Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 86–90
Mémoire
Lésions méniscales isolées chez le sportif. À propos de 120 cas Isolate meniscal lesions of sportsmen
M.A. Benhima
∗, H. Bouyarmane, M. Arssi, H. Gourram, S. Fnini, J. Hassoun, A. Largab
Service de traumato-orthopédie, 32, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 21 mai 2008
Résumé
La lésion méniscale est une affection fréquente en pratique sportive. Elle peut compromettre à moyen et long termes le pronostic fonctionnel du genou et, ainsi, la carrière sportive du patient, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge adéquate. Nous rapportons une série de 120 dossiers de lésions méniscales isolées chez une population sportive (76 % de lésions méniscales internes et 24 % de lésions méniscales externes) traitées sous arthroscopie et revues avec un recul moyen de quatre ans. Nos résultats étaient bons à excellents dans 82,5 % des cas, avec une reprise de l’activité sportive chez 90 % de nos patients dont 60 % au même niveau préopératoire. Cinquante-quatre pour cent des cas ont bénéficié d’un contrôle radiologique à leur dernière consultation ; celui-ci était normal chez 46 % d’entre eux, montrait un pincement au niveau du compartiment interne dans 22 % des cas et externe dans 32 % des cas. De par sa fiabilité, sa simplicité et sa relative innocuité, le traitement des lésions méniscales sous arthroscopie répond au cahier des charges imposé par les exigences de la population sportive.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Meniscal lesion is a frequent affection in sport practice and which can affect – in mid and long terms – the fonctionnal prognosis of the knee and thus the sport career of the patient. Hence the importance of precocious diagnosis and adequate take-in-charge. We report a series of 120 cases of isolate meniscal lesions (76% internal meniscal lesions and 24% external meniscal lesions) in a sports population treated under arthroscopy and rechecked after a mean relapse of four years. Our results were good to excellent in 82.5% of the cases with retake of sport activity in 90% of our patients of which 60% in the preoperative level. 54% of the cases underwent standard radio control in their last visit. This control was normal in 46% of them, showed a pinching in the internal compartment in 22% of the cases and external in 32% of the cases. As for its reliability, its simplicity and relative innocuteness, the treatment of meniscal lesions under arthroscopy fulfills the requirements imposed by sport population’s tasks.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :Arthroscopie ; Lésion méniscale isolée ; Sportif Keywords: Arthroscopy; Isolate meniscal lesion; Sportsperson
1. Introduction
Les lésions méniscales surviennent chez l’adulte avec une incidence de 9,0 pour les hommes et de 4,2 pour les femmes pour 10 000 habitants selon les registres scandinaves[1]. Ces lésions surviennent à la suite d’un traumatisme dans 68 à 75 % des cas, en général sportif dans 38 à 50 % des cas, et peuvent compromettre le pronostic fonctionnel du genou ainsi que la car- rière sportive du patient. L’avènement de la méniscectomie sous
∗Auteur correspondant. Résidence Othmane III, 12, rue Racine, appartement 13, quartier Val-Fleuri, Casablanca, Maroc.
Adresse e-mail :benhima m amine@yahoo.fr(M.A. Benhima).
arthroscopie (Watanabe en 1962) a constitué un réel tournant dans la prise en charge des lésions méniscales et, ce, du fait de la rapidité des suites opératoires et de la rareté des complications.
2. Patients et méthodes
Nous rapportons une étude rétrospective de 120 observations de lésions méniscales isolées (sans atteinte du pivot central) chez des patients sportifs, colligées au sein de notre service, sur une période de six ans (janvier 1996 à décembre 2001).
L’âge moyen de nos patients était de 29 ans avec des extrêmes de 18 et 51 ans et un pic de fréquence dans la tranche d’âge 21–30 ans (55 %). Une nette prédominance masculine a été
0762-915X/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jts.2008.03.008
Tableau 1
Types de sports pratiqués par nos patients selon Arpège
C1 C2 C3 L1 L2 L3 Total
Nombres 0 4 33 13 20 50 120
Pourcentage (%) 0 4 28 11 16 41 100 %
C : compétition ; L : loisir.
1 : contact−pivot−(exemple : cyclisme).
2 : contact−pivot + (exemple : volleyball).
3 : contact + pivot + (exemple : football, basketball).
