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Université de Poitiers
Faculté de Médecine et de Pharmacie
ANNEE 2004 Thèse n°
THESE
POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
(Décret du 7 avril 1988) Présentée et soutenue publiquement
Le 6 janvier 2005 à Poitiers Par Monsieur BOICHE Tareck
Né le 11 août 1973 à Bordeaux
Suivi d’un patient cancéreux en médecine générale : Enquête auprès des médecins généralistes du Poitou-Charentes
Composition du jury :
Président : Monsieur le Professeur DABAN Alain
Membres : Monsieur le Professeur TOURANI Jean-Marc
Monsieur le Professeur DORE Bertrand
Monsieur le Docteur BARRIER Jocelyn
À notre Président, À nos juges,
Monsieur le Professeur A. DABAN
L’honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce jury est pour nous l’occasion de vous assurer de notre très haute considération et de notre plus profond respect.
Monsieur le Professeur JM. TOURANI, Monsieur le Professeur B. DORE, Monsieur le Docteur J. BARRIER,
Vous avez accepté de faire partie de notre jury ; nous en sommes très honorés.
Veuillez trouver ici la marque de notre plus respectueuse considération.
À notre directeur,
Monsieur le Docteur B. GAVID
Vous êtes à l’origine de cette enquête.
Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez accordée.
Nous vous exprimons notre profonde reconnaissance et nos sincères
remerciements.
Remerciements,
Au Docteur BOUGES S. Président de l’URML Poitou-Charentes, pour son aide et pour son soutien logistique dans l’élaboration de cette enquête.
À Mesdames les secrétaires de l’URML Poitou-Charentes pour le temps et l’ aide qu’elles ont bien voulues me consacrer.
À Melle JOURDAIN Maud pour sa collaboration dans ce travail et ses conseils avisés en
matière de statistiques.
À Sandrine pour tous nos bonheurs partagés et son soutien tout au long de ces études.
Aux deux soleils de ma vie, Océane et Alizée.
À ma mère pour avoir toujours su respecter mes choix et pour m’avoir laisser m’accomplir.
Que ce travail puisse saluer le courage dont elle a fait preuve face cette maladie.
À mon frère Karim, pour la force de notre complicité.
À Hubert, à Murielle et Clémentine ainsi qu’à tous mes amis pour tous nos moments de gaieté
partagée.
À Jean-Pierre,
TABLE DES MATIERES
LEXIQUE… … … ...11
INTRODUCTION… … … ...12
CONTEXTE REGIONAL… … … .... 14
1. Epidémiologie du cancer en Poitou-Charentes… … … ... 14
? Cancer e la prostate… … … ... 14
? Le cancer du sein… … … .... 15
? Le cancer du côlon-rectum… … … ... 15
? Le cancer du poumon… … … ... 16
? Autres localisations… … … 17
2. Offre de soins en Poitou-Charentes… … … .. 18
RÔLE THEORIQUE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS CANCEREUX… … … ... 19
1. Contrôle des facteurs de risque… … … .… … … … .... 19
2. Dépistage… … … ... 20
3. Diagnostic… … … . 20
4. Classification… … … . 21
5. Traitement… … … .. 21
6. Fin de traitement… … … 22
7. Suivi post thérapeutique… … … . 22
8. Soins palliatifs… … … ...… … . 23
ENQUÊTE… … … 24
1. Méthode… … … . 24
1.1. Elaboration du questionnaire… … … .. 24
1.2. Constitution de l’échantillon… … … .. 25
2. Variables étudiées… … … 26
2.1. Première partie du questionnaire : Vous et votre patient… … … . 26
2.2. Deuxième partie du questionnaire : Vous face à la maladie cancéreuse… … .. 29
2.3. Stratégie d’analyse… … … 30
RESULTAT DE L’ENQUÊTE… … … . 32
1. Résultat 1ére Partie : Vous et votre patient cancéreux… … … . 33
1.1. Lieu d’exercice… … … .. 33
1.2. Age des patients … … … 33
1.3. Sexe des patients… … … 34
1.4. Nature du cancer… … … 34
1.5. Classification du cancer… … … ... 35
1.6. Evolution et stade actuel de la prise en charge… … … ... 36
1.7. Par qui et comment s’est organisée la prise en charge de votre patient… … … 37
1.8. Nature de votre implication dans la prise en charge de ce patient… … … ..… .. 38
1.9. Qualité de l’information dont vous disposez… … … ..… … … 39
1.10. Vos souhaits ?… … … ..… . 44
2. Résultat 2éme Partie : Vous face à la maladie cancéreuse… … … 49
2.1. Question 1… … … ..… 49
2.2. Question 2… … … .. 50
2.3. Question 3… … … ..… 51
2.4. Question 4... 52
2.5. Question 5 … … … . 52
2.6. Question 6… … … ... 53
2.7. Question 7... 54
2.8. Question 8… … … ... 54
DISCUSSION… … … 55
1. Généralités… … … 56
? Méthodologie… … … 56
? Taux de participation… … … . 56
2. Caractéristique des patients présentés… … … .. 57
? Sexe, nature du cancer, âge des patients… … … .. 57
? Classification… … … 58
? Evolution et stade actuel de la prise en charge… … … 58
3. Place actuelle des médecins généralistes sur leur implication dans le suivi de leurs patients… … … . 59
4. Origine des difficultés d’implication des médecins généralistes… … … . 60
? Une communication déficiente… … … 61
? Des moyens techniques de communication archaïques… … … 63
? Des supports techniques à développer… … … .. 64
? Une formation et une information insuffisante en matière de Cancérologie… … … 65
? Autres éléments de réponses… … … . 68
5. Avis sur la constitution d’un réseau de cancérologie … … … 69
6. Le pôle de cancérologie et ses nouvelles perspectives … … … . 70
CONCLUSION… … … .. 72
ANNEXES 1… … … .. 74
ANNEXE 2… … … . 78
ANNEXE 3… … … . 82
ANNEXE 4... 83
BIBLIOGRAGHIE… … … 85
RESUME… … … . 90
LEXIQUE
? URML : Union Régionale des Médecins Libéraux
? UCPO : Unité de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie
? ARH : Agence Régionale d’hospitalisation
? CHU : Centre Hospitalier Universitaire
? ORL : Oto-rhino-laryngologie
? TEP : Tomographe à émission de positons
? ALD : Affection de longue durée
? HAD : Hospitalisation à domicile
? FMC : Formation médicale continue
? LMNH : Lymphome Malin Non Hodgkinien
? ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’évaluation en Santé
? CHU : Centre Hospitalier Universitaire
? CH : Centre Hospitalier
INTRODUCTION
Avec plus de 280 000 nouveaux cas par an dont prés de 10 000 pour la région Poitou- Charentes, le cancer est devenu ces vingt dernières années la deuxième cause de morbi- mortalité en France après les maladies cardio-vasculaires (1). En 1999, il a été responsable de plus de 150 000 décès représentant la première cause de décès chez l’homme et la deuxième chez la femme. Par ailleurs il est la première cause de décès prématurés avant l’âge de 65 ans (2).
Devant l’extrême fréquence de la maladie et afin d’assurer à chacun de ses patients une qualité de soins équitable et globale tout au long de la maladie, la cancérologie est une des premières disciplines médicales à s’être organisée sur un mode pluridisciplinaire où chaque professionnel de santé impliqué a son importance.
