1 Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2015 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat
Par
Julie BIOGEAU
Née le 04 juin 1987 à Limoges
&
Maxime CARRÉ
Né le 08 septembre 1984 à Poitiers
Présentée et soutenue publiquement le 29 octobre 2015
TITRE
Redéfinir l’inertie thérapeutique dans l’hypertension artérielle
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU
Membres du jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Monsieur le Professeur François MAILLOT
Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH
1
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAISFACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
Professeur Patrice DIOT
VICE-DOYEN
Professeur Henri MARRET02 septembre 2015
ASSESSEURS
Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert
LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne- Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur
Philippe ROINGEARD, Recherche
SECRETAIRE GENERALE
Madame Fanny BOBLETER********
DOYENS HONORAIRES
Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014
PROFESSEURS EMERITES
Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY
Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Patrick CHOUTET
Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL Professeur Guy GINIES
Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT
Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES
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2
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERSMM. ALISON Daniel ... Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian ... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ... Cardiologie
ARBEILLE Philippe ... Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ... Cardiologie
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FAVARD Luc ... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ... Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick ... Neurochirurgie
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LECOMTE Thierry ... Gastroentérologie, hépatologieLESCANNE Emmanuel ... Oto-rhino-laryngologie LINASSIER Claude ... Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent ... Dermato-vénéréologie MAILLOT François ... Médecine interne, gériatrie MARCHAND-ADAM Sylvain ... Pneumologie
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HOURIOUX Christophe ... Biologie cellulaireMmes LARTIGUE Marie-Frédérique ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
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MAITRES DE CONFERENCES
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MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE
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CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
M BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM CHARBONNEAU Michel ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
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MEUNIER Jean-Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire ... Orthophoniste MM GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier
MONDON Karl ... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier M MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
6
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU,
Pour nous avoir permis de participer à ce projet et nous faire l’honneur de présider ce jury.
Nous te remercions pour ton aide, tes conseils avisés et ton perfectionnisme au cours de ce travail.
Nous te remercions également de nous avoir permis de découvrir la recherche en médecine générale.
A Madame le Professeur Anne Marie LEHR-DRYLEWICZ,
A Monsieur le Professeur François MAILLOT, A Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH,
Nous vous remercions de nous faire l’honneur de juger ce travail.
Au Docteur Delphine LE GOFF,
Nous te remercions pour ta contribution précieuse à ce projet de recherche ainsi qu’à l’élaboration de cette thèse.
Nous remercions également tous nos confrères français et étrangers qui ont accepté de
participer à ce travail.
7
REMERCIEMENTS de MAXIME
A mes parents Patrick et Patricia et à ma petite sœur Laura,
Merci d’avoir été présents à chaque instant et de m’avoir encouragé et soutenu. Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi et pour tous ces efforts qui m’ont permis de poursuivre mes études dans des conditions idéales. Sans vous trois je n’y serais pas arrivé.
A ma famille : mes grands-parents, mes oncles et ma tante,
Merci d’être une famille si gentille et généreuse, merci de m’avoir accompagné depuis ma plus tendre enfance et merci à mes grands-parents de m’avoir aidé tout au long de ces années d’études. Un petit mot et une pensée particulière pour mon grand-père Roland qui me manque beaucoup : promesse tenue papy !
A Didier, Sylvie, Zoé et Isis,
Merci d’être la meilleure belle-famille du monde !
A mes amis rencontrés sur les bancs de la fac de Poitiers et durant l’internat,
Les mecs : Matthieu, Pit, Hugo, Flo, Nico, PDSH, Geo, Naunaute. Merci pour tous ces moments épiques et ces fous-rires à la fac, au 39, aux Arts (et dans les autres endroits qu’on a saccagés…), ces week-end et ces sessions ski de folie, et merci de m’avoir fait réviser tant de fois la sémiologie de l’intoxication éthylique aigue…
Les nanas : Caro, Soazig, Adèle, Jeanne, Lulu, Marine. Merci pour tous ces bons moments passés ensemble depuis 10 ans à la BU, dans les amphis, en week-end, à vos mariages.
Les plus récents : Mylène, Laure, la famille Jazeron. Merci pour ces joyeuses soirées en votre compagnie et pour ce que vous m’avez appris.
A ma bande de vieux frères,
Yann, Raphy, Piouaille, Brice, Ben, Roro, Fabien, Matt. Merci tout simplement d’exister et d’être à mes côtés depuis 28 ans pour les plus anciens, c'est-à-dire depuis le début ! Merci pour ces milliers d’heures passées ensemble, à l’école, en vacances, chez les uns et chez les autres… pas une seule ne s’est écoulée sans éclats de rires. Merci d’avoir si bien choisi vos moitiés (Charlotte, Marion, Sophie, Clem, Charlène, Claire, Isa, Laurène) et merci à elles de prendre soin de mes inestimables copains au quotidien.
A ma Lolita,
Sans qui je serais encore probablement en 4
eannée… Merci de m’accompagner et de faire mon
bonheur au quotidien, de t’occuper si bien de moi et de me faire avancer dans la vie.
8
REMERCIEMENTS de JULIE
Un remerciement particulier au Professeur François MAILLOT, qui m’a donné confiance lors de mon deuxième semestre de médecine générale.