Tableau 2
Répartition des sportifs selon les mécanismes lésionnels
Mécanisme du traumatisme Nombre de cas Pourcentage (%)
Valgus forcé 22 18
Choc direct antérieur 13 11
Varus forcé 11 9
Hyperextension 8 7
Valgus–rotation–externe 8 7
Rotation pied bloqué 6 5
Syndrome d’hypersollicitation 52 43
Total 120 100
retrouvée (sex-ratio : 8,2). Le côté droit était touché chez 56 % de nos patients. Nous n’avons recensé aucun cas de lésion bila- térale ; 69 % de nos patients pratiquaient un sport de loisir.
Les types de sports pratiqués (Arpège) ont été résumés dans leTableau 1.
Quatorze pour cent de nos patients se sont présentés à notre consultation durant le premier mois postlésionnel et 65 % durant la première année post-traumatique.
Les mécanismes lésionnels ont été dominés par le syndrome d’hypersollicitation (43 %), valgus forcé (18 %) et choc antérieur direct (11 %) (Tableau 2).
La symptomatologie était principalement faite de blocage (64 %), de dérobement (60 %), de dérangement articulaire (58 %) et d’hydarthrose (48 %) (Tableau 3).
Les données de l’examen clinique ont été résumées dans le Tableau 4.
Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan radiologique stan- dard qui a permis de dépister une arthrose fémorotibiale interne (stade I d’Albacht) chez 3 % de nos patients et une arthrose fémorotibiale externe (stade II d’Albacht) dans 2 % des cas. Une arthrographie a été réalisée dans 38 % des cas et une IRM dans 46 % des cas.
Tableau 3
Récapitulatif des signes fonctionnels
Signes fonctionnels Nombre de cas Pourcentage (%)
Blocage 77 64
Gonalgie 58 48
Dérobement 84 70
Déboîtement 36 30
Craquement 37 31
Claquement 7 6
Impression de dérangement interne 70 58
Gonflement 58 48
Tableau 4
Données de l’examen clinique
Données de l’examen clinique Nombre de cas Pourcentage (%)
Amyotrophie 43 36
Hydarthrose 43 36
Flessum 6 5
Douleur à la palpation interligne fémoro-tibial (F-T) interne
72 60
Douleur à la palpation F-T externe 54 45
Signe de « Oudard » 72 60
Grinding-testd’Apley 84 70
Manœuvre de Mac Murray 77 64
Manœuvre de Cabot 35 29
Tableau 5
Répartition des lésions méniscales internes
Type de lésions Nombre de cas Pourcentage (%)
Fente complète 22 24
Fente incomplète 8 9
Anse de seau 18 20
Anse de seau rompue 4 4
Languette 16 18
Double languette 1 2
Fissure transversale (radiaire) 12 13
Fissure horizontale 4 4
Lésion complexe 3 3
Désinsertion ménisco-capsulaire 3 3
Total 91 100
Tous nos patients ont bénéficié d’une arthroscopie. Nous avons associé la voie antéro-interne et la voie antéro-externe dans 64 % des cas. Signalons aussi l’utilisation d’un garrot pneu- matique.
Sur 120 patients, 91 avaient une atteinte du ménisque interne (MI), soit 76 % (Tableau 5), et 29 présentaient une lésion du ménisque externe (ME), soit 24 % (Tableau 6). Trente pour cent présentaient une chondropathie associée (classification de Beguin et Locker) (Figs. 1 et 2).
Cent patients (83 %) ont bénéficié d’une méniscectomie par- tielle perarthroscopique, 17 ont bénéficié d’une méniscectomie subtotale conservant un mur méniscal externe de quelques milli- mètres (14 %). En revanche, la suture méniscale n’a été utilisée que chez trois malades de notre série ayant une lésion périphé- rique stable (3 %).
Tableau 6
Répartition des lésions méniscales externes
Type de lésions Nombre de cas Pourcentage (%)
Fente complète 4 14
Anse de seau 5 17
Anse de seau rompue 3 10
Languette sur ménisque discoïde 1 3,5
Languette 4 14
Fissure transversale 5 17
Lésion complexe 6 21
Méniscose 1 3,5
Total 29 100
Fig. 1. Répartition des chondropathies fémorotibiales internes selon le stade.
