Documents à rapporter Fiche d inscription annuelle. Fiche sanitaire

(1)

Documents à rapporter 2020-2021

Fiche d’inscription annuelle.

Fiche sanitaire

Attestation d’assurance extra-scolaire ou responsabilité civile (recouvrant pour l’assistance et le rapatriement)

Attestation d’assuré social

Photocopie carte identité ou livret de famille

N°CAF ou MSA ou dernier avis d’imposition

Attestation test des activités aquatiques et nautiques 1€ d’adhésion et règlement intérieur (spécifique aux 14-17 ans)

PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement de données destiné à la gestion des effectifs adhérant au CAPADO et ENTR’ADOS. Ces informations sont destinées uniquement au personnel habilité de la commune de Chauvigny. Ces données seront conservées durant un an. Conformément aux dispositions de la loi « informatique et libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général sur la Protection des Données, vous pouvez à tout moment demander l’accès, la rectification, l’effacement, la portabilité ou la limitation des données vous concernant, ou vous opposer à leur traitement, en contactant le délégué à la protection des données:

Par courriel à dpd@grandpoitiers.fr

Par courrier : à l’attention du délégué à la protection des données, Mairie de CHAUVIGNY Rue du moulin Saint-Léger - BP13 86300 CHAUVIGNY

Toute personne estimant que le droit à la protection de ses données n’est pas assuré, peut introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), 3 Place de Fontenoy -TSA 80715 -75334 PARIS CEDEX 07

ENTR’ADOS 11-14 ans CAPADO 14-17 ans

FICHE D’INSCRIPTION ET DE RENSEIGNEMENTS De juillet 2020 à juin 2021

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ADOLESCENT

Nom – Prénom*………..

Date de naissance*………

Adresse* ………..

 Portable du jeune……….

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESPONSABLES LEGAUX Situation familiale (entourer) :

Marié – Pacsé – Séparé – Divorcé – Vie maritale – Célibataire

Personne(s) responsable (s) de l’adolescent *: ………

Mail : ………

PERE : Nom – Prénom* : ………..

Domicile*………

Portable*…………...………

Employeur : ………

Tél employeur……….………

MERE : Nom – Prénom* : ………..….

Domicile*………

Portable*………..………

Employeur : ………

Tél employeur………

(* champs obligatoires)

(2)

QUOTIENT FAMILIAL*

 N° d’allocataire CAF ………

Avis imposition

Quotient MSA : ……….

(au choix) Q1



Q2



Q3



Q4



AUTORISATION ANNUELLE*

Je soussigné(e), M, Mme.………..

responsable légal du jeune ……….

Autorise les animateurs à prendre en charge mon jeune lors des sorties et durant les temps d’accueil.

Autorise l’équipe d’animation à prendre les dispositions nécessaires en cas d’accident grave ou risque vital, auprès des services de l’Etat compétents.

 Autorise le jeune à quitter l’accueil à la fin des activités.



N’autorise pas le jeune à quitter l’accueil par ses propres moyens.

AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE *

Je soussigné (e) ……….………...

Responsable légal du mineur……….…………...

 Autorise l’équipe d’animation, à photographier, filmer et à utiliser, à des fins pédagogiques l’image de mon jeune. Des photographies pourront être diffusées dans la presse locale, ou sur le site internet de la commune.

N’autorise pas l’équipe d’animation, à photographier, filmer et à utiliser à des fins pédagogiques l’image de mon jeune, ainsi que la diffusion dans la presse locale ou sur le site internet de la commune.

Cette fiche de renseignements a une valeur annuelle, mais doit être accompagnée pour chaque période de vacances de la fiche d’inscription spécifique qui mentionne les jours où le jeune désire s’inscrire. Elle est impérativement signée par les responsables légaux. (11-14 ans)

A………. Le………..

Signature du responsable légal

(* champs obligatoires)

(3)

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

Code de l'Action Sociale et des Familles

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

1 - ENFANT NOM : PRÉNOM :

DATE DE NAISSANCE :

GARÇON FILLE

DATES ET LIEU DU SÉJOUR :

CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR.

2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES

OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole

Poliomyélite Coqueluche

OuDT polio Autres (préciser)

OuTétracoq BCG

S

I L

'

ENFANT N

'

A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE

-

INDICATION

A

TTENTION

:

LE VACCIN ANTI

-

TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE

-

INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médicalpendant le séjour ? oui non

Si ouijoindre une ordonnancerécente et les médicamentscorrespondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)

Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME

SCARLATINE ARTICULAIRE AIGÜ

COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS

ALLERGIES: ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non

ALIMENTAIRES oui non AUTRES...

PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

...

N° 10008*02

(4)

INDIQUEZ CI-APRÈS :

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ(MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

...

4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC…

PRÉCISEZ.

...

5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT

NOM ... PRÉNOM ...

ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)...

...

TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ... BUREAU :...

NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)...

Je soussigné, ...responsable légal de l'enfant , déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

Date : Signature :

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES

COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES ...

...

OBSERVATIONS

...

(5)

« Capado » 14 – 17 ans

Vacances été 2020

Nom – Prénom du jeune

: ………..

INSCRIPTIONS

☐–

1

^ère

Semaine du Lundi 06 au vendredi 10 juillet 2020

☐–

2

^ème

Semaine du mercredi 15 au vendredi 17 juillet 2020

☐–

3

^ème

Semaine du lundi 20 au vendredi 24 juillet 2020

☐–

4

^ème

Semaine du lundi 27 au vendredi 31 juillet 2020

AUTORISATIONS PARENTALES

Je soussigné(e) Mme, Mr ………

☐ Autorise le jeune à participer aux activités organisées par le Capado/Entr’ados auxquelles il/elle est inscrit(e) ainsi qu’à son transport.

☐Autorise le jeune à quitter le centre à la fin des activités

☐ N’autorise pas

Ci-dessous, personne(s) autorisée(s) à prendre le jeune au départ de l’accueil de loisirs (en l’absence des responsables légaux):

NOM PRENOM :……….

A………. Le………

Signature du responsable légal

Semaines 1 & 2 :………..x……….€ =………

Semaine 3 :……….………..……..x……..………….€ =………

Semaine 4 :……….………..……..x……..………….€ =………

Total : ... N°Quittance……….

Somme à régler à l’inscription, chèque à l’ordre du Trésor Public.

Possibilité de payer en 3 fois maximum (nous contacter) Toute absence non signalée sera à payer

(6)

ACCUEIL ADOS « CAPADO » 14-17 ans

Réglement intérieur (à joindre au dossier d’inscription)

Le CAPADO et un lieu d’accueil pour les jeunes de 14 ans à 17 ans dans un cadre agréable et convivial.

Dans ce local, les jeunes pourront venir se distraire, discuter, échanger, s’informer ou participer aux actions mises en place avec l’animateur. Ils pourront également y trouver des informations sur la prévention et différentes problématiques (santé, environnement…).

Art. 1 : Objet

Le présent règlement défini l’organisation et rappelle les règles générales, permanentes et de fonctionnement de cet accueil.

Art. 2 : Conditions d’accès

N’auront accès au local que les jeunes à partir de 14 ans dont le dossier d’inscription sera complet et à jour (cotisation et pièces administratives).

L ’accueil jeune leur est libre d’accès, ils doivent simplement lors de leur arrivée émarger sur le registre de présence et aller saluer l’équipe d’animation pour signifier leur présence.

Art. 3 : Horaires ouverture

-

Période scolaire: mercredi et vendredi de 13H00 à 19H00

-

Vacances scolaires: selon un planning établi à l’avance

Le local peut être amené à ouvrir en matinée et/ou en soirée en fonction des activités

Le CAPADO sera fermé en l’absence des animateurs et en fonction du planning mis en place pendant les vacances.

Permanences information jeunesse au local CAPADO:

Mardi, jeudi & vendredi: de 10H30 à 12H30 et de 13H30 à 17H

Art. 4 : Les activités au CAPADO et à l’extérieur

Dans tous les cas les jeunes doivent respecter les consignes des animateurs.

-

Au CAPADO: Les activités, sur le site, sont gratuites. Pour les activités proposées par le CAPADO à l’extérieur ou pour des activités spécifiques, les jeunes payent eux même les activités au tarif initial. Le tarif est précisé en amont de cette action.

-

A l’extérieur:



Départ et arrivée:

Lors de ces animations, l’animateur fixe un horaire. Afin de faciliter un bon fonctionnement, les jeunes doivent respecter ces horaires. En cas absentéisme non justifié, le jeune ne sera pas remboursé.

En cas de retard sur l’heure de retour, l’animateur ne sera pas responsable des problèmes de circulation ou autres mais avertira les parents au plus vite.