A mes parents,
pour leurs encouragements.
A Coralie,
pour ton soutien, tes muffins, tes diversions humoristiques et ton réconfort lors de mes études.
A tous nos bons moments à venir.
A Etienne,
qui accepte depuis le début de me suivre dans tous mes projets (avec beaucoup de patience).
Merci pour ton soutien.
A Nadège,
qui m’accompagne (presque au quotidien) depuis la seconde.
Merci aux amis présents lors de la soutenance.
9
RESUME
Introduction
Facteur fréquemment cité de non équilibre tensionnel, l’inertie thérapeutique (IT) est un concept aux limites floues. Sa définition initiale, purement déductive, ne fait pas consensus.
Pour certains auteurs elle devrait être séparée en deux entités distinctes : « IT inappropriée » et
« inaction appropriée ». Il n’existe pas de définition consensuelle et opérationnelle de ces deux entités dans l’HTA. L’objectif de ce travail était d’élaborer de telles définitions sur des bases empiriques.
Méthode
Consensus formalisé en deux phases:
- Deux groupes nominaux de médecins généralistes ont d’abord fait émerger, à partir de données issues de la pratique, les éléments constitutifs des définitions de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée.
- Une procédure Delphi modifiée internationale a ensuite permis de dégager un consensus d’experts académiques à partir de ces données de terrain.
Résultats
Au terme de ces deux phases, deux définitions ont été élaborées.
L’inaction appropriée était définie par le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente :
1. La mesure de la pression artérielle n’a pas été confirmée par une auto-mesure ou une mesure ambulatoire
2. Il y a un doute légitime sur la validité des mesures
3. Il y a un problème d’observance du traitement médicamenteux
4. Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient), notamment une hypotension orthostatique chez la personne âgée
5. Il y a une autre priorité médicale plus importante et plus urgente 6. Il y a une difficulté d’accès au traitement (financière par exemple) L’IT inappropriée était définie en miroir exact de l’inaction appropriée.
Conclusion
Des définitions consensuelles et opérationnelles pour la pratique et pour la recherche de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en charge de l’hypertension artérielle en soins primaires ont été élaborées par consensus international d’experts sur la base de données empiriques. Ces définitions devraient maintenant être utilisées dans les projets de recherche sur le sujet. Elles pourraient permettre de développer des outils pour la pratique.
Mots clés : Hypertension artérielle ; Méthode Delphi ; Consensus ; Inertie thérapeutique
10
ABSTRACT
Introduction
While frequently reported as a major impediment for the appropriate management of hypertensive patients, therapeutic inertia remains vague as a concept. There is no consensus about its primary definition which was purely deductive. For some authors, it should be split into two distinct entities: inappropriate therapeutic inertia and appropriate inaction. There is no consensual and operational definition of these two entities in hypertension. The aim of this study was to develop such definitions on empirical bases.
Method
Formal expert consensus process, including two steps :
- Using the nominal group technique, two groups of general practitioners listed the various elements that should be included in the definitions of inappropriate therapeutic inertia and appropriate inaction with data from their daily practice,
- An international modified Delphi process was then used to develop a consensus of academic experts from these field-based data.
Results
Two definitions were elaborated.
Appropriate inaction was defined as: not initiating or intensifying antihypertensive drug treatment for a patient who doesn't reach blood pressure targets defined for this patient when any of the following conditions exist:
- Blood pressure measurement has not been confirmed by a self-measurement or an ambulatory measurement
- There is a legitimate doubt on the measures’ validity - There is a problem of adherence to medication
- There is a particular iatrogenic risk (that changes the benefit-risk balance of treatment for this patient), including orthostatic hypotension in elderly - There is another more important and urgent medical priority
- There is a difficulty to access to treatment (financial for example)
Inappropriate therapeutic inertia was defined as the exact mirror of appropriate inaction.
Conclusion
Consensual and operational definitions for practice and research for appropriate inaction and inappropriate therapeutic inertia in the management of hypertension in primary care were elaborated and validated through an international expert consensus on the basis of empirical data. These definitions should now be used in research. They could also allow the development of practice tools.
Key words : Hypertension, Delphi process, Consensus, Therapeutic inertia
11
TABLE DES MATIERES
Page
I. INTRODUCTION 12
1. Hypertension artérielle 12
2. Inertie thérapeutique 13
II. MATERIEL ET METHODE 15
1. Groupes nominaux 15
2. Méthode Delphi modifiée 17
III. RESULTATS 20
1. Groupes nominaux 20
2. Méthode Delphi modifiée 29
IV. DISCUSSION 34
1. Résultat principal 34
2. Comparaison avec les données de la littérature 34
3. Forces et faiblesses de l’étude 35
4. Perspectives 38
V. CONCLUSION 39
VI. REFERENCES 40
ANNEXES 42
1. Questionnaire 1
èreronde Delphi (français) 42 2. Questionnaire 2
èmeronde Delphi (français) 58 3. Questionnaire 1
èreronde Delphi (anglais) 84 4. Questionnaire 2
èmeronde Delphi (anglais) 100 5. Questionnaire retour d’expérience (groupes nominaux) 125
ABREVIATIONS 126
12
I. INTRODUCTION
1) Hypertension artérielle :
En 2008, selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), environ 40% des adultes de 25 ans et plus dans le monde avaient une hypertension artérielle (HTA) diagnostiquée
[1].
