Sémiologie de l’insuffisance cardiaque
MOURAD BENALIA (ASSISTANT CHEF DE CLINIQUE) SERVICE DE CARDIOLOGIE
CHU DE DIJON
Ø Stase en amont: Dyspnée++++
Ø Orthopnée (par augmentation du retour veineux)
Ø Dyspnée d’effort (du à la réduction du débit et à la congestion elle- même liée à l’augmentation des pressions de remplissage gauches) Ø Dyspnée paroxystique nocturne
Ø Œdème aigue du poumon
Insuffisance cardiaque gauche : Signes
fonctionnels
Classification NYHA
ØClasse I: dyspnée pour des effort importants inhabituels. Le patient n’a aucune gêne dans la vie courant
ØClasse II: Limitation modérée de la vie courante. Dyspnée pour les efforts modérés:
marche rapide ou en cote, montée de plus de 2 étages
ØClasse III: Dyspnée pour des efforts peu intense de la vie courante: marche normale en terrain plat, montée de moins de 2 étages
ØClasses IV: Dyspnée permanente de repos: impossibilité́ de mener des activités sans gène, confinant le patient chez lui ou dans sa chambre
• Dyspnée qui survient en décubitus, amélioré par la
position assise (quantitatif par le nombre d’oreiller pour dormir confortablement)
• Augmentation du retour veineux
• Très spécifique
l'orthopnée
Dyspnée brutale nocturne rapidement améliorée par la position assise ou debout
La crise de dyspnée paroxystique nocturne
– Crise aiguë de suffocation
– anxiété, sensation de mort imminente
– oppression thoracique en « chapelet de plomb » – grésillement laryngé
– expectorations mousseuses, parfois rosée
OAP
Signes de bas-débit d’aval
Muscles : Fatigue reins : Oligurie
cerveau : Respiration de Cheyne-Stockes
choc cardiogénique
Signes cardiaques:
Tachycardie Palpation
Déplacement (vers le bas et la gauche) et étalement du choc de pointe Auscultation cardiaque
Bruits de galop: rythme à 3 temps
Proto-diastolique: B3,phase de remplissage rapide Télé-diastolique: B4,contraction auriculaire
Méso-diastolique: de sommation quand tachycardie Bruits sourds
Traduit augmentation des pressions de remplissage
Signes cardiaques:
Auscultation cardiaque
Souffle cardiaque (pathologie causale):
Chronologie, durée, intensité, classification
Systolique ou diastolique Proto:début
Méso:milieu Télé:fin
Holo:du début à la fin Intensité coté sur 6 Timbre
Organique/fonctionnelle
Signes pulmonaires
Râles crépitants
Bruits fin, secs, réguliers entre eux
éclatant en bouffées en fin d'aspiration base, mi champs, diffus
Râles sibilants (pseudo-asthme cardiaque)
Signe d'épanchements pleuraux
Diminution du murmure vésiculaire Diminution des vibrations vocales
Ma^té à la percussion
Choc cardiogénique
combinaison de congestion pulmonaire (OAP) et de baisse du débit cardiaque (hypotension)))
• chute de la PA systolique < 90 mm Hg
• chute du débit urinaire < 30 ml/heure
• baisse de la saturation artérielle (OAP)
• signes de baisse du débit cardiaque : - aspect « gris » du malade
- extrémités cyanosées - sueurs (froides) profuses - confusion mentale
- douleurs abdominales
• progressivement : défaillance multiviscérale (hépatique et rénale)
Mortalité du choc cardiogénique : 50 – 90 %
Insuffisance cardiaque droite
Signes fonctionnels : Encore moins spécifiques et rares -Signe de stase en amont
Foie cardiaque=Hépatalgie (effort/postprandiale) -Signe de bas débit en aval
dyspnée d'effort
fatigue
Insuffisance cardiaque droite
Signes physiques:
Hyperpression veineuse systémique :
• Système cave supérieur : Turgescence jugulaire
• Système cave inférieur : OMI (déclives, symétriques, blancs, mous, gardant le godet)
• Retentissement hépatique : Hépatomégalie (foie lisse régulier, régulier, bord inférieur est épais, ferme sans être dur,
douloureux), reflux hépatojugulaire, ascite
Reflux hépato-jugulaire / turgescence jugulaire
Turgescence de la veine jugulaire externe En décubitus dorsal
Tronc incline de 30 à 45°
Tête tournée à gauche
Turgescence spontanée: POD = 10 mmHg
