D p a r r a p p o r t aux trois autres s c h f m a s .

L ' e n s e m b l e d e c e s a r g u m e n t s p e r m e t d e r e c o m - m a n d e r d e r f s e r v e r le R A L T I T R E X E D a u x c o n t r e - i n d i c a t i o n s d u 5FU. A n o t e r q u e le b r a s L V S F U 2 f a i b l e d o s e d ' a c i d e f o l i n i q u e a p p a r a i t c o m p a r a b l e e n t e r m e d ' e f f i c a c i t 6 e t d e t o x i c i t 6 a u b r a s L V 5 F U 2 s t a n d a r d m a i s d ' u n c o o t i n f f r i e u r . L ' f t u d e F I R E F O X d u G E R C O R s'est i n t f r e s s f e en d e u x i ~ m e l i g n e m f t a s t a t i q u e a p r ~ s 6 c h e c d u 5 F U

~t u n r f g i m e a l t e r n 6 u t i l i s a n t q u a t r e c u r e s d e F O L F O X 6 s u i v i e s d e q u a t r e c u r e s d e F O L F I R I

(G. Lledo, A 107). T r e n t e - h u i t p a t i e n t s o n t ainsi 6tf t r a i t f s avec des t a u x de r f p o n s e objective de 54 %, de r f p o n s e c o m p l f t e de 9 %, de stabilisation t u m o r a l e de 33 % avec, au total, u n t a u x de c o n t r f l e de la m a l - adie de 88,8 %. L a survie globale de 16,8 mois a p p a - rait t o u t fi fair i n t f r e s s a n t e e n d e u x i + m e ligne p u i s q u e , p r e s q u e f q u i v a l e n t e a u x survies globales e n r e g i s t r f e s dans des 6tudes de p r e m i f r e ligne m f t a s - tatique. O n n o t e r a 6 g a l e m e n t le t a u x tr~s faible de neurotoxicit6 (5,2 %) en relation avec l ' i n t e r r u p t i o n de l ' a d m i n i s t r a t i o n de I ' O X A L I P L A T I N E a p r f s q u a - tre cures p e r m e t t a n t d ' f v i t e r la toxicit6 cumulative.

C e m o d b l e d ' a d m i n i s t r a t i o n d e s t r o i s d r o g u e s (SFU, O X A L I P L A T I N E , I R I N O T E C A N ) m f r i t e c e r t a i n e m e n t d ' f t r e 6 t u d i 6 d a n s d e s 6 t u d e s c o m - p a r a t i v e s .

L ' i n t f r f t de I ' O X A L I P L A T I N E p a r v o l e i n t r a a r t f - r i e l l e h f p a t i q u e , associ6 fi d u L V 5 F U 2 m o d i f i f p a r vole v e i n e u s e a p r f s f c h e c des t r a i t e m e n t s systf- m i q u e s , a 6t6 fvalu6 p a r l ' f q u i p e de Villejuif (V. Boi- ge, A 106). D i x - h u i t p a t i e n t s de cette sfrie m o n o c e n - trique p o r t e u r s de m f t a s t a s e s h f p a t i q u e s isolfes, d ' o - rigine colorectale, o n t requ p a r vole art+rielle h f p a - tique 100 m g / m 2 d ' O X A L I P L A T I N E toutes les d e u x semaines, assocife fi u n s c h f m a intraveineux de L V 5 F U 2 simplifif. D e u x lignes de c h i m i o t h f r a p i e an- t f r i e u r e p a r vole v e i n e u s e c o m p o r t a n t de I ' O X A L I - P L A T I N E et/ou d u C P T 1 1 s ' f t a i e n t soldfes p a r u n 6chec. L e c a t h f t e r intra a r t f r i e l h d p a t i q u e avait p u fit- re pos6 d a n s cette s~rie p a r vole t r a n s c u t a n f e radiolo- gique. U n e m o y e n n e de h u i t cycles a 6tf a d m i n i s t r f e p a r patient. S u r les 14 p a t i e n t s f v a l u a b l e s , dix r f p o n - ses partielles o n t 6t6 notdes avec d e u x stabilisations t u m o r a l e s et u n t a u x de r f p o n s e objective de 55 %.

U n p a t i e n t a m f m e p u b f n f f i c i e r d ' u n e rfsfcabilit6

secondaire. L a toxicitf de ce s c h f m a a p p a r a h accep- table, similaire fi celle d u F O L F O X 4.

I1 s ' a g i t d o n c d ' u n e p o s s i b i l i t 6 n o u v e l l e c h e z les p a t i e n t s r f f r a c t a i r e s a u s c h f m a d e c h i m i o t h f r a - p i e p a r v o l e v e i n e u s e , les p o s s i b i l i t f s d ' i m p l a n t a - t i o n d u c a t h f t e r i n t r a a r t f r i e l h f p a t i q u e p a r v o l e t r a n s c u t a n f e f a c i l i t a n t l a f a i s a b i l i t 6 d e la t e c h - n i q u e q u i r e s t e c e p e n d a n t e n c o r e r f s e r v f e fi d e s c e n t r e s e x p e r t s .

b) Traitement chirurgical

U n e +quipe marseillaise (J. G u i r a m a n d , A 106) a c o n f i r m ~ de mani+re objective l ' i n t ~ r d t d e l ' e m b o l i s a - t i o n p o r t a l e clans le cas d ' i m p o r m n t e s exkrkses h k p a t i q u e s .

