Dorsiflexion osteotomy in the treatment of Freiberg's disease [L'ostéotomie de dorsiflexion dans le traitement de la maladie de Freiberg]

DOI 10.1007/s10243-009-0188-5 CAS CLINIQUE /CASE REPORT

L ’ ostéotomie de dorsiflexion dans le traitement de la maladie de Freiberg

Dorsiflexion osteotomy in the treatment of Freiberg ’ s disease

M.A. Benhima · H. Bouyarmane · K. Ngamai · J. Hassoun · M. Arssi · A. Largab

© Springer-Verlag 2009

Résumé Décrite par Gauthier en 1974, l’ostéotomie de dorsiflexion sous-capitale du deuxième métatarsien dans la prise en charge de la maladie de Freiberg permet une restitution de l’interligne articulaire métatarsophalangien et la réduction de la pression lors du déroulement du pas susceptibles d’améliorer la symptomatologie. Nous rappor- tons une série de 11 malades souffrant de métatarsalgies statiques, dans le cadre d’une maladie de Freiberg, traités par ostéotomie de Gauthier maintenue par une miniplaque. Avec un recul moyen de 26 mois, nos patients étaient tous satisfaits du résultat avec une disparition totale de la douleur et une reprise de la fonction. Le suivi radiologique était satisfaisant.

Mots clésMaladie de Freiberg · Ostéotomie de dorsiflexion Abstract Described by Gauthier in 1974, dorsiflexion osteotomy in the treatement of Freiberg’s disease enables restitution of the metatarsophalangeal joint line and reduction of pressure during walking, which may improve symptoms. We here report a series of 11 cases presenting static metatarsalgia in Freiberg’s disease, treated by Gauthier osteotomy maintained by a mini-plate. At an average follow-up of 26 months, our patients were all satisfied with the results, which included total absence of pain and return to normal functions. The radiological follow-up was satisfactory.

KeywordsFreiberg’s disease · Dorsiflexion osteotomy

Introduction

Décrite en 1914, la maladie de Freiberg est considérée comme la conséquence d’une surexposition aux traumatismes des

têtes métatarsiennes (généralement le deuxième) du fait qu’elle a été observée initialement chez des joueurs de tennis. Treize ans plus tard, Freiberg avait écarté la théorie traumatique au profit d’autres hypothèses, notamment celle d’une ostéochondrite juvénile.

Sa physiopathologie exacte, restant jusqu’à ce jour indéterminée, a été à l’origine de multiples approches thérapeutiques. La maladie de Freiberg a suscité de multiples propositions thérapeutiques.

Matériel et méthodes

Nous rapportons une série de 11 patients présentant une maladie de Freiberg, tous traités par ostéotomie de dorsiflexion de la tête métatarsienne décrite par Gauthier en 1974 [1].

Notre série comporte huit femmes et trois hommes. L’âge moyen de nos patients était de 22 ans, les âges extrêmes étant 19 et 26 ans. La deuxième tête métatarsienne était atteinte neuf fois, la troisième tête deux fois. La douleur à la marche et la gêne au chaussage étaient constantes. La raideur articulaire fut notée chez quatre de nos patients, une tuméfaction dorsale quatre fois, une tuméfaction plantaire deux fois.

Le délai entre le début des manifestations cliniques et la première consultation était en moyenne de neuf mois avec des extrêmes de quatre mois à deux ans. Trois incidences radiographiques ont été pratiquées chez tous nos patients : de face avec rayon incliné de 15° vers l’arrière, de profil en charge et de l’avant-pied en charge d’avant en arrière selon la technique de Guntz. Les lésions retrouvées témoignaient d’un stade III chez sept de nos patients, les autres de stade IV de la classification de Smillie [2]

(Tableau 1) (Figs. 1,2).

La technique chirurgicale est celle décrite par Gauthier et Elbaz en 1974 [1]. Après une incision dorsale de 4 à 5 cm dans l’axe de la partie distale du métatarse atteint, la diaphyse du métatarse et l’articulation métatarsophalangienne sont M.A. Benhima (*) · H. Bouyarmane · K. Ngamai ·

J. Hassoun · M. Arssi · A. Largab

Service de traumatologie–orthopédie, P32, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

e-mail : benhima.m.amine@gmail.com

exposées. Un nettoyage articulaire avec ablation des corps étrangers intra-articulaires et ostéophytes est effectué (Fig. 3).

