Bulletin des médecins suisses
Bollettino dei medici svizzeri Schweizerische Ärztezeitung
Editorial 1719
Laboratoire au cabinet: bémol dans la revalorisation tant attendue de la médecine de famille
FMH 1721
Rapport annuel sur les activités de la FMH dans le domaine des assistantes médicales
Tribune 1745
Nutzung medizinischer Schreibservices – eine datenschutzrechtliche Sicht
«Et encore…» par Christina Aus der Au 1750
Autodétermination! Autodétermination?
46
12.11. 2014S O M M A I R E
FMH
Editorial
1719 Laboratoire au cabinet:
bémol dans la revalorisation tant attendue de la médecine de famille Ernst Gähler
Assistantes médicales
1721 Rapport annuel sur les activités de la FMH dans le domaine des assistantes médicales Adrian Sury
Découvrez ici comment la FMH s’engage pour que les assistantes médicales bénéficient d’une formation de qualité élevée.
1724 Conditions-cadres générales et explica- tions relatives au contrat de travail
Autres groupements et institutions oncosuisse
1726 Swiss Medical Board – cui bono?
Thomas Cerny, Jakob Passweg, Giorgio Noseda
Selon oncosuisse et la Ligue suisse contre le cancer, le rapport sur la mammographie présenté en février par le Swiss Medical Board manque d’objectivité: les effets po- sitifs ont été sous-évalués, tandis que les effets négatifs ont été surestimés; en outre, les avis des experts n’ont pas été pris en compte et l’analyse coût-utilité manque de transparence.
Swiss Medical Board
1729 Replik zum vorangegangenen Beitrag
«Swiss Medical Board – cui bono?»
Peter Jüni, Tobias Erlanger, Marcel Zwahlen
Les spécialistes de l’Institut de médecine sociale et pré- ventive (ISPM) de l’Université de Berne prennent posi- tion sur les critiques émises contre le rapport du Swiss
Communications
1732 Examens de spécialiste / Communications
FMH Services
1733 Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte 1734 Zahlungseingang pünktlich
1735 Emplois et cabinets médicaux
Tribune
Assurance-qualité
1745 Nutzung medizinischer Schreibservices – eine datenschutzrechtliche Sicht
Ursula Uttinger, Michael Liebrenz
Pour transcrire leurs expertises ou encore leurs rapports à l’intention des caisses-maladie, les médecins peuvent faire appel à des services de rédaction médicale. Mais ces services respectent-ils toujours les principes de la protection des données? Si la loi sur la protection des données autorise le traite- ment de données par des tiers, ces services ne violent-ils pas le secret mé- dical?
Point de vue
1747 Patientennutzen und -wünsche verstehen Carolin Dengler-Voss, Rödiger Voss
Qu’attendent les patients de leur médecin de famille?
Outre les connaissances spécialisées et les compétences relationnelles, l’instauration d’une relation de confiance revêt une importance essentielle, selon une enquête.
S O M M A I R E
Horizons
Sous un autre angle 1749 Unsinkbare Gummienten
Erhard Taverna
La recherche sur les expériences de mort imminente fait l’objet de nombreux congrès, exposés, études, ouvrages scientifiques et best-sellers. Cependant, les témoignages des «expérienceurs» donnent souvent lieu à une suren- chère ésotérique et à des mises en scène médiatiques.
Et encore…
1750 Autodétermination! Autodétermination?
Christina Aus der Au
Nous subissons l’influence des lois de la nature, des valeurs et des normes de l’Homme éclairé, des possibili- tés médicales et des attentes de la société. Dans quelle mesure l’individu est-il encore libre dans ses décisions?
Quelques réflexions sur l’autodétermination.
Anna
Délégués des sociétés de discipline médicale
Allergologie et immunologie clinique:
Pr A. Bircher
Anesthésiologie: Pr T. Erb Angiologie: Pr B. Amann-Vesti Cardiologie: Pr C. Seiler Chirurgie: Pr Dr L. Bühler Chirurgie cardiaque et vasculaire thoracique: Pr T. Carrel
Chirurgie plastique, reconstructive et esthétique: PD Dr T. Fischer Dermatologie et vénéréologie:
PD S. Lautenschlager
Endocrinologie/diabétologie: Pr G. A. Spinas Gastro-entérologie: PD Dr C. Mottet Génétique médicale: Dr D. Niedrist Gériatrie: Dr M. Conzelmann Gynécologie et obstétrique:
Pr W. Holzgreve
Médecine interne: Dr W. Bauer Médecine légale: Pr T. Krompecher Médecine nucléaire: Pr J. Müller Médecine pharmaceutique: Dr P. Kleist Médecine physique et réadaptation:
Dr M. Weber
Médecine tropicale et médecine de voyages:
PD Dr C. Hatz
Néonatologie: Pr H.-U. Bucher Neurochirurgie: Pr H. Landolt
Oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale: Pr J.-P. Guyot Pathologie: Pr G. Cathomas Pédiatrie: Dr R. Tabin
Pharmacologie et toxicologie clinique:
Dr M. Kondo-Oestreicher Pneumologie: Pr T. Geiser
Prévention et santé publique: Dr C. Junker Psychiatrie et psychothérapie: Dr G. Ebner Psychiatrie et psychothérapie d’enfants Rédaction
Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Prof. Dr Samia Hurst Dr Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique
Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.
Prof. Dr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz, p.-d.
Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d.
Rédaction Economie lic. oec. Anna Sax, MHA Rédaction Droit
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Secrétariat de rédaction Elisa Jaun
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Paraît le mercredi ISSN 1661-5948
ISSN 1424-4012 (édition électronique)
I M P R E S S U M
E d i t o r i a l
F M H
Par sa décision du 4 no- vembre, le Conseil fédéral re- vient enfin sur la révision manquée de la liste des ana- lyses de 2009 pour le labora- toire au cabinet médical. La FMH salue cette décision mais regrette que son modèle de coûts n’ait été repris que par- tiellement comme base de calcul, et de ce fait, que la re- valorisation ne soit ni appro- priée, ni conforme aux règles applicables à l’économie d’en- treprise, et donc à la loi. Par ailleurs, la suppression infondée de la taxe de présence pour les autres analyses aura des consé- quences indésirables pour certains groupes de spécialistes.
La baisse linéaire consécutive à la révision de la liste des analyses en 2006 (LA2006) marque le début d’une longue odyssée vers une évaluation et une représentation correctes de l’activité liée à l’exploitation d’un laboratoire au cabinet.
La révision menée en 2009 (LA2009) sous l’égide de l’ancien conseiller fédéral Pascal Couchepin s’est ensuite fondée – à l’inverse de ce que proposait la FMH – uniquement sur la structure et les données des laboratoires mandatés, bien que la «production» d’un laboratoire au cabinet se déroule dans
des conditions totalement différentes. Par des taxes et des for- faits par analyses, l’OFSP a voulu compenser la «concurrence désavantageuse» subie par le laboratoire au cabinet. Pour le Conseil fédéral, la révision de 2009 était censée répondre aux changements des conditions de production et permettre des économies à hauteur de CHF 100 millions.