OMI
Ascite
Insuffisance cardiaque droite
Signes cardiaques -Tachycardie
-bruit de galop
-souffle d'insuffisance tricuspide
-augmentation en inspiration : Syndrome de Rivero Carvalho
-signes de Harzer: battements ventricule droit perçu sous la
xyphoïde
Insuffisance cardiaque globale
Définition :
Évolution ultime une insuffisance cardiaque gauche
Association insuffisance cardiaque gauche et insuffisance cardiaque droite Signe droit souvent premier plan
Anasarque (œdème généralisé du tissu sous-cutané avec épanchement dans la cavité séreuse)
Examens paracliniques
Biologie :
Dosage du BNP/Nt-proBNP : Peptide secrétée par le myocarde (stimulus : Étirement des fibres myocardiques)
Nt-proBNP (+influencé que le BNP par la fonction rénale et l'âge) valeur diagnostique :
Négative :
BNP < 100 pg/ml
NT – pro BNP < 300 pg/ml positive :
BNP > 400
NT – pro BNP > 450 < 50 ans, > 900 entre 50 et 75 ans, > 1800 à plus de 75 ans
Examens paracliniques
Radiographie thoracique :
Cardiomégalie :
– Rapport cardiothoracique > 0,5
– élargissement global de la silhouette cardiaque – non systématique mais assez fréquente
signes d'hypertension veineuse pulmonaire :
– Redistribution vasculaire vers les sommets – signe d'œdème interstitiel
– œdème alvéolaire
– épanchements pleuraux
Rx thoracique (repères cardiaques)
ASD (Arc Supérieur Droit) : Veine cave supérieure.
AID (Arc Inférieur Droit) : Oreillet droite.
ASG (Arc Supérieur Gauche) : Bouton aortique.
AMG (Arc Moyen Gauche) : Tronc de l'artère pulmonaire gauche.
AIG (Arc Inférieur Gauche) : Ventricule gauche.
Cardiomegalie
Epanchement pleural
Rx thoracique
Stade 1: Redistribution vasculaire vers les sommets avec dilatation des veines lobaires supérieures
Stade 2: œdème interstitiel avec scissure
anormalement visibles, élargissement des hiles, comblement du cul-de-sac costo-
diaphragmatique et présence des stries de Kerley B.
Stade 3: œdème alvéolaire avec opacités
floconneuses hétérogènes des bases périhilaires
OAP
Examens paracliniques
ECG :
– Pas de signe spécifique
– Eventuellement si en rapport avec l'étiologie (onde Q d'infarctus, hypertrophie ventriculaire gauche..)
– Complications rythmiques (extrasystoles ventriculaires, arythmie complète par fibrillation auriculaire…)
Examens paracliniques
Échographie doppler cardiaque :
Examen clé
La dimension des cavités l'épaisseur des parois
la cinétique globale et segmentaire les valves
le débit cardiaque
les fonctions ventriculaires les pressions
Examens paracliniques
IRM cardiaque :
Intérêt en cas d'échographie non contributive, patient peu échogène, Excellente résolution spatiale
Recherche de fibrose
Aide au diagnostic étiologique
Scintigraphie myocardique
-Traceur de perfusion de viabilité cellulaire (thallium, sesta MIBI)
-recherche d'ischémie et de nécrose
Cathétérisme cardiaque
Droit : Permet la mesure des pressions et des débits
gauche : Permet la mesure des pressions, une angiographie du
ventricule gauche une coronarographie.
OAP: Position demi assise
O2/VNI (contre l’hypoxémie)
Dérivés nitré (risordan) = Diminue la post charge Lasilix (diuretiques)/RHS= Diminue la volémie TTT étiologique (IDM/TDR/Sepsis…)
Surveillance: efficacité (TA/SPO2/diurese/poids), tolérance (TA/iono/urée/créat)
Insuffisance cardiaque chronique:
RHD: Education thérapeutique (surveillance poids/RHS/arrêt OH et tabac/adaptation activité physique/observance) BB: baisse la mortalité/CI: BPCO,AOMI,TDC/effets 2R: bradycardie, hypoTA
IEC et ARA2: baisse mortalité/CI : insuff rénale aigue/effet 2R: HypoTA, toux Anti aldosterone: CI: IR et hypoK/ effet 2R: hypoTA, IRA, gynécomastie
Diurétiques: TTT symptomatiques (améliore la dyspnée mais pas la survie), effet 2R: hypokaliémie TTT cause: IDM/FA/Valvulopathie
Resynchronisation
Insuffisance cardiaque terminale: Assistance (ECMO/impella), transplantation cardiaque, cœur artificiel