En France, le nombre de patients adultes hypertendus traités est estimée entre 12 et 13 millions
[2][3].
L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Elle expose à des complications graves : accident vasculaire cérébral (AVC), maladie coronaire, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, troubles cognitifs.
Les bénéfices à traiter l’HTA sont largement démontrés. Abaisser aux objectifs recommandés la pression artérielle des patients hypertendus réduit de 15 % le risque d’infarctus, de 40 % le risque d’AVC et de 30 % la mortalité cardiovasculaire
[4]. Traiter et équilibrer l’HTA réduit également le risque de démence
[5].
La prise en charge du patient hypertendu est une compétence majeure pour le médecin généraliste français. L’HTA est en effet le premier motif de consultation en médecine générale (14 % des consultations)
[6]. Par ailleurs, 92 % des actes concernant l'HTA sont effectués par les médecins généralistes
[7], ce qui signifie que la responsabilité de cette prise en charge leur incombe.
L’HTA est définie en 2013 par la Haute autorité de santé (HAS) et par les sociétés savantes françaises et européennes comme une pression artérielle mesurée en consultation supérieure à 140 mmHg pour la systolique et/ou supérieure à 90 mmHg pour la diastolique
[8]. Il est recommandé de confirmer l’HTA par une mesure ambulatoire. La pression artérielle doit alors être inférieure à 135/85mmHg
[9]. Ces chiffres qui définissent l’HTA sont également les objectifs thérapeutiques de sa prise en charge.
La prise en charge doit d’abord s’attacher à une optimisation négociée de l’hygiène de vie du patient
[3][8]. En cas d’échec, des médicaments antihypertenseurs sont prescrits. Cinq classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité en termes de morbimortalité.
Malgré cette prévalence élevée, ce risque induit considérable, ce bénéfice à traiter largement démontré, ces objectifs thérapeutiques clairement définis, et l’arsenal thérapeutique disponible, les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints chez une grande proportion de patients hypertendus.
En France, on estime que 52% des hypertendus sont identifiés. 82% de ces patients sont traités
et 51% des patients identifiés et traités ont une pression artérielle aux objectifs
thérapeutiques
[2]. Certains auteurs avancent même un chiffre plus bas avec 46% de patients
traités et contrôlés
[10]Au niveau européen, les résultats sont encore plus faibles : 40 % en
13 Allemagne et en Espagne, 36 % au Royaume-Uni, 31 % en Italie. Aux Etats-Unis, 63 % des patients hypertendus connus ont une pression artérielle (PA) équilibrée
[10].
Cette situation reflète le fossé existant entre des recommandations fondées sur un haut niveau de preuve et l’application de ces recommandations dans la pratique quotidienne. Il est nécessaire d’élucider les différents aspects de cet écart.
Les échecs de la prise en charge de l’HTA peuvent être liés à différentes composantes de l’Evidence-Based-Medicine (EBM).
Certaines ont trait au patient quand celui-ci ne modifie pas son style de vie (alimentation, consommation d’alcool et de tabac, activité physique, perte de poids) ou a des difficultés d’observance.
D’autres sont dues au système de soins (non remboursement des thérapeutiques, difficultés d’accès aux soins)
Enfin le soignant peut être en cause en n’instaurant ou en ne modifiant pas le traitement alors que les objectifs ne sont pas atteints pour le patient. Ce comportement a été qualifié d’inertie thérapeutique (IT)
[11].
2) Inertie thérapeutique
L’IT (ou inertie clinique : clinical inertia) a été définie pour la première fois en 2001, par Lawrence Philipps. De façon purement déductive, celui-ci la définissait comme « l’échec de la part des médecins à intensifier ou entreprendre un traitement lorsque celui-ci est indiqué … nous appelons inertie clinique un tel comportement : reconnaissance du problème, pas de passage à l’acte»
[11].
Philipps avance trois ordres de raisons à cette inertie clinique : - une surestimation des soins prodigués ;
- une formation insuffisante à la pratique centrée sur l’atteinte d’objectifs thérapeutiques ;
- des raisons peu pertinentes (« soft reasons ») telles que : une amélioration tensionnelle considérée comme suffisante, un patient dont on attend qu’il respecte les règles hygiéno-diététiques, etc.
En 2006, Okonofua introduit le terme d’IT. Sa définition est rigoureusement superposable à celle de l’inertie clinique
[12]. Les deux termes sont depuis employés indifféremment
[13].
L’IT joue un rôle central dans l’échec de l’atteinte des objectifs de contrôle tensionnel. Elle
concerne en France 85% des consultations des patients hypertendus traités non contrôlés
[10].
Une exploration approfondie des causes et mécanismes qui la sous-tendent est un préalable
indispensable pour réduire le fossé existant entre les recommandations et la pratique
quotidienne afin d’améliorer la prise en charge des patients hypertendus. Cette exploration
suppose un concept parfaitement clarifié et des définitions précises et opérationnelles.
