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Association Parole Culture Cité Ateliers de la CYTI
Association loi 1901 n° 0912011599 Contact Jean Vincent Mannoni Hotel de ville, 60 rue Charles de Gaulle Tel : 06 50 27 28 54
91330 Yerres Mail : cytimpro@gmail.com Logos: Dessin original : Gérard Gruson (Parole Culture Cité)
Montage D’après « Les rameurs, Gustave Caillebotte » : JV Mannoni ( CYTI) Observer l’art et les choses qui nous entourent Découvrir et pratiquez l’improvisation Travailler, s‘étonner, s’amuser Découvrir et respecter l’autre
FICHE DE SECURITE 2010/2011
Nom(du participant) : ………Prénom : ………Date de naissance : …………Age :…….
PERSONNE(S) AUTORISEE(S) A VENIR CHERCHER L’ENFANT (autre que les représentants)
Nom:……… Prénoms :……….
Nom:……… Prénoms :……….
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
Dernier rappel antitétanique : Date :……….Allergies :
Alimentaires : Médicamenteuses : Asthme : Autres :
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir ci-après : (Si automédication le signaler) :………
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
Nom :……… Prénoms :……….
Adresse :……… Code postal :……… Ville
domicile : ……… mobile(s) :……….…….. .
.travail :……….…….. :………..…..travail :………..….
Recommandations utiles des parents
Votre enfant porte t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc… précisez : Nom et téléphone du médecin traitant (facultatif) :
Je soussignée………. responsable légal de l’enfant……….autorise son inscription à l’activité théâtre d’improvisation et découvertes culturelles. Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche sanitaire et permet au responsable des ateliers à prendre le cas échéant toutes mesures, soins et interventions d’urgences rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Nom: Signature :