D a n s cette sfrie m o n o c e n t r i q u e de 23 patients, le f u t u r foie r e s t a n t jug+ initialement insuffisant, a ~t6 6valu~ v o l u m f t r i q u e m e n t p a r les t e c h n i q u e s d ' i m a - gerie avant et apr+s e m b o l i s a t i o n p o r t a l e du foie t u m o r a l . L e v o l u m e d u f u t u r foie r e s t a n t a ainsi p u f t r e a u g m e n t 6 en m o y e n n e de 36 %.

L ' f q u i p e deVillejuif (D. Elias, A 105) r a p p o r t e les r f - suhats d ' e x f r f s e c o m p l f t e de m f t a s t a s e s h f p a t i q u e s avec e x f r f s e c o m p l f t e s i m u h a n f e o u d i f f f r f e d ' u n e localisation e x t r a h f p a t i q u e . C e t t e 6tude r f t r o s p e c t i v e de 75 p a t i e n t s a p e r m i s de n o t e r u n t a u x de survie cinq ans de 30 %. U n e aggravation d u p r o n o s t i c ftait n o t r e en cas de r f s e c t i o n de plusieurs localisations e x t r a h f p a t i q u e s , d ' u n n o m b r e de m~tastases h f p a - tiques s u p f r i e u r e s fi 5 ; en revanche, u n e c h i m i o t h f - rapie p r f o p f r a t o i r e a m f l i o r a i t le p r o n o s t i c .

L ' e x i s t e n c e d ' u n e l o c a l i s a t i o n e x t r a h f p a t i q u e r f s f c a b l e n e d o l t d o n c p l u s f t r e c o n s i d f r f e c o m m e u n e c o n t r e - i n d i c a t i o n fi la r f s e c t i o n c o m - p l e t e d e m f t a s t a s e s h f p a t i q u e s d ' o r i g i n e c o l o - r e c t a l e .

CANCERS DE U(~SOPHAGE

Vet's un traitement m~dical exclusif pour les l~sions T3 opdrables ?

Voici sans d o u t e la c o n c l u s i o n ~ laquelle n o u s c o n d u i s e n t les rfsultats de l'essai F F C D 9102, c o m - m u n i q u f s p a r P. M i c h e l (A 77) : 455 patients avec cancer oesophagien ( a d f n o c a r c i n o m e ou 6pidermoide) T 3 N 0 - 1 M 0 o p f r a b l e s d ' e m b l f e o n t 6t6 traitfs p a r u n e A R C C p r e m i f r e . L e s r f p o n d e u r s (259/455) ont 6t6 alors r a n d o m i s f s entre p o u r s u i t e de I ' A R C C (bras A) o u chirurgie (bras C). L e s m f d i a n e s de survie globale n ' f t a i e n t p a s difffrentes dans les 2 bras, 19,7 m o i s /A v s 17,7 m o i s /C, avec respectivernent 39,8 % et 33,6 % de survie fi 2 ans. L e s patients du b r a s A f u r e n t m o i n s h o s p i t a l i s f s ( 5 2 j v s 68 j, p = 0,02) m a i s n f c e s s i t f r e n t plus s o u v e n t u n traite- m e n t e n d o s c o p i q u e p o u r d y s p h a g i e (46 % v s 24 %).

C e t e s s a i m o n t r e d o n c p o u r la p r e m i 6 r e fois q u ' u n t r a i t e m e n t n o n - c h i r u r g i c a l p e u t r e p r f s e n - t e r u n e a l t e r n a t i v e t h ~ r a p e u t i q u e d a n s de g r o s s e s 16sions p o t e n t i e l l e m e n t r f s f c a b l e s .

Cancers inopdrables : place de la chimio- thdrapie apr~s radiochimiothdrapie initiale ?

E n cas de t r a i t e m e n t m~dical exclusif, le s c h f m a initial d ' H e r s k o v i c p r f v o y a i t 2 cures de C T s apr6s

436 V o l u m e 33 - N ~ special C R E G G - 2003 Acta Endoscopica

(5)

I ' A R C C ( R T sur 5 s e m a i n e s avec C T en S1 et $5).

U n e 6tude r6trospective n o r m a n d e a c o m p a r 6 ce s c h 6 m a fi u n s c h 6 m a plus c o u r t avec A R C C n o n - suivie de CT. S u r 129 p a t i e n t s de stade 6quivalent, les r6suhats en survie globale ne diff6rent pas, m ~ m e si le t a u x de r6cidive m & a s t a t i q u e fut plus 61ev6 d a n s le b r a s sans C T (50 % v s 30,9 %) (A 53).

Globalement le pronostic

s ' ~ m 6 l i o r e !

Q u o i qu'il en soit, le p r o n o s t i c d u c a n c e r de l'~eso- p h a g e s'am61iore avec u n e baisse de 20 % d u risque de d6c~s p o u r la p 6 r i o d e 1988-97 versus la p 6 r i o d e 1978-87 d a n s le registre d u Calvados. C e t t e am41io- ration s e m b l a i t li6e, n o n fi u n diagnostic plus pr6- coce, m a i s fi u n e plus g r a n d e fr6quence d ' A R C C et fi u n meilleur t a u x de r6section t u m o r a l e (alors que le n o m b r e de patients op6r6s d i m i n u e ) (A 53).

CANCERS DE L'ESTOMAC MCTASTATIQUES

Vers un changement du standard en premiere ligne ?

