SEXE SEXE SEXE SEXE
ET ET ET ET DEPENDA DEPENDA DEPENDA
DEPENDANNNNCES CES CES CES
ACTES parti e 2
DE LA COMPULSION A L’ADDICTION
Modérateur : Dr Sophie Baron Laforet, psychiatre, DSAVS, CHS de Thuir 14h00 Jeux pathologiques
Dr Virginie Le Gal, Psychiatre, Département d'Urgence et Post Urgence Psychiatrique, CHRU de Montpellier
14h30 Cyber addiction : des jeux vidéo à la pornographie Dr Céline Baïs, Psychiatre, CRIAVS LR, CHRU de Montpellier
15h00 Pause
15h15 L'addiction sexuelle
Magali Teillard, Psychologue CRIAVS LR, CHRU de Montpellier 15h45 Réponse judiciaire
Dr Cyril Manzanera, psychiatre, CRIAVS LR, CHRU de Montpellier 16h30 Synthèse de la journée
Dr Mathieu Lacambre, psychiatre référent CRIAVS-LR, CHRU de Montpellier
17h00 Clôture de la journée
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Modérateur
Dr Sophie Baron Laforet
Psychiatre Hospitalier,
Deuxième partie :
de la compulsion à l’addiction
Jeux pathologiques
Docteur Virginie Le Gal
Psychiatre, Département d'Urgence et
Post Urgence Psychiatrique, CHRU de Montpellier
Le jeu pathologique
Sexe et dépendances
31 mai 2013
• Jeu pathologique :
– Depuis DSM III (1980)
– Prise de conscience récente du problème : rapports publics (Trucy 2006, INSERM 2008) , enquête du baromètre santé (INPES 2010)
• DSM V : 1
èreaddiction comportementale reconnue comme telle, classée dans les troubles liés à l’usage de substances
Introduction
Contexte
• Explosion récente des JHA :
poker, ouverture du marché des jeux en ligne (loi de mai 2010)
• 35 millions de joueurs sociaux en France (OFDT)
• 2,2 millions de comptes joueurs actifs en 2012 : sites de poker++ (rapport d’activité de l’ARJEL)
• Doublement des mises en 25 ans (rapport Trucy 2006)
=> 0,4 à 1,5 % de joueurs pathologiques dans la
Le jeu pathologique : un exemple
d’addiction comportementale
Les addictions comportementales
• Addictions sans produits
• Supports neurobiologiques communs avec les addictions aux substances
(Grant 2006)• Critères de Goodman
(1990) :– comportement qui donne du plaisir ou soulage des affects pénibles
– échecs répétés pour contrôler ce comportement – poursuite malgré des conséquences négatives
Le jeu pathologique
DSM IV
Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu, ≥ 5 critères :
1. Préoccupation par le jeu
2. Nécessité de sommes d’argent croissantes pour atteindre l’excitation 3. Efforts répétés et infructueux pour contrôler/arrêter
4. Agitation, irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt (sevrage) 5. Comportement réalisé pour échapper aux difficultés ou soulager une
humeur dysphorique
6. Cherche à « se refaire » après avoir perdu de l’argent au jeu
7. Ment (…) pour dissimuler l‘ampleur réelle de ses habitudes de jeu 8. Commet des actes illégaux (…) pour financer la pratique du jeu 9. Mise en danger d’une relation affective importante, d’un emploi…
10. Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu.
Évolution des critères diagnostiques dans le DSM V
(Petry, J Gambl Stud, 2005)• Désignation du trouble : Jeu pathologique =>
gambling disorder ou trouble de la pratique de jeu
• Section dans le DSM : Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs => troubles liés à l’usage de substances
• Suppression d’un item : « commet des actes
illégaux (…) pour financer la pratique de jeu »
Sexe et jeu pathologique
Addiction sexuelle/ jeu pathologique
Addictions comportementales
• Co-occurrence, peu explorée :
– 5% des sujets hypersexuels auraient des conduites de jeu pathologique (Bourgeois 2010)
– Peu de chiffres concernant le pourcentage de joueurs pathologiques souffrant d’hypersexualité
• Comorbidités communes :
– Troubles psychiatriques axe 1 : ¾ des joueurs
pathologiques (Inserm 2008) et des sujets hypersexuels non paraphiliques (Kafka 2002)
– Troubles de l’humeur, troubles anxieux, addictions avec et
SEXE, JEU
et
PARKINSON
Hypersexualité et jeu pathologique chez le parkinsonien sous ttt
• Agonistes dopaminergiques (Sifrol, Requip)
• 2.2% à 7% de joueurs pathologiques chez les parkinsoniens sous ttt (revue de Santangelo 2013)
• Facteurs prédisposant :
– sexe M
– âge jeune ou âge de début précoce de la maladie de P.
