DOI 10.1007/s13341-013-0289-y
ActuAlités en médecine d’urgence / NEWS IN EMERGENCY MEDICINE
Efficience et sécurité d’une antibiothérapie guidée par la procalcitonine dans les infections respiratoires basses dans la « vraie vie »
Albrich W, dusemund F, Bucher B, et al (2012) effectiveness and safety of procalcitonin-guided antibiotic therapy in lower respiratory tract infections in “real life”. Arch int med 172:715–22. trial registra- tion: isrctn40854211
Problématique : dans les infec- tions respiratoires basses (irB), la prescription d’une antibiothérapie (AtB) soumise à une valeur seuil de procalcitonine (Pct) a montré son efficacité en termes de réduction des prescriptions (incidence des pre- mières prescriptions et durée de traitement), tout en assurant l’absence de complication. selon les études, la réduction est de 40 à 50 % pour les urgences et de 70 à 80 % pour les généralistes. cependant, ces études randomisées et contrô- lées ne reflètent pas obligatoirement la « vraie vie » [1–3].
Objectif : évaluer l’incidence et la durée des prescriptions antibiotiques en fonction de l’adhésion, ou non, des prati- ciens confrontés à un algorithme connu, prédéterminé, basé sur le taux de Pct et dont l’efficacité et la sécurité ont déjà été validées [4,5].
Type d’étude et pertinence : il s’agit d’une étude observa- tionnelle de surveillance qualitative incluant dix centres en suisse, trois en France et un aux états-unis, avec suivi de 30 jours des patients inclus. certains de ces centres, inclus dans l’étude PrincePs [5], sont habitués à utiliser l’algo- rithme (A+) et d’autres pas (A–). tous les patients, porteurs d’une irB et recevant une AtB, sont inclus consécutivement dans un site informatique qui fait immédiatement apparaître les propositions de prise en charge et de suivi thérapeuti- que en fonction du taux de Pct recueilli. cet algorithme décisionnel prend en compte les dosages initiaux de Pct puis réitérés tous les deux jours jusqu’à négativation de la Pct. la prescription initiale d’AtB et leur arrêt sont laissés au jugement du praticien en charge et restent donc soumis
à l’adhésion au protocole. le critère de jugement principal est la durée de l’AtB. la durée de l’AtB par rapport aux recommandations de l’algorithme (mesure de l’adhésion des praticiens) ainsi que les effets secondaires et les compli- cations durant l’hospitalisation sont évalués. les centres A+
et A– sont comparés en termes d’adhésion. les critères de jugement sont comparés à l’étude PrincePs de validation de l’algorithme décisionnel [5].
Résultats principaux : mille deux cent huit patients ont reçu une AtB. la durée moyenne de prescription est de sept jours. les patients ayant bénéficié d’une adhésion complète au protocole étaient plus graves que les autres, et tout parti- culièrement ceux dont les médecins en charge n’avaient pas du tout adhéré au protocole. les caractéristiques des patients sont comparables à celles de l’étude PrincePs [5]. les centres A+ ont une durée d’AtB significativement inférieure aux autres centres A– (ic 95 % : –0,71 [–1,25 à –0,17] ; p < 0,01) et l’adhésion complète au protocole réduit signi- ficativement cette durée (ic 95 % : –1,51 [–2,04 à –0,98] ; p < 0,001). l’adhésion globale au protocole est de 68 %, est plus importante dans les centres A+ et les centres européens qu’aux états-unis. les centres A– prescrivent plus d’AtB que dans l’étude PrincePs, alors que les centres A+ en prescrivent encore moins. il n’y a pas de différence signi- ficative dans les événements indésirables, quels que soient le niveau d’adhésion et le centre. les auteurs concluent à l’utilité et à la sécurité du protocole en pratique courante.
la discussion porte sur les motifs de non-adhésion, y compris dans les centres A+ où l’adhésion maximale est de 83 %.