Dans ce souci d’équité et cette volonté de coordonner les compétences de chacun, et conformément au nouveau schéma d’organisation de la santé, il s’est développé depuis 1996 sur tout le territoire un nouveau mode d’exercice de la médecine : les réseaux de soins (3).
Ainsi en 1999, afin d’optimiser et d’harmoniser la prise en charge du patient atteint de caner dans une région où il existe une grande disparité dans l’offre de soins, la région Poitou- Charentes a vu naître, sous l’égide de l’ARH, et sur la base de chaque secteur sanitaire, cinq Unités de Concertation Pluridisciplinaire en Oncologie Hématologie, regroupées en une fédération régionale des UCPO (4).
Ces associations régies par la loi du 1
erjuillet 1901, ont pour but d’assurer au patient une prise en charge de qualité en formalisant de façon pluridisciplinaire et collégiale les propositions thérapeutiques depuis la phase de prévention jusqu’à la phase des soins palliatifs.
Elles proposent également à l’ensemble des praticiens qui ont à prendre en charge ce type de pathologie et qui sont intéressés par une coordination, un ensemble de services utiles à leur information tant sur le plan médical que sur la prise en charge « pratique » d’un patient atteint de cancer, et ce dans le cadre du réseau de soins.
Selon l’ARH : « ces organisations fondées sur le principe d’une prise en charge globale,
famille devant avoir une place privilégiée face à une pathologie grave, longue et difficile, au traitement complexe et souvent émaillée de complications ou de co-morbidités » (4).
Toutefois et malgré cette reconnaissance, la participation des médecins généralistes au réseau de soins élaboré dans le cadre de ces UCPO, basée sur le volontariat, est très insuffisante. En effet, sur les 1896 médecins généralistes que compte la région Poitou-Charentes seulement 140 d’entre eux ont adhéré à la fédération des UCPO pour l’année 2004.
A l’heure d’une mobilisation générale pour la lutte contre le cancer largement médiatisée depuis l’annonce du plan cancer par le Président de la République (5), à l’aube d’une réorganisation de la prise en charge du cancer dans la région avec la création d’un pôle régional de cancérologie sur le site du CHU de Poitiers et la mise en place du suivi alterné post-thérapeutique, et à la vue des données épidémiologiques régionnales, il nous est paru utile de faire un état des lieux de la situation régionale auprès des médecins généralistes libéraux. L’objectif de notre enquête étant de définir du point de vue des médecins généralistes, leurs rôles actuels mais aussi leurs niveaux d’implication dans la prise en charge des patients cancéreux tout en précisant leurs difficultés et leurs attentes.
Les résultats de cette enquête serviront de base de réflexion pour d’éventuelles propositions
pour les projets à venir.
CONTEXTE REGIONAL
1. Epidémiologie du cancer en Poitou-Charentes :
En 2000, la région Poitou-Charentes comptait plus de 8600 nouveaux cas de cancer ; si nous considérons une augmentation du taux d’incidence estimée entre 4 ou 5% par an, le chiffre actuel avoisinerait les 10 000 nouveaux cas par an (6).
En terme de mortalité, pour la même année on dénombrait un peu plus de 4800 décès toutes localisations confondues.
Même si le taux d’incidence standardisé chez la femme ne cesse de croître (+ 9% entre 1995 et 2000 pour la région), les hommes restent encore plus touchés. Cette différence homme- femme s’explique avant tout par la prédominance masculine des cancers liés aux facteurs de risques tabac et alcool (poumon, ORL, vessie) (6).
De façon générale, plus de 60% de ces cancers surviennent après l’âge de 65 ans faisant de cette maladie, une maladie du sujet âgé; et selon les estimations ce taux augmentera d’environ 10% au cours de ce siècle en raison de l’augmentation rapide de l’espérance de vie (7).
Les localisations cancéreuses les plus fréquemment rencontrées sont par ordre décroissant et par sexe, chez l’homme la prostate, le côlon-rectum, le poumon ; chez la femme le sein, le côlon-rectum, l’utérus (6).
? Cancer de la prostate :
Avec 1504 nouveaux cas en 2000 en Poitou-Charentes, et plus de 40 000 nouveaux cas en
France, le cancer de la prostate est devenu ces vingt dernières années le plus fréquent des
cancers chez l’homme (6).C’est le cancer du sujet âgé par excellence puisque l’âge médian du
diagnostic est de 74 ans.
La mortalité reste en dépit de l’augmentation de l’incidence stable avec 9 000 décès en France en 2000 dont 360 pour la région (6).
Le vieillissement de la population, l’utilisation plus large du dosage du PSA et le développement des biopsies prostatiques systématisées échoguidées sont les principales explications de son extrême fréquence (8).
? Le cancer du sein :
Première cause de décès par cancer avant l’âge de 65 ans (9), le cancer du sein représentait en 2000 presque 1 200 nouveaux cas pour la région Poitou-Charentes, plus de 41 000 nouveaux cas pour la France et presque 12 000 décès dont 347 pour la région (6).
Bien que les chiffres ne soient pas encore connus, le nombre de nouveaux cas a augmenté depuis la généralisation du dépistage de masse organisé, effective sur le territoire français depuis le 1er trimestre 2004, pour toutes les femmes âgées de 50 à 74ans.
On estime en effet à 15% la hausse des nouveaux cas sur tout le territoire, avec pour corollaire une baisse de la mortalité, puisque les lésions mises en évidences sont souvent de plus petites tailles et donc aux traitements plus efficaces (9).
? Le cancer du côlon-rectum :
Il représente environ 15% de tous les cancers avec en 2000, 36 257 nouveaux cas en France dont 1 267 cas en Poitou-Charentes. Responsable de 15 800 décès en France dont 600 pour la région Poitou-Charentes, il est caractérisé par une légère prédominance masculine avec un sex-ratio de 1 ,5 (6).
Il est également un cancer du sujet âgé touchant dans 5% des cas des patients de moins de 40
ans et dans 40% des cas des patients âgés de plus de 70 ans, les plus de 50 ans constituant la
population dite à risque moyen. Du fait du vieillissement de la population son incidence et sa
prévalence sont en constante progression avec un doublement du nombre de nouveaux cas ces
vingt dernières années (8,10).
? Le cancer du poumon :
Première cause de mortalité par cancer chez l’homme, on comptait en 2000 plus de 27 500 nouveaux cas pour la France dont 740 nouveaux cas pour la région Poitou-Charentes (6).
Il est un cancer du sujet jeune puisque l’âge moyen, comparable pour les deux sexes, est de 64 ans (11).
Il est caractérisé par une forte prédominance masculine bien que la tendance en terme d’incidence semble s’inverser depuis ces quinze dernières années : 16% nouveaux cas chez la femme en 2000 versus 13% en 1995 (11,12).
Le tabac est le principal facteur de risque (13), mais pas seulement puisque le fait d’appartenir à une catégorie sociale défavorisée, et les expositions professionnelles liées à l’amiante ont également été mis en avant (14). A ces éléments et pour expliquer le taux d’incidence croissant chez la femme, outre des habitudes tabagiques en nette augmentation et souvent différentes de celles des hommes (consommation de cigarettes légères, inhalation plus profonde), une susceptibilité plus grande à la toxicité du tabac, les facteurs hormonaux oestrogéniques ainsi que la pollution domestique (15).