Parmi les 36 cas de chondropathies constatées dans notre série au cours de l’intervention, 16 ont bénéficié d’un geste chirurgical (soit 44 %) notamment :
• un forage des lésions cartilagineuses réalisé chez huit patients (50 %) ;
• une abrasion de l’os sous-chondral pratiquée chez six patients (37,5 %) ;
• des microfractures ostéochondrales chez deux patients (12,5 %).
L’intervention s’est terminée par un lavage articulaire bien conduit permettant le nettoyage des corps étrangers, suivi d’une administration de deux centimètre cube de Marcaïne®en intra- articulaire assurant l’analgésie postopératoire. Tous nos patients ont été mis sous anti-coagulants (HBPM) en postopératoire jusqu’à reprise de l’appui et de la mobilité (en moyenne pendant trois jours postopératoire).
L’appui total ainsi que la mobilisation ont été autorisés dès le lendemain, sauf dans les cas de sutures méniscales où il a été différé de quatre à six semaines.
Nous n’avons déploré aucune complication peropératoire. En postopératoire, nous avons retrouvé :
• six cas d’épanchement articulaire (5 %) ;
• un cas de thrombophlébite sans gravité (1 %) ;
Fig. 2. Répartition des chondropathies fémorotibiales externes selon le stade.
• vingt cas de douleurs articulaires résiduelles (17 %), en parti- culier en cas de traitement d’une lésion du ménisque externe.
Aucun sepsis n’a été noté dans notre série.
3. Résultats
Nous avons revu nos patients avec un recul moyen de quatre ans (30 mois à six ans). Neuf ont été perdus de vue, soit 7,5 %.
Les résultats fonctionnels et anatomiques ont été évalués.
3.1. Résultats fonctionnels
Nous avons adopté la cotation d’Arpège. Ainsi, nous avons retrouvé 82,5 % d’excellents à bons résultats et 5 % de mauvais résultats.
La moyenne de durée d’arrêt de travail a été de 12 jours, supérieure à six semaines seulement dans 10 % des cas. Quatre- vingt-dix pour cent de nos patients ont repris l’activité sportive, dont 60 % au même niveau préopératoire. Le taux était encore meilleur chez les sportifs professionnels (80 %), avec un délai plus réduit. Cela s’explique par un degré de motivation supérieur.
3.2. Résultats subjectifs
Quatre-vingt-douze de nos patients étaient satisfaits à très satisfaits du résultat postopératoire, alors que 3 % étaient déc¸us.
3.3. Résultats radiologiques
Soixante-cinq patients de notre série sportive, soit 54 % des cas, ont fait l’objet d’un contrôle radiologique lors de la dernière consultation : des clichés en charge face et profil ainsi qu’une incidence en « schuss » ont permis de classer les patients en trois groupes :
• groupe 1 : radiographie normale, 46 % des cas (n= 30).
• groupe 2 : pincement de l’interligne fémorotibiale externe, stade I d’arthrose selon la classification d’Albacht, 32 % des cas (n= 21).
• groupe 3 : pincement de l’interligne fémorotibiale interne, stade I d’arthrose, 22 % des cas (n= 14).
4. Discussion
En 1962, Watanabe effectuait la première méniscectomie sous arthroscopie. Depuis, cette technique a pris un très grand essor, sous l’impulsion de R. O’Connor et Jackson en Amé- rique du Nord, de Dandy et Gillquist en Europe. De nombreuses publications ont permis de préciser la fiabilité diagnostique de l’arthroscopie, les aspects techniques de la méniscectomie arthroscopique, la rapidité des suites et la rareté des complica- tions[1]. Actuellement, en 2007, on ne conc¸oit plus de réaliser une méniscectomie par arthrotomie. Cependant, la méniscecto- mie arthroscopique est un geste chirurgical qui n’est pas dénué de risques. Ces risques doivent être évalués précisément et expliqués au patient. Enfin, une méniscectomie n’est envisagée
qu’après un diagnostic précis[2,3], faisant appel à l’imagerie systématique : arthrographie, arthroscanner, imagerie par réso- nance magnétique (IRM).
L’arthroscopie permet l’analyse exacte de la lésion car le trai- tement ne passe pas obligatoirement par la méniscectomie[4].
L’abstention doit être envisagée chaque fois que la lésion est mineure et ne paraît pas expliquer la symptomatologie. Noble a montré sur une série autopsique de sujets de moins de 55 ans, la grande fréquence des lésions méniscales (18,6 %), essentielle- ment des clivages horizontaux. Aussi, la suture méniscale doit être discutée devant toute lésion périphérique (zone rouge–rouge et même rouge–blanche)[5].
