DOSSIER D INSCRIPTION Fiche sanitaire de liaison

Texte intégral

(1)DOSSIER D’INSCRIPTION Fiche sanitaire de liaison La fiche sanitaire de liaison doit être réactualisée à chacune des périodes de présence de l’enfant. Le responsable légal de l’enfant doit informer l’Association Rigolo Comme La Vie de tous changements liés à la fiche sanitaire durant la période de l’accueil de loisirs. La fiche sanitaire a une validité d’un an.. Date à laquelle cette fiche est complétée : …………… / …………… / ……………. Nom de l’enfant : ….………………………………………………..………………………………………. Prénom de l’enfant : ….………………………………………………..…………..……………………. Date de naissance : …………… / …………… / …………… ❒ Garçon. ❒ Fille. Accueil de loisirs de ….………………………………………………..…………………………………. Nom de l’école où est scolarisé l’enfant: Ville: Classe fréquentée:. 1.

(2) NOUVELLE INSCRIPTION Accueil de loisirs Rigolo Comme La Vie ETAPE 1 Compléter le dossier d’inscription à retourner à nos services pour la création de votre compte Famille et de votre compte en ligne sur notre Portail Famille. ● Par courrier : Association RIGOLO COMME LA VIE 162 boulevard de Fourmies – 59100 ROUBAIX ●. Par email : rclv.loisirs@rigolocommelavie.fr. ETAPE 2 Transmettre les pièces obligatoires à joindre au dossier. L’absence de ces pièces rend bloquante toute inscription. ● Justificatif de domicile ● Attestation CAF de moins de 3 mois avec le quotient familial ou l’avis d’imposition (page avec les revenus) ● Photocopie des pages vaccinations du carnet de santé Pour les inscriptions d’enfants « extérieurs », selon les communes, et en lien avec les informations de la plaquette de présentation, pour bénéficier des tarifs de la commune : ● Justificatif de domicile des grands-parents s’ils sont domiciliés dans la commune ● Justificatif de scolarité si l’enfant est scolarisé dans la commune Ces 2 étapes peuvent être réalisées à tout moment, il n’est pas nécessaire d’attendre les périodes d’inscription. Pour avoir accès à l’inscription en ligne, il y a lieu d’anticiper ces étapes.. ETAPE 3 Inscrire votre enfant. ● En ligne : pendant la période d’ouverture des réservations (voir plaquette de présentation), depuis votre compte sur le Portail Famille ● Par courrier : en retournant la fiche d’inscription aux dates d’ouverture des réservations (voir plaquette de présentation), le cachet de la poste faisant foi) Association RIGOLO COMME LA VIE - 162 bd de Fourmies - 59100 ROUBAIX. 2.

(3) DOSSIER D’INSCRIPTION Fiche responsables légaux Merci d’écrire lisiblement. RESPONSABLE LEGAL 1 = contact d’inscription et de facturation. ❒ Madame. ❒ Monsieur. Nom : ………………...……………………………………………...……………………………………..……………….. Prénom : ………………………………………….………………..……………………………………..……………….. Adresse* : ………………………………….………………..………….....…………………….……..……………….. Code postal : ……………………….… Ville : ……………………..…………………..…………………….… * Joindre obligatoirement la photocopie d’un justificatif de domicile ou de scolarisation, et selon les conventions du justificatif de domicile d’un grand parents.. Téléphone 1 : ……. / ……. / ……. / ……. / ……. Téléphone 2 : ……. / ……. / ……. / ……. / ……. Mail* : …………………………………….……………..………..……………………………….……..……………….. * Donne accès au portail Famille pour l’inscription en ligne. Nom et prénom de l’allocataire CAF: ……………….…………………………………………………….………………..………………………………….………. Numéro allocataire CAF : ……………………………………….………………..…………………………... Quotient familial* (à remplir obligatoirement) : …………………………………..…….………………... * Joindre obligatoirement la photocopie de l'attestation CAF de moins de 3 mois. 3.