– histoire personnelle ou familiale d’abus de substances ou de trouble du contrôle des impulsions
– traits de personnalité impulsive
• Stratégies tttq : ttt discontinu et/ou ↘ des doses
Le jeu pathologique
Définitions
• JHA
– Mise en jeu d’argent ou d’objets de valeur – Mise irréversible
– L’issue du jeux dépend du hasard – du jeu d’adresse
• Hasard : issue d’un événement imprévisible, il n’est pas possible d’exercer un contrôle sur cet évènement
• JHA pur : loterie, machine à sous, grattage
• JHA quasi-adresse : paris sportifs, black jack
• JHA mixte : poker
=> potentiel addictogène différent
• Joueur récréatif :
– Joue occasionnellement – Joue pour le plaisir
– Accepte de perdre l’argent misé – Ne cherche pas à se refaire
– Joue selon ses moyens
• Joueur pathologique :
– Joue + souvent et + longtemps qu'il ne l’avait prévu – Joue + qu'il ne peut se le permettre
– Jouer est le centre de son existence au détriment du reste – Continue à jouer malgré les dommages occasionnés
– A un espoir irrationnel de gain
Distorsions cognitives
(Ladouceur et Gaboury 1987, 2004)
Croyances irrationnelles, irraisonnées :
• Non prise en compte de l’indépendance des tours
• Biais d’interprétation et d’optimisme : certitude de gagner quelques soient les pertes, mémoire sélective…
• Méconnaissance du principe d’espérance de gains négative (taux de retour < 100%)
• Illusion de contrôle du hasard
• Superstitions, rituels
Evolution
(Bronnec, 2010)
• Phase de gain initial : big win
(1/3 à ½ des cas)
• Phase de perte et d’augmentation de la prise de risque (tolérance)
• Phase de désespoir : risque suicidaire
Les facteurs de risque et de vulnérabilité
• Structurels : liés à l’objet d’addiction, type de jeu
• Situationnels : environnement, contexte de jeu
• Individuels : propres à l’individu
Facteurs structurels
• Temporalité de la séquence de jeu :
rapidité, latence de paiement• Mode de paiement :
CB, renforcement par différents niveaux de gains, gains crédités, e-cash• Niveau de récompense :
– renforcement d’un gain initial, « effet d’accroche »
– taux de retour au joueur (FJ 75%, casino 90%),
Facteurs structurels (suite)
• Dimension ludique :
– effets audiovisuels des machines – illusion de contrôle du hasard
• Support de jeu :
– Jeu électroniques : + addictogènes que jeux traditionnels (ex. vidéopoker): temporalité de la séquence de jeu, recherche de sensations – Jeu en ligne : accessibilité,
anonymat, confort,
consommations associées…
Facteurs situationnels
• Ambiance de jeu : convivialité, possibilité de consommation de SPA
• Accessibilité et disponibilité des jeux : impact de l’offre, de la nouveauté, distributeur à portée…
• Normes familiales, apprentissage social
• Publicité, marketing VS action de prévention,
messages éducationnels
Facteurs individuels
(
• Genre : H > F (en hausse)
– H : début précoce, excitation/espoir de gain, paris sportifs/jeux en ligne, comorbidités addictives
– F : début tardif, évitement des conflits, grattage/machines à sous, comorbidités anxiodépressives
• Âge : adolescents, sujets âgés (encore peu étudié, peu d’outils d’évaluation)
• ATCD familiaux d’addictions
• ATCD personnels :
maltraitance dans l’enfance, TDA/H, addiction SPA
Facteurs individuels (suite)
• Comorbidités :
– Addiction : tabac ++ (60%), OH/SPA (57,5%)
– Trouble de l’humeur (38%) : > 50% d’EDM, F ++, TB – Troubles anxieux (37,4%): TAG, TP avec agoraP
– Trouble de personnalité (42 à 87%) : antisociale (29%), borderline, cluster C…
• Risque de suicide plus élevé qu’en population générale
⇒sévérité du trouble, accessibilité et compliance aux soins,
Évaluation/dépistage
• Evaluation
– Multiaxiale (comorbidités ++) – Quantitative, qualitative
• Outils
– SOGS (South Oaks Gambling Screen, Lejoyeux 99) : outil de référence, auto-questionnaire, JP 5
– ICJE (Indice canadien du jeu excessif) : auto- questionnaire, JP 8
– DSM IV, JP 5 – DSM V, JP 4
Abord thérapeutique
• 10 % de joueurs pathologiques consultent :
– déni/ambivalence,
– prise de conscience tardive (stade des dommages) – honte, représentation sociale (vice)
– peu d’accès aux soins
• PEC multidisciplinaire : bio-psycho-sociale
• PEC des comorbidités
• Travail avec l’entourage
Accompagnement psychosocial
• Mesures de limitation de jeu : démarche volontaire
– Interdiction de jeux : inscription au fichier national, tout type de jeux (3 ans, territoire français), courrier au ministère de l’intérieur
– Auto-exclusion : « sélective », uniquement le casino ou site désigné, temporaire ou définitive
=> mais PMU, point de ventes FdJ, sites illégaux…
• Dossier de surendettement
• Mesure de curatelle renforcée
Traitement non pharmacologique
(Hodgins, Lancet 2011)
• Entretien motivationnel
• TCC :
– Restructuration cognitive/distorsions cognitives – Désensibilisation en imagination
– Identification des situations à risque, alternatives comportementales
– Prévention des rechutes, résolution de problèmes – Individuelle/groupe
• Thérapies brèves, téléphone, internet
TTT médicamenteux
(Hodgins, Lancet 2011)
• Pas d’AMM
• Antagoniste des Rr opioides (naltrexone/nalméfène) : bons résultats, plusieurs RCT
• ThymoR, antidep, NRL : pas d’efficacité en dehors de comorbidités psy associées
• N-acétyl cystéine ,mémantine, topiramate : prometteurs
• Voie de recherche : rTMS
Prévention++
• Auprès des opérateurs de jeu
– Partenariat avec un site d’assistance – Sensibilisation du personnel
– Référent « jeu responsable »
– Politique commerciale : messages éducationnels, information sur les services d’assistance aux joueurs
• Auprès des joueurs
– Action de communication, brochure d’informations
– Numéros verts, sites (joueurs infos service, aide info jeu) – Réglementation de protection : contrôle d’identité à
Conclusion
• Essor des JHA ces dernières années
=> Conséquences médico-socio-judiciaires
• Jeu pathologique fortement associé aux comorbidités psychiatriques : trouble de l’humeur, troubles anxieux et addictions
=> penser à le dépister
• Addiction comportementale reconnue comme telle dans le DSM V
=> Modèle pour les addictions sexuelles?