14 Une revue de la littérature en 2012 a cherché à clarifier la définition de l’IT
[13]et a mis en évidence de nombreux désaccords entre les auteurs quant à cette définition et les concepts qui la sous-tendent. A l’issue de ce travail, il apparaissait nécessaire de séparer l’IT en deux entités distinctes : inaction appropriée et inertie thérapeutique inappropriée. Aucune définition consensuelle et applicable en pratique quotidienne ou en recherche de ces deux entités n’existe.
L’objectif de ce travail était d’élaborer, sur la base de données empiriques, des définitions
consensuelles et opérationnelles de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en
charge du patient hypertendu en soins primaires.
15
II. METHODE
Consensus formalisé en deux phases :
- Une première phase avec deux groupes nominaux (GN) a fait émerger à partir de données issues de la pratique les éléments constitutifs des définitions de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée.
- Une deuxième phase par procédure Delphi modifiée a ensuite permis de dégager un consensus international d’experts à partir de ces données de terrain et d’élaborer deux définitions finales.
1. Première phase : groupes nominaux 1.1. Recrutement des participants
Les participants étaient des médecins généralistes exerçant en ambulatoire. Ils ont été contactés par téléphone, par courriel et par bouche-à-oreilles. L’échantillonnage a recherché la variation maximale en termes d’âge, de genre, de type d’exercice (remplaçant ou installé, en groupe ou isolé), de lieu d’exercice (rural ou urbain) et d’implication universitaire (recherche, enseignement ou maîtrise de stage). Deux groupes nominaux réunissant 15 participants chacun étaient prévus, l’un en Région Ile de France, l’autre en Région Centre.
Les participants ont donné leur accord par courriel ou par téléphone et ont reçu une note d’information accompagnée d’un formulaire de consentement et d’une note d’honoraires (100 € par participant pour la séance).
1.2. Déroulement des groupes nominaux
Les groupes ont été gérés par un modérateur et un rapporteur. Le rapporteur prenait des notes détaillées. Les procédures des différentes phases étaient expliquées au fur et à mesure par le modérateur.
Première phase : génération silencieuse des réponses
Il était demandé aux participants de lister par écrit toutes les réponses possibles à la question :
"Vous voyez en consultation ou en visite un patient dont la pression artérielle est supérieure au seuil définissant l'hypertension pour ce patient. Quelles situations ou raisons - au premier plan ou sous-jacentes - vous amèneraient à ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant ? ".
Cette première phase durait une quinzaine de minutes et se déroulait en silence, sans échange
entre les participants. Pendant cette phase d’écriture le modérateur a insisté sur le fait que les
16 raisons pouvaient être implicites et que les participants ne devaient pas se préoccuper de savoir s’il s’agissait d’une « bonne » ou d’une « mauvaise » raison.
Deuxième phase : recueil des réponses
Les participants devaient énoncer chacun à leur tour une réponse. Le rapporteur les écrivait au tableau sans modification. Pendant cette phase, les participants étaient encouragés, si de nouvelles réponses leur venaient à l’esprit, à les ajouter à leur liste. Les tours de table se succédaient jusqu’à épuisement des réponses.
Troisième phase : discussion et synthèse
Le groupe a rediscuté chacune des réponses, reformulé les réponses imprécises et regroupé les réponses similaires sous une formulation nouvelle qui en conservait le sens. A l’issue de cette phase, le groupe disposait de propositions claires et précises, en nombre suffisamment limité pour conduire la quatrième phase.
Quatrième phase : cotation
Les participants devaient ensuite constituer deux listes sur deux bulletins de vote en classant les propositions obtenues a l’issue de la phase de synthèse :
- La première liste contenait les trois situations ou raisons considérées par le participant comme les plus appropriées pour « ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant », listées de la plus à la moins importante.
- La deuxième liste contenait les trois situations ou raisons considérées par le participant comme les plus inappropriées pour « ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant », listées de la plus à la moins importante.
Le vote était individuel et secret. La réunion prenait fin à l’issue du vote, sans dépouillement des résultats. Les participants étaient informés qu’ils recevraient une synthèse des résultats.
Cinquième phase : retour d’expérience
Une synthèse des résultats était renvoyée aux participants trois mois plus tard par courriel avec des relances téléphoniques si nécessaire. En annexe de cette synthèse, deux questions leur était posées :
- Ces résultats correspondent-ils à votre souvenir de la soirée ? - Ces résultats correspondent-ils à votre pratique ?
Les réponses devaient être données sur des échelles de Likert allant de 0 à 4 avec un espace de
commentaire. Un espace de commentaire libre clôturait le document.
17 1.3. Analyse des résultats
Analyse qualitative
Les chercheurs ont conduit une analyse thématique. Les situations ou raisons évoquées par les participants aux deux groupes ont été regroupées en catégories. La catégorisation – regroupement des situations ou raisons et dénomination des catégories - était réalisée indépendamment par deux équipes. Les divergences ont ensuite été résolues par discussion entre les deux équipes, l’arbitrage par une troisième équipe était prévu en cas de litige.