O. B o u c h 6 a pr6sent4 les r6sultats tr6s a t t e n d u s de l'essai F F C D 9801. I1 s'agissait d ' u n e p h a s e I I r a n - domis6e c o m p a r a n t 3 s c h 6 m a s de C T en p r e m i e r e ligne t h 6 r a p e u t i q u e dans des a d 6 n o c a r c i n o m e s gas- t r i q u e s m 6 t a s t a t i q u e s : s c h 6 m a L V 5 F U 2 (L), L V 5 F U 2 - p l a t i n e (P, m 6 m e s c h 6 m a + cisplatine 50 mg/m2), L V 5 F U 2 - C P T 1 1 (I, i d e m + irinot6can 180 m g / m 2 J1). E n 2 ans 1/2, 134 patients ont 6t6 randomis6s et 6valu6s. Les t a u x de r 6 p o n s e confirm6s p a r expert &aient meilleurs p o u r le b r a s I (40 %) que dans les 2 autres bras (P 27 %, L 13 %), alors qu'il n ' y avait pas de diff6rence m a j e u r e en toxicit6 (excep- t6 sur les diarrhhes plus fr6quentes d a n s le bras I). Les rfsultats de survie qui ne seront c o m m u n i q u 6 s qu'fi I ' A S C O devraient 4galement c o n f i r m e r la sup4riorit6 d u bras I. D e fagon e x t r 6 m e m e n t int6ressante, 50 % des patients o n t requ u n e 2 e ligne et 25 % u n e 3 e ligne, ce qui p e r m e t d ' e n t r e v o i r des strat6gies th6ra- peutiques fi plusieurs lignes.

L e C A M P T O a p p a r a l t d ' o r e s e t d6jh e n b o n n e p o s i t i o n p o u r o c c u p e r la p l a c e d e l e a d e r e n p r e - m i 6 r e l i g n e m 6 t a s t a t i q u e d a n s c e t t e p a t h o l o g i e , p l a c e q u i d e v r a 6 t r e c o n f i r m 6 e p a r les e s s a i s u l t 6 - r i e u r s e t 6 t r e v a l i d 6 e p a r l ' o b t e n t i o n d ' u n e A M M , a v a n t u n e u t i l i s a t i o n e n r o u t i n e .

CANCERS DU PANCRI(:AS

Pas de c o m m u n i c a t i o n orale sur ce sujet p o u r ce cru des F r a n c o p h o n e s m a i s b e a u c o u p de p o s t e r s de p h a s e I I o u d ' a n a l y s e r6trospective c o n c e r n a n t la place des A R C C :

9 E n n 6 o a d j u v a n t a v a n t c h i r u r g i e s u p p o s 6 e c o m - p l e t e , 2 6tudes c o n f i r m a i e n t la faisabilit6 chez des patients s61ectionnds (A 157) ;

9 E n a d j u v a n t a p r ~ s r 6 s e c t i o n R 0 , d e u x phases I I 6valuaient l'int6r& de s u r d o s a g e local o u de la g e m - citabine c o m m e agent radiosensibilisant (A 156) : tous ces r6sultats sont int6ressants m a i s s o u v e n t pr6-

liminaires et d e m a n d e n t fi 6tre valid6s fi plus g r a n d e 6chelle et/ou en p h a s e I I I .

9 les c a n c e r s a v a n c 6 s , u n e p h a s e I I r a n d o m i - s6e de I ' E O R T C a c o m p a r 6 d e u x s c h 6 m a s fi b a s e de doc6taxel (+ cisplatine v s + g e m c i t a b i n e ) . A t a u x de r6ponse similaire et p l u t 6 t faible (16 %), l ' a s s o c i a t i o n D + G semblait m o i n s t o x i q u e et devrait & r e 6valu6e en p h a s e I I I (A 158).

CANCERS DES VOLES BILIAIRES

D a n s cette m a l a d i e p e u fr6quente et p e u 4tudi6e, o n soulignera l'int6r6t de la p h a s e I I r a n d o m i s 6 e de I ' E O R T C r a p p o r t 6 e en p o s t e r p a r M . D u c r e u x : 58 patients o n t 4t6 r a n d o m i s f s entre 5 F U c o n t i n u (3g/m 2 sur 24 h h e b d o m a d a i r e 6 sere/8) versus u n e cornbinaison 5 F U / A F - c i s p l a t i n e assez c o m p l e x e . A u total, avec u n t a u x de r 6 p o n s e de 19 % et u n e survie globale de 7,8 m o i s ( v s 5,3 mois), le b r a s avec cispla- fine s e m b l e l ' e m p o r t e r . C e s r f s u l t a t s , b i e n q u e de c o m p a r a i s o n difficile, s e m b l e n t c e p e n d a n t inf6rieurs fi ceux d ' a u t r e s associations c o m m e le G E M O X pr6- sent6 aux F r a n c o p h o n e s l ' a n n 6 e derni~re.

LYMPHOMES GASTRIQUES DU MALT

La redoutable translocation t(11 ; 18)

! !

L a translocation t ( l l ; 18) est c o n n u e d e p u i s p e u c o m m e f a c t e u r de m a u v a i s p r o n o s t i c d a n s le traite- m e n t c o n s e r v a t e u r de l y m p h o m e g a s t r i q u e d u M A L T . L ' 6 q u i p e de Cr6teil a v o u l u v6rifier ces d o n - n6es sur u n e s6rie r6trospective de 42 m a l a d e s . L a translocation a 4t6 retrouv6e chez 14 des 42 cas (33 %), le plus s o u v e n t chez des p a t i e n t s H p n6gatifs (70 %). Elle s'associe avec u n risque 61ev6 d ' 6 c h e c d u t r a i t e m e n t d ' 6 r a d i c a t i o n chez les cas t i p + , d u traite- m e n t p a r alkylants chez les H p - , et est s y n o n y m e de r6cidive dans 100 % des cas chez les rares H p - et + ayant r 6 p o n d u aux alkylants ! L ' a t t i t u d e t h 6 r a p e u - tique face aux patients p o r t e u r s de ce c a r y o t y p e reste d o n c fi d6finir... (A 16).