Le monitorage de l’OFSP a mis en évidence des pertes de chiffre d’affaires du laboratoire au cabinet de 18 à 30 % selon les spécialisations, tel que l’avait prédit la FMH pendant la ré- vision. Les économies réalisées grâce à la LA2009 se sont faites en grande partie sur le dos du laboratoire au cabinet, se chiffrant en pertes à hauteur d’environ CHF 80 millions. Une étude de l’Institut pour l’économie de la santé de Winter- thour (WIG) a montré sans équivoque que le tarif pour le la-
et qu’il est également trop bas. Dans le cadre du plan direc- teur pour la médecine de famille, le conseiller fédéral Alain Berset a heureusement opté pour le modèle de coûts proposé dès 2008 par la FMH, en vue d’établir un tarif Point-of-Care (POCT). Par ailleurs, il a décidé une compensation partielle de CHF 35 millions pour le laboratoire au cabinet, allouée par le biais d’un supplément transitoire depuis le 1er janvier 2014 et ce jusqu’à l’introduction du POCT. Cependant, les bases de calcul de l’OFSP laissent entrevoir que le corps médical porte les coûts de l’évolution naturelle des volumes même dans le calcul du supplément transitoire, ce qui souligne la tendance de l’OFSP à un budget global, alors que ce n’est pas prévu par la loi.
Les discussions intensives entre la FMH et l’OFSP con- cernant le modèle de coûts de la FMH se sont déroulées de septembre 2013 à octobre 2014. Le modèle original contenait des positions permettant d’établir un tarif fixé d’après les règ- les applicables en économie d’entreprise et structuré de mani- ère appropriée, tel que le prévoit la loi. Si les coûts directs (coûts des réactifs, temps des assistantes médicales) ont été acceptés par l’OFSP, les coûts indirects (salle d’attente, toilet- tes, etc.), qui représentent environ 8 % des coûts globaux, ont suscité un débat de longue haleine avec les représentants «po- litiques» de l’OFSP. Comme aucune solution viable pour les deux parties n’a pu être trouvée par échange de courrier, les
«experts» de la FMH et de l’OFSP ont mis au point en juin 2014 une proposition de compromis acceptable répondant aux critères économiques – avec malheureusement une fin de non-recevoir par la direction politique de l’OFSP. Aujourd’hui, la solution choisie confond structure tarifaire et détermina- tion du prix. De facto, la décision prise par le DFI ne répond pas aux règles de l’économie d’entreprise, elle n’est pas appro- priée, et de ce fait, pas compatible avec les dispositions léga-
les. En outre, ce dernier supprime la taxe de présence pour les analyses qui ne sont pas calculées selon le modèle «Point-of- Care», une intervention arbitraire qui pénalise plusieurs spé- cialisations médicales. La commission consultative du con- seiller fédéral Alain Berset avait en son temps reconnu ce point et demandé aux auteurs du projet de revoir leur copie.
Malheureusement, plus aucune adaptation n’a eu lieu.
En matière de tarif, c’est déjà la deuxième décision du Conseil fédéral, après l’intervention dans le TARMED, qui n’est ni appropriée ni ne répond aux règles économiques.
Selon toute apparence, l’OFSP et le DFI n’ont rien appris des erreurs commises lors de l’introduction de la liste des analyses en 2009.
Dr Ernst Gähler,
Laboratoire au cabinet médical: bémol dans la reva- lorisation tant attendue de la médecine de famille
La FMH regrette que son modèle de coûts n’ait été repris que partiellement comme base de calcul.
En matière de tarif, c’est déjà la deuxième décision du Conseil fédéral, qui n’est ni
appropriée ni ne répond aux règles économiques.
Période passée sous revue: septembre 2013 à août 2014
Rapport annuel sur les activités de la FMH dans le domaine des assistantes médicales
Aucun changement d’ordre organisationnel ne s’est produit au cours de la période passée sous revue. Le Dr Ernst Gähler, vice-président de la FMH et respon- sable du département Professions paramédicales, continue de représenter les différents organes au Comité central de la FMH.
La répartition des tâches reste donc la suivante:
– Délégués aux questions des assistantes médicales: Dr A. Sury, président, et Dr R. Tognina, vice-président – Commission suisse pour le développement pro-
fessionnel et la qualité: Dr Th. Heuberger, pré- sident
– Commission d’examen pour la procédure de qua- lification des assistantes médicales: Dr K. Hub- schmid, présidente
– ORTRA Formation professionnelle des assistantes médicales: Dr Th. Heuberger, président
Le Bureau Assistantes médicales, composé des res- ponsables susmentionnés, s’est réuni à quatre re- prises lors de la période passée sous revue. Trois séances ont été consacrées à la rédaction du nouveau document stratégique relatif aux assistantes médi- cales, approuvé en première lecture par le Comité central (CC) de la FMH avant d’être présenté pour la première fois aux associations d’assistantes médi- cales le 10 septembre. La coordination entre les diffé- rents acteurs, leurs domaines d’activité et le CC est très bien gérée par Elisabeth Tröhler, du service Assis- tantes médicales de la FMH.
La Commission pour le développement profes- sionnel et la qualité s’est réunie deux fois au cours de la période passée sous revue (cf. rapport du Dr Th. Heuberger). Le domaine de la formation supé- rieure connaît également une évolution réjouis- sante. L’ORTRA Formation professionnelle des assis- tantes médicales a déposé une demande auprès du Secrétariat d’Etat à la formation, à la recherche et à l’innovation (SEFRI) en vue d’un examen profession- nel donnant lieu à un brevet fédéral (cf. rapport du Dr Th. Heuberger). Cette année fut riche en événe- ments, comme en témoignent les rapports ci-après des responsables des différentes commissions.
Rapport de la Commission suisse pour le développement professionnel et la qualité Thomas Heuberger
Lors de la procédure de qualification 2013, certaines irrégularités sont apparues en lien avec les évalua-
tions et les résultats d’examens. En effet, chez de nombreuses candidates, certains domaines d’exa- men ont été surévalués de sorte qu’il n’a pas été pos- sible de détecter leurs lacunes dans les connaissances et compétences de domaines plus importants.
La Commission d’examen pour la procédure de qualification des assistantes médicales et la Commis- sion pour le développement professionnel et la qua- lité sont donc intervenues pratiquement en urgence en collaboration avec le SEFRI en prévision de la procédure de qualification 2014 afin de modifier l’or- donnance sur la formation (orfo). Comme cela n’a malheureusement pas été possible pour des raisons d’ordre organisationnel et juridique, nous n’avons pu obtenir qu’une légère amélioration grâce à une modi- fication de la pondération des différents domaines d’examen, dont nous verrons les résultats en 2014.
Dans ce contexte, nous avons également formulé nos idées et attentes concernant la révision de l’orfo, qui pose d’ores et déjà certains problèmes et difficul- tés d’ordre général et en lien avec les conditions de base. Cela sera discuté lors de la révision du plan de formation.
Formation supérieure des assistantes médicales – Rapport de l’ORTRA Formation professionnelle des assistantes médicales Thomas Heuberger
La période passée sous revue a été marquée essentiel- lement par les travaux consacrés au projet de coordi- natrice médicale en cabinet sanctionné par un bre- vet fédéral, qui a fait l’objet de plusieurs séances de l’ORTRA Formation professionnelle des assistantes médicales. L’objectif a été d’éliminer toute impréci- sion dans la formulation du règlement d’examen, des identifications de modules, du profil profession- nel et des compétences. Les discussions avec les autres organisations professionnelles du domaine de la santé visant à délimiter les domaines d’activité et les compétences des futurs professionnels ont per- mis d’accroître l’acceptation du projet et devront évi- ter d’éventuelles oppositions contre ce dernier.