Analyse quantitative
Une pondération était attribuée à chaque situation ou raison retenue selon la hiérarchisation effectuée par les participants lors du vote. La première était cotée 3, la deuxième 2, la dernière 1. Les chercheurs ont ensuite développé une stratégie de classement en utilisant les catégories issues de l’analyse qualitative. La pondération de chaque situation ou raison était attribuée à la catégorie à laquelle elle appartenait. Chaque catégorie a ainsi reçu deux valeurs :
- La première valeur correspondait à la somme des résultats des votes pondérés de chacune des situations ou raisons les plus appropriées pour « ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant ».
- La deuxième valeur correspondait à la somme des résultats des votes pondérés de chacune des situations ou raisons les plus inappropriées pour « ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant ».
Synthèse des résultats
A l’issue de ces analyses, des propositions de définitions de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée dans la prise en charge de l’HTA ont été élaborées par les chercheurs.
Ces propositions de définitions ont servi de bases de travail pour la procédure Delphi.
2. Deuxième phase : procédure Delphi modifiée 2.1. Recrutement des sujets participants
Les participants à la procédure Delphi ont été recrutés parmi les experts de l’IT dans l’hypertension artérielle. Ils s’agissaient de chercheurs ayant publié sur le thème de l’IT, identifiés lors de la revue de la littérature. Aucune restriction de langue ou de pays n’a été faite.
Les experts ont été contactés par courriel. Après avoir donné leur accord, ils ont reçu par courriel une note d’information, un formulaire de consentement, puis le questionnaire de la première ronde Delphi.
Le nombre minimal de réponses à l’issue de la procédure Delphi a été fixé à quinze.
18 2.2. Déroulement de la procédure Delphi:
Les rondes Delphi se sont déroulées par voie électronique, sans contact entre les participants.
Première ronde Delphi
Chaque participant a reçu un document présentant les résultats de la revue systématique de la littérature ainsi que ceux des groupes nominaux (annexes 1 à 4).
Les définitions de l’IT inappropriée et de l’inaction appropriée dans l’hypertension artérielle élaborées à l’issue des groupes nominaux leur étaient proposées.
Il était demandé aux experts de donner leur accord, sur une échelle de Likert, aux propositions suivantes :
- La définition actuelle (de L.Phillips) de l’IT est-elle :
exhaustive ?
opérationnelle pour la recherche clinique ?
opérationnelle pour la pratique ?
opérationnelle dans tous les cas ?
- Etes-vous d’accord avec la nouvelle proposition de définition de l’inaction appropriée?
Quelle modification apporteriez-vous à cette définition ?
- Etes-vous d’accord avec la nouvelle proposition de définition de l’IT inappropriée ? Quelle modification apporteriez-vous à cette définition ?
- La séparation de l’IT dans l’hypertension en deux entités distinctes est-elle :
utile pour la pratique ?
utile pour la recherche ?
utile dans tous les cas ?
Chaque proposition devait être évaluée sur une échelle de Likert graduée de 1 à 9 : - la valeur 1 représente un désaccord complet avec la proposition soumise - la valeur 9 représente un accord complet avec la proposition soumise.
Les participants étaient incités à commenter systématiquement leurs réponses, à chaque question et à la fin du questionnaire, quel que soit leur degré d’accord avec les définitions proposées. Le commentaire était obligatoire en cas de réponse inférieure à 4.
Les participants disposaient de deux semaines pour renvoyer le questionnaire par courriel ou courrier postal.
Au terme de ce délai, les participants n’ayant pas répondu étaient recontactés par courriel ou téléphone.
Le questionnaire devait être intégralement rempli.
19 Les médianes des réponses ont été calculées pour chaque proposition (opinion consensuelle médiane) ainsi que la dispersion des opinions autour de cette médiane.
En l’absence de désaccord, la réponse était considérée comme : - fiable si la médiane se situait entre 7 et 9
- équivoque si la médiane se situait entre 4 et 6 - non fiable si la médiane se situait entre 1 et 3.
Le désaccord était défini par une distribution comportant simultanément : - Au moins 30 % des scores individuels compris entre 1 et 3
- Au moins 30 % des scores individuels compris entre 7 et 9.
Le consensus était reconnu si le score médian était ≥ 7 et qu’il n’y avait pas de désaccord (c'est- à-dire si plus de 70 % des réponses étaient comprises entre 7 et 9 sur l'échelle de Lickert).
Un score médian compris entre 4 et 6 était considéré comme une réponse équivoque, et la proposition pouvait éventuellement être réévaluée dans un tour suivant.
Deuxième ronde Delphi
Elle a eu lieu un mois après la première ronde Delphi.
Chaque participant a reçu le questionnaire initial, avec un rappel de ses réponses, enrichi : - d’un histogramme des réponses à chaque question ;
- des commentaires anonymes des participants, traduits le cas échéant ; - des questions de la deuxième ronde Delphi.
La traduction des commentaires a été réalisée le plus littéralement possible afin d’éviter tout biais d’interprétation.
Les experts devaient, au vu de ces nouvelles informations, reconsidérer leurs réponses, et les maintenir ou les modifier.
Chaque proposition devait, comme lors de la première ronde Delphi, être évaluée sur une échelle de Likert, graduée de 1 à 9.
Les participants disposaient de deux semaines pour répondre par courriel ou courrier postal au questionnaire. Au terme de ce délai, les participants n’ayant pas répondu étaient recontactés par courriel ou téléphone.