(4) RESPONSABLE LEGAL 2. ❒ Madame. ❒ Monsieur. Nom : ………………...……………………………………………...……………………………………..……………….. Prénom : ………………………………………….………………..……………………………………..……………….. Adresse : …………………………………….………………..………….....…………………….……..……………….. Code postal : ……………………….… Ville : ……………………..…………………..…………………….… Téléphone 1 : ……. / ……. / ……. / ……. / ……. Téléphone 2 : ……. / ……. / ……. / ……. / ……. Mail : …………………………………….……………..………..……………………………….……..………………... 4.

(5) Fiche sanitaire de liaison Repas Régime alimentaire de l’enfant. ❒ Mange de tout. ❒ Ne mange pas de viande. ❒ Autre : ………….…………………………………………………………………………………………..…. Médecin traitant (à compléter obligatoirement) Nom : ………………….…………………………………………………………………………………………… Spécialité : ………….…………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……. / ……. / ……. / ……. / …….. Maladies/Allergies L’enfant. a-t-il. obligatoirement) ?. déjà. eu. les. maladies. Asthme : ❒ Oui ❒ Non Médicamenteuse : ❒ O ui ❒ Non. ou. allergies. suivantes. (à. compléter. Alimentaire : ❒ Oui ❒ Non. Autres : ……..………………………………….. Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir : ………………………………………………………………………………………………………………………...…….…… ………………………………………………………………………………………………………………………...…………. ………………………………………………………………………………………………………………………...………….. Vaccinations J’atteste que mon enfant a reçu toutes les vaccinations obligatoires. (La non. production de la photocopie des pages vaccinations du carnet de santé est bloquante). ❒ Oui*. ❒ Non**. *Joindre obligatoirement les photocopies des pages vaccins du carnet de santé de l’enfant **votre enfant ne pourra pas être accepté si les vaccins ne sont pas à jour. En cas de contre indication, joindre un certificat médical de votre médecin (obligatoire).. 5.

(6) Renseignements médicaux L’enfant a-t ’il un traitement médical pendant l’accueil de loisirs ?. ❒ Oui. ❒ Non. Joindre une ordonnance de moins d’un mois et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine, avec la notice). Aucun médicament ne pourra être donné sans ordonnance. L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes (à compléter obligatoirement) ? Rubéole Oui. Non. Varicelle Oui. Coqueluche Oui. Non. Non. Otite Oui. Angine Oui. Non. Rougeole Non. Oui. Non. Rhumatisme articulaire aigüe Oui. Non. Scarlatine Oui. Non. Oreillons Oui. Non. Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, hospitalisation) en indiquant les précautions à prendre : ………………………………………………………………………………………………………………………...…….…… ………………………………………………………………………………………………………………………...…………. ………………………………………………………………………………………………………………………...………….. L’enfant a-t-il une Projet d’Accueil Individualisé (PAI)? (à compléter obligatoirement) ❒ Oui*. ❒ Non. *Merci de joindre le PAI de l’enfant. L’enfant a-t-il un dossier MDPH fait ou en cours? (à compléter obligatoirement) ❒ Oui* ❒ Non *Merci de convenir d’un rendez-vous avec l’équipe pédagogique, afin de préparer et d’adapter au mieux l’accueil de votre enfant.. L’enfant a-t-il :. ❒ des lunettes. ❒ des prothèses auditives ❒ des prothèses orthopédiques ❒ autres : ………………………………………..………………………………………...…….…… 6.

(7) Personnes autorisées Personnes autorisées à venir chercher l’enfant* (en dehors des responsables légaux) * Une carte d’identité sera demandée / l’enfant ne pourra pas être confié à un mineur.. NOM : ……………..…….…….. PRÉNOM………………………... Téléphone :…/…/…/…/… NOM : ……………..…….…….. PRÉNOM………………………... Téléphone :…/…/…/…/… NOM : ……………..…….…….. PRÉNOM………………………... Téléphone :…/…/…/…/… Eventuellement, noms des personnes avec qui l’enfant ne peut absolument pas repartir : ………………………………………………………………………………………………………………………...…….…… ………………………………………………………………………………………………………………………...…………. ………………………………………………………………………………………………………………………...………….. Personnes à contacter Personnes à contacter en cas d’urgence (en dehors des responsables légaux) NOM : ……………..…….…….. PRÉNOM………………………... Téléphone :…/…/…/…/… NOM : ……………..…….…….. PRÉNOM………………………... Téléphone :…/…/…/…/… NOM : ……………..…….…….. PRÉNOM………………………... Téléphone :…/…/…/…/…. Autorisations (à compléter obligatoirement). L’enfant peut repartir seul (uniquement pour un enfant de plus de 8 ans) ❒ Oui. ❒ Non. Autorisez-vous l’enfant à participer aux sorties? ❒ Oui. ❒ Non. Autorisez-vous l’enfant à participer aux activités piscine? ❒ Oui. ❒ Non. 7.