Une rencontre d’une journée a notamment été organisée entre toutes les organisations concernées sous la direction et avec la collaboration de Mme Ch.
Gasser, docteur en droit, de l’OFSP. A cette occasion, nous avons pu éclaircir de nombreux malentendus et imprécisions et redéfinir ou reformuler certains détails du projet. Cette rencontre a également per- Adrian Sury
Président des délégués cantonaux aux questions des assistantes médicales
Correspondance:
Dr Adrian Sury Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12
A s s i s t a n t e s m é d i c a l e s
F M H
A s s i s t a n t e s m é d i c a l e s
F M H
mis à toutes les organisations concernées de com- prendre le sens et les enjeux du projet, et aucune opposition de principe n’est donc attendue.
Lors de plusieurs discussions bilatérales avec d’autres organisations concernées (menées jusqu’à l’été 2014), nous avons également pu régler d’autres questions et finaliser les différents documents qui ont ensuite été traduits dans les trois langues natio- nales. Les documents ont été publiés par le SEFRI en octobre dans la Feuille fédérale; le délai d’opposition contre le projet de formation continue des assis- tantes médicales court jusqu’à la mi-novembre 2014.
Dans le cadre de ces travaux visant à mettre au point le projet de formation supérieure des assis- tantes médicales, nous avons également mené des discussions approfondies avec d’autres organisations professionnelles afin de délimiter les compétences et les domaines d’activités de chacun. La séance que nous avons évoquée plus haut avec d’autres organi- sations concernées (physiothérapie, aide et soins à domicile, conseils en diabétologie, Chronic Care Management, diététiciens, ASI, etc.) a notamment permis de trouver un consensus concernant le nou- veau profil professionnel.
Commission d’examen pour la procédure de qualification des assistantes médicales Katrin Hubschmid
Au cours de l’année passée sous revue, les documents d’examen ont été révisés pour la deuxième fois selon la nouvelle orfo. Par rapport à 2013, seule l’évalua- tion des objectifs particuliers «Relations avec les pa- tients» et «Hygiène» a subi quelques modifications sur le plan des travaux pratiques, suite à une inter- vention de dernière minute de la Commission pour le développement et la qualité. Ces changements étaient devenus nécessaires en raison de la pondéra-
tion trop élevée des notes constatée l’année dernière par rapport aux prestations effectives.
Les documents ont été livrés à temps et la procé- dure de qualification a pu se dérouler partout dans les délais prévus.
Lors de l’évaluation des résultats, nous avons constaté qu’il arrive encore et toujours que le résultat final de l’examen soit suffisant malgré des résultats insuffisants dans les modules «Diagnostic radio- logique», «Diagnostic au laboratoire» et «Diagnostic général, processus thérapeutiques, assistance médi- cale, activités de conseil» (anciennement «Assistance à la consultation»). Il s’agit donc de revoir une nou- velle fois la pondération des différents objectifs, ce à quoi nous nous attelons en collaboration avec la Commission pour le développement et la qualité. Il n’est pas satisfaisant que le certificat fédéral de capa- cité (CFC) ne permette pas d’identifier les forces et les faiblesses des candidates. Dès lors, il serait peut- être judicieux que tous les cantons fournissent un attestation supplémentaire comprenant les résultats de chacun des modules, à l’instar de ce que fait déjà le canton d’Argovie. Il reste encore beaucoup à faire pour atteindre l’objectif visé, à savoir des examens fiables, évaluables et objectifs.
Je profite de l’occasion pour remercier tous les membres de la commission d’examen et toutes les personnes impliquées au sein des écoles et des asso- ciations d’assistantes médicales pour leur engage- ment mais aussi pour la patience dont ils font preuve.
Formation de base des assistantes médicales Sur les 915 personnes en formation qui ont passé l’examen cette année, 875 l’ont réussi, soit 28 de plus que l’année dernière. D’après l’enquête menée chaque année auprès des écoles professionnelles, il faut s’attendre à une nouvelle augmentation du nombre de diplômées pour ces deux prochaines années.
La demande de places d’apprentissage et l’intérêt pour cette profession restent donc élevés. Pour qu’un nombre suffisant d’assistantes médicales puisse être formé à l’avenir également, il est indispensable de continuer à offrir des places d’apprentissage en conséquence. A cet égard, il est important de signaler que la possibilité de former des assistantes médicales n’est pas uniquement réservée aux médecins de pre- mier recours disposant d’un laboratoire et d’une ins- tallation de radiologie. Les médecins actifs dans un autre domaine et qui souhaitent s’engager dans cette voie peuvent aussi obtenir une autorisation canto- nale d’enseigner. C’est également valable pour les hôpitaux et les cliniques en mesure d’offrir des postes de formation efficaces dans les soins ambula- toires, une possibilité dont le canton du Tessin fait largement usage depuis plusieurs années. Lorsque certains éléments comme la radiologie ou les ana- lyses de laboratoire ne peuvent pas être acquis au Figure 1
Statistique des assistantes médicales diplômées depuis 1992.
Formation selon l’ancien droit → Diplômes de fin d’apprentissage → Nouvelle ordonnance sur la formation →
A s s i s t a n t e s m é d i c a l e s
F M H
cabinet médical, il est alors possible de les organiser autrement, p. ex. en coopérant avec un hôpital ou en s’associant avec d’autres cabinets médicaux. Pour cela, l’office cantonal pour la formation se tient à disposition pour tout renseignement.
Les assistantes médicales qui aimeraient conti- nuer à se former dans ce domaine pourront suivre les cours organisés par l’Association suisse des assis- tantes médicales (SVA). En outre, certains cantons proposent également des cours de maîtres d’appren- tissage.
www.am-suisse.ch – www.fmh.ch
Le site Internet www.mpaschweiz.ch, qui propose des informations et des documents utiles en lien avec la formation professionnelle initiale des assis- tantes médicales, est régulièrement mis à jour par le secrétariat des assistantes médicales de la FMH.
Le site en français est accessible à l’adresse www.
am-suisse.ch.
A l’adresse www.fmh.ch → Services → Assis- tantes médicales se trouvent des documents types et des informations concernant l’engagement d’assis- tantes médicales diplômées (modèle de contrat de travail, recommandations salariales, protection de la maternité).
Office de conciliation
Durant la période passée sous revue, cinq demandes de conciliation pour la Suisse allemande sont parve- nues au Prof. J. Brühwiler, docteur en droit. Par ail- leurs, aucune affaire n’est en suspens. Sur ces cinq demandes, trois ont débouché sur un accord, et deux ont été renvoyées aux tribunaux ordinaires faute d’accord. En revanche, nous ne savons pas si ces cas ont bel et bien été transmis au tribunal.
Service Assistantes médicales du Secrétariat général
La section Assistantes médicales du Secrétariat géné- ral de la FMH est au service du président des délégués aux questions des assistantes médicales ainsi que du Dr Ernst Gähler pour toutes les affaires concer- nant les assistantes médicales. Il fonctionne comme plaque tournante entre tous les organes cités ci- avant. En outre, il gère les secrétariats de la Commis- sion d’examen pour la procédure de qualification des assistantes médicales et de la Commission suisse pour le développement professionnel et la qualité.
Ce service est rattaché au Service juridique de la FMH, ce qui garantit la mise à jour régulière des règlements, conventions, etc., ainsi que les rensei- gnements juridiques donnés aux médecins dans le domaine du droit du travail.