Merci de votre attention…
Cyber addiction : des jeux vidéo à la pornographie
Docteur Céline Baïs
Psychiatre Hospitalier,
CRIAVS LR, CHRU de Montpellier
plan
1. Addiction à internet et aux jeux vidéo 2. Les jeux vidéo et la violence
Les jeux vidéo rendent-ils violent?
3. Les jeux vidéo/internet et leurs impacts sur la sexualité des jeunes
Le sexe dans les jeux vidéo
L’impact d’internet sur la sexualité des jeunes
Epidémiologie
• 99% des enfants de 12 à 17 ans déclarent jouer aux jeux vidéo
• 83% y jouent au moins 1 fois/semaine
• 42% y jouent tous les jours
• 2.3 milliards d’internautes dans le monde (2012)
• Internet représente 31h /semaine dans la vie d’un adolescent aux USA (4h30/j)
• Contre une estimation de 1h30 à 2h par jour par adolescent en France
L’inversion dans la transmission des
savoirs
L’addiction à Internet (IAD)
• Trouble du contrôle des impulsions dans le DSM-IV (F63.0 jeu pathologique)
• Débat sur l’introduction de l’ IAD comme
trouble mental dans le DSM V : internet use
disorder (section III soumise à condition)
Que font les jeunes sur internet?
• Tchater
• Devoirs et recherches scolaires
• Réseaux sociaux et blogs
• Jeux en ligne
• Vidéo ou radio (téléchargement)
• Mails
• Achats en ligne
• Porno (70% des jeunes de 18 à 24 ans consomment régulièrement du porno sur internet)
http://www.stimuli-insolite.com/20-statistiques-hallucinantes-du-porno-sur-internet/
Les jeux sur internet
• Les caractéristiques structurelles de jeux semblent intervenir dans la dépendance
• Les jeux vidéo en ligne créent un risque de
dépendance plus élevé que les jeux hors ligne
• Epidémio: addiction aux jeux vidéo difficile à chiffrer : 15% de joueurs excessifs et 0.5 à 1%
de véritables addicts
(association médicale américaine)• Centre de référence sur le jeu excessif: http://www.crje.fr/chiffres_du_jeu.html
Quels types de jeux sur internet?
• Les MMORPG
• Massive
• Multiplayer
• Online
• Role
• Playing
• Game
World of Warcraft
Association de
Association de
Association de
Association de
Association de
Association de
MMORPG
MMORPG
• Monde imaginaire fantastique où se mêlent
humains, animaux et des créatures imaginaires : dragons, elfes…
• Création d’un « avatar » : identité virtuelle
• Renforcement positif proportionnel au temps passé sur le jeu
• Jeux d’entraide et relations sociales : favorisent la création du lien entre les personnages
• Addictogènes ++++
MMORPG
• Richard Bartle, pionnier des MMORPG, est le
premier à proposer une classification des joueurs selon les quatre attentes suivantes : exploration, performance, sociabilité, domination
• Nick Yee, chercheur dans les jeux en ligne et les réalités virtuelles immersives : modèle empirique qu'il fait évoluer autour de trois comportements achievement, social, immersion
Le FPS
• FPS ou Doom-like
• First
• Person
• Shooter
FPS
• Jeu en 3D
• Bras tenant une arme (mais pas que ça…)
• But tuer les adversaires en évitant de se faire tuer
• Addictogène+++
• Il existe des championnats de FPS et comme
tout championnat en sport « réel » cela
La cyberaddiction
• Une échappatoire à la vie réelle…
• L’infini : pas de fin
• La certitude : tout est gratifiant
immédiatement si on exécute la bonne action
• Le caractère immersif : mondes imaginaires très esthétiques
• La communauté
Du joueur passionné à la dépendance
• Motif fréquent de CS en pédopsychiatrie
• Et pourtant « peu » de situations pathologiques
• Différencier les joueurs excessifs «normaux»,
des joueurs pathologiques
Les joueurs pathologiques
« no life »
• Comme toute dépendance
• n’est pas liée à la quantité consommée
• C’est un type de relation au produit: incapacité de réduire sa consommation et une obligation comportementale
• Craving
• Manque
• Tolérance
• Risques : déscolarisation+++
Isolement, dépendance à un autre produit
Quelques échelles
Les joueurs excessifs
« hardcore gamer »
• Véritables compétitions de jeux vidéo en ligne
• Passent beaucoup de temps sur les jeux
• Passion qu’ils ont envie de partager
• Pas de déscolarisation, pas d’isolement social
• Hayez JY. Cybergourmandise ou cyberaddiction quand l’ado se visse à son ordinateur. Archives de pédiatrie 2008
• Tisseron S. Les dangers des jeux vidéo diagnostic et conduite à tenir.
Archives de pédiatrie 2009
La Gamer Assembly Avril 2012 (13ème ed.)
La violence et les jeux vidéo
Les jeux vidéo rendent-ils violents?
