Nom : Prénom :
Date de Naissance :
Date limite de dépôt : 30 janvier 2021
Attention, tout dossier incomplet ne pourra être examiné.
Dossier de candidature
« Passeport Citoyen BAFA 2021»
Formation du 20/02/2021 au 27/02/2021 (inclus)
Service Jeunesse EAM - 5 chemin de Montigny
95220 HERBLAY-SUR-SEINE jeunesse@herblay.fr
Tél : 01 30 40 48 62 / 01 30 40 48 71
Documents à joindre obligatoirement par mail au dossier lors de l’envoie du formulaire
Copie de votre Quotient Familial
□
(Il peut être retiré auprès de « l’Espace Famille » situé en Mairie)
Copie de votre pièce d’identité
□
Copie du justificatif de domicile
□
Charte d’engagement signée
□
Une autorisation parentale signée pour les mineurs
□
(Pour cela, il vous faut vous adresser à l’Espace Famille de la Mairie ou à espacefamille@herblayfr)
Fournir les pièces suivantes :
Avis d’imposition 2020 sur le revenu 2019 ou dernier bilan d’activité
Justificatif de domicile de moins de trois mois (
en cas d’hébergement: fournir une attestation sur l’honneur daté et signé de l’hébergeant avec son justificatif de domicile). Justificatif de moins de trois mois des prestations de la CAF perçues
Livret de famille
(si changement de la composition familiale, ou si famille inconnue de la base de données mairie) Si changement de situation, justificatif des ressources pour les 3 derniers mois
Bénéficiaire
Nom :………... Prénom :………
Adresse rue ………
Code postal :……… Ville :………
Téléphone portable du candidat:
/ / / /
Téléphone Fixe:
/ / / /
Adresse mail : ………..
Date de naissance:
………/…………/………
Lieu de naissance:
………
Informations parents Téléphone portable des Parents :
Numéro de téléphone 1 : ………..
Numéro de téléphone 2 : ……….
Adresse mail 1 :………
Adresse mail 2 :………
Concernant le dispositif Passeport Citoyen BAFA
- Première inscription au BAFA?
Oui
□
Non□
- Bénéficiez-vous d’une autre aide pour financer votre BAFA ? Oui
□
Non□
Si oui, laquelle :
Exemple : Soutien de la famille, Prêt bancaire, Bourse…
………
- Avez-vous déjà bénéficié du dispositif « Passeport Citoyen » ? Oui
□
Non□
Si oui, le quel : ………
- Et êtes-vous à jour de vos heures d’activités dues à la ville ? Oui
□
Non□
Situation familiale
♦ Célibataire
□
♦ Marié(e)
□
Avez-vous des enfants ? Oui
□
Non□
Situation Sociale
1. Condition de logement :
♦ Autonome
□
♦ Chez les parents
□
♦ En foyer
□
♦ Autres : ……….
2. Ressources :
♦ Bourse(s)
□
♦ Salaire(s)
□
♦ Allocation(s)
□
♦ Indemnité(s)
□
♦ Autre : ……….………
3. Situation Scolaire
:
♦ Lycéen(e)
□
♦ Étudiant(e)
□
Niveau d’études : ………..
4. Situation professionnelle :
♦ Salarié(e)
□
Depuis :………
Type de contrat : CDD / CDI / Autre :………..
Temps de travail hebdo :………...
♦ Demandeur d’emploi
□
Êtes-vous accompagné dans vos recherches :
Oui
□
Non□
Si oui par qui :
Mission locale
□
Pôle Emploi□
Association□
Autre :………♦ Apprentissage
□
♦ Formation professionnelle
□
♦ Sans Emploi
□
♦ Autre : ……….
Votre démarche
- Expliquez en quelques lignes votre motivation et les raisons pour lesquelles vous souhaitez passer le diplôme du BAFA :
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
- Votre démarche est-elle accompagné pas une structure : Oui
□
Non□
Si oui, laquelle :
Exemple : Pôle Emploi, Mission locale, AJIR, Association d’insertion…
………
Si une structure vous accompagne, la personne qui vous suit doit nous envoyer un avis sur votre participation à ce dispositif à jeunesse@herblay.fr avant le 31 janvier.
Le dispositif « Passeport Citoyen »
- Comment avez-vous pris connaissance de ce dispositif ?
Herblay Mag
□
Site de la ville□
Bouche à oreille□
Affiche
□
Réseaux sociaux□
Mail du service□
Autre : ………
- Avez-vous un intérêt dans certains domaines ou des compétences particulières (si oui, lesquelles) ?
………
………
………
- Quelles sont vos disponibilités et indisponibilités récurrentes ? (préciser jours et horaires)
………
………
………
- Avez-vous des informations complémentaires à nous donner (projet d’avenir, études en province,
…) ?
………
………
………
Le signataire déclare avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations et conditions liées à la candidature pour obtenir la «Bourse au B.A.F.A. ».
Il atteste sur l’honneur que toutes les informations inscrites sur ce document sont exactes.
Date et signature :
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