Malheureusement, ce cancer est encore grevé d’une très forte mortalité, on dénombrait plus
de 24 700 décès en France en 2000 dont 726 pour la région Poitou-Charentes, avec chez
l’homme une certaine stabilisation de ce taux alors que chez la femme une réelle et constante
augmentation bien que le taux de mortalité soit environ dix fois plus faible.
? Autres localisations :
Nombre de nouveaux cas en 2000 (6) Localisation
Poitou-Charentes France ORL (Lèvre, cavité
buccale, pharynx, larynx)
52 femmes
398 hommes 15 292
Estomac 67 femmes
134 hommes 7 118
Leucémie 80 femmes
107 hommes 6 189
Mélanome 127 femmes
90 hommes 7 278
Utérus
(corps et col) 247 Femmes 8 431
Ovaires 133 femmes 4 488
Vessie 49 femmes
243 hommes 10725
Reins 98 femmes
206 hommes 8 461
Système nerveux central
82 femmes
93 hommes 5 307
Pancréas 4 887
Thyroïde 3 712
Lymphome malin non Hodgkinien
143 femmes
190 hommes 9 873
2. Offre de soins en Poitou-Charentes :
Le diagnostic de cancer est à notre époque souvent le résultat d’une convergence d’éléments associant les données de l’examen du médecin généraliste, l’avis spécialisé, l’imagerie médicale et l’analyse anatomopathologique de pièces de biopsies ou de pièces opératoires obtenues chirurgicalement, devenue obligatoire pour la certitude diagnostique et la classification.
Si la région est bien dotée sur le plan technique d’imagerie (notamment depuis la mise en service en janvier dernier d’un TEP au niveau du CHU de Poitiers), mais aussi en matière de médecins spécialisés et de laboratoires d’anatomopathologie, privés ou publics, elle souffre d’une mauvaise répartition de cette offre avec un CHU excentré et une concentration essentiellement urbaine des moyens, laissant de nombreuses zones rurales médicalement désertées (16).
Si nous considérons maintenant la partie thérapeutique, l’offre de soins se réduit
considérablement avec seulement cinq centres de radiothérapie et de chimiothérapie pour un
potentiel de 10 000 nouveaux cas par an : CHU de Poitiers, CH Angoulême, CH La Rochelle,
CH Niort, et CH de Saintes.
Rôle théorique du médecin généraliste dans la prise en charge des patients atteints de cancer
Toute la profession s’accorde à dire que le médecin généraliste à un rôle à faire valoir à tous les stades de la maladie cancéreuse (17).
Selon Letourmy A (18), le dépistage, le suivi de l’évolution de la maladie, le traitement de la douleur et l’organisation des soins palliatifs font incontestablement partie du champs d’intervention des médecins généralistes.
Mais pas seulement puisque si nous analysons l’histoire de la maladie cancéreuse d’un patient X en huit stades à la façon de WILLIAM (19), nous nous apercevons que le médecin généraliste trouve naturellement sa place à tous les stades.
Ainsi :
? Contrôle des facteurs de risques :
Pour cette prévention primaire, le médecin généraliste, au vu du chiffre de consultations annuelles de la population et en sa qualité de premier recours, est sans aucun doute le mieux placé pour agir, tant au niveau individuel que collectif.
En effet il a pour tâche d’identifier les facteurs de risques pour chacun de ses patients, de les informer sur leurs conséquences en termes de santé et de leur proposer une aide pour modifier leurs comportements. Sur le mode collectif, invitant au dialogue, il relaie et rapporte au niveau de ses patients l’information des grandes campagnes de prévention lancées par les pouvoirs publics et les différentes institutions.
Pour illustrer l’importance de ce rôle, les exemples sont multiples mais le plus marquant est
peut-être celui du tabac où le médecin généraliste est proposé en relais des campagnes
médiatiques anti-tabac. En effet, il peut ouvrir le dialogue avec son patient fumeur en
reprenant les différents thèmes des campagnes ou en utilisant le « conseil minimal » (20) et
? Dépistage :
Autre tâche, où la place du médecin généraliste est primordial surtout lorsque l’on sait que l’histoire naturelle du cancer commence toujours par une lésion précancéreuse ou par une lésion dite in situ. Or plus la lésion diagnostiquée est petite plus son traitement est efficace, d’où l’importance du diagnostic précoce pour obtenir une baisse significative de la mortalité par cancer.
Par exemple, si nous considérons un dépistage de masse comme celui du cancer du sein, le médecin généraliste doit repérer les patientes « oubliées », les inciter à intégrer la campagne en dédramatisant l’examen ou en expliquant son déroulement et sa fiabilité. Dans le cas du dépistage du cancer du côlon-rectum il doit repérer les patients dits à risque moyen, mais également les patients à haut risque notamment familial, pour proposer le test Hemocult® ou la colonoscopie (21).
A l’échelle individuelle ce dépistage passe par exemple, par la poursuite de la pratique du frottis cervico-vaginal chez la femme de 20 à 65 ans (34% des femmes restent non ou mal dépistées (22)), la réalisation du toucher rectal couplée au dosage du PSA chez tous les hommes de 50 à 75 ans tous les ans (23), ou encore l’examen régulier de la bouche et de la sphère ORL des patients alcoolo-tabagiques. Par ses explications et son intervention il contribue à l’acceptabilité de certains examens et veille à leurs répétitions dans le temps.
Tous ces exemples peuvent être multipliés pour d’autres localisations cancéreuses.
? Diagnostic :
Résultat d’un dépistage positif ou issue finale d’une stratégie d’examens complémentaires pour bilan d’une symptomatologie évocatrice, le diagnostic est, au sens littéral du terme, le plus souvent réaliser par le médecin généraliste. Mais ce diagnostic a souvent besoin d’être conforté par une preuve histologique et la recherche d’une dissémination afin de pouvoir
« classifier » la lésion et ainsi proposer la meilleure stratégie thérapeutique.
Par ailleurs de part sa relation privilégiée basée sur une confiance acquise au fil de chaque consultation, le médecin généraliste est normalement le mieux placé pour annoncer le diagnostic au patient ainsi qu’à sa famille.
? Classification :
La classification s’appuie sur les différents résultats des examens complémentaires et des résultats anatomopathologiques.
Les classifications TNM clinique et pTNM anatomopathologique (T = tumeur primitive, N = absence ou présence de métastase ganglionnaire régionale, M= absence ou présence de métastase à distance), de loin les plus utilisées, constituent une analyse sténographique précise des différents stades de chaque tumeur maligne.
Ce système internationalement reconnu contribue à faciliter l’échange d’informations et la communication entre les différents professionnels intervenant autour du patient, médecins généralistes compris.
Cette classification est un élément très important dans la prise en charge du cancer car d’elle dépend la stratégie thérapeutique à adopter et le pronostic de la maladie.
Son élaboration nécessite l’étroite collaboration de plusieurs spécialistes aux compétences variées mais complémentaires et dont l’objectif est la description concise et précise de chaque tumeur.
? Traitement :
Les médecins généralistes partagent avec les autres spécialistes la surveillance de l’efficacité des traitements et l’absence de survenue de complications. Ils préviennent par ailleurs la décompensation des pathologies associées de leur patient. En dehors du traitement spécifique de la pathologie, et de ses effets indésirables, ils coordonnent les soins dits de supports relatifs à la douleur, à la nutrition, organisent la kinésithérapie, les soins infirmiers ou participent au soutien psychologique, moral, voir religieux dont le but est de limiter au maximum les séquelles somatiques et/ou psychologiques (24).