Commentaires : cette étude prospective observationnelle, multicentrique, internationale, remarquable, montre l’intérêt de l’adhésion à un organigramme décisionnel basé sur les résultats d’un marqueur dans la décision et le suivi d’une thérapeutique. cette stratégie réduit la durée de l’AtB, et le devenir des patients n’en est pas dégradé. il est intéressant de noter que l’adhésion au protocole est augmentée dans les centres habitués où la réduction de l’AtB est encore majo- rée. mais, ce travail met aussi en exergue une interrogation (majeure) sur le niveau de confiance des praticiens dans la Pct, puisque même dans les centres habitués la compliance
Actualités en médecine d’urgence
Rédacteur associé : F. Carpentier
© sFmu et springer-Verlag France 2013
au protocole n’est pas totale. ces résultats montrent ainsi la nécessité d’une meilleure diffusion des connaissances à pro- pos de ce marqueur (pas d’activation par les virus et le myco- plasme, activation plus importante par les Bgn, possible augmentation au cours de translocations bactériennes non infectieuses, par exemple…). ils montrent aussi, et peut-être surtout, la nécessité de travaux plus ciblés quant à l’intérêt de la Pct dans des situations précises d’infections suspectées, trop de publications ayant eu tendance à l’évaluer dans des situations de tout-venant, des niveaux de positivité divers ou des attentes en termes de pronostic par exemple. il faut donc encore un effort didactique pour que la compliance des méde- cins soit telle qu’elle permette l’utilisation de la Pct pour débuter ou non une AtB et l’interrompre plus précocement.
Références
1. christ-crain m, Jaccard-stolz d, Bingisser r, et al (2004) effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomized, single-blind intervention trial. lancet 363:600–7
2. Briel m, schuetz P, mueller B, et al (2008) Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch int med 168:2000–8
3. Burkhardt O, ewig s, Haagen u, et al (2010) Procalcitonin- guidance and reduction of antibiotic use in acute respiratory tract.
eur respir J 36:601–7
4. schuetz P, Batschwaroff m, dusemund F, et al (2010) effective- ness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in res- piratory tract infections outside of study conditions: a post-study survey. eur J clin microbiol infect dis 29:269–77
5. schuetz P, christ-crain m, thomann r, et al (2009) ProHOsP study group. effect of a procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections:
the ProHOsP randomized controlled trial. JAmA 302:1059–66
e. roupie
département des urgences,
centre hospitalier universitaire de caen, caen, France e-mail : roupie-e@chu-caen.fr
Dosage de la procalcitonine (PCT) et des lactates sanguins aux urgences pour le diagnostic et la stratification du risque des patients présentant une suspicion de sepsis
Freund Y, delerme s, goulet H, et al (2012) serum lactate and procalci- tonin measurements in emergency room for the diagnosis and risk- stratification of patients with suspec- ted infection. Biomarkers 17:590–6 Problématique : l’évaluation pré- coce des patients suspects de sep- sis est une problématique majeure
en médecine d’urgence. la rapidité de la prise en charge thérapeutique est corrélée à un meilleur pronostic [1].
le polymorphisme des présentations cliniques associées à une présentation précoce et paucisymptomatique aux urgences peut être source d’erreurs diagnostiques. Asso- ciés à la clinique, les marqueurs biologiques pourraient être d’une aide importante tant sur le plan diagnostique que pronostique. des dosages élevés de lactates tradui- sent une souffrance tissulaire aiguë avec un risque augmenté de mortalité et de morbidité [2,3]. la procal- citonine (Pct) est un marqueur spécifique de l’origine bactérienne d’une infection [4]. les performances de ces deux marqueurs n’ont jamais été évaluées dans un service d’urgence (su).
Objectif : l’objectif de cette étude est d’évaluer respective- ment la contribution du lactate et de la Pct tant pour le dia- gnostic que pour le pronostic des patients suspects de sepsis se présentant dans un su. l’hypothèse est que ces deux marqueurs puissent apporter une aide complémentaire.