La rareté des complications est un avantage certain de la méniscectomie arthroscopique. Les complications graves sont très rares[6]. Le taux de complications thromboemboliques est difficile à apprécier. L’étude de l’Association nord-américaine d’arthroscopie a estimé ce taux à 0,12 % sur une série de 10 000 arthroscopies avec 0,026 % d’embolie-pulmonaire, alors que celle faite par Coudane et Jarde[7] en rapporte 0,71 %. Dans notre série, ce taux est de 1 %, il s’agissait d’un cas de throm- bophlébite sans gravité qui a bien répondu au traitement. Les hémarthroses, en revanche, sont exceptionnelles. Leurs taux varient de 0,2 à 1,3 % selon les publications. Elles surviennent en règle générale dans la semaine qui suit l’arthroscopie et se traduisent par la présence d’un genou globuleux et dou- loureux. Le traitement consiste à réaliser un décaillotage sous arthroscopie ou une ponction évacuatrice. L’arthrite septique est exceptionnelle. Nous n’en n’avons pas noté chez nos patients, elle est principalement de l’apanage des méniscectomies labo- rieuses suivies immédiatement d’arthrotomie, ce qui fait préférer à certaines équipes de différer le complément de méniscectomie réalisée à ciel ouvert de quelques jours. Les fistules synoviales sont très rares : nous n’en n’avons pas observé. Carson[8]en signale trois sur 362 arthroscopies, toutes sur des voies postéro- internes. Les kystes synoviaux sur l’incision sont également très rares : nous n’en n’avons pas observé.
Plus fréquentes, sont les complications bénignes à type d’hydarthrose qui peuvent persister au-delà de dix jours ou à type de nodules douloureux et gênant sur les points d’entrée qui peuvent persister trois à six mois.
Les suites opératoires sont rapides et simples, ce qui réduit la durée d’hospitalisation (36 heures en moyenne chez nos patients) qui est parfois non nécessaire (45 % des cas de Gillquist et Oretorp [9]). L’arrêt de travail est inférieur à 15 jours dans trois quarts des cas, inférieur à huit jours chez les patients volontaires. Dans notre série, il était de 16 jours en moyenne et n’a été supérieur à six semaines que dans 10 % des cas.
La reprise du sport se fait dans les deux tiers des cas à un mois au niveau antérieur (60 % dans notre série), surtout chez les sportifs professionnels et de haut niveau[1], le degré de moti- vation y est pour beaucoup (80 % de nos sportifs professionnels).
Il faut probablement se garder d’une reprise trop rapide et trop intensive qui peut favoriser l’hydarthrose[10].
Nos résultats, à moyen terme, sont analogues aux séries de la littérature. Globalement, les bons et très bons résultats varient entre 80 et 90 % [1,11,12,14]. Dans notre série, les bons et
excellents résultats sont chiffrés à 87 %. Nous n’avons pas noté de différence entre les résultats pour le ménisque interne et le ménisque externe.
La plupart des auteurs s’accordent à admettre que les résultats sont nettement meilleurs pour le MI que pour le ME, que ce soit par arthrotomie ou arthroscopie.
Ramadier et al. [12]l’ont mentionné dans une étude faite avec un recul de six mois à deux ans en rapportant un taux de 61 % d’excellents résultats au MI contre seulement 44 % au ME.
Mafulli et Benfield [13] ont aussi rapporte 67 % d’excellents résultats au MI contre 56 % au ME.
En revanche, Del Pizzo[11]et Fox ne retrouve pas de diffé- rence significative entre les résultats des deux ménisques : 93 % de bons ou excellents résultats au MI et 90 % au ME.
Osti et al.[14], quant à eux, défendent les méniscectomies externes en rapportant les résultats d’une étude concernant 41 méniscectomies externes sur genou stable chez le sportif : à trois ans de recul, 85 % ont eu un excellent résultat et 98 % ont repris une activité sportive au même niveau antérieur à l’accident après un délai moyen de 55 jours.