• Le massacre de Littleton en 1999
• Harris et Kleblod joueurs de vidéo violents (FPS), les
niveaux crées dans ce jeu ressemblaient-ils au plan de l’école?
La violence dans les jeux vidéo
• Violence totalement gratuite de certains jeux vidéo : les comportements psychopathiques et antisociaux sont favorisés au sein de ces jeux
• Le jeu « Postal » censuré dans de nombreux pays: « asperger les passants d'essence avant de les brûler vifs, uriner sur des cadavres
démembrés…»
Violence et jeux vidéo?
• Une question pas
encore complètement tranchée
• Les méta-analyses après 2000 restent prudentes quand elles n’invalident pas tout simplement
l’impact pro-agressif des jeux vidéos violents
• Guildé JM. Quand pour un enfant la violence se fait jeu.
Au niveau neuro-imagerie
• Weber and al. 2005
Activité typique de pensées agressives en IRM
Avec stimulation des zones de l’amygdale et du CCA chez les joueurs de jeux
violents
• AFP 28/11/2006 «les jeux vidéo violents stimulent chez les adolescents l'activité des régions du cerveau liées aux émotions et réduisent les réponses des zones où
siègent le raisonnement et le contrôle de soi» .
• Au niveau EEG
étude sur l’onde P300 plus petite et
Au niveau biologique
• Libération de la dopamine : résultats controversés
• L’augmentation de la dopamine joue un rôle sur l’attaque et la menace
M.Schlimme (2008). Video Game Addiction: Do we need a Video Gamers Anonymous? Serendip. http://serendip.brynmawr.edu/exchange/node/1719 Mathiak KA, Klasen M, Weber R, Ackermann H, Shergill SS, Mathiak K.(2011). Reward system and temporal pole contributions to affective evaluation during
a first person shooter video game. BMC Neuroscience. 12: 60-65
Les consensus
• Jouer à des jeux violents entraine une hausse de l’agressivité temporaire à court terme
• La hausse des ventes de jeux vidéo violents ne coïncide pas avec une hausse de la criminalité violente chez les jeunes aux Etats-Unis
• L’influence des images violentes chez les jeunes ne peut être niée mais peut se manifester de différentes manières et en fonction de divers facteurs
• http://www.slate.fr/lien/68287/jeux-video-violence-etudes
• Guildé JM. Quand pour un enfant la violence se fait jeu. Neuropsychiatrie de l’enfant et de l’adolescent 2010
• Commission Européenne financée par le programme Daphné 2005
La violence et les jeux vidéo
• Les jeux vidéo un coupable tout trouvé!
• La violence dans les médias en général, la
violence dans la société
La jeux vidéo et leur impact sur la sexualité des jeunes
L’image de la femme dans les jeux vidéo
• Hypersexualisée (culture du Manga)
• Une princesse ou une guerrière sexy (Lara
Croft)
Les prémices
• 1982 custer’s revenge Sur Atari 2600
Jeu pornographique
polémique
Le sexe dans les jeux vidéo
• Au départ le dévoilement d’images érotiques Ex Lara Croft après manipulation complexe de la
manette (légende urbaine?)
• Apparition des MMORPG: augmentation de la composante relationnelle
• On reste encore loin de la pornographie
actuellement même si quelques scènes de coït
peuvent être visibles au cours du jeu
Le sexe dans les jeux vidéo
• GTA
• Et la visite chez une prostituée
• Comportement psychopathique
• Lara Croft victime d’un viol collectif?
• Une rumeur internet non fondée
Le sexe dans les jeux vidéo
• Dead or alive extreme beach volleyball Sous prétexte d’un jeu sportif
Des filles en maillots Des poses lascives Des gémissements
«simulateur de sexe»
«incitation à la masturbation»
Le sexe dans les jeux video
• God of War III
Dieu de la guerre mais aussi du sexe
Presser toute une série de boutons pour avoir un rapport sexuel de
« qualité »
Le sexe dans les jeux vidéo
• Contrairement au WEB, le jeu vidéo n’est pas encore totalement touché par la sexualisation de la société
• Evolution possible avec Kinect
Impact des jeux vidéo sur la sexualité des ado
• Pediatrics impact of media on Adolescent sexual behaviors 2007
Aucune étude sur le contenu sexualisé des jeux Aucune étude sur les effets des jeux vidéo sur la
sexualité des jeunes
Le sexe dans les jeux vidéo
• On peut massacrer et tuer mais on ne peut pas vraiment mettre de sexe dans les jeux vidéo
• La nudité dans les jeux vidéo est chose rare et le sexe (sauf s’il est utilisé avec parcimonie ou de manière détournée) est proscrit pan
european game information PEGI « adult
video game »
Le sexe et internet
• Les recherches des jeunes sur internet
En 4ème position «Sex», «Porn» en 6ème. La suite du classement offre, par ordre
d'apparition, "Boobs" (les seins), "Pussy"
(vulgairement, le sexe féminin), "Naked girls"
(filles nues), "Naked", "Nude" (nue), "Playboy"
et «XXX»
Youtube, google, facebook en 1
èreposition
Le sexe et internet
• Augmentation de la consommation par facilité d’accès et « anonymat »
• Intérêt : transgresser les lois (porno interdit au – de 18 ans) et satisfaire curiosité et
excitation
• L’initiation sexuelle des ados passe en grande
partie par le porno en ligne
L’impact d’internet sur la sexualité
• Le risque de prendre le porno pour de la réalité?