Type d’étude et pertinence : Critères d’inclusion : tous les patients de plus de 15 ans suspects d’un diagnostic de sepsis et ayant eu un dosage de lactate et de Pct dont les résultats sont disponibles en une heure. Pour chaque patient, les marqueurs de la réponse inflammatoire sys- témique au syndrome infectieux ont également été colli- gés (tension artérielle systolique, pouls, spO2, globules blancs, température). les patients ayant une pathologie pouvant être responsable d’une augmentation des lactates plasmatiques n’ont pas été exclus. la Pct a été mesu- rée par immunodosage (valeurs de limite de détection : 0,02 ng/ml, valeur normale < 1 ng/ml). le lactate a été mesuré par méthode enzymatique (valeurs normales pour le sang artériel : 0,5–1,8 mmol/l et pour le sang veineux : 0,5–2,2 mmol/l). les comparaisons entre deux groupes de valeurs ont été réalisées par les tests t de student, de mann-Whitney-Wilcoxon ou de Fisher exact. la courbe rOc avec calcul de l’aire sous la courbe a été utilisée pour déterminer les valeurs seuils de la mesure du lactate et de la Pct pour le sepsis, le sepsis sévère, le choc septique et les évolutions graves. des analyses multivariées ont été réalisées par régression logistique. les valeurs de p ont été considérées comme positives si p inférieur à 0,05 (avec correction de Bonferroni si nécessaire).
Résultats principaux : Quatre cent soixante-deux patients ont été inclus. l’âge moyen est de 64 ± 20 ans, dont 59 % d’hommes et 41 % de femmes. le dosage de lactate a été réalisé à partir d’un prélèvement artériel dans la majorité des cas (82 %) avec pour 140 patients (30 %) une valeur supérieure à 2 mmol/l et pour 35 patients (8 %) supérieure à 4 mmol/l. deux cent cinquante-six patients présentaient à l’admission plus de deux critères
de réponses systémiques (sirs), 283 (61 %) avaient un sepsis, 117 (25 %) un sepsis sévère et 10 (2 %) un choc septique. le groupe ayant une évolution grave se compo- sait de 101 patients (22 %) : à l’admission 86 patients ont été considérés comme graves (au moins une défaillance vitale) et 15 le sont devenus secondairement. Au final, 87 patients ont été admis en réanimation directement à partir du su, 13 secondairement et 20 patients sont décé- dés. la Pct apparaît plus performante pour identifier un sepsis avec une valeur seuil à 0,25 ng/ml, les lactates sont eux plus performants pour identifier un sepsis sévère ou un choc septique avec une valeur seuil à 2,0 mmol/l.
en analyse multivariée (odds ratio ; [ic 95 %]), la Pct est la meilleure variable indépendante pour identifier un sepsis (3,98 ; [2,60–6,10]), la mesure des lactates est meilleure pour diagnostiquer un sepsis sévère (10,88 ; [6,51–19,19]). les patients ayant un dosage conjointe- ment supérieur pour les lactates à 2 mml/l et à 0,8 ng/ml pour la Pct ont un risque augmenté d’évolution sévère de la spécificité (0,93 ; [0,90–0,95]).
Commentaires : la prise en charge précoce des syndro- mes infectieux étant un enjeu important, l’aide des bio- marqueurs peut se révéler d’un grand secours. les auteurs apportent des éléments de réponse pour l’utilisation des lactates et de la Pct pour cette problématique. l’étude présente certaines limites méthodologiques, notamment sur les critères d’inclusion (doute sur l’exhaustivité des inclusions des patients suspects de sepsis), l’étude est monocentrique, le sous-groupe d’évolution défavorable est statistiquement trop faible. l’étude statistique permet néanmoins de montrer la pertinence du dosage des lactates et de la Pct en cas de suspicion de sepsis. Associé à la clinique, qui reste fondamentale notamment dans le cadre du diagnostic de choc septique, chaque marqueur indivi- duellement et en association est une aide au diagnostic et à la stratification du risque. des études complémentaires multicentriques et sur des collectifs plus importants sont nécessaires. elles devraient permettre une meilleure étude des sous-groupes, notamment des patients s’aggravant secondairement.