En conclusion
Comme à l’accoutumée, je remercie cette année éga- lement toutes les personnes qui se sont engagées avec détermination en faveur des assistantes mé- dicales. Ma gratitude s’adresse aussi à toutes les assis- tantes médicales formatrices, aux maîtres d’appren- tissage, aux écoles professionnelles et aux associa- tions d’assistantes médicales. J’aimerais remercier tout particulièrement Mme Elisabeth Tröhler pour son importante contribution et ses compétences à gérer notre service de coordination au Secrétariat général de la FMH. J’espère également que nous par- viendrons à mener à bien notre document straté- gique avec le Comité central et les associations d’assistantes médicales afin de renforcer le rôle de ces dernières dans le monde professionnel.
A s s i s t a n t e s m é d i c a l e s
F M H
Assistantes médicales
Conditions-cadres générales et explications relatives au contrat de travail
Etant donné que, depuis 1991, les sociétés cantonales de médecine élaborent leurs propres recommanda- tions de salaires pour les assistantes médicales, nous renonçons désormais à publier des recommanda- tions salariales pour l’ensemble de la Suisse.
Les conditions-cadres ci-après conservent toute- fois leur valeur pour fixer individuellement le salaire d’une assistante médicale.
1. Formation
– Diplôme de la Fédération des médecins suisses (estampille) resp. certificat de capacité de la FMH avec certificat de radioprotection et autorisation de faire des radiographies
– Certificat fédéral de capacité d’assistante médicale 2. Conditions de travail: bases de calcul
– Semaine de 42 heures en moyenne annuelle – 4 semaines de vacances (assistantes médicales de
moins de 20 ans et de plus de 50 ans: 5 semaines).
Toute dérogation importante à ces conditions sera répercutée sur le salaire.
3. Normes régionales
Les salaires doivent être adaptés aux conditions régionales.
4. 13e salaire
Un 13e salaire doit être versé à l’assistante médicale à la fin de l’année. Si les rapports de service n’ont pas duré pendant toute l’année civile, le 13e salaire sera versé au prorata des mois d’engagement.
5. Primes d’ancienneté et augmentations du salaire réel
Le montant d’une prime d’ancienneté devrait figurer, également en 2015, parmi les points dis- cutés au cours de l’entretien annuel sur les qualifi- cations de l’employée. Au moment de définir le salaire, toute responsabilité supplémentaire (p. ex. formation des personnes en apprentissage) ou formation complémentaire (par ex. en radio- logie à fortes doses, etc.) de l’employée devrait être valorisée et le salaire adapté en conséquence.
6. Compensation du renchérissement (www.bfs.admin.ch)
Le renchérissement devrait être compensé.
Lorsque la compensation du renchérissement est convenue par contrat, elle doit être accordée en
tous les cas. Si le renchérissement est négatif, ce dernier ne doit pas être compensé (ISPC sep- tembre 2014: –0,1 %; octobre 2014: 0,0 %, indice de base: décembre 2010).
7. Travail à temps partiel rétribué au mois Pour le travail à temps partiel, le salaire brut re- commandé s’élève au 1⁄42 du salaire brut entier multiplié par le nombre des heures de travail hebdomadaire convenu (base de calcul: 42 heures hebdomadaires).
8. Salaire horaire
Un salaire horaire est recommandé en cas d’ho- raire de travail très réduit et en même temps irré- gulier. Le taux horaire conseillé est de 6 ‰ du sa- laire mensuel pour une activité à temps complet (le 13e salaire y étant inclus au prorata). Il sera complété par une contribution aux vacances de 8,33 % correspondant aux quatre semaines de vacances habituelles (pour 5 semaines le taux sera de 10,64 % et pour 6 semaines 13,04 %, etc.).
Ce mode de calcul est également valable pour le paiement des heures supplémentaires.
9. Heures supplémentaires (chiffre 2 du contrat type)
Dans la mesure du possible, les heures supplé- mentaires doivent être compensées par des va- cances ou du temps libre d’une même durée. Si ce n’est pas possible, on peut désormais choisir parmi les variantes suivantes:
– L’indemnisation des heures supplémentaires par une majoration de salaire de 25 % pour une acti- vité à temps complet ou à temps partiel (préconi- sée par la FMH et la FSAAM).
– dans le cas d’une activité à temps partiel, les heures supplémentaires sont indemnisées selon le taux horaire normal dans la mesure où elles ne dépassent pas la durée du temps de travail régle- mentaire d‘une assistante à temps plein au cabi- net médical (préconisée par la SVA)
– D’un commun accord écrit, l’employeur et l’assis- tante médicale peuvent choisir une autre régle- mentation.
Le taux horaire est de 6 ‰, d’un plein salaire men- suel pour une activité à temps complet, auquel s’ajoute la contribution aux vacances (cf. chiffre 8,
«salaire horaire»).
Correspondance:
FMH / Département Assistantes médicales
Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12
A s s i s t a n t e s m é d i c a l e s
F M H
Les dispositions et recommandations suivantes s’appliquent à tous les salaires:
1. Déductions sur le salaire brut
– AVS, AI, APG, ACI: 6,25 % (AVS, AI, APG = 5,15 %, ACI = 1,1 %)
– Assurance-accidents non professionnels (pour un engagement de plus de 8 heures par semaine):
déduction selon le contrat d’assurance conclu – Prévoyance professionnelle (2e pilier LPP): part
de l’employée à la contribution (habituellement 50 %) calculée en fonction de l’âge, selon le certi- ficat d’assurance.
2. Contrats de travail et autres conditions d’engagement
Nous préconisons d’établir le contrat par écrit, sur la formule de la FMH créée conjointement avec les associations des assistantes médicales, accompagnée des recommandations cantonales.
Ces documents peuvent être obtenus aux adresses suivantes:
– Fédération des médecins suisses FMH, Elfenstrasse 18, case postale 300, 3000 Berne 15, tél. 031 359 11 11, www.fmh.ch, e-mail: mpa[at]fmh.ch
– Association romande des assistantes médicales (ARAM), 1003 Lausanne, tél. 079 380 12 44 / 077 436 79 27, www.aram-vd.ch; e-mail: info[at]
aram-vd.ch
– Association suisse des assistantes médicales (SVA), case postale 6432, 3001 Berne, tél. 031 380 54 54, www.sva.ch, e-mail: sekretariat[at]sva.ch – Berufsverband Medizinischer Praxisassistentin-
nen (BMPA), Obergrundstrasse 65, 6003 Lucerne, tél. 041 310 11 21, www.bmpa.ch, e-mail:
sekretariat[at]bmpa.ch
– Fédération suisse des associations d’assistantes médicales (FSAAM), case postale, 3051 Bienne, tél. 079 674 54 71, www.fsaam.ch, e-mail:
sekretariat[at]bsmpa-fsaam.ch
– Association genevoise des assistantes médicales (AGAM), 1200 Genève, www.agam-ge.ch, e-mail:
presidente[at]agam-ge.ch
L’Association des assistantes médicales du Tessin a sa propre convention de travail ou contrat de travail;
son adresse est la suivante:
– Associazione Ticinese Assistenti di studio Me- dico (ATAM), c/o M. Carrera, Via dei Faggi 2 A, 6912 Lugano-Pazzallo, www.atam.ch, e-mail:
atam[at]bluewin.ch
Les salaires des personnes en formation se basent sur les recommandations cantonales.