Inscription – annulation:

(7)

Les jeunes devront préalablement s’inscrire dans le temps imparti et payeront à l’inscription ou le jour de l’action au plus-tard. Le nombre d’inscrits est fixé par l’animateur. Une autorisation parentale vous sera alors demandée.

Pour annuler sa participation, un jeune devra prévenir au moins 48H à l’avance. Dans le cas contraire il ne sera pas remboursé (sauf cas exceptionnel: décès, naissance, hospitalisation).

Art. 5 : Le matériel de l’accueil (consoles ,billard, balles de ping-pong, jeux, raquettes…)

Dès qu’un jeune souhaite utiliser du matériel du CAPADO , il devra en faire la demande au responsable. Toute détérioration de matériel devra être remboursée ou rachetée par ses soins à l’identique. Les jeux de ballons se feront sur le terrain de basket extérieur.

Art. 6 : Le «Bar»

Des boissons et des friandises peuvent être acquises par le CAPADO et vendues au tarif défini par le responsable secteur jeunes (sous couvert de l’association loisirs et découvertes). Les canettes et papiers de friandises seront mis à la poubelle par le consommateur.

Art.7 : Règles à respecter et interdictions

-

Interdiction de fumer dans le local. Il est toléré de fumer à l’extérieur, nous veillerons à ce que les plus jeunes ne soient pas incités.

-

Interdiction de consommer de l’alcool ou des stupéfiants, dans et aux abords du

CAPADO ainsi que avant et pendant les activités. Tout comportement contraire à la loi pourra faire l’objet d’un rapport à la gendarmerie.

-

Ne pas mettre le volume trop fort (HIFI, PC, TV...).

-

Pas d’animaux dans le local.

-

Ne pas déranger la vie de l’accueil jeunes (insultes, rumeurs…), le jeune devra avoir un comportement adapté à la vie en collectivité.

-

S’inscrire sur le registre.

-

Les objets de valeurs sont déconseillés. La commune et l’animateur ne seront pas tenus responsables en cas de vol.

-

Pas d’incivilités (crachats, déchets, chewing-gum par terre, dégradations, graffitis...)

-

Le jeune est responsable du matériel utilisé ainsi que de son rangement à la fin de

l’activité.

-

Pas de bagarres, ni violences (verbales ou physiques)

-

Respecter les consignes de l’équipe d’animation, le personnel et les autres usagers du Centre d’Animation Populaire.

-

Ne pas se mettre en danger, soit même ou les autres individus.

Art. 8 : Sanctions

La sanction est la finalité d’un «compromis» qui n’a pas abouti. Dès qu’un jeune dépasse les limites du règlement, il est nécessaire de le faire respecter. Le jeune est responsable de ses agissements et de ses propos.

Tout comportement perturbateur ou acte de vandalisme entraînera une exclusion temporaire ou définitive et pourra, conformément à la loi du code pénal Art 225-1 à 225-4, faire l’objet d’une poursuite judiciaire.

Documents à rapporter Fiche d inscription annuelle. Fiche sanitaire

Fiche d’inscription annuelle.

Fiche sanitaire

Attestation d’assurance extra-scolaire ou responsabilité civile (recouvrant pour l’assistance et le rapatriement)

Attestation d’assuré social

Photocopie carte identité ou livret de famille

N°CAF ou MSA ou dernier avis d’imposition

Attestation test des activités aquatiques et nautiques 1€ d’adhésion et règlement intérieur (spécifique aux 14-17 ans)

MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

S

'

'

-

A

:

-

-

A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES

« Capado » 14 – 17 ans

Vacances été 2020

Nom – Prénom du jeune

INSCRIPTIONS

1

Semaine du Lundi 06 au vendredi 10 juillet 2020

2

Semaine du mercredi 15 au vendredi 17 juillet 2020

3

Semaine du lundi 20 au vendredi 24 juillet 2020

4

Semaine du lundi 27 au vendredi 31 juillet 2020

AUTORISATIONS PARENTALES

ACCUEIL ADOS « CAPADO » 14-17 ans

Réglement intérieur (à joindre au dossier d’inscription)

Le CAPADO et un lieu d’accueil pour les jeunes de 14 ans à 17 ans dans un cadre agréable et convivial.

Dans ce local, les jeunes pourront venir se distraire, discuter, échanger, s’informer ou participer aux actions mises en place avec l’animateur. Ils pourront également y trouver des informations sur la prévention et différentes problématiques (santé, environnement…).