TUMEURS NEUROENDOCRINES

L e s p r e m i e r s r~sultats de l ' e n q u ~ t e c o o r d o n n ~ e p a r C a t h e r i n e L o m b a r d - B o h a s et E. M i t r y o n t 6t4 pr6sent6s : en u n an, 516 fiches c o r r e s p o n d a n t fi 508 patients o n t 6t6 recueillies. L e s 16sions 6taient essentiellement situ6es sur le gr61e et le pancr6as.

C e s d o n n 6 e s devraient n o u s aider fi d6finir les futurs axes de r e c h e r c h e clinique d a n s cette p a t h o l o g i e (A 135).

E n f m , la prise en charge des T N E b i e n diffdrencifies, m6tastatiques, fut l ' o b j e t d ' u n e c o m m u n i c a t i o n de D. Elias. L e s donndes de I ' I G R , sur u n e shrie p r o - spective de 47 patients, m o n t r e n t u n int4r& fi u n e strat6gie agressive de r~section des m ~ t a s t a s e s h~pa- tiques p o u r v u q u ' u n e r6section R0 soit possible, et ce, m 6 m e en cas de m6tastases e x t r a h 6 p a t i q u e s (si elles sont 6 g a l e m e n t r6s6cables !) (A 128).

P. A R T R U et G. L L E D O

Volume 33 - N ~ special C R E G G - 2003 Acta Endoscopiea 437

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Mise au point breve :

A ['heure de [a commercialisation de ['IMATINIB

(GLIVEC | : [es 10 points c[ s connaitre sur [es GIST !

Les t u m e u r s s t r o m a l e s digestives ( G I S T p o u r G a s t r o Intestinal S t r o m a l T u m o r ) s o n t des t u m e u r s c o n j o n c - tives d~riv6es des cellules interstitielles de Cajal, cellules p a c e m a k e r de la p a r o i intestinale. Elles sont fi diff6rencier d ' a u t r e s t u m e u r s conjonctives telles q u e les l e i o m y o m e s o u les s c h w a n n o m e s .

I1 s'agit de t u m e u r s rares (< 1 000 n o u v e a u x cas p a r an en F r a n c e ) d o n t les localisations les plus fr6quen- tes sont l ' e s t o m a c (60 % ) , le gr~le (20 %), le c61on (10 %), plus r a r e m e n t , le r e c t u m , l'cesophage mais aussi le m6sent~re.

M a c r o s c o p i q u e m e n t , ce s o n t des t u m e u r s sous- m u q u e u s e s ou e x o p h y t i q u e s a p p e n d u e s h la face s6reuse de la p a r o i digestive. S o u v e n t v o l u m i n e u s e s , eUes p e u v e n t ~tre r e s p o n s a b l e s de d o u l e u r s +pigas- triques ou a b d o m i n a l e s , d ' h ~ m o r r a g i e s digestives, ou de t a b l e a u x occlusifs ( t u m e u r d u grille). H i s t o - l o g i q u e m e n t , l ' a s p e c t caract+ristique est celui d ' u n e proliferation cellulaire f u s i f o r m e d ' a r c h i t e c t u r e fasci- cul~e ou palissadique.

L a signature du diagnostic est i m m u n o h i s t o c h i m i q u e avec la p r e s e n c e de d e u x m a r q u e u r s : C D 34 exprim~

aussi p a r d ' a u t r e s t u m e u r s conjonctives et C D 117, prot6ine m e m b r a n a i r e de t y p e tyrosine kinase, re- trouvfie d a n s 98 fi 100 % des G I S T (1).

g e p o t e n t i e l m 6 t a s t a t i q u e des G I S T est incertain et p e u t mfime s ' e x p r i m e r p o u r les petites t u m e u r s au faible index m i t o t i q u e , consid~r6es c o m m e b6nignes p a r certains.

Les G I S T r e p r 6 s e n t e n t u n m o d u l e de m u t a t i o n cau- sale de canc6rogen&se. C - k i t est u n p r o t o - o n c o g + n e c o d a n t p o u r u n e p r o t 6 i n e kinase m e m b r a n a i r e ( C D 117) r d c e p t e u r d ' u n e c y t o k i n e (son ligand). L a m u t a - tion de c-kit c o n d u i t ~ u n e h y p e r e x p r e s s i o n de la tyrosine kinase et/ou fi s o n activation s p o n t a n ~ e in- d ~ p e n d a n t e de s o n ligand. L ' a c t i v a t i o n non-contr61+e de C D 117 e n t r a i n e la prolif6ration cellulaire.

C D 117 p e u t 6tre retrouv~ p a r m i d ' a u t r e s n~oplasies h o r s G I S T . Le diagnostic de G I S T est d o n c port~ sur l'association de l ' a s p e c t histologique et de la pr6sen- c e d e C D 117.

L e t r a i t e m e n t des G I S T est avant t o u t chirurgical, et doit s ' a t t a c h e r g l'ex+rbse m a c r o et m i c r o s c o p i q u e de l ' e n s e m b l e du tissu t u m o r a l (Ex~r+se R0).