• Risque pour les ados « fragiles » sans repère éducatif ou de faibles connaissances sur la sexualité
• A défaut d’avoir une vie sexuelle réelle, ils ont
du plaisir avec eux-mêmes sans dépasser leur
timidité d’aller vers l’autre
Conclusion
• Dans cette inversion des savoirs (jeux vidéo et internet), les parents se sentent exclus, les jeux vidéo semblent un coupable idéal pour les
comportements violents des jeunes
• Le sexe dans les jeux vidéo plus un fantasme qu’une réalité
• Les jeux vidéo ne sont que le reflet d’une société hypersexualisée et violente
• Certains jeunes « fragiles » peuvent être influencés dans leur comportement par les jeux vidéo
Merci pour votre attention…
L'addiction sexuelle
Magali Teillard Dirat
Psychologue clinicienne,
CRIAVS LR, CHRU de Montpellier
L L ’ ’ addiction sexuelle: addiction sexuelle:
Caractéristiques cliniques et psychopathologiques
Magali Teillard Dirat, Psychologue clinicienne
Norme et sexualit Norme et sexualit é é
La sexualité et ses normes varient en fonction des
époques et des références sociales, culturelles et
religieuses…
Ph Ph é é nom nom è è ne de soci ne de soci é é t t é é ou d'actualit ou d'actualit é é !? !?
De nos jours les
comportements sexuels des politiques et des
vedettes défraient la chronique médiatique laissant penser que tous les actes sexuels
semblent finalement relever de l'addiction
Tous
Tous addicts addicts ?! ?!
Si vous avez répondu oui à plus d’une de ces questions, nous vous encourageons à
vous informer davantage ou à assister à une réunion de Sex addicts anonymes pour évaluer vos besoins plus avant.» ©
Sex Addicts Anonymous, 2002.
Addiction sexuelle, d
Addiction sexuelle, d é é pendance sexuelle, pendance sexuelle, hypersexualit
hypersexualit é é , comportement sexuel , comportement sexuel compulsif...
compulsif...
Les auteurs n'ont pas
trouvé de consensus quant au choix d’une
terminologie particulière, officielle et spécifique.
Carnes ( 1993), Schwartz & Brasted (1985) et Schneider (1991) utilisent
«addiction sexuelle»,
Orford (1985) choisit «hypersexualité»;
Crépault (1993) «intoxication sexuelle»;
Bart&Kinder (1987) désordre atypique du contrôle des impulsions
Mc Dougall (1996) «néosexualité».
Addiction sexuelle, d
Addiction sexuelle, d é é pendance sexuelle, pendance sexuelle, hypersexualit
hypersexualit é é , comportement sexuel , comportement sexuel compulsif...
compulsif...
... autant de concepts pour désigner un comportement sexuel compulsif contre lequel le sujet essaie de lutter et qui
engendre une souffrance...
Dans le DSM IV...
Dans le DSM IV...
... L'addiction sexuelle est répertoriée sous la rubrique "trouble sexuel non spécifié"
Désarroi découlant d'un mode de relations
sexuelles répétitives impliquant une succession
de partenaires sexuels que l'individu ne perçoit
que comme des objets dont l'on se sert"...
Dans le DSM V...
Dans le DSM V...
Malgré une étude dans laquelle les critères
diagnostiques du trouble d'hypersexualité ont
été testés et qui se prononçait en faveur de
l'inclusion du trouble dans le manuel, celui ci
n'a pas été retenu par le comité estimant les
fondements scientifiques insuffisants...
Pour illustrer Pour illustrer
« Entre les jambes » Manuel Gomez pereira 1999
Groupe de parole d’addicts sexuels.
Le processus de l'addiction sexuelle Le processus de l'addiction sexuelle
P.Carnes
1.Phase d'obsession
ou de préoccupations sexuelles 2.Phase de ritualisation
3.Phase d'agir sexuel 4.Phase de désespoir :
honte
Impulsions, compulsions et addictions Impulsions, compulsions et addictions
L’addiction commence de façon impulsive par une recherche de plaisir et se développe peu à peu de façon autonome.
A ce stade la sexualité n’est plus source de plaisir mais de souffrance. Les compulsions ont pour fonction
l'évitement de la souffrance...
La culpabilité associée à cette conduite incitent le sujet à dissimuler à son entourage ces pratiques et l’isole…
L’hyperactivité sexuelle s’intensifie et l’existence ne se résume plus qu’à l’assouvissement de ce
besoin…l’addiction prend alors le pas sur la vie quotidienne…
Clinique des addictions sexuelles Clinique des addictions sexuelles
Selon Carnes,
• idées obsédantes et
masturbation compulsive à l'aide de films, revues et sites pornographiques...
• Recours fréquents aux
services des prostituées
Clinique des addictions sexuelles Clinique des addictions sexuelles
• Relations sexuelles anonymes avec de multiples partenaires
• fréquentation assidue de bars de danseuses, de studios de massages érotiques...
• Sexe anonyme par téléphone
• Exhibitionnisme
Clinique des addictions sexuelles Clinique des addictions sexuelles
• voyeurisme
• frotteurisme
• pédophilie
• viol
• sadomasochisme...
Clinique des addictions sexuelles Clinique des addictions sexuelles
On peut distinguer l'addiction au corps et l'addiction à la relation.