En résumé même s’ils n’ont qu’une action très limitée sur le plan thérapeutique proprement
prise en charge du patient par les différents intervenants (25) garantissant ainsi la continuité des soins.
En outre, ils ont un rôle dans l’information, la compréhension et l’acceptation des traitements spécifiques du cancer, accompagnant le malade et sa famille dans la recherche perpétuelle d’une meilleure qualité de vie (26,27). Ils doivent assurer la prise en charge sociale de leurs patients par la réalisation de démarches administratives (ALD 30, arrêts de travail, reclassement professionnel, mise en invalidité entre autres).
? Fin de traitement :
Phase intermédiaire à partir de laquelle se dessinent deux voies aux prises en charge bien différentes. Dans les meilleurs cas, il faut organiser le suivi post-thérapeutique et parfois la réinsertion socioprofessionnelle. Malheureusement, dans certains cas il faut mettre en place les soins palliatifs.
C’est à cette phase que le médecin généraliste est d’avantage sollicité puisque la suite de la prise en charge se recentre alors sur lui avec un retour à une relation en quelque sorte plus « intimiste ».
? Suivi post thérapeutique :
Il s’agit d’une période plus ou moins longue selon le type de cancer et son extension initiale durant laquelle le terme de rémission est d’abord employé avant celui de guérison. Le médecin généraliste y récupère toute sa place initiale avec le suivi organisé des autres pathologies de son patient, la gestion et le traitement des séquelles somatiques et /ou psychologiques des traitements curatifs, et le dépistage d’une éventuelle récidive locale, controlatérale ou métastatique.
Ce rôle quelque peu idéalisé n’est réalité que depuis peu car jusqu’à présent le suivi post-
thérapeutique était dans son intégralité réservé aux autres spécialistes, la participation des
médecins généralistes n’y étant que très spartiate.
Ce suivi alterné souhaité par les oncologues et désiré par certains médecins généralistes est actuellement en cours d’élaboration dans la Vienne, sous la direction de l’UCPO. Celui-ci invite des généralistes volontaires pour cette expérience, à participer au suivi post- thérapeutique en pratiquant une consultation de suivi en alternance avec les oncologues, les chirurgiens et les spécialistes d’organe, aidés par des référentiels établis et validés par l’organisation selon les recommandations de suivi mis au point par les sociétés savantes.
? Soins palliatifs :
A cette phase où le pronostic vital est engagé de façon irrémédiable et l’incurabilité certaine, la place du médecin généraliste n’est plus à démontrer pour preuve les nombreuses études de ces dernières années. En effet, il est le maître d'œ uvre de la prise en charge notamment depuis le développement des HAD souhaité par les pouvoirs publics (28).
Il est le responsable des soins dits non spécifiques (douleur, asthénie, troubles
neuropsychiques, troubles digestifs, respiratoires ou cutanés), de l’accompagnement et du
soutien du malade et de sa famille, de la mise en place des structures d’aide à domicile. Il est
le garant de la continuité des soins, tout en s’attachant à comprendre la problématique de son
patient, ses désirs ou ses difficultés (29) et ce dans l’unique but d’améliorer son confort de fin
de vie.
ENQUÊTE
L’idée d’une enquête de cancérologie auprès des médecins libéraux du Poitou-Charentes est née d’une réflexion faite au niveau de l’Union Régionale des Médecins Libéraux du Poitou- Charentes à la naissance des UCPO et du réseau de cancérologie. Initialement, il s’agissait de savoir de quelles informations les médecins disposaient au sujet de leurs patients ; de quelle manière les médecins généralistes étaient impliqués dans la prise en charge et quelles étaient leurs attentes ainsi que leurs souhaits en matière de coopération généraliste-spécialiste.
Un premier questionnaire avait été élaboré mais le projet était resté en suspend (Annexe 1).
1. Méthode :
Nous avons donc mené une étude transversale descriptive par questionnaire auprès d’un échantillon de médecins généralistes des quatre départements de la région Poitou-Charentes, adressée par courrier postal et complétée par un entretien téléphonique.
1.1. Elaboration du questionnaire :
Le premier questionnaire a servi de trame à ce nouveau projet et s’est enrichi de nouvelles questions inspirées par la littérature et notamment d’une enquête qui a été réalisée par l’institut Bergonié auprès des médecins d’Aquitaine (30).
Ainsi est né un nouveau questionnaire de quatre pages (Annexe 2). Celui-ci comporte deux parties distinctes construites autour de quatorze grandes questions. Pour faciliter le recueil des données et l’analyse des données nous avons utilisé des questions à choix simple, des questions à choix multiples ouvertes et fermées, et pour conclure deux questions
« ouvertes ».
1.2. Constitution de l’échantillon :
Afin d’obtenir un échantillon représentatif, un tirage au sort randomisé a été effectué à partir de la liste des 1688 médecins généralistes de la région Poitou-Charentes, répertoriés dans les fichiers de l’URML Poitou-Charentes.
La population des médecins étant disparate d’un département à l’autre de la région et partant d’un taux de sondage de 8 à 10 % par département selon le nombre de médecins du dit département, quatre listes ont été établies, une par département, soit au total 148 médecins à interroger :
? 35 médecins dans la Charente,
? 50 médecins dans la Charente-Maritime,
? 30 médecins dans les Deux-sèvres,
? 35 médecins dans la Vienne.
1.3. Modalité et déroulement de l’enquête :
Après réalisation d’un « pré-test » favorable auprès de sept médecins généralistes membre de l’URML, les 148 médecins ont reçu fin avril 2004 un exemplaire du questionnaire accompagné d’une lettre de présentation de l’étude (Annexe 3).
Dix jours après cet envoi nous avons procédé à un rappel téléphonique de tous les médecins concernés afin de convenir, pour ceux qui le désiraient, d’un entretien téléphonique. Celui-ci avait pour objectif d’apporter une aide à la documentation du questionnaire selon la technique du « phoning / Centre d’appels ». Toutefois, un simple renvoi par courrier était tout à fait envisageable et laissé au choix du médecin. Ces rendez-vous se sont déroulés sur la première quinzaine du mois de mai.
Pour les médecins qui avaient choisi l’option d’un renvoi postal, et qui n’avait pas encore répondu fin mai, une relance téléphonique été réalisée à cette date.
La clôture de cette enquête a eu lieu le 15 juin 2004, date à partir de laquelle aucune réponse
n’a plus été reçue.
1.4. Outils d’analyse :
Les données ont été saisies et analysées sous EPI INFO® version 6.1 mai 2004 (CDC Atlanta).
Les différents graphiques présentés dans la partie résultats ont été réalisés à l’aide du logiciel Microsoft® Excel version 2004.
2. Variables étudiées :
2.1. Première partie du questionnaire : Vous et votre patient :
L’objectif de cette première partie était de faire un état des lieux précis et global sur la prise en charge du cancer par les médecins généralistes de la région Poitou-Charentes. Dans un souci d’obtention d’informations objectives et interprétables nous avons articulé cette première partie autour de l’histoire d’un patient atteint de cancer, quelque soit le stade de prise en charge et quelque soit la nature ou le degré de gravité de ce cancer.
Par ailleurs, afin de faciliter l’interrogation et le rassemblement des données, nous avons demandé aux médecins interrogés de se référer au dernier patient vu en consultation à la date de réception du questionnaire, quelque soit le motif de cette consultation, et suivi depuis au moins un an au cabinet.