D a n s les f o r m e s l o c a l e m e n t ~volu~es ou mfitastiques, l ' I m a t i n i b ( S T I 571 ; Glivec | a boulevers6 le p r o - nostic de ces t u m e u r s . C e t t e petite mol+cule, d ' a d m i - nistration orale, inhibe certaines tyrosines kinases d o n t Bcr-abl s u r e x p r i m 6 e dans la leuc6mie my61oide c h r o n i q u e et c-kit s u r e x p r i m ~ e dans les G I S T . I1 s'agit d o n c d ' u n m ~ c a n i s m e d ' a c t i o n tr+s sp6cifique, i n h i b a n t la prot6ine r e s p o n s a b l e de la prolif6ration t u m o r a l e dans ces pathologies. L e s fitudes pr~liminaires (2) r e t r o u v e n t des t a u x de r~ponse objectives de l ' o r d r e de 75 % avec u n contr61e 16sionnel dans plus de 90 % des cas. C e p e n d a n t , apr+s u n an d'utilisation, les p r e m i e r s cas d ' ~ c h a p p e m e n t ~ l ' I m a t i n i b ont 6tfi rapport6s. Enfin, en raison d ' a c c i d e n t s h ~ m o r - ragiques ou perforatifs graves p a r fonte t u m o r a l e massive sous Glivec | il est r e c o m m a n d 6 dans les for- m e s extirpables m a i s m 6 t a s t i q u e s d ' e m b l 6 e de proc6- der, n ~ a n m o i n s , d ' a b o r d a la rdsection de la l~sion digestive primitive avant le t r a i t e m e n t p a r Imatinib.

L e Glivec | b~n6ficie, d6s fi present, d ' u n e A M M sou- mise a u n e p r e s c r i p t i o n hospitali+re et limit6e aux f o r m e s n o n - c h i r u r g i c a l e s o u m ~ t a s t a t i q u e s des G I S T .

C a t h e r i n e L O M B A R D - B O H A S , P. A R T R U , G. L L E D O

R~f~rences

(1) SARLOMO-RIKALA, M o d P a t h 1998; 11:728-34 (2) VON OOSTOROM, L a n c e t 2001; 358:1421-3

Revue de presse : Cancers gastriques

TRAITEMENT CHIRURGICAL : Y A-T-IL UNE PLACE POUR

LES GASTRECTOMIES PALLIATIVES ?

A p a r t i r de l ' ~ t u d e r a n d o m i s ~ e hollandaise qui p o r - tait sur 1 078 p a t i e n t s et qui c o m p a r a i t les curages D1 et D 2 (1), H a r t g r i n k e t a l . se sont int&ess~s aux 285 patients qui o n t eu u n e i n t e r v e n t i o n palliative ( l a p a r o t o m i e , gastroent&rostomie, r~section palliative) (2). E n a c c o r d avec les crit+res de la Japanese R e s e a r c h Society for the S t u d y o f G a s t r i c C a n c e r , la r6section 6tait consid~r~e c o m m e palliative si l ' u n des 4 sites suivants dtait envahi : p6ritoine, role, ganglions fi distance (biopsie s y s t 6 m a t i q u e des ganglions p a r a - aortiques), z o n e p 6 r i t u m o r a l e . D a n s le g r o u p e des

156 patients qui o n t eu u n e r6section totale ou p a r - tielle, la morbidit+ +tait a u g m e n t + e (28 % ^{v s} 12 %) p a r r a p p o r t au g r o u p e l a p a r o t o m i e ou gastroent6ro- stomie, t a mortalit~ 6tait a u g m e n t d e de m a n i b r e non-significative chez les plus de 70 ans. L a c o m p a - raison de ces d e u x g r o u p e s m o n t r a i t u n avantage de survie significatif si u n seul des sites 8tait positif, et cet avantage disparaissait avec plus de 2 de ces sites.

E n analyse multivari~e, seul le s o u s - g r o u p e , avec un seul site envahi et u n fige inf~rieur a 70 ans, gardait un b+n+fice de survie.

C e t t e 6 t u d e r 6 t r o s p e c t i v e n ' a p a s v a l e u r d e d ~ m o n s t r a t i o n m a i s elle p e r m e t d e c o n s i d 6 r e r q u ' i l y a p e n t - & t r e u n g r o u p e d e p a t i e n t s q u i p e u t b 6 n ~ f i c i e r d ' u n e r 6 s e c t i o n p a l l i a t i v e .

438 V o l u m e 3 3 - N ~ spOcial C R E G G - 2 0 0 3 A c t a E n d o s c o p i c a

(7)

CHIMIOTHI:RAPIE ADJUVANTE :RIEN DE NEUF

O n peut signaler, en situation adjuvante, u n essai d u g r o u p e italien (3) I T M O (Italian Trials in Medical O n c o l o g y ) qui publie les r6sultats fi 5 ans d ' u n essai randomis6 6valuant u n e chimioth6rapie de type E A P (4toposide, adriamycine, cisplatine) suivie de deux cycles de F U F O L (sch6ma bolus de type Machover) versus u n bras contr61e sans traitement chez 274 patients op6r6s d ' u n a d 6 n o c a r c i n o m e N + ou T3FF4 avec u n curage de type D 2. L a survie fi 5 ans n'6tait pas statistiquement diff6rente (52 vs 48 %), de m 6 m e que la survie sans r6cidive (49 v s 44 %). U n e 6tude cor6enne, q u a n t fi elle (4), a 6valu6 de la m f m e mani6re trois types de chimioth6rapie chez 416 patients ( S F U seul, 5 F U + M M C et le p r o t o c o l e F A M : F U + M M C + adriamycine), et a u c u n e diff6rence n ' a 6t6 not6e hormis en t e r m e de toxicit&

L a c h i m i o t h 6 r a p i e a d j u v a n t e settle a p r 6 s r 6 s e c - t i o n des c a n c e r s g a s t r i q u e s n ' e s t d o n c t o u j o u r s p a s d ' a c t u a l i t 6 .