Le consensus était défini de la même façon que lors de la première ronde Delphi.
20
III. RESULTATS:
1) Groupes nominaux
1.1 Caractéristiques des participants
Chaque groupe comportait 14 participants, tous médecins généralistes. Ils étaient âgés de 28 à 64 ans. .
Le premier groupe (GN1) présentait un nombre égal d’hommes et de femmes, le deuxième groupe (GN2) était très majoritairement composé d’hommes (11/14 soit 75.5 %).
85,7 % des participants suivaient une formation médicale continue (FMC). Près de la moitié avait une activité universitaire.
La quasi-totalité des participants (respectivement 92.9 % et 100 %) pratiquait les auto-mesures dans leur exercice quotidien.
50 % des participants du GN1 utilisaient systématiquement un tensiomètre manuel contre 42,8 % dans le GN2.
Les caractéristiques des participants sont détaillées dans le tableau 1.
21 Tableau 1 : caractéristiques des 2 groupes de médecins généralistes ayant participé aux groupes nominaux
Groupe 1
(Région Ile de France)
Groupe 2 (Région Centre)
Taille de l’échantillon : Hommes Femmes
14 7 7
14 11 3
Caractéristiques d’âge Age médian
Age moyen : Groupe Hommes Femmes
Ages extrêmes : Plus jeune Plus vieux
33.5 ans
37 ans 37 ans 37 ans
29 ans 53 ans
45 ans
49 ans 45 ans 30 ans
28 ans 64 ans
Nb d’années d’exercice : Moyen
Médian
8,86 ans 5 ans
15,71 ans 16,5 ans
Type d’exercice :
Cabinet de groupe Seul
Maison de santé pluridisciplinaire Centre municipal de santé Remplacement
Urbain Semi-rural Rural
6 (42,8%) 0 0 3 (21,4%) 5 (35,7%) 14 (100%) 0
0
9 (64,3%) 1 (7,2%) 4 (28,6%) 0 0
8 (57 ,1%) 2(14,2%) 4(28.7%) Orientation particulière de l’exercice
(gynécologie, médecine du sport, nutrition etc.)
3 (21,4%) 2 (14,3%)
Développement personnel continu Suivi d’une FMC
Lecture de revues médicales Activité universitaire Reçoit les visiteurs médicaux
12 (85,7%) 14 (100%) 7 (50%) 6 (42,9%)
12 (85,7%) 14 (100%) 6 (42,8%) 5 (35,7%)
Participants atteints d’une pathologie chronique 1 (7,2%) 0
Type de tensiomètre utilisé : Manuel
Electronique Indifférent
7 (50%) 4 (28,6%) 3 (21,4%)
6 (42,8%) 7 (50%) 1 (7,2%)
Pratique de l’automesure :
Avec prêt de matériel aux patients
13 (92,9%) 6 (42,9%)
14 (100%) 12 (85,7%)
22 1.2 Recueil des informations
Une liste de raisons de ne pas initier ou intensifier un traitement a été élaborée par chaque groupe. Le GN1 a produit une liste de 23 propositions, le GN2 une liste de 24 propositions (tableau 2, colonnes 1 et 2).
Les propositions des deux groupes ont été secondairement analysées et regroupées quand elles étaient similaires. 23 catégories de propositions ont été créées. 14 catégories ont pu être obtenues par regroupement des propositions. 9 propositions n’ont pas pu être regroupées et constituent donc chacune une catégorie à part entière (tableau 2, colonne 3).
Tableau 2 : Liste des propositions émises par chaque groupe. Les propositions jugées comme étant concordantes entre les 2 groupes ont été regroupées dans un intitulé unique (colonne « Interprétation »)
Groupe 1 Groupe 2 Interprétation
- Il y a un évènement intercurrent aigu : douleur, prise de toxiques, alcool, maladie intercurrente ou déséquilibre d’une maladie chronique, abus de sel, infection, stress aigu, contexte d’urgence
- Les conditions de prise étaient mauvaises : longue attente, sport ou effort physique avant la consultation, horaire de prise inhabituel
- II y a un contexte de stress aigu au sens large : 1ère rencontre, attente, douleur, contexte de conflit, douleur lors de la prise, mauvaise nouvelle, effort physique, contexte d’urgence, perturbations durant la consultation (environnement bruyant, contenu de la consultation perturbant..