Addiction au corps et à la sexualité:
la drague compulsive avec partenaires multiples et l'auto- érotisme compulsif
Addiction à la relation:
Proche de la relation anaclitique, on distingue l'addiction à partenaire fixe (le sujet n'existe pas, il est hyper investi comme objet) et l'addiction à la relation (la sexualité est secondaire, elle sert à capter l'autre) .
Les addictions sexuelles ph
Les addictions sexuelles ph é é nom nom è è ne ne de d de d é é pendance et de transgression... pendance et de transgression...
Dépendance d'une part à travers l'instauration d'un besoin, selon un schéma de tolérance et
d'accoutumance,
Transgression d'autre part par l'escalade des
comportements et la
quête de limite du cadre
Suite à des actes d'attouchement sur une enfant de 13 ans, ce patient très culpabilisé
"ce n'est qu'une enfant"
" elle a pleuré à cause de moi"
"je suis un monstre".
décrit des pulsions sexuelles envahissantes, régulières
"j'ai envie de toucher une femme quand elle est devant moi",
" j'essaye toujours et je m'arrête si on me repousse".
il dit avoir de plus en plus de mal à contrôler ses pulsions et relate de nombreuses
relations extraconjugales ainsi que des attouchements et le "viol" de sa femme
"je n'en peux plus, je ne veux plus être comme
ça".
La transgression peut être interprétée comme une tentative de remettre du sens sur son
existence, de se confronter à l’Autre,
énonciateur de la loi (versant ordalique des autres addictions) où le sujet va mettre sa vie en jeu non pour disparaître mais pour tenter « de compter à nouveau parmi les hommes »
Dostoïevski.
Psychopathologie des addictions Psychopathologie des addictions
sexuelles sexuelles
L'addiction sexuelle se distingue des
perversions du fait qu'elle n'implique pas une déviation dans le choix d'objet ni dans le
mode des pratiques sexuelles, mais constitue plutôt un abus, un excès, une dépendance
compulsive à l'acte sexuel...
"Qu'importe le flacon pourvu qu'on
"Qu'importe le flacon pourvu qu'on est l'ivresse"
est l'ivresse"
A. de Musset
A. de Musset
Psychopathologie des addictions sexuelles Psychopathologie des addictions sexuelles
• L'addiction sexuelle servirait à pallier ou à réparer un trauma vécu durant l'enfance (Bergner 2002).
• Les personnes souffrant d'addiction sexuelle font part de carences affectives durant
l'enfance (83% des dépendants sexuels
rapportent avoir été abusés sexuellement
durant l'enfance, Carnes 1991)
Psychopathologie des addictions sexuelles Psychopathologie des addictions sexuelles
L'addiction sexuelle n'est pas sans rappeler les masturbations compulsives de l'enfance
(addiction la plus précoce selon freud) qui en tentant de combler un vide affectif, lutte
contre un sentiment d'abandon.
Pour conclure...
Pour conclure...
Les addictions sexuelles concept encore mal défini qui suscite le débat ne doit pas être mésestimé par les
équipes.
« La dépendance est un élément intrinsèque de la condition humaine. Nous commençons par une
dépendance à la mère sein univers, continuons à être pris en étau par une série de dépendances, même si nous n'en sommes pas toujours conscients, en ce sens que la nature humaine cherche à vivre en conformité avec les standards socio-culturels dans lesquels elle baigne… la dépendance est notre destinée, de même que la lutte incessante et inhumaine que nous menons
POUR ALLER PLUS LOIN …
Adès J, Lejoyeux M. Dépendances comportementales: achats compulsifs, addictions sexuelles, dépendance au travail, kleptomanie, pyromanie,trouble explosif intermittent, trichotillomanie. Encyclopédie Médico-Chirurgicale Paris Elsevier-Masson 1999 ; 37-396-A-20 : 1-11.
Demily C., Thibaut F. Addictions sexuelles. In : « Traité d’addictologie »,
coordonné par M. Reynaud Ed Médecine-Sciences Flammarion, Paris 2008.
McDougall Joyce, « L'économie psychique de l'addiction »,
Revue française de psychanalyse, 2004/2 Vol. 68, p. 511-527. DOI : 10.3917/rfp.682.0511
MORELLINI Anne , « Addictions sexuelles : où commence la pathologie ? » , Perspectives Psy, 2008/1 Vol. 47, p. 38-44.
En vous remerciant pour votre attention...
Réponse judiciaire
Docteur Cyril Manzanera
Psychiatre Hospitalier,
CRIAVS LR,
CHRU de Montpellier
Sexe et dépendances réponse judiciaire ?
Dr Cyril Manzanera CRIAVS-LR
CHRU Montpellier
Plan de la présentation
• Quelle est la question posée ?
• La justice peut-elle répondre ?
• Une adaptation possible à la problématique de la délinquance sexuelle ?
• Des conséquences ?
Quelle est la question posée ?
Criminaliser, criminalisation et…
• Criminaliser, criminalisation
(R. Grassin)• Rendre criminel, intégrer au système des incriminations
• Incrimination
– Ensemble des faits qui tombent sous le coup de la loi pénale.
• 3 raisons
– Satisfaire aux nouveaux besoins de répression ;
– Apparition de nouvelles valeurs collectives à protéger ; – Développement techno-bureaucratique de l’Etat (ex:
urbanisme).
Addictions !
• Facteurs criminogènes connus et reconnus
Cario, 2002• Alcool
• Stupéfiants
• Risques multiples
• Violences en général (contre les personnes, les biens, délinquance routière..)
• Violences en particulier (majoration risque homicide, violence conjugale, violence sexuelle..)