TRAITEMENT DES CANCERS

METASTATIQUES : ,A. LA RECHERCHE DE N O U V E A U X STANDARDS ?

E n situation palliative, les nouvelles molecules qui o n t r6volutionn6 la prise en charge des cancers colorectaux sont fl l'6tude dans des essais de phase II.

C. L o u v e t et coll. ( 5 ) o n t 6valu~ l'int4r~t d ' u n sch6ma F O L F O X 6 chez 53 patients pr6sentant une t u m e u r mesurable m6tastatique dans 87 % des cas. Vingt r6ponses partielles et 2 r6ponses compl6tes o n t 6t6 o b t e n u e s chez les 49 patients 6valuables (soit 44,9 % de r6ponses). Six patients o n t m 6 m e pu, ensuite, avoir u n e chirurgie secondaire fi vis6e curative !...

Avec u n suivi m6dian de 18,6 mois, la survie sans progression et la survie totale n'6taient toutefois respectivement que de 6,2 et 8,6 mois. C e s c h 6 m a d o i t 6 t r e c o m p a r 6 a u x p r o t o c o l e s de r 6 f 6 r e n c e d a n s d e s 6 t u d e s de p h a s e I I I p o u r & r e p r e s c r i t e n p r a t i q u e c o u r a n t e .

Les r6sultats finaux de l'essai de phase II randomis6e de la F F C D avec L V 5 F U 2 - C P T 1 1 versus L V 5 F U 2 seul ou avec cisplatine devraient ~tre pr6sent6s fl I ' A S C O 2003 m a i s le b r a s a v e c C P T 1 1 s e m b l e r a i t d ' o r e s et d6j~ s ' i m p o s e r e n t e r m e s de t a u x de r 6 p o n s e et p r o b a b l e m e n t de s u r v i e (cf. r a p p o r t des F r a n c o p h o n e s 2003 c i - d e s s u s ) .

Recherche

LES MUCINES

A LA

RESCOUSSE DU CLINICIEN DANS LES CANCERS DU PANCRI~AS ET LES TIPMP ?

RINGEL J., LOHR M. : T h e M U C gene family: T h e i r role in diagnosis a n d early detection of pancreatic cancer. M o l C a n c e r 2003 Jan 7; 2(1):9

Le diagnostic pr6coce d u cancer d u pancr6as exocri- ne d e m e u r e u n probl6me clinique. Actuellement, il n'existe pas de m a r q u e u r t u m o r a l sp6cifique p o u r le diagnostiquer. Le m a r q u e u r associ6 fl la m u c i n e : le C A 19-9 reste le plus fiable m a r q u e u r d u cancer du pancr6as, mais sa fiabilit6 en tant que m a r q u e u r de d4pistage est limit4e par u n e sp6cificit6 r6duite.

Enfin, u n essai randomis6 japonais a inclus 280 m a - lades. D a n s ce pays off l'incidence d u c a n c e r de l'es- t o m a c est majeure, I ' U F T | p r o d r o g u e orale d u 5 F U , est consid6r6e c o m m e u n s t a n d a r d th6rapeutique, le plus souvent en c o m b i n a i s o n avec de la M i t o m y c i n e C, et ceci en situation m6tastatique c o m m e en situation adjuvante. Cette association (n = 70 pts) 6tait c o m p a r 6 e fi deux autres sch6mas fl base de 5 F U : u n bras 5 F U continu sur 5 jours toutes les 4 semaines (n = 105 pts), et u n bras 5 F U - c i s p l a t i n e J1-J5 toutes les 4 semaines 6galement (n = 105 pts).

A u total, les r 6 s u l t a t s n e m o n t r e n t p a s d e d i f f 6 r e n - ce de s u r v i e globale e n t r e les 3 m o i s ( r e s p e c t i v e - m e n t 6 m o i s , 7 m o i s et 7,3 m o i s p o u r U F T | M M C , 5 F U et 5 F U - c i s p l a t i n e ) , m 6 m e si les t a u x de r 6 p o n s e et de s u r v i e s a n s p r o g r e s s i o n s o n t signifi- c a t i v e m e n t m e i l l e u r s d a n s le b r a s 5 F U - c i s p l a t i n e ( t a u x de r 6 p o n s e 34 %, S S P 3,9 rnois) (6).

E. V A I L L A N T , P. A R T R U

R 6 f 6 r e n c e s

(1) BONENKAMP J.J. et al. E x t e n d e d l y m p h - n o d e dissection for gastric cancer. N Engl y M e d 1999 ; 340:908-14

(2) HARTGRINK H.H., PUTTER H., KLEIN KRANENBARG E.

et al. Value of palliative resection in gastric cancer. B r J

Surg 2002; 89:1438-1443

(3) BAJETTA E. et al. Adjuvant chemotherapy in gastric cancer: 5 years results of a randomised study by the Italian Trials in Medical Oncology Group (ITMO).

A n n Oncol 2002 Feb; 13(2):299-307

(4) CHANG H.M., JUNG K.H., KIM W.S. et al. A phase III randomized trial o 5-Fluorouracil, doxorubicin and mitomycin C versus 5-fluorouracil alone in curatively resette gastric cancer. A n n Oncol 2002; 13:1779-85 (5) LOUVET C., ANDRE T., RIGAUD J.M. et al. Phase II

study of oxaliplatin, Fluorouracil, and folinic acid in locally avance or metastatique gastric cancer patients.