Partant de ce postulat, notre enquête a porté sur plusieurs éléments avec des objectifs multiples que nous pouvons détailler comme suit :
? Lieu d’exercice (question n°1) :
Détermination du département d’exercice par le code postal nécessaire pour établir des
comparaisons ou des discordances au sein de la région.
? Caractéristiques du cancer du patient observé (question n°2) : Nature :
Localisation primitive : Classification
(facultatif) : Évolution :
Initiale • Récidive • Guérison • Suivi
programmé •
Rémission
• Stade actuel de la prise en charge :
Bilan diagnostique •
Bilan d’extension •
Chimiothérapie
• Radiothérapie •
Suivi programmé
•
Les précisions sur le stade évolutif et le stade de la prise en charge au moment de notre enquête avaient pour but de nous situer dans l’histoire médicale de chacun des patients de cette enquête, indispensable à la cohérence de l’analyse des questions suivantes.
? Organisation de la prise en charge de ce patient : Spécialiste
Professionnels impliqués d'organe Chirurgien Oncologue Radiothérapeute
Bilan diagnostique • • • •
Bilan d'extension • • • •
Traitement • • • •
Chimiothérapie • • • •
Radiothérapie • • • •
Chirurgie • • • • Traitement palliatifs • • • •
Suivi post-thérapeutique • • • •
L’objectif de cette question était de retracer le parcours médical de chaque patient tout en
précisant le rôle respectif de chacun des spécialistes intervenants. Il nous paraissait intéressant
de connaître ces éléments car couplés à la nature du cancer observé ils permettaient d’avoir
une vision globalisée de la prise en charge spécialisée selon le stade du cancer décrit, au sein
de la région, tout en appréhendant son déroulement et en vérifiant son uniformité.
? Implication du médecin interrogé dans la prise en charge : Avez-vous été à l'origine du diagnostic ?
Avez-vous prescrit des examens complémentaires (bilan d'extension et/ou diagnostic) ? Avez-vous participez aux choix du protocole thérapeutique et/ou de suivi ?
Réalisez-vous des consultations de suivi spécifique au cancer ?
Prescrivez-vous des examens complémentaires dans le cadre du suivi ? Coordonnez-vous les soins autour de votre patient ?
Avec cette série de questions à choix simples nous avons cherché à savoir à quel niveau de la prise en charge et par quelle action se faisait l’implication du médecin généraliste.
Nous avons également cherché à savoir s’il avait pris une part active dans les discussions des choix thérapeutiques, ou dans le suivi, tout en précisant la forme (réalisation de consultations spécifiques ou prescriptions d’examens complémentaires).
La dernière question interrogeait les médecins sur leur éventuelle intervention dans l’organisation et la gestion des soins extrahospitaliers dits de support.
? Information médicale :
Disposez-vous de cette information ?
Répond-elle à vos besoins
et/ou attente ?
Vous est- elle parvenue en temps utile ?
Son absence a-t- elle posée des
problèmes ?
Pourquoi ?
Nature des examens complémentaires • • • •
Résultats des examens complémentaires • • • •
Nature du cancer • • • •
Protocole thérapeutique • • • •
Effet indésirable du traitement • • • •
Protocole de suivi • • • •
Calendrier consultations/hospitalisations • • • •
Ce que sait le patient et/ou son entourage • • • •
Cette question explorait la qualité et le contenu des informations médicales détenues par le médecin traitant au sujet du cancer du patient analysé, et ce quelques soit le correspondant.
Afin d’affiner l’analyse, nous avons scindé en plusieurs items les différents éléments de cette
information médicale par ordre chronologique d’obtention, interrogeant les généralistes sur
leurs présences, leurs clartés ainsi que leurs pertinences dans le cadre de la maladie.
Nous nous sommes également intéressés aux conséquences qui pouvaient découler d’un éventuel retard ou d’une éventuelle absence de ces éléments sur le suivi de leurs patients cancéreux.
La « vérité au patient et /ou son entourage » a également été abordée dans le dernier item de cette série.
? Souhaits et attentes en matière de cancérologie (question n°6) :
A partir des sept items proposés notre objectif était d’appréhender les désirs et les regrets des médecins généralistes interrogés en matière d’implication dans la prise en charge du patient cancéreux sélectionné, tout en précisant le niveau (choix des décisions thérapeutiques et/ou suivi).
Nous nous sommes également intéressés, par l’intermédiaire des deux questions à choix multiples aux moyens (formation, protocole de prise en charge, dossier de soins partagés, réseau de soins, coordination extrahospitalière) ainsi qu’aux supports techniques (courrier, télécopie, Internet) à privilégier, à développer ou à mettre en œ uvre pour faciliter cette coopération.
2.2. Deuxième partie du questionnaire : Vous face à la maladie cancéreuse :
En sortant du cadre de réponse imposé de la première partie de notre questionnaire, nous avons, dans sa seconde partie, élargi notre champ d’investigations à des thèmes plus généraux.
? Impact du cancer sur l’activité des médecins (question n°1) :
Afin d’évaluer cet impact nous avons demandé au médecin d’évaluer la prévalence du cancer
dans leur pratique, pour faciliter cet exercice nous avons choisi d’indicer la réponse en leurs
proposant quatre fourchettes de chiffres (de moins de 10 cas à plus de 25 cas).
? Difficultés rencontrées avec la maladie cancéreuse (questions n°2, 3) :
Grâce à ces deux questions nous avons cherché à préciser le degré et à identifier les difficultés rencontrées. Nous avons donc proposé aux médecins interrogés une série d’items au choix, calquée sur les différentes phases de la maladie, en leur demandant de hiérarchiser leurs choix et en leur laissant la possibilité de compléter cette question par une éventuelle autre réponse.
? Information et formation médicale sur le cancer et la cancérologie (questions n°4, 5, 6) :
Après s’être intéressé à sa suffisance, il nous importait d’en préciser l’origine ainsi que ses défaillances.
? Les deux dernières questions « ouvertes » ( n°7, 8) :
Ces deux dernières questions offraient aux médecins interrogés l’opportunité de s’exprimer librement sur le thème de cette enquête et sur l’organisation régionale de la cancérologie en réseau.
2.3. Stratégie d’analyse :
Un questionnaire a été déclaré interprétable lorsque tous les éléments nécessaires à sa bonne interprétation ont été complétés, notamment les caractéristiques du patient présenté. Toute question comportant un item coché était considérée comme remplie et enregistrée comme telle.
Pour la première partie du questionnaire, nous avons analysé, pour chaque question les
réponses de l’ensemble de la population sondée mais également les réponses par type de
cancer observé selon le stade évolutif de la maladie ou le stade de la prise en charge afin
d’établir des cohérences ou des discordances. Pour mieux préciser les habitudes médicales
dans notre région, nous avons également analysé certaines réponses par département. Enfin,
Pour la seconde partie l’analyse a porté sur l’ensemble de la population étudiée avec
croisement des différentes questions entre-elles, les réponses des deux dernières questions
dites « ouvertes » ont quant à elles été regroupées et analysées par thèmes abordés et seront
développées au décours de la discussion.
RESULTATS DE L’ENQUÊTE
Sur un échantillon initial de 148 médecins, nous avons ôté 16 médecins ayant une activité particulière et qui n’ont pas souhaité s’exprimer (homéopathie, acuponcture, douleur, esthétique, cure thermale, arrêt d’activité, retraite).
Ce retrait étant également réparti entre chaque département de la région (4 médecins par département), il n’a pas donné lieu à un second tirage au sort.