- Un phénomène intercurrent a pu modifier la valeur de la prise : fièvre, prise d’alcool, prise de médicaments entraînant une élévation des chiffres tensionnels, prise de glycyrrhizine
Contexte perturbant la mesure
- Une HTA secondaire est suspectée ou
diagnostiquée HTA secondaire
- Il y a un problème d’observance, de rupture de traitement ou de mésusage du traitement chez ce patient
- Il y a un problème d’observance chez ce patient : patient non-observant, rupture de traitement, certitude que le suivi est ou sera impossible
Observance
- Il existe une barrière de communication majeure : démence, langue, niveau intellectuel
Barrière de communication - Refus du patient pour des raisons ayant
trait à la maladie ou au traitement : déni de la maladie, refus ou réticence à changer de traitement, déni de la mesure
- Je sens que le patient n’est pas prêt à modifier son traitement ou à prendre un
traitement Réticences du patient
- Un traitement anti-hypertenseur vient
juste d’être instauré Traitement recent - Le patient ne respecte pas les règles
hygiéno-diététiques, a pris du poids récemment
- L’environnement hygiéno-diététique est délétère (sel, alcool, réglisse…) - Le patient a eu des changements récents de son mode de vie
Non respect des règles hygieno- diététiques
- Le patient n’a pas de couverture sociale
Pas de couverture sociale - L’avis contraire du spécialiste prévaut
pour le patient
- Je laisse la main au cardiologue
Avis spécialisé - Je ne suis pas le médecin habituel ou je
vois ce patient pour la première fois ou je sais qu’il n’y aura pas de suivi
Rencontre isolée
23
- J’ai du retard lors de la consultation, je manque de temps, problème
d’organisation, conditions
météorologiques (grosse chaleur), médecin malade ce jour là
- Je n’ai pas le temps, je suis trop fatigué (intellectuellement et/ou
physiquement) Manque de temps
- Je suis démotivé, je me sens impuissant, je manque de connaissances
- Je ne sais pas quoi donner comme traitement
- Je n’ai pas envie de changer le traitement
Connaissances et motivation
- Je ne suis pas d’accord avec les recommandations
- Je remets en question le seuil d’intervention en fonction du patient et de la méthode de mesure
Désaccord avec les recommandations - J’ai un problème médical plus important à
régler ce jour
- J’ai d’autres priorités pour ce patient durant cette consultation : nécessité d’hospitalisation, problème plus urgent à prendre en charge, AVC, pathologie aigue, fièvre…
- D’autres adaptations thérapeutiques sont à faire en priorité
Autres priorités médicales
- Les chiffres de la mesure sont à peine au dessus du seuil
- Les chiffres tensionnels sont juste au
dessus du seuil Chiffres limite
- Il n’y a pas de plainte du patient Pas de plainte
- J’ai un problème de matériel (brassard non adapté, dysfonctionnement)
- J’ai un problème de matériel (brassard inadapté, dysfonction électrique, matériel usagé…)
Problème materiel - J’ai un doute sur la fiabilité de
l’automesure : a-t-elle été bien faite, dans de bonnes conditions ou s’agit-t-il de mesures occasionnelles ?
Doute sur automesure
- C’est la première fois que les chiffres sont anormaux pour ce patient
- Les mesures bras droit/gauche ou couché/debout sont discordantes.
- J’ai besoin d’une confirmation par MAPA ou par auto-mesure
- J’ai besoin de confirmer
l’hypertension : auto-mesure, deuxième mesure, se laisser du temps, besoin d’un bilan biologique
- Les chiffres sont discordants : systole/diastole, hypotension orthostatique, chiffres normaux occasionnels à la maison, chiffres normaux récemment chez le cardiologue
HTA à confirmer
- Le patient est très âgé Patient très âgé - Le patient est déjà sous quadrithérapie
anti-hypertensive
- Je considère le traitement comme déjà
optimal Traitement optimal
- Le risque cardio-vasculaire global du patient est faible, par exemple : patient
très jeune Risque cardio-vasculaire faible
- J’ai peur d’être iatrogène : effet indésirable ou hypotension
- Il y a une contre-indication à augmenter le traitement
- Le traitement est mal toléré
- Le patient est déjà poly-médiqué Risque iatrogène
24 1.3 Résultats des votes avant catégorisation :
a) IT inappropriée :
Pour le GN1, les trois principales raisons inappropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient, par ordre d’importance:
1. Il n’y a pas de plainte du patient (18 points)
2. J’ai du retard lors de la consultation, je manque de temps, problème d’organisation, conditions météorologiques (grosse chaleur), médecin malade ce jour là (16 points) 3. Je suis démotivé, je me sens impuissant, je manque de connaissances (15 points)
Pour le GN2, les 3 principales raisons inappropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient par ordre d’importance:
1. je n’ai pas envie de changer le traitement (39 points)
2. Je n’ai pas le temps, je suis trop fatigué (intellectuellement et/ou physiquement) (19 points)
3. Je ne sais pas quoi donner comme traitement (8 points)
b) Inaction appropriée :
Pour le GN1, les 3 principales raisons appropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient par ordre d’importance :
1. J’ai besoin d’une confirmation par mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou par auto-mesure (13 points)
2. Les conditions de prise étaient mauvaises : longue attente, sport ou effort physique avant la consultation, horaire de prise inhabituel (12 points)
3. Il y a un problème d’observance, de rupture de traitement ou de mésusage du traitement chez ce patient (11 points)
Pour le GN2, les trois principales raisons appropriées de ne pas instaurer ou adapter un traitement antihypertenseur étaient par ordre d’importance :
1. J’ai besoin de confirmer l’hypertension : auto-mesure, deuxième mesure, se laisser du temps, besoin d’un bilan biologique (22 points)
2. Il y a un contexte de stress aigu au sens large: 1
èrerencontre, attente, douleur, contexte de conflit, douleur lors de la prise, mauvaise nouvelle, effort physique, contexte d’urgence, perturbations durant la consultation (environnement bruyant, contenu de la consultation perturbant) (12 points)
3. J’ai d’autres priorités pour ce patient durant cette consultation : nécessité d’hospitalisation, problème plus urgent à prendre en charge, AVC, pathologie aigue, fièvre… (12 points)
Les résultats des différents votes sont représentés dans les figures 1 et 2.