J Clin Onco12002; 20(23):4543-4548

(6) OHTSU A., SHIMADAY., SHIRAO K., BOKU N., HYODO I., SAITO H. et al. Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients with unresectable, advanced gastric cancer: The J a p a n Clinical Oncology

E. V A I L L A N T , P. A R T R U

Les mucines ( M U C s ) sont des glycoprot6ines de h a u t poids mol6culaire ; elles p r 6 s e n t e n t u n e expression aberrante dans diff6rentes prolif6rations t u m o r a - les malignes, en particulier dans les cancers d u p a n - cr4as. Diff6rentes techniques p e r m e t t e n t d ' 6 t u d i e r ces M U C s qui peuvent pr6senter u n int6r6t diagnos- tique p o u r les a d 6 n o c a r c i n o m e s , p r o n o s t i q u e p o u r les t u m e u r s intracanalaires papillaires et m u c i n e u s e s pancr6atiques ( T I P M P ) , voire t h 6 r a p e u t i q u e avec u n objectif de vaccination a n t i - M U C .

U n e vue d ' e n s e m b l e m e t en 6vidence les connais- sances actuelles sur les M U C s . D a n s le pancr6as n o r - mal, M U C 1 et M U C 6 sont exprim6es alors que M U C 2, M U C 4 et M U C 7 ne le s o n t pas.

Volume 33 - N ~ special C R E G G - 2003 Acta Endoscopica 439

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L e s m o d i f c a t i o n s darts l ' e x p r e s s i o n du g+ne M U C 1 sont les plus 6tudi6es. D a n s les n6oplasies intra 6pi- th61iales (Pancreatic I n t r a e p i t h e l i a l N e o p l a s i a ou P a n I N I, P a n I N II et P a n I N I I I ) , p r 6 c u r s e u r s des 16sions t u m o r a l e s , on o b s e r v e u n e a u g m e n t a t i o n parall~le de l'expression de M U C 1 et d u degr6 de dysplasie.

D a n s les a d 6 n o c a r c i n o m e s p a n c r 6 a t i q u e s c o m p a r 6 s au pancr6as n o r m a l et a u x pancr6atites chroniques, M U C 1 est s u r e x p r i m 6 . L ' 6 t u d e de l'expression de M U C 1 p e u t servir c o m m e m a r q u e u r de t r a n s f o r m a - tion m a l i g n e et p e r m e t t r e de distinguer les pancr6ati- tes chroniques des c a n c e r s d u pancr6as.

P a r ailleurs, de novo, M U C 4 est observ6 dans les a d 6 n o c a r c i n o m e s p a n c r 6 a t i q u e s et dans des lign6es cellulaires de c a n c e r d u pancr6as. Ainsi, M U C 4 p o u r r a i t servir de m a r q u e u r biologique sp6cifique des a d 6 n o c a r c i n o m e s . D a n s les dysplasies, l'expression de M U C 4 est aussi corr61~e au degr6 de dysplasie, a u g m e n t a n t g r a d u e l l e m e n t de P a n I N I, P a n I N II et P a n I N III.

Cancer co[orecta[

L'ANGIOGENESE. NOUVELLE CIBLE THCRAPEUTIQUE DANS LE CANCER COLORECTAL : RI~SULTATS

DU PREMIER ESSAI RANDOMISI:

KABBINAVAR F., HURWITZ H . I . , FEHRENBACHER L.

et al. P h a s e II, r a n d o m i z e d trial c o m p a r i n g bevacizu- m a b plus fluorouracil ( F U ) / leucovorin (LV) with F U / L V alone in p a t i e n t s with m e t a s t a t i c colorectal cancer. J Clin Onco12003; 21:60-5

Rationnel: D e p u i s plusieurs ann6es, l'angiogen~se parait &re u n e cible t h 6 r a p e u t i q u e de choix dans le t r a i t e m e n t des t u m e u r s solides. D a n s les cancers digestifs, il a 6t6 p r o u v 6 q u e le p r o n o s t i c t u m o r a l 6tait li6 fi la densit6 en m i c r o v a i s s e a u x de la t u m e u r . Le V E G F est le principal f a c t e u r de croissance impliqu6 d a n s les p h 6 n o m b n e s d ' a n g i o g e n ~ s e , et son h y p e r e x - pression est corr616e d a n s le c a n c e r colorectal ( C C R ) fi plus g r a n d e agressivit6 t u m o r a l e avec u n e valeur p r o n o s t i q u e d6favorable q u a n t fi la survie du m a l a d e . L e b e v a c i z u m a b (BEV) est u n anticorps m o n o c l o n a l h u m a i n r e c o m b i n a n t d6jfi test6 d a n s de n o m b r e u s e s phases I dans diff6rentes t u m e u r s solides. U n e 6quipe californienne n o u s r a p p o r t e les r6sultats d ' u n essai de p h a s e I I r a n d o m i s 6 c o m p a r a n t la c o m b i n a i s o n d u B E V ~ u n e c h i m i o t h 6 r a p i e ( C T ) p a r 5 F U - A c i d e foli- n i q u e (AF) fi la m 6 m e C T seule.