Références
1. rivers e, nguyen B, Havstad s, et al (2001) early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. n engl J med 345:1368–77
2. Jansen tc, van Bommel J, Woodward r, et al (2009) Association between blood lactate levels, sequential organ failure assessment subscores, and 28-day mortality during early and late intensive care unit stay: a retrospective observational study. crit care med 37:2369–74
3. mikkelsen me, miltiades An, gaieski dF, et al (2009) serum lac- tate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. crit care med 37:1670–7
4. Hausfater P, Juillien g, madonna-Py B, et al (2007) serum pro- calcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department.
crit care 11:r60
F. dolveck
samu des Hauts-de-seine, hôpital raymond-Poincaré, AP–HP, garches, France
e-mail : francois.dolveck@rpc.aphp.fr
Délais de prise en charge intrahospitalière
d’un accident vasculaire cérébral traité par rt-PA : impact d’une notification préalable
casolla B, Bodenant m, girot m, et al (2012) intra-hospital delays in stroke patients treated with rt-PA:
impact of preadmission notification.
J neurol Oct 2012 epub Ahead Problématique : la possibilité de thrombolyse des accidents vascu- laires cérébraux (AVc) est limitée par les délais de prise en charge.
mis à part le délai d’appel ou de consultation des patients, ces délais sont dépendants de plusieurs variables médicales préhospitalières et hospitalières. la prise en charge engage les urgentistes hospitaliers et préhospitaliers, les neurolo- gues et les radiologues. la bonne coordination entre tous ces acteurs est un des principaux facteurs d’amélioration des délais de prise en charge.
Objectifs : évaluer l’impact, en termes d’amélioration du délai de prise en charge intrahospitalière, d’un entretien télé- phonique entre le régulateur du samu et le neurologue pour la prise en charge d’un patient présentant un AVc répondant à des critères cliniques de thrombolyse.
Type d’étude et pertinence : étude observationnelle rétrospective (entre octobre 2008 et juillet 2011) des patients admis en unité neurovasculaire du cHu de lille avec récupération des données enregistrées dans la base samu ou dans les dossiers des patients, complétées si nécessaire par une interview des médecins en charge du patient. Comparaison de trois niveaux d’information : Appel au samu et appel au neurologue par le régulateur, appel au samu seul, aucun appel. Analyse comparative des délais entre les différentes étapes de la prise en charge en fonction du niveau d’information. l’hypothèse retenue est que le fait de prévenir le neurologue de l’arrivée d’un patient présentant un AVc permet d’améliorer le délai d’accès à la thrombolyse.
Résultats principaux : trois cent deux patients ont été inclus, selon trois groupes : haut niveau (appel samu et appel neurologue), bas niveau (appel samu seul), pas de notification. les trois groupes diffèrent significativement par le niveau de gravité des patients : ceux de haut niveau ont un score de niHss moyen à 12, ceux de bas niveau à 9 et ceux sans notification à 8 (p = 0,029). il n’existe aucune autre différence significative entre les groupes.
l’appel au samu a permis d’engager un transport avec un smur dans plus de 25 % des cas et jamais de voiture personnelle (versus 8,9 % des patients sans notification).
les motifs de non-appel au samu n’ont pas tous été étudiés, mais semblent essentiellement dus à un défaut de recon- naissance du tableau clinique. le délai entre l’admission et le résultat de l’imagerie est réduit de neuf minutes dans le groupe de haut niveau et d’une minute dans le groupe de bas niveau (p < 0,001). sur l’ensemble de la prise en charge (apparition des signes jusqu’à l’injection de rt-PA), le délai est réduit de 42 minutes pour le groupe de haut niveau et de 27 minutes pour le groupe de bas niveau (p < 0,001).
l’appel au samu permet d’améliorer le délai global de prise en charge, mais le bénéfice est encore plus grand quand le neurologue est averti.
Commentaires : cette étude observationnelle permet de développer l’idée qu’une communication forte avec les médecins en charge du patient permet de stimuler les pro- cessus de prise en charge et d’améliorer les délais de prise en charge. il s’agit de la première étude qui montre que le bénéfice de l’appel au samu est en partie perdu si cet appel n’est pas associé à un contact avec le neurologue. les limi- tes sont bien décrites dans l’article : taille de l’échantillon, étude monocentrique, rétrospective, niveaux de gravité dif- férents entre les groupes de patients. il manque cependant dans cet article un certain nombre d’informations : quel type d’information est donné au neurologue ? est-il sur place (jour/nuit) ? est-ce au neurologue qui est en charge de prévenir le radiologue de l’arrivée éventuelle d’un patient ? Beaucoup de facteurs peuvent également venir modifier les prises en charge : organisation locale, par- cours du patient, disponibilité du plateau technique, télé- médecine, niveau de formation, compétence. cette étude a cependant le mérite de promouvoir la prise en charge conjointe d’un AVc par un neurologue et un urgentiste, d’analyser dans le détail le processus de la prise en charge et de pouvoir déclencher la mise en place de procédures bénéfiques pour le patient.