Donc sur 132 médecins interrogés, 67 (51%) questionnaires ont été complétés dont 32 à l’issue de l’entretien téléphonique, et 35 par retour du courrier.
Tous les questionnaires ont été remplis et annotés de façon interprétable.
Le taux de réponses à chaque question a été variable et figure sur les résultats exposés, la question la moins documentée ne comporte que 28 réponses.
Les raisons invoquées par les les non répondants, sont soit le manque de temps à consacrer à
une enquête téléphonique, soit l’inintérêt qu’ils portaient au sujet de cette enquête.
1. Résultat 1ére Partie : Vous et votre patient cancéreux : 1.1. Lieu d’exercice :
Réponses=67
Charente n=16
24%
Charente- Maritime
n=17 25%
Vienne n=19
29%
Deux- Sèvres
n=15 22%
Le nombre de répondants en valeur absolue est approximativement équilibré entre les quatre départements de la région mais si nous considérons le taux de réponses de chaque département ce dernier est variable avec par ordre décroissant :
Vienne 61% de répondants, Deux-Sèvres 57% de répondants, Charente 51% de répondants, Charente-Maritime 37% de répondants.
1.2. Age des patients :
Sur les 67 observations analysées, le plus jeune patient avait 32 ans, le plus âgé 84 ans (médiane 63 ans).
Réponses=66
1
7
17
15
22
4 0
5 10 15 20 25
<40 ans 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 ans Age des patients
Nb de patients
1.3. Sexe du patient :
Sur 67 observations, 32 soit 47,8 % concernaient des cas de femme, 35 soit 52,2 % des cas d’homme. Sexe ration H/F=1,09
1.4. Nature des cancers :
Sur les 67 observations reçues, 17 localisations différentes de cancers ont été recensées.
Quatre localisations totalisent plus de 50 % des cas de notre enquête. Par ordre décroissant nous trouvons : 21cancers du sein (20 femmes, 1 homme) soit 31 % des cas, 11cancers de la prostate soit 16 % des cas, 7 cancers du poumon (tous des hommes) soit 10 % des cas, 4 cancers du colon (3 hommes, 1 femme) soit 6% des cas. A noter dans une observation une double localisation sein + colon a été décrite chez une femme âgée de 53 ans.
Nature des cancers observés selon le sexe :
Homme
Siége Nb %
Prostate 11 31,4
Pulmonaire 7 20
Colon 3 8,6
ORL* 4 11,4
Pancréas 3 8,6
Lymphome* 2 5,7
Πsophage 1 2,8
Rein 1 2,8
Sarcome 1 2,8
Sein 1 2,8
Mélanome 1 2,8
Total 35 100,0
* Localisations ou natures exactes non précisées
Femme
Siège nb %
Sein 20 62 ,5
Sigmoïde 2 6,2
Colon 1 3,1
Col 1 3,1
Pancréas 1 3,1
Lymphome* 1 3,1
Gastrique 1 3,1
Rein 1 3,1
Thyroïde 1 3,1
Vésicule 1 3,1
Mélanome 1 3,1
Sein + Colon 1 3,1
Total 32 100,0
1.5. Classification du cancer :
Cette question annotée comme facultative n’a été complétée que par 28 médecins également répartis entre les quatre départements de la région, soit dans 42% des observations. Seulement 14 réponses soit 21% sont exploitables car la plupart des médecins ont précisé la nature histologique du cancer de leur patient et non la classification.
Sur les 14 réponses exploitables plusieurs classifications en vigueur ont été utilisées en fonction de la nature du cancer observé :
? Classification selon Gleason pour 6 cas de cancer prostatique.
? Classification selon le système TNM pour 3 cas de cancer du sein,
1 cas de cancer pulmonaire, 1 cas de cancer colon et 1 cas de cancer du sigmoïde.
? Classification selon le grade pour 2 cas de cancer du sein.
Nature selon l'âge:
3 3 4
11 3
3
3
2 1
2
2
2
2
1
1
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1 1
1
1
1
1 1
1
0 5 10 15 20
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Age
Nb patients atteints
Œ sophage Sarcome Vésicule Rein Gastrique Thyroïde Mélanome Lymphome Pancréas Orl
Col
Colon
Sigmoïde
Pulmonaire
Prostate
Sein
1.6. Evolution et stade actuel de prise en charge :
Par commodité et simplification, les réponses à ces deux questions ont été résumées dans le tableau suivant reprenant en légende tous les items proposés :
Stade Evolution
Bilan diagnostique
Bilan
d’extension Chimiothérapie Radio- thérapie
Suivi programmé
Initiale
Mélanome 2 cas Rein 1 cas Sein 1 cas Pancréas 1 cas
ORL 1 cas
Sigmoïde 2 cas Prostate 3 cas Pulmonaire 2 cas
Sarcome 1 cas Sein 1 cas
Pulmonaire 5 cas Colon 2 cas Gastrique 1 cas
Prostate 1 cas Sein 1 cas Sein + colon 1 cas
Sein 3 cas
Sein 3 cas Pancréas 1 cas
Col 1 cas Vésicule 1 cas
Récidive Colon 1 cas ORL 1 cas Sein 3 cas Pancréas 1 cas
Prostate 2 cas Colon 1 cas
Sein 1 cas
Guérison Sein 1 cas
Suivi programmé
Prostate 5 cas Sein 6 cas ORL 2 cas Lymphome 1 cas
Rein 1 cas Pancréas 1 cas Oesophage 1 cas
Rémission
Lymphome 2 cas Thyroïde 1 cas
Sein 1 cas
Il n’y a que quatre patients considérés en rémission : 2 cas de lymphome, 1 cas de cancer de la
thyroïde et 1 cas de cancer du sein.
1.7. Par qui et comment s’est organisée la prise en charge de votre patient ? :
Les réponses à ces différentes questions dépendaient de plusieurs paramètres notamment de la nature, l’évolution et du stade du cancer observé.
Tous les médecins interrogés ont répondu à ces différentes questions, différenciant ainsi plusieurs cas de figures. Afin de décrire avec le plus de précision les différentes prises en charge de ces patients, nous avons analysé les réponses par types de localisations :
? Sein :
Sur les 21 cas décrits dans notre enquête, selon la phase évolutive et le stade de la maladie plusieurs types de prise en charge peuvent être différenciés.
D’abord pour 1 observation de patiente en cours de suivi post-thérapeutique, la prise en charge n’a pas été détaillée.
Dans les 20 autres observations le bilan diagnostique a été réalisé par le spécialiste d’organe/chirurgien (gynécologue hospitalier) dont 4 avec le concours de l’oncologue.
Chez 19 de ces patients le bilan d’extension a été réalisé dans 8 cas par le spécialiste d’organe/chirurgien (gynécologue hospitalier) seul, dans 7 cas par l’oncologue seul, et dans 4 cas par les deux conjointement.
Sur le plan thérapeutique 18 patients ont bénéficié d’une chirurgie partielle ou totale complétée dans 13 cas par une association de chimio-radiothérapie gérée par l’oncologue et /ou le radiothérapeute selon le département, dans 2 cas par une chimiothérapie seule et dans 2 cas par une radiothérapie seule ; une patiente n’a donc bénéficié que d’une chirurgie.
Enfin le suivi des 11 patientes en phase post-thérapeutique est assuré dans 1 cas par le spécialiste
d’organe/chirurgien (gynécologue hospitalier), dans 2 cas par l’oncologue ou le radiothérapeute
seul et dans 8 cas conjointement par les deux.