Patients e t M6thodes : 104 p a t i e n t s (pts) pr6sentant tous u n C C R m & a s t a t i q u e n o n - t r a i t 6 a n t 6 r i e u r e m e n t (sauf C T a d j u v a n t e t e r m i n + e d e p u i s plus de 12 mois) o n t 6t6 inclus dans cette 6rude. L e g r o u p e C T seule (n = 36) recevait u n e C T p a r A F 500 m g / m 2 en 2 heures suivi de 5 F U b o l u s 500 m g / m 2 IV u n e fois/semaine, 6 s e m a i n e s sur 8. Les g r o u p e s B E V recevaient la m 6 m e C T plus, soit u n e faible dose (5 mg/kg, n = 35), soit u n e f o r t e dose (10 mg/kg, n = 33) de B E V sous la f o r m e d ' u n e perfusion de 90 m i n u t e s toutes les 2 semaines. Les patients du g r o u p e C T seule p o u v a i e n t , en cas de progression, recevoir d u B E V seul fi forte dose.

R 6 s u l t a t s : I1 existait u n d6s6quilibre de r a n d o m i s a - tion entre les 3 g r o u p e s avec u n e p r o p o r t i o n plus

D e plus, l ' u s a g e potentiel des M U C s dans le diagnostic et la diff~renciation des T I P M P est discut&

D a n s les T I P M P , la d6r6gulation de l ' e x p r e s s i o n des m u c i n e s s e m b l e c o n t r i b u e r fi la p r o g r e s s i o n n 6 o p l a - sique. L ' & u d e des m u c i n e s p e r m e t de distinguer 3 g r o u p e s de T I P M P : u n p r e m i e r g r o u p e , le plus i m p o r t a n t , e x p r i m a n t M U C 2 et n ' e x p r i m a n t pas M U C 1 p r 6 s e n t a n t u n faible p o t e n t i e l m 6 t a s t a t i q u e ; u n deuxi+me g r o u p e M U C 1 positif, M U C 2 n6gatif ayant u n fort potentiel de t r a n s f o r m a t i o n en a d 6 n o - c a r c i n o m e ; enfin, u n troisi+me g r o u p e p r 6 s e n t a n t u n e expression focale de M U C 1 et de M U C 2 de type o n c o c y t a i r e sur le p l a n histologique.

A u t o t a l , l ' a r t i c l e d e J. R i n g e l e t M . L o h r s o u l i g n e b i e n la v a r i 6 t 6 d ' e x p r e s s i o n d e s m u c i n e s d a n s le p a n c r 6 a s , l ' i m p o r t a n c e d u c h a m p d ' i n v e s t i g a t i o n , a v e c u n i n t 6 r 6 t d i a g n o s t i q u e , p r o n o s t i q u e e t t h 6 - r a p e u t i q u e .

G e n e v i e v e M O N G E S

i m p o r t a n t e de f e m m e s dans les 2 bras BEV, qui pr6- sentaient 6galement u n m o i n s b o n indice de p e r f o r - m a n c e , des taux d ' a l b u m i n e fi l'inclusion plus b a s et plus de m & a s t a s e s pulmonaires. L e t a u x de r~ponse (RR) a &6 significativement meilleur dans le g r o u p e B E V faible ( R R = 40 % ; p = 0,029) c o m p a r a t i - v e m e n t au g r o u p e B E V forte dose ( R R = 24 % ; p = 0,43) et plus en encore p a r r a p p o r t au g r o u p e contr61e ( R R = 17 %). Les m6dianes de survie sans progression et de survie globale 6taient 6galement meilleures dans le g r o u p e B E V faible dose (SSP = 9 ; S G = 21,5 mois) et B E V forte dose (SSP = 7,2 ; S G = 16,1 mois) c o m p a r a t i v e m e n t au g r o u p e contr6- le (SSP = 5,2 ; S G = 13,8 mois). Enfin, chez les 22 pts progressifs sous C T du g r o u p e contr61e, et trait+s p a r B E V seul, 2 (9 %) o n t pr6sent6 u n e r6ponse objective.

L a toxicit~ g r a d e 3-4 &ait sup~rieure dans les 2 grou- pes B E V p a r r a p p o r t au g r o u p e contr61e (76 % vs 54 %). Les toxicit6s sp6cifiques au B E V semblaient

&re des 6pistaxis, des t h r o m b o s e s art6rioveineuses (un d6c6s toxique), u n e H T A et u n e prot6inurie.

A u t o t a l , le B E u s e m b l e a p p o r t e r ici u n g a i n r 6 e l e n t e r m e s d e t a u x d e r 6 p o n s e e t d e s u r v i e d a n s le C C R m 6 t a s t a t i q u e . D e s e s s a i s d e p h a s e I I I s o n t d ' o r e s e t d6j~t e n c o u r s a v e c c o m b i n a i s o n d e 5 F U / A F / C P T l l o u o x a l i p l a t i n e . I1 s ' a g i t 1~ d ' u n d e s p r e m i e r s r 6 s u l t a t s p r o m e t t e u r s d e s b i o t e c h - n o l o g i e s e n c a n c 6 r o l o g i e c l i n i q u e .

R A R T R U

LE DIABi:TE SUCRE AGGRAVE

LE PRONOSTIC DU CANCER COLORECTAL NON-MCTASTATIQUE

I m p a c t o f D i a b e t e s Mellitus on O u t c o m e s in Patients with C o l o n Cancer. JEFFREY A. MEYERHARDT P.J., CATALANO D . G . J Clin Onco12003; 21:434-440 Alors que n o u s savons q u e le d i a b & e sucr6 accroit l'incidence d u c a n c e r colorectal ( C C R ) , n o u s ne connaissions pas fi ce jour son influence sur le p r o -

440 V o l u m e 3 3 - N ~ s p e c i a l C R E G G - 2 0 0 3 A c t a E n d o s c o p i c a