Le présent règlement défini l’organisation et rappelle les règles générales, permanentes et de fonctionnement de cet accueil.

N’auront accès au local que les jeunes à partir de 14 ans dont le dossier d’inscription sera complet et à jour (cotisation et pièces administratives).

L ’accueil jeune leur est libre d’accès, ils doivent simplement lors de leur arrivée émarger sur le registre de présence et aller saluer l’équipe d’animation pour signifier leur présence.

Période scolaire: mercredi et vendredi de 13H00 à 19H00

Vacances scolaires: selon un planning établi à l’avance

Le local peut être amené à ouvrir en matinée et/ou en soirée en fonction des activités

Le CAPADO sera fermé en l’absence des animateurs et en fonction du planning mis en place pendant les vacances.

Permanences information jeunesse au local CAPADO:

Mardi, jeudi & vendredi: de 10H30 à 12H30 et de 13H30 à 17H

Dans tous les cas les jeunes doivent respecter les consignes des animateurs.

Au CAPADO: Les activités, sur le site, sont gratuites. Pour les activités proposées par le CAPADO à l’extérieur ou pour des activités spécifiques, les jeunes payent eux même les activités au tarif initial. Le tarif est précisé en amont de cette action.

A l’extérieur:

Départ et arrivée:

Lors de ces animations, l’animateur fixe un horaire. Afin de faciliter un bon fonctionnement, les jeunes doivent respecter ces horaires. En cas absentéisme non justifié, le jeune ne sera pas remboursé.

En cas de retard sur l’heure de retour, l’animateur ne sera pas responsable des problèmes de circulation ou autres mais avertira les parents au plus vite.

Inscription – annulation:

Les jeunes devront préalablement s’inscrire dans le temps imparti et payeront à l’inscription ou le jour de l’action au plus-tard. Le nombre d’inscrits est fixé par l’animateur. Une autorisation parentale vous sera alors demandée.

Pour annuler sa participation, un jeune devra prévenir au moins 48H à l’avance. Dans le cas contraire il ne sera pas remboursé (sauf cas exceptionnel: décès, naissance, hospitalisation).

Dès qu’un jeune souhaite utiliser du matériel du CAPADO , il devra en faire la demande au responsable. Toute détérioration de matériel devra être remboursée ou rachetée par ses soins à l’identique. Les jeux de ballons se feront sur le terrain de basket extérieur.

Des boissons et des friandises peuvent être acquises par le CAPADO et vendues au tarif défini par le responsable secteur jeunes (sous couvert de l’association loisirs et découvertes). Les canettes et papiers de friandises seront mis à la poubelle par le consommateur.

Interdiction de fumer dans le local. Il est toléré de fumer à l’extérieur, nous veillerons à ce que les plus jeunes ne soient pas incités.

Interdiction de consommer de l’alcool ou des stupéfiants, dans et aux abords du

CAPADO ainsi que avant et pendant les activités. Tout comportement contraire à la loi pourra faire l’objet d’un rapport à la gendarmerie.

Ne pas mettre le volume trop fort (HIFI, PC, TV...).

Pas d’animaux dans le local.

Ne pas déranger la vie de l’accueil jeunes (insultes, rumeurs…), le jeune devra avoir un comportement adapté à la vie en collectivité.

S’inscrire sur le registre.

Les objets de valeurs sont déconseillés. La commune et l’animateur ne seront pas tenus responsables en cas de vol.

Pas d’incivilités (crachats, déchets, chewing-gum par terre, dégradations, graffitis...)

Le jeune est responsable du matériel utilisé ainsi que de son rangement à la fin de

l’activité.

Pas de bagarres, ni violences (verbales ou physiques)

Respecter les consignes de l’équipe d’animation, le personnel et les autres usagers du Centre d’Animation Populaire.

Ne pas se mettre en danger, soit même ou les autres individus.

La sanction est la finalité d’un «compromis» qui n’a pas abouti. Dès qu’un jeune dépasse les limites du règlement, il est nécessaire de le faire respecter. Le jeune est responsable de ses agissements et de ses propos.

Tout comportement perturbateur ou acte de vandalisme entraînera une exclusion temporaire ou définitive et pourra, conformément à la loi du code pénal Art 225-1 à 225-4, faire l’objet d’une poursuite judiciaire.

Signatures:

Le jeune Parents/Tuteurs Maire ou représentant