Délégués aux questions concernant les assistantes médicales:
Dr Adrian Sury, président / Dr Renato Tognina, vice-pré- sident
Pour la Fédération suisse des associations des assis- tantes médicales FSAAM (AGAM, ATAM, BMPA):
Mme Elwina Kaufmann, présidente
Pour l’Association Romande des Assistantes Médi- cales ARAM:
Anne-Claude Perrette et Marie-Paule Fauchère, présidentes Pour l’Association suisse des assistantes médicales SVA:
Me Bruno Gutknecht, secrétaire central Les heures supplémentaires doivent être compensées par des vacances ou du temps libre d’une même durée.
Swiss Medical Board: cui bono?
Les rapports du Swiss Medical Board (SMB) suscitent régulièrement de vives réactions, ce qui n’a rien d’étonnant en soi, car ils abordent des thèmes conflictuels. On a pu le voir avec le rapport sur le dé- pistage systématique par mammographie publié en février dernier [1] ou avec celui sur l’emploi de sta- tines en prévention primaire des maladies cardiovas- culaires, paru en avril [2]. On ne saurait toutefois ra- mener ces réactions parfois virulentes à une simple défense d’intérêts. La composition du SMB, sa mé- thode de travail et la démarche adoptée – en d’autres termes, le professionnalisme de l’organisation – sont également sous les feux de la critique, à l’instar du choix des thèmes, respectivement de la façon de les délimiter.
Mêmes données, autres conclusions
Dans le cadre de son rapport sur le dépistage systé- matique par mammographie, le SMB recommande de ne pas introduire de nouveaux programmes et de limiter les programmes existants dans le temps. Il conseille par ailleurs d’évaluer toutes les formes de dépistage par mammographie et préconise une consultation médicale préalable approfondie avec des explications claires pour les femmes.
Ce rapport a donné lieu à de violentes critiques.
Il n’apporte pas de nouveaux éléments; les études sur lesquelles il se fonde et leurs résultats sont connus depuis de nombreuses années. L’analyse du rapport coût-efficacité effectuée par le SMB ne répond en au- cune manière aux exigences auxquelles doivent sa- tisfaire des évaluations d’interventions médicales en général. Il est intéressant de constater que les résul- tats de ce calcul coût-efficacité n’ont d’ailleurs pas été avancés comme argument par le SMB.
En résumé, nous sommes d’avis que le SMB sous-estime les effets positifs du dépistage systéma- tique par mammographie, alors qu’il en surestime les effets indésirables (voir aussi en encadré l’analyse de H. de Koning). Le groupe d’experts anglais qui a publié en 2012 une revue largement reconnue [3]
mettant en lumière de façon très différenciée les avantages et les inconvénients du dépistage systéma- tique par mammographie en place depuis 1988 est arrivé à la conclusion que les programmes apportent un bénéfice important et qu’il convient de les main- tenir. Il est intéressant de relever que le SMB cite cette publication comme une base importante pour son propre rapport alors qu’il arrive à des conclu- sions diamétralement opposées.
En janvier 2014, une semaine avant la parution du rapport du SMB, le Conseil néerlandais de la
santé a publié un rapport volumineux sur le dépis- tage systématique par mammographie aux Pays-Bas [4]. Ce groupe d’experts s’est lui aussi prononcé en faveur du maintien des programmes.
Thomas Cernya, Jakob Passwegb, Giorgio Nosedac a président d'Oncosuisse b président de la Ligue suisse
contre le cancer c ancien président d'Onco- suisse
Liens d’intérêts: aucun
Correspondance:
Prof. Dr Thomas Cerny Oncosuisse
Effingerstrasse 40 CH-3008 Berne Tél. 031 389 91 00 Fax 031 389 91 60 thomas.cerny[at]kssg.ch
Résumé
Dans un rapport sur le dépistage systématique par mammographie publié en février 2014, le Swiss Medical Board (SMB) arrive à la conclusion que les inconvénients du dépistage organisé l’emportent sur les bénéfices.
Ce rapport a donné lieu à de vives critiques. L’ana- lyse présente en effet de graves lacunes. Dans l’en- semble, les effets positifs du dépistage organisé sont sous-estimés, alors que les conséquences négatives sont surestimées. Le fait de compter ensemble les faux positifs et les surdiagnostics – deux éléments foncièrement différents, on le sait – en les mettant dans la seule et même catégorie des «résultats faus- sement positifs» illustre bien ces insuffisances. En as- sociant les experts consultés à l’élaboration du rap- port, le SMB aurait évité ce type d’erreurs.
Le SMB s’est exprimé sur les critiques formulées dans le cadre d’une Post-Publication Review. La situation demeurant selon lui «inchangée», il maintient ses re- commandations.
Force est de constater que le SMB a analysé le dépis- tage systématique par mammographie de manière partiale. Il n’apporte pas de nouvelles données dans son rapport et ne tient pas compte du dépistage op- portuniste ni de l’avis des experts consultés. Au lieu de cela, il effectue une analyse coût-efficacité diffici- lement compréhensible et formule des recomman- dations contradictoires.
Nous estimons que le dépistage systématique par mammographie doit continuer à être développé à la lumière des avancées scientifiques. Pour ce faire, il est nécessaire de pouvoir s’appuyer sur des bases so- lides et nuancées – une exigence que le rapport du SMB sur le dépistage systématique par mammogra- phie ne remplit pas.
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Un commentaire du Swiss Medical Board se trouve à la page 1729.
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Les recommandations du SMB sont contradic- toires. Si, après une consultation médicale approfon- die et des explications claires sur les bénéfices et les risques du dépistage, une femme décide de se faire dépister, la mammographie devrait, si on suit la lo- gique du SMB – c’est-à-dire une fois que l’on aura mis fin aux programmes – être réalisée dans le cadre d’un dépistage opportuniste. Or, on sait parfaitement qu’il est plus difficile de contrôler la qualité dans ce cas. Et pourquoi évaluer toutes les formes du dépis- tage par mammographie en termes de qualité si les inconvénients l’emportent clairement?
Où sont passés tous les experts?
La parution d’un rapport du SMB entraîne souvent un chapelet de récriminations, ce qui est surprenant dans la mesure où le règlement relatif à l’organisa- tion et aux processus de cet organe [5] prévoit le re- cours à des experts externes pour bénéficier de leur savoir spécifique. Les experts ont bien été consultés et ils sont mentionnés dans le rapport. Mais éton- namment, quelques-uns de ces spécialistes ne trouvent leurs commentaires et arguments nulle part dans le rapport [6]. Le SMB n’a en particulier pas re- pris la suggestion des experts de tenir compte des évaluations réalisées par les programmes. Pour des interventions de santé publique qui s’inscrivent dans une perspective à long terme – et le dépistage
systématique par mammographie entre dans cette catégorie –, cela constituerait certainement un com- plément judicieux aux études randomisées (qui datent, dans ce domaine).
Il est également surprenant de voir que la Fédéra- tion des programmes de dépistage du cancer, swiss cancer screening, qui a demandé à être biffée de la liste des experts associés à l’élaboration du rapport après avoir constaté que ses avis n’étaient pas pris en compte, est désormais mentionnée dans une note de bas de page en tant qu’«organisation contactée». On attendrait d’un rapport rédigé de façon profession- nelle que les avis des experts apparaissent de ma- nière transparente et non qu’ils soient mentionnés ou non selon le bon vouloir des auteurs.