? Prostate :
Sur les 11 cas de notre enquête, le bilan diagnostique a été réalisé dans tous les cas par le spécialiste d’organe /chirurgien (urologue), le bilan d’extension par le spécialiste d’organe /chirurgien (urologue) pour 8 cas dont 2 avec le concours du radiothérapeute.
Sur les 10 patients traités, 6 patients ont été traités par radiothérapie gérés par le radiothérapeute, 1 patient par une chirurgie radicale, 1 patient est en cours de chimiothérapie pour une dissémination osseuse géré par l’oncologue et 2 patients en récidive sont en soins palliatifs gérés par le spécialiste d’organe conjointement avec le radiothérapeute.
Enfin, le suivi des 6 patients en phase post-thérapeutique est assuré par le spécialiste d’organe/chirurgien (urologue) et le radiothérapeute.
? Pulmonaire :
Sur les 7 cas de notre enquête, le bilan diagnostique et le bilan d’extension ont été menés dans 5 cas par le spécialiste d’organe et dans 2 cas par le spécialiste d’organe et l’oncologue.
Dans notre enquête 5 patients étaient en cours de traitement par chimiothérapie gérés dans tous les cas par l’oncologue.
? Colon/Sigmoïde :
Sur les 6 cas que réunissent ces deux localisations, le bilan diagnostique et le bilan d’extension ont été réalisés par le chirurgien.
Les 3 patients ayant une localisation colique, les seuls traités au moment de notre enquête, ont
bénéficié d’une chirurgie complétée dans 1 cas par une chimiothérapie seule et dans 1 autre cas par
une association de radio-chimiothérapie, menée par l’oncologue, le dernier n’ayant pas eu de
traitement complémentaire.
? ORL :
Sur les 4 patients présentant ces localisations non détaillées, le bilan diagnostique a été réalisé dans 2 cas par le spécialiste d’organe et dans les 2 autres cas par le spécialiste d’organe et le radiothérapeute. Dans tous les cas le bilan d’extension a été assuré par le radiothérapeute avec intervention du spécialiste d’organe dans 2 cas.
Sur les 2 patients ayant subi un traitement, 1 a bénéficié d’une chirurgie complétée d’une radio- chimiotherapie, son suivi étant assuré par le spécialiste d’organe conjointement avec l’oncologue, l’autre n’a bénéficié que d’une radiothérapie et est suivi par le radiothérapeute.
? Pancréas :
Sur les 4 observations, le bilan diagnostique et le bilan d’extension ont été menés par le chirurgien avec dans 1cas l’intervention de l’oncologue.
Le seul patient traité a bénéficié d’une chirurgie complétée d’une chimiothérapie, son suivi post- thérapeutique étant assuré par l’oncologue.
? Lymphome :
Les 4 patients présentant cette localisation ont bénéficié d’une prise en charge similaire avec un bilan diagnostique et un bilan d’extension gérés par l’oncologue.
Sur le plan thérapeutique ils ont bénéficié pour deux d’entres eux d’une chimiothérapie, les deux autres d’une radio-chimiothérapie, leur suivi post-thérapeutique étant assuré par l’oncologue.
? Mélanome :
Cette localisation ne concerne que 2 patients de cette enquête, tous les 2 en cours de bilan
diagnostique mené par le spécialiste d’organe.
? Rein :
Pour les 2 patients présentant cette localisation, le bilan diagnostique a été réalisé par le chirurgien.
Pour le patient déjà traité le bilan d’extension a été réalisé par le chirurgien qui l’a opéré et qui assure son suivi.
? Thyroïde, gastrique, vésicule, sarcome, œ sophage, col, sein+colon :
Ces différentes localisations ne concernant qu’un seul patient à chaque fois, les résultats à ces questions sont exposés dans le tableau suivant :
Traitement Bilan
diagnostique
Bilan
extension Chimiothérapie Radiothérapie Chirurgie TTT palliatifs
Suivi post- thérapeutique
Col C C C C
Gastrique C C/O O C
Πsophage S S/O O R S/O
Sarcome C C
Sein +
Colon O O O O C
Thyroïde C C R C/R
Vésicule S/O
(C = Chirurgien, O = Oncologue, R = Radiothérapeute, S = Spécialiste d’organe)
1.8. Nature de votre implication dans la prise en charge de ce patient ?
OUI NON
Avez-vous été à l'origine du diagnostic ? 85,1% 14,9%
Avez-vous prescrit des examens complémentaires
(bilan d'extension et/ou diagnostic) ? 65,7% 34,3%
Avez-vous participé aux choix du protocole
thérapeutique et/ou de suivi ? 11,9% 88,1%
Réalisez-vous des consultations de suivi spécifique au
cancer ? 40,3% 59,7%
Prescrivez-vous des examens complémentaires dans
le cadre du suivi ? 62,7% 37,3%
Coordonnez-vous les soins autour de votre patient ? 64,2% 35,8%
Tous les médecins interrogés ont répondu à cette série d’items.
Ainsi plus de 85% des médecins se déclarent être à l’origine du diagnostic du cancer de leur patient, toutes localisations confondues, et 65,7% d’entre eux ont prescrit les premiers examens complémentaires. L’enquête téléphonique nous a permis de préciser les différents types d’examens prescrits pour 5 localisations, il s’agissait donc :
? mammographie dans les cas de cancer du sein parfois complétée d’un dosage des marqueurs tumoraux ;
? radiographie pulmonaire dans les cas de cancer pulmonaire ;
? dosage du PSA dans les cas de cancer prostatique ;
? échographie abdominale dans les cas de cancer pancréatique ;
? Explorations digestives (Hemocult®, lavements radio opaques, recto-sigmoïdoscopie, colonoscopie) dans les cas de cancer colique.
A peine 12% soit 8 des médecins interrogés ont participé au protocole thérapeutique de leur patient. Ces médecins exercent pour 5 d’entre eux en Deux-Sèvres, et il s’agit à chaque fois de patientes présentant un cancer du sein.
Selon ces résultats, 40,3% des médecins interrogés ont déclaré réaliser des consultations de suivi
spécifiques au cancer et 62,7% d’entre eux réalisent des examens complémentaires dans le cadre
de ce suivi. L’enquête téléphonique a permis de préciser que le médecin généraliste agissait surtout
dans le cadre de la prise en charge des effets indésirables des traitements de radio-chimiothérapie.
Il faut préciser par ailleurs que la plupart des patients de ces médecins présentaient soit un cancer du sein soit un cancer de prostate (respectivement 13 cas et 10 cas).
La dernière question de cette série s’intéressait à l’environnement médical et paramédical de chacun de ces patients ainsi qu’à leur confort de vie, ainsi 64,2% des médecins interrogés étaient sensibilisés par ces thèmes se déclarant coordonnateur de ces soins extrahospitaliers pour le bien- être de leurs patients et ce quel que soit le type de cancer.
1.9. Qualité de l'information médicale dont vous disposez :
Cette série de questions a été complétée par tous les médecins interrogés avec un nombre d’items cochés variant selon la nature et surtout le stade évolutif du cancer de leur patient. Ainsi pour plus de clarté nous avons exprimé les résultats en pourcentage du nombre d’observations concernées par la question.
L’analyse des résultats n’a pas révélé de disparité entre les quatre départements de la région.