Le contrôle radiologique, effectué chez 65 patients de notre série (soit 54 %), a permis de détecter une arthrose fémorotibiale débutante dans 54 % des cas : stade I d’arthrose selon la clas- sification d’Albacht. Les lésions méniscales externes seraient plus arthrogènes puisque nous avons noté la présence d’un pin- cement fémorotibial externe dans 32 % des cas, contre 22 % de pincement fémorotibial interne.
D’après Neyret[15], les résultats de la méniscectomie interne intramurale sur genou stable sont rassurants, puisque 65,7 % des opérés n’ont aucun signe d’arthrose à la radiographie après un recul de plus de 20 ans.
Pour conclure, la méniscectomie partielle (économie ménis- cale) apparaît être, actuellement, celle qui entraîne le moins de lésions dégénératives.
Une revue de la littérature nous a permis de résumer les facteurs pronostiques du traitement des lésions méniscales.
Ainsi, après méniscectomie interne, les facteurs pronostiques sont essentiellement le type de lésion méniscale et l’existence de lésions cartilagineuses. Au second plan, viennent l’âge et l’étendue de la méniscectomie, le non-respect du mur méniscal favorisant la survenue d’une arthrose à long terme. La survenue d’une arthrose après méniscectomie externe paraît être liée à l’âge opératoire et à l’existence de lésions cartilagineuses.
5. Conclusion
Les lésions méniscales sont fréquentes en pathologie spor- tive. Elles retentissent considérablement sur le pronostic fonctionnel du genou, d’autant plus s’il est fortement sollicité.
Tous ces paramètres font que leur prise en charge doit être la plus précoce possible et faite après un diagnostic lésionnel complet du genou.
La méniscectomie sous arthroscopie donne des résultats satisfaisants avec des suites opératoires rapides et simples compatibles avec une reprise de l’activité sportive dans de brefs délais, ce qui fait qu’elle répond au cahier des charges imposé par les exigences de la population sportive.
Références
[1] Beaufils P.H. Lésions méniscales du sportif. In: Saillant G( ed). Patholo- gie chirurgicale du genou chez le sportif. Cahiers d’Enseignement de la SOFCOT. Paris Exp Scient Fr, 1996;59:139–50.
[2] Boeree NR, Watkinson AF, Ackroyk CE, Johnson C. MRI of meniscal and cruciate injuries of the knee. J Bone Joint Surg 1991;73-B:452–7.
[3] Chicheportiche V. Stratégie diagnostique devant une suspicion de lésion méniscale. In: Conférence de consensus : l’arthroscopie du genou. Paris:
ANDEM; 1994.
[4] Chassaing V, Parier J. Arthroscopie diagnostique et opératoire du genou.
Paris: Masson; 1985.
[5] Kevin T, Boyd, Myers PT. Meniscus preservation, rational, repair tech- niques and results. Knee 2003;10:1–11.
[6] Kieser C. A review of the complications of arthroscopy. Knee Surg Arthro- scopy 1992;8:79–83.
[7] Coudane H, Jarde O. Les complications de l’arthroscopie du genou et leurs préventions. In: Conférence de consensus : l’arthroscopie du genou. Paris:
ANDEM; 1994.
[8] Carson RW, et al. Arthroscopic partial medial meniscectomy in the older patient. J Bone Joint Surg Am 1984;66(4):547–51.
[9] Gillquist J, Oretorp N. Arthroscopic partial meniscectomy: Technique and long-term results. Clin Orthop 1982;167:29–33.
[10] Bernstein J. Meniscal tears of the knee. Physician Sports Med 2000;
28:3.
[11] Del Pizzo W, Fox JM. Results of arthroscopic meniscectomy. Clin Sports Med 1990;9(3):B33–9.
[12] Ramadier JO, Beaufils PH, Dupont JY, Benoit J, et Frank A. Méniscecto- mies arthroscopiques : résultats à court et à moyen termes. Rev Chir Orthop 1983;69:581–90.
[13] Maffuli N, Binfield MP. Meniscal tears and associated ante- rior cruciate ligament tears in athletes. Int J Care Inj 1993:
558–61.
[14] Osti L, Liu SH, Raskin A, Merb F, Bocchi L. Partial lateral meniscectomy in athletes. Arthroscopy 1994;10:424–30.
[15] Neyret PH, Walch G, Dejour H. La méniscectomie interne intra murale selon la technique de A.Trillat: résultats à long terme de 258 interventions.
Rev Chir Orthop 1988;74:637–46.