En associant réellement les experts à l’élabora- tion du rapport, on aurait également pu éviter des er- reurs grossières comme le fait de compter ensemble les faux positifs et les surdiagnostics en les mettant dans la seule et même catégorie des «résultats fausse- ment positifs». Le doute profitant à l’accusé, nous partirons du principe que cet amalgame n’est pas in- tentionnel.
Une Post-Publication Review inutile?
Depuis peu, le SMB invite organisations et experts à soumettre après coup leur position sur le rapport sous la forme de Post-Publication Reviews.
Les experts consultés (dont l’avis n’apparaît pas dans le rapport, nous l’avons mentionné plus haut) sont donc invités à exprimer encore une fois leur opinion par le biais de ce canal. Cela en vaut-il la peine? Apparemment pas.
La Post-Publication Review parue le 12 août 2014 [7] confirme nos doutes: elle s’inscrit dans le droit fil du rapport initial. A la lecture du condensé, on pour- rait presque avoir l’impression que le rapport du SMB a davantage suscité l’adhésion que la critique. Les re- proches formulés dans le cadre du débat se résument en effet à cette seule phrase: «L’interprétation des données et les conséquences tirées de cette interpré- tation donnent notamment lieu à des divergences d’opinion.» Réduire les critiques exprimées quant à la méthode utilisée à une «interprétation des don- nées» nous semble un peu court. L’emploi de l’indice de Karnofsky pour calculer les QALY, par exemple, n’est pas usuel et n’est pas approprié dans ce contexte; que le SMB persiste et signe n’y change rien.
Au vu de ce qui précède, il n’est pas étonnant que l’organe scientifique du SMB maintienne ses recom- mandations en alléguant une «situation inchangée».
La révision du rapport que certains représentants du SMB avaient laissé entrevoir ne devrait donc pas être pour demain.
Une réforme du SMB s’impose
Le SMB a fait preuve d’un manque d’objectivité dans l’analyse du dépistage systématique par mammogra- phie. Il n’a pas pris en compte de nouvelles données scientifiques, n’a pas indiqué l’avis des experts consultés et n’a pas tenu compte de la réalité suisse en n’abordant pas la question du dépistage opportu- niste largement répandu dans notre pays. Au lieu de cela, il a procédé à une analyse coût-efficacité diffi- cilement compréhensible et formulé des recom- mandations contradictoires. Ces insuffisances se- raient-elles dues à la composition du SMB, qui ne semble pas disposer des connaissances méthodo- logiques et cliniques nécessaires?
Nous estimons que le dépistage par mammogra- phie doit continuer à être développé et que les actes médicaux doivent, dans toute la mesure du possible, s’appuyer sur des preuves scientifiques. Pour cela, il est toutefois indispensable de disposer de bases de
«Les effets positifs du dépistage organisé sont sous-estimés,
alors que les conséquences négatives sont surestimées.»
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bonne qualité qui traduisent une approche différen- ciée. En plus des études randomisées qui, dans le cas présent, ne reflètent pas la réalité actuelle, il est né- cessaire de tenir compte des observations faites par les programmes de dépistage – une exigence que le rapport du SMB sur le dépistage systématique par mammographie ne remplit pas.
D’autres rapports du SMB ont suscité des réac- tions similaires (cf. notamment le numéro 29/30 2014 du BMS [8]). Dans un article publié dans la Neue Zürcher Zeitung le 14 novembre 2013, Michael Schlander a pointé du doigt les insuffisances du SMB («Das Swiss Medical Board genügt nicht») [9]. Nous ne pouvons qu’appuyer les efforts de l’organe res- ponsable en vue «d’améliorer tant les structures que les processus» [10], en espérant que ces réformes contribueront à la réalisation de HTA de bonne qua- lité en Suisse.
Références
1 Swiss Medical Board. Dépistage systématique par mammographie. (2013). Publié le 2 février 2014.
2 Swiss Medical Board. Le traitement par statines en tant que prévention primaire des maladies cardiovascu- laires. (2013). Publié le 2 avril 2014.
3 Independent UK Panel on Breast Cancer Screening (2012): The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012; 380:
1778–86.
4 Health Council of the Netherlands. Population screening for breast cancer: expectations and developments. The Hague: Health Council of the Netherlands; 2014. Publication no. 2014/01E.
ISBN 978-94-6281-011-2
5 Swiss Medical Board. Organisation und Prozesse des Medical Board, état au 31 janvier 2011, consulté le 1er juillet 2014 sous www.medical-board.ch/fileadmin/
docs/public/mb/methodik/2011-01-31_Organisation_
und_Prozesse.pdf
6 Swiss Society of Senology. SMB Mammography Screening Recommendations: Concerns shared – Conclusions wrong. Bull Méd Suisses.
2014;95:(36):1315–6.
7 Swiss Medical Board. Dépistage systématique par mammographie – Documentation et évaluation des prises de position concernant le rapport (Post-Publica- tion-Review). Publié le 12 août 2014.
8 Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA), der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK), und der Schweizerischen Gesellschaft für Herz- und Gefässchirurgie (SGHC). Statine zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Bull Méd Suisses;
2014;95(29/30):1084–6.
9 www.nzz.ch/meinung/debatte/warum-das-swiss- medical-board-nicht-genuegt-1.18185108 10 Swiss Medical Board. Rapport annuel 2013.
Rapport du SMB sur le dépistage par mammographie – Evaluation de Harry de Koning*
L’analyse du rapport coût-efficacité effectuée dans le rapport du SMB sur le dépistage systématique par mammographie présente de graves lacunes à différents égards. Dans l’ensemble, le rapport sous- estime les effets positifs du dépistage organisé, alors qu’il en surestime les effets négatifs. Les principaux manques sont les suivants:
– Pour évaluer le nombre de décès évités, le SMB ne s’appuie pas sur la statistique actuelle des décès par cancer du sein en Suisse, mais sur les données d’études randomisées datant des années 1980. Sur le plan méthodologique, il aurait été approprié d’utiliser les chiffres absolus actuels de façon analogue au groupe d’experts anglais dans leur rapport [3]. La démarche adoptée par le SMB conduit à sous-estimer les effets positifs en termes de décès évités.
– Les calculs du SMB couvrent une période de treize ans seulement. Sur le plan méthodolo- gique, il aurait été approprié de tenir compte des effets du dépistage systématique sur toute la durée de vie des femmes. Les effets positifs du dépistage en termes d’années de vie gagnées compte tenu des décès évités sont ainsi forte- ment sous-estimés.
– Alors que les programmes de dépistage couvrent une période de vingt ans (ce qui correspond,
avec une mammographie tous les deux ans, à dix mammographies par femme), le SMB part, dans ses calculs, de trois mammographies par femme. Il sous-estime ainsi les effets positifs du dépistage systématique en termes d’années de vie gagnées.
– L’analyse coût-efficacité ne tient pas compte de tous les effets pertinents des programmes de dépistage; elle ne prend en particulier pas en considération le recul des diagnostics posés à un stade avancé.
– Le fait de se limiter à une période d’observation de treize ans amène à surestimer les répercus- sions négatives du dépistage liées aux surdia- gnos tics.
– Les répercussions négatives liées aux résultats faux-positifs sont surestimées car on part de l’hypo thèse que la qualité de vie est fortement diminuée sur une période de plusieurs mois.
Harry de Koning, Professor of Evaluation of Screening, Erasmus MC, Rotterdam
* Résumé de l’article 21st century science on the back of a coaster – A review of the Swiss Medical Board’s ‘Systema- tisches Mammographie-Screening’ report (2014), by H.J. de Koning, MD PhD (submitted for publication)
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Replik zum vorangegangenen Beitrag
«Swiss Medical Board – cui bono?»