• Trafic (stupéfiants, prostitution...)
• Problème
• Rechute comme récidive
Alcool, drogues, même constat !
• Majoration du risque de violence
• Population générale
• Population malades mentaux
• Population troubles personnalité, psychopathie
• Facteurs spécifiques et aspécifiques
En milieu carcéral
FAZEL et AL. 2006,• Abus et dépendance OH
– De 18 à 30 %
• Stupéfiants
– De 10 à 48 %
Toujours en milieu carcéral, mais en France
Rouillon, Falissard, 2004• Addictions :
– Abus ou dépendance à l’alcool :
• 19% (global)
• 27% (MA)
– Abus ou dépendance aux drogues
• 27% (global)
• 36% (MA)
Facteur général mais aussi spécifique de violence
• Population de malades mentaux
vacheron, 2010• Trouble mental grave
– Risque d’acte violent x 8 (au lieu de 3) dubreucq, 2005
• Patients schizophrènes
– Abus ou dépendance OH : risque Violence x 7 Tiihonen, 1997
• Dépressif Swanson 1990
– Risque de violence : de 3,5 % majoré à 30 %
• Mais …
• « Le risque de violence chez les sujets abuseurs ou dépendants à une substance ne présentant pas de troubles psychotiques est en effet comparable à celui chez ceux psychotiques et présentant un
Problématique addictive
• Selon la CIM 10
• Consommation répétée, désir puissant de prendre la drogue, difficulté à contrôler la consommation
• Malgré..
• Conséquences nocives, désinvestissement des autres activité, tolérance accrue..
• Selon le DSM-IV TR
• Désir persistant ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler la baisse de la substance
• Utilisation de la substance poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique
persistant ou récurrent
Pour la justice,
comment lutter contre ces fléaux ?
La réponse
Salas, 2005• L’alcool, fléau social, l’alcoolique dangereux
(1954)
• Le toxicomane et la déviance, rouage d’un trafic international
• La criminalisation ne fonctionne pas
• Récidive, aggravation
Une réponse judiciaire ?
Penser de nouvelles solutions l’articulation Santé-justice
• Les fondements de l’expertise pénale psychiatrique
• « malade mental soigné et criminel emprisonné »
• Problème de l’alcool : déviance ou maladie ?
• Balance entre punir et soigner
• Difficultés
– Punition ou peine : récidive – Soins : non adhésion, rechute
• La solution, c’est la recherche d’un équilibre entre criminalisation et médicalisation
Salas, 2005• Réflexion pour une réponse mesurée
Une alternative à la peine ? Des soins !
• Création de l’obligation de soins en 1954
• Circulaire du 1er avril 1952 puis loi du 15 avril 1954 puis CPP de 1958
• OH et dangereux
• « lutte contre les fléaux sociaux » art L355-1 CSP (ancien)
-> « Tout alcoolique dangereux pour autrui est placé sous la surveillance de l'autorité sanitaire » - Obligation
• 2 niveaux de médicalisation
• L’incrimination
• La peine
• Conséquence
• Alternative à la peine
Puis l’injonction thérapeutique
• Une obligation de soins spécifiques pour les toxicomanes
• Loi du 30 décembre 1970
• « lutte contre la toxicomanie et la répression du trafic et de l'usage illicite des substances vénéneuses
• Injonction thérapeutique -> 1984 circulaire Badinter
• Autour de 4 articles du CSP
• Art 628-1 à 4 et art 629-1
• Proposer ou imposer des soins dès le début ou à la place de la procédure
Une nouvelle mouture en 2007
La nouvelle injonction thérapeutique
• Issue du courant de défense sociale
• Loi du 5 mars 2007
• Intégrée dans les obligations du SME art 132-45 CP
• Accompagne entre autre…
• L’obligation de soins inspirée de l’injonction de soins en matière de stupéfiants
• Procureur – ARS
• Médecin relais
Et le sexe alors ?
