Objectif
Recueillir toutes les raisons possibles de l’inaction dans la prise en charge des patients hypertendus en médecine générale, et classer ces raisons en fonction de leur caractère plus ou moins approprié.
Méthode
Deux réunions étaient prévues, avec 15 participants par groupe, tous médecins généralistes. La question suivante leur a été posée:
« Vous voyez en consultation ou en visite un patient dont la pression artérielle est supérieure au seuil définissant l’hypertension pour ce patient.
Quelles situations ou quelles raisons –au premier plan ou sous–jacentes - vous amèneraient à ne pas instaurer un traitement ou adapter le traitement existant ? »
Les participants ont dans un premier temps écrit en silence toutes les réponses qui leur venaient à l’esprit. Le modérateur a insisté sur deux points : les raisons pouvaient être implicites et les participants ne devaient pas se préoccuper de savoir s’il s’agissait « d’une bonne ou d’une mauvaise raison ».
Toutes les réponses ont été recueillies, affichées, rediscutées, reformulées si nécessaire et synthétisées par le groupe. Les participants ont ensuite voté par écrit pour les 3 réponses de la liste qui, par ordre d’importance, leur semblaient des raisons appropriées et pour les 3 réponses qui, par ordre d’importance, leur semblaient des raisons inappropriées. L’analyse du scrutin était réalisée ultérieurement par les chercheurs. Pour chacun des bulletins, la première réponse obtenait trois points, la deuxième deux points, la troisième un point.
Résultats
Deux réunions ont eu lieu, avec 14 participants chacune. Les deux groupes étaient diversifiés en termes de genre, d’âge, d’ancienneté d’exercice, de type d’exercice, d’implication dans la recherche et dans la formation initiale et continue.
Les réponses
Le groupe 1 a produit une liste de 23 raisons ou situations de ne pas instaurer ou augmenter le traitement antihypertenseur (Tableau 2, colonne 1). Le groupe 2 a produit une liste de 24 raisons. (Tableau 2, colonne 2). Les réponses des participants ont été secondairement interprétées par les chercheurs, et regroupées en catégories (Tableau 2, colonne 3).
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Tableau 2 : Liste des propositions émises par chaque groupe. Les propositions jugées comme étant
concordantes entre les 2 groupes ont été regroupées dans un intitulé unique (colonne « Catégories »)
Groupe 1 Groupe 2 Catégories
Il y a un évènement intercurrent aigu : douleur, prise de toxiques, alcool, maladie intercurrente ou déséquilibre d’une maladie chronique, abus de sel, infection, stress aigu, contexte d’urgence Les conditions de prise étaient mauvaises : longue attente, sport ou effort physique avant la consultation, horaire de prise inhabituel
II y a un contexte de stress aigu au sens large : 1ère rencontre, attente, douleur, contexte de conflit, douleur lors de la prise, mauvaise nouvelle, effort physique, contexte d’urgence, perturbations durant la consultation (environnement bruyant, contenu de la consultation perturbant..
Un phénomène intercurrent a pu modifier la valeur de la prise : fièvre, prise d’alcool, prise de médicaments entraînant une élévation des chiffres tensionnels, prise de glycyrrhizine
Contexte perturbant la mesure
Une HTA secondaire est suspectée ou
diagnostiquée HTA secondaire
Il y a un problème d’observance, de rupture de traitement ou de mésusage du traitement chez ce patient
Il y a un problème d’observance chez ce patient : patient non-observant, rupture de traitement, certitude que le suivi est ou sera impossible
Observance
Il existe une barrière de communication majeure : démence, langue, niveau
intellectuel Barrière de communication
Refus du patient pour des raisons ayant trait à la maladie ou au traitement : déni de la maladie, refus ou réticence à changer de traitement, déni de la mesure
Je sens que le patient n’est pas prêt à modifier son traitement ou à prendre
un traitement Réticences du patient
Un traitement anti-hypertenseur vient
juste d’être instauré Traitement recent
Le patient ne respecte pas les règles hygiéno-diététiques, a pris du poids récemment
L’environnement hygiéno-diététique est délétère (sel, alcool, réglisse…) Le patient a eu des changements récents de son mode de vie
Non respect des règles hygiéno-diététiques
Le patient n’a pas de couverture sociale
Pas de couverture sociale
L’avis contraire du spécialiste prévaut pour le patient
Je laisse la main au cardiologue
Avis spécialisé
Je ne suis pas le médecin habituel ou je vois ce patient pour la première fois ou
je sais qu’il n’y aura pas de suivi Rencontre isolée
J’ai du retard lors de la consultation, je manque de temps, problème d’organisation, conditions météorologiques (grosse chaleur), médecin malade ce jour là
Je n’ai pas le temps, je suis trop fatigué (intellectuellement et/ou
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Tableau 2 (suite)
Groupe 1 Groupe 2 Catégories
Je suis démotivé, je me sens impuissant, je manque de connaissances
Je ne sais pas quoi donner comme traitement
Je n’ai pas envie de changer le traitement
Connaissances et motivation
Je ne suis pas d’accord avec les recommandations
Je remets en question le seuil d’intervention en fonction du patient et de la méthode de mesure
Désaccord avec les recommandations
J’ai un problème médical plus important à régler ce jour
J’ai d’autres priorités pour ce patient durant cette consultation : nécessité d’hospitalisation, problème plus urgent à prendre en charge, AVC, pathologie aigue, fièvre…
D’autres adaptations thérapeutiques sont à faire en priorité
Autres priorités médicales
Les chiffres de la mesure sont à peine au dessus du seuil
Les chiffres tensionnels sont juste au
dessus du seuil Chiffres limite
Il n’y a pas de plainte du patient
Pas de plainte
J’ai un problème de matériel (brassard non adapté, dysfonctionnement)
J’ai un problème de matériel (brassard inadapté, dysfonction électrique,
matériel usagé…) Problème materiel
J’ai un doute sur la fiabilité de l’automesure : a-t-elle été bien faite, dans de bonnes conditions ou s’agit-t-il de mesures occasionnelles ?
Doute sur automesure
C’est la première fois que les chiffres sont anormaux pour ce patient
Les mesures bras droit/gauche ou couché/debout sont discordantes. J’ai besoin d’une confirmation par MAPA ou par automesure
J’ai besoin de confirmer l’hypertension : automesure, deuxième mesure, se laisser du temps, besoin d’un bilan biologique
Les chiffres sont discordants : systole/diastole, hypotension orthostatique, chiffres normaux occasionnels à la maison, chiffres normaux récemment chez le cardiologue
HTA à confirmer
Le patient est très âgé
Patient très âgé
Le patient est déjà sous quadrithérapie anti-hypertensive
Je considère le traitement comme
déjà optimal Traitement optimal
Le risque cardio-vasculaire global du patient est faible, par exemple : patient très jeune
Risque cardiovasculaire faible
J’ai peur d’être iatrogène : effet indésirable ou hypotension
Il y a une contre-indication à augmenter le traitement
Le traitement est mal toléré