Das Fachgremium des Swiss Medical Board hat bereits in verschiedenen Publikationen und Veranstaltungen zu Kommentaren zum Bericht «Systematisches Mammogra- phie-Screening» vom Februar 2014 Stellung genommen. Eine Antwort zum voran- gehenden Beitrag wäre daher weitgehend eine Wiederholung früherer Aus sagen.
In der folgenden Replik beleuchten daher Spezialisten des Instituts für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) Bern die Thematik aus einer etwas anderen Perspektive.
Das Swiss Medical Board (SMB) sieht sich seit der Publikation des Berichtes «Systematisches Mammo- graphie-Screening» mit harscher Kritik und Emotio- nalität konfrontiert [1]. Der vorangegangene Beitrag von Cerny, Passweg und Noseda auf S. 1726 dieser Ausgabe ist exemplarisch dafür. Wir gehen hier auf einige grundsätzliche Punkte ein, jedoch nicht auf das grundsätzliche Absprechen von fachlicher Ex- pertise des am Bericht mitwirkenden Fachgremiums.
In unserer Erfahrung folgt das SMB den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin und nicht denjenigen der eminenzbasierten Medizin.
Eine evidenzbasierte Debatte ist erwünscht und Kritik wird gerne als essentieller Beitrag zur Weiter- entwicklung aufgenommen. Die Methoden zur Be- richterstellung werden laufend verbessert und weiter- entwickelt. Deshalb wurde 2014 ein Konsortium von universitären Instituten für die Berichterstellung des SMB beigezogen, dem wir zusammen mit Kollegin- nen und Kollegen des Basel Institute for Clinical Epi- demiology and Biostatistics und dem Institut für Pharmazeutische Medizin der Universität Basel, dem Insitut Ethique Histoire Humanités der Universität Genf und dem Institut für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich angehören.
Die Stellungnahme des SMB wurde oft fehlinter- pretiert. Die Empfehlungen des Boards basieren nicht auf der durchgeführten Kosten-Nutzen-Analyse, die unserer Ansicht nach tatsächlich mit Schwächen behaftet ist. Die Stellungnahme stützt sich in erster Linie auf die Resultate der vorhandenen randomi- sierten Studien, wie viele andere auch [2]. Deshalb enthält der SMB-Bericht, wie von Cerny und Kolle- gen richtig erwähnt, selbstverständlich keine neuen Daten. Die eigentliche Frage des SMB war, wie solide die Evidenz zugunsten des systematischen Mammo- graphie-Screenings aufgrund der vorhandenen Stu- dien einzustufen ist.
Ein wichtiger Faktor für die SMB-Empfehlungen war die Schwierigkeit, wie die in den randomisierten Peter Jüni,
Tobias Erlanger, Marcel Zwahlen Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM), Universität Bern
Korrespondenz:
Susanna Marti Calmell Sekretariat Trägerschaft Swiss Medical Board
Stampfenbachstrasse 30 CH-8090 Zürich Tel. 043 259 24 79 info[at]medical-board.ch
Résumé
Dans diverses publications et manifestations, le Conseil d’experts du Swiss Medical Board s’est déjà exprimé sur un certain nombre de commentaires concernant le rapport «Dépistage systématique par mammographie» de février 2014. Une réponse à l’article ci-dessus ne serait donc qu’une répétition de déclarations antérieures. C’est pourquoi, dans cette réplique, des spécialistes de l’IMSP de Berne présentent la thématique sous un autre angle.
Les recommandations du SMB reposent principale- ment sur la réflexion suivante: la diminution de la mortalité par cancer du sein constatée dans les études randomisées va de pair avec un risque accru de sur-diagnostics, qui est difficile à interpréter en l’absence d’indications concernant la réduction de la mortalité globale. Les études randomisées existantes permettent de supposer que la légère diminution de la mortalité par cancer du sein est compensée par les suites des sur-traitements et d’autres causes de décès.
Ainsi, même sur une période prolongée de 20 ans, la mortalité globale ne pourra probablement pas être diminuée.
Les doutes du SMB quant au bénéfice du dépistage systématique par mammographie ne sont pas isolés.
Aux Etats-Unis, précurseurs du dépistage par mam- mographie, la coalition nationale contre le cancer du sein (NBCC) considère le rapport coûts-bénéfice d’un œil critique. Otis Brawley, directeur médical de la
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Studien beobachtete Senkung der Brustkrebsmorta- lität bei gleichzeitig massgeblich erhöhtem Risiko für Überdiagnosen zu interpretieren ist, wenn kein Hinweis auf eine Reduktion der Gesamtsterblichkeit vorlag. Die vorliegenden randomisierten Studien [2]
lassen vermuten, dass die grundsätzlich unbestrit- tene leichte Senkung der Brustkrebsmortalität durch die Folgen von Überbehandlungen und kompensato- rische Todesursachen wieder nivelliert wird [3–5].
Einen Hinweis darauf gibt die vor kurzem publizierte Meta-Analyse der sechs als verlässlich eingestuften randomisierten kontrollierten Studien (s. Abbil- dung). In diesen sechs Studien zeigt sich keine Re- duktion der Gesamt sterblichkeit, obwohl die beob- achtete Senkung der Brustkrebsmortalität die Ge- samtsterblichkeit um rund 2 % senken müsste. Das kombinierte relative Risiko betrug 1,00, mit einem engen Ver trauens intervall von 0,97 bis 1,02 [6].
Anders aus gedrückt: Die diskrete Reduktion der Brustkrebs mortalität (Abb. oberer Teil) bedeutet nicht, dass durch Mammographie auch nur ein Le- ben gerettet wird, wenn sämtliche Todesursachen berücksichtigt werden (Abb. unterer Teil). Die für die Meta-Analyse verwendeten Resultate waren für einen Zeitraum von 13 Jahren nach Ran domisierung. In den schwedischen randomisierten Mammographie- Studien machte sich eine Reduktion der Brustkrebs- sterblichkeit üblicherweise nach 4–6 Jahren bemerk- bar und stieg bis 10–12 Jahren an, wonach sie in etwa kon stant blieb [7]. Die Gesamtmortalität dürfte da- mit auch über einen längeren Zeitraum von 20 Jah- ren nicht gesenkt werden. Die in der Kosten-Nutzen- Analyse des SMB verwendete Annahme von 13 Jah- ren, während denen durch die leichte Reduktion der Brustkrebsmortalität tatsächlich Leben gerettet werden, war entgegen der Argumente von Cerny et al.
grundsätzlich zugunsten der Mammographie. Die Meta- Analyse hätte gute Argumente für die An- nahme geliefert, dass durch Mammographie gar kein Leben gerettet wird [6].
Aktuelle randomisierte Studien sind inexistent, womit sich die Frage der Übertragbarkeit der Resul- tate der vorliegenden randomisierten Studien auf die heutige Situation stellt. Die vorhandenen Studien re- krutierten Frauen vor 25 bis 50 Jahren – damals ver- wendete Diagnosetechniken und Therapien des Brust- krebses sind mit den heute verwendeten nicht mehr vergleichbar. Es scheint plausibel, dass die heute vor- liegende höhere Sensitivität der Mammographien das Problem der Überdiagnose verstärkt und die ver- besserte Behandlung auch von fortgeschrittenen Tumoren den Vorteil schmälert, der durch die Früh- erkennung zu erreichen ist [8, 9].