La France et le sexe
• Sur-médiatisation après un long silence coupable
• Sexe comme objet de nos peurs
• Le criminel sexuel comme « malade »
• Garapon et Salas : « La Justice et le mal » :
Comment accepter comme frère l’auteur d’un
crime aussi horrible ?…
Hypothèses psychosociologiques
• Plus le crime se rapproche de la vie quotidienne plus il suscite une crainte de contamination et plus est grande l’exigence de punition
• Plus la médiatisation généralise et rend universel, plus s’estompe en nous la capacité à prendre en compte une information objective et pondérée
• Tous, saisis par l’émotion, nous oublions de penser
Un sentiment d’insuffisance de la
réponse judiciaire simple
Chiffres nationaux
infostat 2011• Multiplication par 6 des condamnations pour viols en 20 ans
• Principale augmentation de 1990 à 2000 puis stagnation
• 74% augmentation des viols sur mineurs entre 1991 et 1996 (1282 à 2239)
• 1996 : infractions sexuelles sur mineurs : 9,1%
de la population incarcérée
• Violence sexuelle :
• 14 ,7 % de la population pénale en 1997, 20 % en 2003 et 14,9% en 2011
• Environ 12000 détenus pour viols et autres agressions sexuelles pour plus de 64000 détenus (2011)
Données de l’étude Lovett/Kelly
2009• Évolution du nombre de dépôts de plaintes pour viol / pays
Pays En 1999 En 2006 Tx/100000 h évolution
Suède 1729 4208 46 +143
Belgique 989 2832 26 +186
Angleterre, PdG
7442 14047 25,5 +89
Suisse 401 639 8,5 +59
Italie 1777 4513 7 +154
Un scandale…
• Pourcentage d’affaires élucidées / pays parfois très faible : ex de la Suède
Pays condamnations Tx/ 100000 h
Suède 10 % 46
Belgique 13 % 26
Angleterre-PdG 6 % 25,5
Suisse 18 % 8,5
Italie 27 % 7,5
France 25 % 6,5
France et sur-répression
• Plus forte proportion de longues peines
– 81% de plus de 5 ans
• Crimes sexuels
– près de 50 % des condamnations pour crime depuis 2000
• Entre 1990 et 2009
– augmentation de 91% pour les crimes et de 50 % pour les délits
• Multiplication par 8 des condamnations pour viols sur mineurs de 15 ans
Problèmes de cette population
• Fréquence des condamnations
• Faible pourcentage de pathologie au sens psychiatrique du terme
• Fréquence des troubles de la personnalité
• Fréquence des comorbidités addictives
• Fréquence des récidives en dehors de l’inceste
• Recours au psy comme médecin traitant dans
la prison, à la sortie, comme expert
Évolution des chiffres de la récidive et de la réitération
Condamnation Récidive Réitération
2004 2008 2004 2008
Tous crimes 3,3 % 4,6 % 30,7 % 36,5 %
Crimes sexuels 3,2 % 2,8 % / 23,4 %
Tous délits 6,1 % 9,5 % 28,8 % 27,0 %
Délits sexuels 3,0 % 4,3 % 13,5 % 13,2 %
Récidives
• Moyenne des récidives: 3
• Hiérarchie :
– Agresseurs de mineurs non incestants : 60%
– Violeurs de mineurs incestants : 8%
• Peu de volonté de changement chez le
récidiviste
Et la problématique addictive ?
• Les troubles des habitudes et des impulsions CIM-10
• Actes répétés, sans motivation rationnelle claire, incontrôlables
• Qui vont généralement à l’encontre de l’intérêt du sujet lui- même et de ceux d’autres personnes
• Le sujets indique que son comportement est sous l’emprise d’impulsions à agir.
• Troubles de l’intensité et de la fréquence du désir et du comportement sexuel
Goodman, 2001 ; Kafka, 2010…• But non déviant ou/et but déviant
L’hypothèse échouée du DSM-V l’hypersexualité
• Trop de temps passé à ces fantasmes et une démarche
d'organisation et de planification des comportements sexuels,
• Un engagement répétitif dans ces fantasmes sexuels en réponse à des troubles de l'humeur comme l'anxiété, la dépression, l'ennui et l'irritabilité, ou en réponse à des événements stressants de la vie,
• Des efforts répétés mais infructueux pour contrôler ou réduire de manière significative ces fantasmes pulsions et comportements sexuels,
• Un engagement dans ces comportements sexuels sans prise en compte du risque de préjudice physique ou affectif pour soi-même ou pour les autres
Une hypothèse de solution
Un nouvel équilibre santé -justice
Naissance…
• Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs : le SSJ
• Maintenir l'indépendance du soin par rapport à la peine
• Préserver la relation Médecin – Malade
• Entre deux impératifs
• Confrontation à la loi
• Engagement personnel et démarche personnelle de la psychothérapie
• Différente de l’obligation de soins
• L’obligation peut être ordonnée par le magistrat sans
expertise médicale, psychiatrique ou psychologique préalable
Nature du suivi socio-judiciaire
• Assez proche du sursis mise à l’épreuve
• Le suivi est appliqué en fonction de la dangerosité et n’a pas de coloration morale
• Objectif : prévenir la récidive
• C’est dans la forme une peine, sur le fond une mesure de sûreté
Loi du 17 juin 1998
• la juridiction peut prononcer un suivi socio-judiciaire
• le suivi socio-judiciaire s’applique dans les seuls cas prévus par la loi
• le suivi socio-judiciaire peut comporter des obligations et une injonction de soins
• la juridiction s’appuie sur l’expertise, informe et recherche le consentement
• rôle du JAP, du SPIP
• rôle du médecin coordonnateur
Le suivi socio-judiciaire
• Mesures de surveillance
art 131-36-2 CP• Répondre aux convocations du JAP / travailleur social
art 132-44
• Possibilité d’imposer un certain nombre de mesures art
132-45
– Activité professionnelle, lieu de résidence, « interdiction de lieu..
– S’abstenir de fréquenter certaines personnes
• Mesures d’assistance
• « …seconder ses efforts en vue de sa réinsertion
Devoir de coopération du condamné
• obligation de répondre aux convocations du JAP, de recevoir les visites de l’agent de probation….art 131-36-2 CP
• Exercer une activité professionnelle, résidence…
• se soumettre à des mesures d’examen médical
• obligation de justifier auprès du JAP l’accomplissement de ces obligations art 763-2 CPP
• la preuve de l’exécution de l’obligation de l’injonction incombe au condamné et non au médecin traitant
La juridiction s’appuie sur l’expertise
• le suivi ne peut être prononcé qu’au vu d’une expertise médicale
• systématisation de l’expertise en l’étendant à toutes les étapes de la mesure
• expertise ordonnée par le parquet dès les premiers temps de l’enquête
• L’expert sera précisément interrogé sur l’opportunité d’une injonction de soins dans le cadre d’un SSJ
• Au delà de la responsabilité, appréciation de la dangerosité et du risque de récidive dans un sens criminologique