? Examens complémentaires :
100% des médecins interrogés ont affirmé détenir la liste des examens complémentaires qui ont été réalisés par leur patient ainsi que les résultats de chacun d’entre eux et pour 80% de ces médecins, ces informations répondent à leurs attentes. Cependant 30% de ces médecins, également répartis sur les quatre départements de la région, ont souligné le retard fréquent dans la transmission de ces résultats sans toutefois faire de remarques sur d’éventuelles conséquences dommageables.
? Nature du cancer :
100% des médecins interrogés ont déclaré détenir cette information, pour 78% d’entre eux elle répond à leur attente et pour 70% d’entre eux elle est parvenue en temps utile.
Certains médecins ont souligné le caractère souvent complexe et peu explicite du diagnostic ou de
la nature histologique du cancer, compliquant ainsi l’explication ou l’interprétation qu’ils sont
souvent amenés à faire auprès de leurs patients.
? Protocole thérapeutique :
87% des médecins interrogés possèdent cette information, 63% en sont satisfaits et 57% l’ont eu en temps utile.
Les médecins ont souligné le caractère souvent imprécis et incomplet de cette information notamment sur la durée du traitement, le nombre de cure, le lieu de réalisation, les modalités d’admission et l’adjonction de traitements annexes (Corticothérapie, anti-émétique, facteur de croissances cellule sanguine,… ), ou le nombre et la durée totale des séances de radiothérapie par exemples.
? Effets secondaires :
48% des médecins interrogés détiennent ces informations, 39% en sont satisfaits mais seulement 28% les ont reçues en temps utile.
Plus de 60% des médecins interrogés ont commenté cet item en précisant que par leur accessibilité et en qualité de premier recours, ils étaient très souvent confrontés à ces effets indésirables, et que le manque ou le retard d’information et l’absence de formation pratique rendaient leurs prises en charge thérapeutiques souvent très complexes et difficiles. Des problèmes directement liés à cette carence d’informations ont été rapportés par plus de 20% de ces médecins dans notre enquête mais malheureusement aucun d’entre eux ne les a clairement exposés.
? Protocole de suivi :
59% des médecins interrogés possèdent cette information, répondant à leurs attentes et arrivée en temps utile pour 44% d’entre eux.
L’argumentation de cet item rejoint celle de l’item concernant le protocole thérapeutique ; à noter cependant que 1 médecin signale des problèmes engendrés par le manque de cette information sans plus de précision.
? Calendrier des consultations/hospitalisations :
76% des médecins interrogés possèdent ces informations, répondant à leurs attentes dans 60% des
cas et arrivée en temps utile dans 52% des situations. La plupart des médecins ayant répondu à cet
item ont souligné le caractère pratique de cette information facilitant le suivi extrahospitalier de leurs patients.
? Ce que savent le patient et/ou son entourage :
65% des médecins interrogés détiennent cette information, répondant à leur attente dans 48% des cas, arrivée dans 35% des cas en temps utile.
Pour 45% des répondants le retard ou l’absence de précision de cette information est à l’origine de difficultés. Ainsi la plupart d’entre eux se sont, soit retrouvés confrontés à gérer seul l’annonce de la maladie à leurs patients, soit ont développé avec eux une relation « médecin-malade » ambiguë souvent définie comme éprouvante et dans tous les cas mal vécue par tous les protagonistes, pour taire le diagnostic et/ou le pronostic.
1.9. Vos souhaits ?:
? Question 1 :
Implication dans le choix des décisions thérapeutiques
Réponses=67
Non 31 46%
Oui 36 54%
Tous les médecins interrogés se sont exprimés sur ce premier item. L’entretien téléphonique a
permis de préciser que les médecins ayant répondu « non » estimaient pour la plupart, que cette
phase de la prise en charge ne relevait pas de leurs compétences du fait de la complexité des
traitements de radio-chimiothérapies. En revanche ils aimeraient être d’avantage concertés sur la
? Question 2 :
Intérêt porté aux réunions de concertation
Réponses=36
Non 1 Oui 3%
35 97%
Des réponses à ces deux questions nous constatons que plus de la moitié des médecins interrogés sont désireux de s’impliquer d’avantage dans la prise en charge thérapeutique de leur patient même si cette démarche passe par un investissement personnel plus important.
Aucune différence significative dans ces résultats n’a été observée que nous considérions le département d’exercice du médecin ou la nature du cancer du patient présenté.
? Question 3 :
Implication dans le suivi
Réponses=65
Non 19 Oui 29%
46 71%
? Question 4 :
Moyens les plus souvent cochés
26
34 36 22
12
0 10 20 30 40
Formation Protocole de suivi Dossier partagé Réseau de soin coordonateur soins extrahospitalers
Réponses=50
Les deux moyens plébiscités par les médecins sont le dossier de soins partagé et le protocole de suivi qui ont été cochés par une majorité d’entre eux. A l’inverse, ils sont une minorité à considérer comme moyen d’être plus impliqués dans la prise en charge, l’intégration au sein d’un réseau de soin ou la charge de la coordination des soins extrahospitaliers. La formation trouve ici une place intermédiaire en étant cité 26 fois.
OUI NON
Par le biais de formation ? 52% 48%
Par le suivi de protocole préalablement établi ? 68% 32%
Par l'accès à un dossier de soins partagé ? 72% 28%
En intégrant un réseau de soins 44% 66%
En vous désignant coordonnateur des soins extrahospitalier ? 24% 76%
? Question 5 :
Outils les plus souvent cochés
34 18
30 1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Courrier Fax Internet Téléphone
Réponses=56
Si la question appelait à une ou plusieurs réponses, plusieurs médecins n’ont coché qu’un seul item. L’entretien téléphonique a permis d’approfondir certaines de ces réponses.
Ainsi le courrier cité 34 fois, reste le moyen de communication privilégié car souvent riche en renseignements et en enseignements, même si il est jugé comme nous l’avons vu précédemment souvent incomplet.
Ensuite la communication via Internet citée 30 fois, ce moyen a été jugé rapide, pratique permettant un véritable échange des informations entre les différents protagonistes intervenant autour du patient
La télécopie (fax) a été citée 18 fois, les médecins ont trouvé cet outil intéressant surtout pour gérer les urgences.
Enfin le téléphone n’a été cité que part un seul médecin
? Question 6 :
Intérêts pour des formations en cancérologie
Réponses=67
Non 29 43%
Oui 38 57%
Les médecins sont désireux pour plus de la moitié de remettre à jour leurs connaissances en matière de cancérologie afin, selon ceux qui ont précisé lors de l’entretien téléphonique, d’optimiser leur implication à tous les niveaux de la prise en charge de leurs patients cancéreux.
Tendance homogène dans les quatre départements de la région, tout cancer confondu.
? Question 7 :
Implication dans un groupe de travail
Réponses=66
Non 43 Oui 65%
23 35%
Les médecins intéressés par cette expérience sont surtout installés pour 11 d’entre eux dans la
Vienne et 7 dans les Deux-Sèvres.
2. Résultat 2éme Partie : Vous face à la maladie cancéreuse :
2.1. Question 1 :
Plus des 2/3 d’entre eux ont commenté la question suivante comme difficile, néanmoins 65 d’entre eux ont répondu comme le montrent les diagrammes suivants.
Prévalence évaluée pour la région Poitou-Charentes
Réponses:65
De 15 à 20 cas 10 15%
Plus de 25 cas 13 Moins de 10 20%
cas 16 25%
De 10 à 15 cas 26 40%