Cerny et al. bemängeln, dass keine aktuellen Er- kenntnisse aus den Mammographie-Screening-Pro- grammen berücksichtigt wurden. Beobachtungsstu- dien mit Daten aus laufenden Programmen erlauben es, gewisse Performance-Indikatoren zu berechnen, sind aber äusserst heikel, wenn mit ihnen der reale Effekt einer Screening-Massnahme eruiert werden soll [8]. Implizit werden in diesen Studien zumeist Screening-Teilnehmerinnen mit Nicht-Teilnehmerin- nen verglichen, was zu Problemen führt (s. Kasten
«Healthy Screnee»-Effekt nächste Seite) [12, 13].
Das SMB ist mit seinen Zweifeln am Nutzen der systematischen Mammographie-Screening-Pro- gramme nicht alleine. In den USA, eine der Vorreiter- nationen des Mammographie-Screenings, äussert sich die landesweite Koalition gegen Brustkrebs (NBCC) bezüglich des Kosten-Nutzen-Verhältnisses kritisch. Otis Brawley, ärztlicher Leiter der US-Krebs- gesellschaft, meint, dass der Nutzen von Mammo- société américaine du cancer, estime que le bénéfice du dépistage par mammographie a été largement sur estimé.
Malheureusement, les données à disposition ne sont pas assez convaincantes pour que les sceptiques ou les partisans du dépistage par mammographie changent d’avis. Toutefois, il y a consensus sur un point: les opinions divergent quant aux bénéfices et aux dommages de la mammographie. Dès lors, il serait important que les femmes invitées à passer une mammographie bénéficient d’une information pondérée, transparente et compréhensible sur les bénéfices (légère réduction de la mortalité par cancer du sein avec des doutes quant à la diminution de la mortalité globale) et les risques (sur-diagnos- tics et clarifications de résultats faux positifs).
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graphie-Screenings erheblich überschätzt würde [14, 15]. Jürgen Windeler, Leiter des Deutschen Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits- wesen (IQWiG) und der Präsident der Deutschen Ärztekammer Frank U. Montgomery haben beide Zweifel am Nutzen des systematischen Screenings angemeldet und eine Überprüfung gefordert. Die norwegische Brustchirurgin Mette Kalager, die von 2004 bis 2006 das nationale Screening-Programm in Norwegen leitete, fordert, das flächendeckende Scree ning zu stoppen und nur noch genau definierte Risikogruppen zu mammographieren [16].
Die Veröffentlichung des Berichtes des Swiss Medical Boards hat zum Teil heftige Reaktionen her- vorgerufen. Die Emotionalität in der Diskussion des Themas ist zwar nachvollziehbar, verhindert jedoch die Suche nach Lösungen. Leider sind die vorliegen- den Daten nicht überzeugend genug, um die Skep- tiker oder Befürworter zu einer Änderung ihrer Ein- schätzung zu veranlassen. Möglicherweise kann jedoch ein Konsens erreicht werden: Es besteht Uneinigkeit über den Nutzen und Schaden der Mammographie!
Die Bürgerinnen und Bürger haben einen Anspruch darauf, Informationen im Hinblick auf den Nutzen und Schaden medizinischer Untersu- chungen und Therapien so präsentiert zu bekom- men, dass sie diese verstehen und dadurch zu einer sachgerechten Einschätzung kommen können.
Schon die 2006 aktualisierten EU-Richtlinien zum Mammographie-Screening sahen explizit eine um- fassende, objektive, evidenzbasierte und täu- schungsfreie Information der Frauen als Grundlage für eine sogenannte informierte Entscheidung vor [17]. Die zur Mammographie eingeladenen Frauen verdienen eine ausgewogene, transparente und ver-
ständliche Information über den Nutzen (beschei- dene Reduktion der Brustkrebssterblichkeit bei Un- klarheit über eine Reduktion der Gesamt sterb lich- keit) und die schädlichen Auswirkungen der Mam- mo graphie (Überdiagnosen und Abklärungen von falsch positiven Befunden). Daran sollten wir nun gemeinsam arbeiten.
Literatur
1 Swiss Medical Board. Systematisches Mammographie- Screening. Bericht vom 15. Dezember 2013.
2 Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, et al. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013;108:2205–40.
3 Bleyer A, Thomas CR Jr, Baines C, Miller AB. Flawed assumptions used to defend screening mammography.
Cancer. 2014 (Epub: PMCID: 25272974).
4 Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med. 2010;363:1203–10.
5 Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA.
Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ.
2014;348:g366.
6 Jüni P, Zwahlen M. It is time to initiate another breast cancer screening trial. Ann Intern Med. 2014;160:864–6.
7 Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet. 2002;359:909–19.
8 Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M et al. Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Collaborators. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:1784–92.
9 Hakama M, Pokhrel A, Malila N, Hakulinen T.
Sensitivity, effect and overdiagnosis in screening for cancers with detectable pre-invasive phase. Int J Cancer. 2014; [Epub: PMID: 24975995].
10 Fink R, Shapiro S, Lewison J. The reluctant participant in a breast cancer screening program. Public Health Reports. 1968;83:479–90.
11 Shapiro S. Evidence on screening for breast cancer from a randomized trial. Cancer. 1977;39:2772–82.
12 Knox G. Case-control studies of screening procedures.
Public Health. 1991;105:55–61.
13 Raffle AE. Commentary: Case-control studies of screening should carry a health warning. Int J Epidemiol. 2003;32:577–8.
14 Brawley OW, Goldberg P. How we do harm. A doctor breaks ranks about being sick in America. Griffin Verlag; 2012.
15 NBCC (National Breast Cancer Coalition) Webseite besucht 21. 10. 2014: www.breastcancerdeadline2020.
org/breast-cancer-information/
16 Grill M, Hackenbroch V. Unsinn in bester Qualität. Der Spiegel. 2014;30:100–4.
17 EUREF (European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services).
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition; 2006.
Der «Healthy Screenee»-Effekt
In der in den 1960er Jahren in New York durchgeführten randomisierten Studie zur Wirksamkeit des Mammographie-Screenings war das Risiko, an Brustkrebs zu ster- ben, bei den zur Mammographie eingeladenen Frauen um etwa 20 % geringer als in der Gruppe, die nicht eingeladen worden war. Die Sterblichkeit aufgrund anderer Ursachen war in beiden Gruppen praktisch gleich (siehe Tabelle unten). Innerhalb der zum Screening eingeladenen Gruppe gab es jedoch einen ausserordentlichen Unterschied in der Nicht-Brustkrebsmortalität zwischen Frauen, die tatsächlich an der Mammographie teilnahmen und solchen, die der Einladung zum Screening nicht gefolgt waren. Dies ist auf einen Selektionseffekt («Healthy Screenee-Effekt») zurückzuführen. Offenbar nahmen eher «gesündere» Frauen am Screening-Pro- gramm teil. Solche Selektionseffekte sind ubiquitär. Das Ausmass und die Richtung des Effekts können aber von Studie zu Studie und Land zu Land anders sein.
Nicht-Brustkrebssterblichkeit
pro 10 000 Lebensjahre
Eingeladen zum Screening 56,9
Teilgenommen am Screening (67 %) 42,4
Nicht teilgenommen am Screening (33 %) 85,6
Kontrollgruppe (nie eingeladen zum Screening) 57,6 Übernommen und adaptiert von Fink 1968 [10], Shapiro 1977 [11].
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