(8) DOSSIER D’INSCRIPTION Autorisation de soin Je soussigné, Madame/Monsieur ………………………………………………………..………………... Parent(s) de l’enfant : ……………………………………..……………………………………..……………….. Demeurant à l’adresse suivante :. ……………………………………..……………………………………..……………………………………………………… ……………………………………..……………………………………..………………………………………….………….. ……………………………………..……………………………………..………………………………………….………….. ……………………………………..……………………………………..………………………………………….…………... ● Autorise(nt) l’équipe de la structure à prendre toutes les initiatives nécessaires en cas d’accident ou de maladie subite de mon enfant : - Transfert en pédiatrie - Transfert aux urgences ● Décharge(nt) la direction de la structure de toutes responsabilités pendant le trajet jusqu’à l’hôpital. ● Autorise(nt) l’équipe médicale à pratiquer les gestes qu’elle jugera indispensables au regard de l’état de santé de mon enfant. ● Demande(nt) à l’équipe de la structure - à être prévenu(s) dans les plus bref délais en cas de maladie de mon enfant. - à administrer sous ma responsabilité les médicaments prescrits par son médecin suivant le double de l’ordonnance.. - à administrer, en cas de fièvre, et sous ma responsabilité, les antipyrétiques selon les prescriptions du médecin de la structure ou du médecin traitant. ● Certifie(nt) n’avoir ajouté aucune substance aux médicaments prescrits à notre enfant pendant toute la durée du contrat d’accueil et que ces médicaments ont été reconstitués selon la notice d’emploi. A ………………………………….………………………………, le …………… / …………… / …………… Lu et approuvé ET Signature :. 8.

(9) DOSSIER D’INSCRIPTION Autorisation de filmer/photographier Je soussigné, Madame/Monsieur ………………………………………………………..………………... Parent(s) de l’enfant : ……………………………………..……………………………………..……………….. Demeurant à l’adresse suivante :. ……………………………………..……………………………………..……………………………………………………… ……………………………………..……………………………………..………………………………………….………….. ……………………………………..……………………………………..………………………………………….………….. ……………………………………..……………………………………..………………………………………….…………... ● Accepte(nt) que mon enfant participe aux prises de vues réalisées par Rigolo Comme La Vie et/ou société mandatée par elle dans l’unique cadre des activités de la structure et du blog famille (application web et mobile sécurisée) ● Déclare(nt) céder à titre gracieux tout droit d’image correspondant à ces utilisations.. Toute demande de retrait des prises de vue devra être envoyée à l'adresse suivante : Association Rigolo Comme La Vie 162 boulevard de Fourmies 59100 ROUBAIX A ……………………………………………………, le …………… / …………… / …………… Lu et approuvé ET Signature :. 9.

(10) DOSSIER D’INSCRIPTION Règlement interne Rigolo Comme La Vie Je soussigné, Madame/Monsieur ………………………………………………………..……………….. Parent(s) de l’enfant : ……………………………………..……………………………………..……………….. ● Déclare(nt) exact les renseignements portés sur cette fiche ● Certifie(nt) approuver et avoir pris connaissance du règlement interne de l’Association Rigolo Comme La Vie (disponible sur le portail famille tps://rclvloisirs.portail-familles.net/ht). A ……………………………………………………, le …………… / …………… / …………… Lu et approuvé ET Signature :. 10.

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