O. ganansia
service d’accueil des urgences,
groupe hospitalier Paris–saint-Joseph, Paris, France e-mail : oganansia@hpsj.fr
La fuite capillaire de macromolécules est impliquée dans le déclenchement du choc anaphylactique
Faye n, Fournier l, Balvay d, et al (2012) macromolecular capillary leakage is involved in the onset of anaphylactic hypotension. Anesthe- siology 117:1072–9
Problématique : la physiopatho- logie du choc anaphylactique reste débattue. il existe une vaso dilatation intense qui peut être traitée par l’administration précoce d’adrénaline. cependant, plusieurs observations chez l’homme amènent à penser qu’une extra- vasation de plasma et de macromolécules participerait à la constitution de l’hypotension. l’inflammation intense observée lors du choc anaphylactique pourrait expliquer cette augmentation de la perméabilité vasculaire.
Objectif de l’étude : évaluer la fuite capillaire au décours du choc anaphylactique et étudier sa cinétique.
Type d’étude et méthodologie : il s’agit d’une étude sur modèle animal. des rats préalablement sensibilisés à l’oval- bumine recevaient une injection intraveineuse de nacl 0,9 % (groupe témoin) ou d’ovalbumine (groupe anaphylaxie) [t0].
la fuite extravasculaire de macromolécules était mesurée grâce à une microscopie confocale à fluorescence réalisée in situ. Brièvement, le mésentère des rats était exposé chirurgi- calement et placé sous le microscope. le protocole prenait en compte le risque de déshydratation. ensuite, une solu- tion de dextran (macromolécule aux propriétés proches de l’albumine) était marquée à la fluorescence et injectée chez le rat avant l’injection de solution saline ou d’ovalbumine.
la résolution spatiale du microscope permettait de distin- guer la fluorescence intravasculaire de celle observée dans l’interstitium. des mesures étaient réalisées à t – 5 minu- tes et t0, puis toutes les 30 secondes pendant 30 minutes.
les statistiques employées étaient adaptées à la méthode.
Résultats : six rats étaient randomisés dans chaque groupe.
dans le groupe anaphylaxie, une hypotension était consta- tée dans les premières minutes suivant l’injection d’ovalbu- mine. la fuite capillaire de dextran était nulle dans le groupe témoin alors qu’elle était significative deux minutes après le début du choc dans le groupe anaphylaxie. cette fuite aug- mentait jusqu’à la neuvième minute, l’index de fuite moyen étant alors de 170 ± 127 % (contre 20 ± 11 % dans le groupe témoin ; p < 0,001). le début de la fuite capillaire coïnci- dait avec l’apparition de l’hypotension, et l’index de fuite était inversement corrélé à la pression artérielle moyenne (r = –0,75 ; p = 0,0001).
Commentaires : cette étude possède certaines limites de l’avis même des auteurs : il s’agit d’un modèle animal dont les résultats sont extrapolables à l’homme seulement avec précautions ; les mécanismes responsables de la fuite capillaire n’ont pas été étudiés tout comme le rôle joué par la cascade inflammatoire ; la technique de mesure de fuite capillaire n’est pas entièrement au point. cependant, la comparaison des résultats au groupe témoin permet de conclure qu’il existe une augmentation de la perméabilité vasculaire au cours du choc anaphylactique. la fuite extra- capillaire qui en résulte apparaît précocement et est cor- rélée à l’hypotension. cette étude apporte donc de solides
arguments en faveur d’un remplissage vasculaire pour les patients présentant un choc anaphylactique, en complément de l’administration d’adrénaline qui agira sur la composante vasodilatatrice du choc.
m. maignan1,2
1laboratoire de biologie cellulaire et moléculaire du poumon, ircm, montréal, canada
2Pôle urgences samu–smur, cHu de grenoble, grenoble, France
e-mail : mmaignan@chu-grenoble.fr