25
Figure 1 : résultats du vote pondéré du groupe 1. La proposition recueillait 3 points lorsqu’elle était citée en 1ère position, 2 points en 2ème position, 1 point en 3ème position.Figure 2 : résultats du vote pondéré du groupe 2. La proposition recueillait 3 points lorsqu’elle était citée en 1ère position, 2 points en 2ème position, 1 point en 3ème position.
26 1.4 Répartition des votes par catégories de réponses
Des catégories de réponses regroupant les propositions considérées comme apparentées avaient été précédemment définies (tableau 2, colonne 3). Les suffrages pondérés obtenus par chacune des propositions composant la catégorie ont été additionnés et attribués à cette catégorie. Lorsqu’une catégorie était constituée d’une seule proposition issue d’un seul GN, elle n’a bénéficié que des suffrages pondérés de ce GN.
Les trois catégories de raisons les plus appropriées de ne pas instaurer ou augmenter un traitement antihypertenseur ont été dans l’ordre :
1. HTA à confirmer
2. contexte perturbant la mesure 3. problème d’observance
Les trois catégories de raisons les plus inappropriées ont été dans l’ordre : 1. manque de connaissances et de motivations
2. manque de temps 3. pas de plainte du patient
Les résultats complets des votes par catégories sont représentés dans la figure 3.
Ces résultats, représentant les deux groupes pris dans leur globalité, sont superposables aux
résultats de chaque groupe pris individuellement.
27
Figure 3 : Représentation des votes pondérés des 2 groupes, par catégories. Les propositions ont été regroupées en catégories par les chercheurs.* : propositions présentes dans un seul des deux groupes
1.5 Retour d’expérience des participants
Sur un total de 29 participants, 23 ont répondu (12/15 dans le premier groupe, 11/14 dans le deuxième groupe) soit 79,3%.
Pour le GN1, 11 participants répondeurs étaient soit « plutôt d’accord » soit « tout à fait d’accord » avec l’analyse faite de leurs réponses, 1 seul était « sans opinion » pour la deuxième question posée.
Pour le GN2, les 11 participants répondeurs étaient « soit plutôt d’accord » soit « tout à fait d’accord ».
Aucun commentaire ou remarque supplémentaire n’a été formulé.
28 1.6 Propositions de définition de l’inaction appropriée et de l’IT inappropriée
A partir du classement des catégories de propositions, il a été possible d’élaborer une définition empirique et opérationnelle pour l’inaction appropriée et pour l’IT inappropriée dans la prise en charge de l’HTA.
La proposition de définition pour l’inaction appropriée dans l’hypertension artérielle était : Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient quand une des conditions suivantes est présente :
- L’hypertension artérielle n’a pas été confirmée par une automesure ou une mesure ambulatoire
- Il y a un doute sur la validité de la mesure
- L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels n’est pas significatif - Il y a un problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques)
- Il y a un risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque du traitement pour ce patient)
- Il y a une autre priorité médicale
- Il y a une difficulté d’accès au traitement
L’IT inappropriée a ensuite été définie comme le miroir exact de l’inaction appropriée.
La proposition de définition pour l’IT inappropriée dans l’hypertension artérielle était :
Le fait de ne pas intensifier ou entreprendre un traitement antihypertenseur pour un patient qui n’est pas aux objectifs tensionnels définis pour ce patient alors que toutes les conditions suivantes sont remplies :
- L’hypertension artérielle est confirmée par une automesure ou une mesure ambulatoire
- Il n’y a pas de doute sur la validité de la mesure
- L’écart entre les chiffres constatés et les objectifs tensionnels est significatif - Il n’y a pas de problème d’observance (y compris des règles hygiéno-diététiques) - Il n’y a pas de risque iatrogène particulier (qui modifie la balance bénéfice-risque
du traitement pour ce patient) - Il n’y a pas d’autre priorité médicale
- Il n’y a pas de difficulté d’accès au traitement
29 2) Méthode Delphi modifiée
2.1. Première ronde Delphi
Une liste de vingt experts a été établie.
Dix neuf avaient accepté de participer à l’étude et ont tous répondu au premier questionnaire Delphi. Le tableau 3 regroupe leurs cotations pour chacune des questions.
Score médian
Score de 1 à 3 (%)
Score de 4 à 6 (%)
Score de 7 à 9 (%)
Accord (Oui/Non)
Consensus (Oui/Non)
Question 1 5 47 12 41 Non Non
Question 2
Proposition 1 4 53 12 35 Non Non
Question 2
Proposition 2 4 47 29 24 Oui Non
Question 2
Proposition 3 3 64 24 12 Oui Non
Question 3 7 24 17 59 Oui Oui
Question 4 7 12 18 70 Oui Oui
Question 5
Proposition 1 8 6 6 88 Oui Oui
Question 5
Proposition 2 7 12 23 65 Oui Oui
Question 5
Proposition 3 7 12 17 71 Oui Oui
Tableau 3 : Résultats de la première ronde Delphi