Nous réalisons une ostéotomie métatarsienne (en région métaphysaire distale) de dorsiflexion par résection cunéi- forme et conservation d’une charnière plantaire (Fig. 4). La

tête métatarsienne est ainsi basculée vers la face dorsale, la partie plantaire saine devient antérieure et en regard de la base de la première phalange. L’ostéosynthèse est assurée par une mini-plaque de Leibingher en T (Fig. 5). L’appui est autorisé très modestement, mais pendant six semaines nous Tableau 1 Classification de Smillie (maladie de Freiberg)

Illustration Descriptif

Stade 1 Fissuration épiphysaire sans modification du contour

Stade 2 Aspect dense de la tête métatarsienne à la radiologie

sans modification du contour

Stade 3 Tassement progressif de la tête métatarsienne

avec modification du contour

Stade 4 Formation et libération de corps étrangers

Stade 5 Déformation importante de la tête métatarsienne et arthrose

préconisons systématiquement le port d’une chaussure type Barouk (Fig. 6). La mobilisation étant autorisée dès cessation des phénomènes algiques.

Résultats

Le recul moyen est de 26 mois (six mois à trois ans). La douleur a disparu dans tous les cas. La marche avec appui sur l’avant-pied a été autorisée au 45^e jour postopératoire.

L’activité professionnelle a été permise entre la sixième et la huitième semaine, l’activité sportive autorisée à partir du sixième mois après un bilan radiologique confirmant la consolidation osseuse (Fig. 7). Nous avons constaté chez deux de nos patients un déficit partiel de la flexion dorsale active (non gênante), alors que la flexion plantaire n’était pas altérée. Un sepsis superficiel a été noté chez un de nos patients et qui a été traité par soins locaux biquotidiens et Fig. 1 Bilan radiologique d'un patient de 23 ans présentant une

atteinte de la tête du 2^emétatarsien droit (stade IV de Smillie)

Fig. 2 Modification du contour de la tête du 2^emétatarsien avec corps étrangers, témoignant du stade IV de la classification de Smillie

Fig. 3 Ostéophytes et corps étrangers intra-articulaires

Fig. 4 Ostéotomie cunéiforme de soustraction en région méta- physaire distale

Fig. 5 Ostéosynthèse par miniplaque

antibiothérapie. L’évolution radiologique a été marquée par la stabilisation des lésions et conservation ou amélioration de l’interligne articulaire. Par ailleurs, nous n’avons pas noté de pseudarthrose ni de désinsertion du matériel. Tous nos patients ont été satisfaits de l’intervention (résultats subjectifs) du fait de la disparition ou du moins de la régression de la douleur et de la gêne au chaussage. Nos résultats (subjectifs et objectifs), exposés sur le Tableau 2, ont été évalués selon les critères de l’AOFAS qui comprend une évaluation de la douleur, de la fonction, du niveau d’activité et de la nécessité ou non d’une aide à la marche, du périmètre de marche, de la boiterie, de la limitation de l’amplitude articulaire et de l’alignement axial.

Discussion

La maladie de Freiberg est une affection relativement rare.

Les séries présentées dans la littérature dépassent rarement dix cas chacune [1-6]. Elle constitue cependant la quatrième ostéonécrose articulaire primitive après celle de la tête fémorale, du condyle interne et de la tête humérale [2,7].

Elle concerne principalement le sexe féminin à la deuxième décade de la vie. Le deuxième métatarsien constitue la localisation classique. L’atteinte des autres métatarsiens reste moins fréquente quoique non exception- nelle [2,6,7].

Le diagnostic est surtout clinique, l’anamnèse retrouve une douleur d’allure mécanique de l’avant-pied (métatar- salgies statiques), évoluant depuis plusieurs mois à années [6,8], irradiant vers la face dorsale du pied et parfois vers la cheville, unilatérale le plus souvent (l’atteinte bilatérale est possible) et à l’origine d’une gêne de plus en plus prononcée. L’examen clinique retrouve une tuméfaction au niveau d’une tête métatarsienne, sans signe inflamma- toire en regard. Parfois un durillon plantaire en regard de la tête métatarsienne peut être retrouvé, signe d’une surexpo- sition de celle-ci lors du déroulement du pas.

Le bilan radiologique standard (radiologie de face, profil en charge, trois quarts et incidence de Guntz) est suffisant pour confirmer le diagnostic et de préciser le stade évolutif dans la grande majorité des cas [2,8]. L’évolution peut être schématisée en cinq stades selon la classification de Smillie [2] qui est la plus ancienne et la plus utilisée, détaillant le degré de collapsus dorsal de la tête, l’existence de fragmentation et l’évolution dégénérative (Tableau 1).

La scintigraphie et l’IRM permettent de visualiser les lésions infraradiologiques et peuvent révéler les lésions d’ostéonécrose, face à une symptomatologie évocatrice sans lésions radiologiques évidentes [8,9].

Fig. 6 Port en postopératoire de chaussure de Barouk

Fig. 7 Contrôle radiologique postopératoire

Tableau 2 Résultats selon la cotation de l’AOFAS

0 1 2 3 4 5 6 7

très bons bons assez bons mauvais

La physiopathologie de la maladie de Freiberg est imprécise, plusieurs théories ont été avancées [10] : théorie traumatique : par surexposition de la tête

métatarsienne. Cette théorie est appuyée par l’aspect basculé de la tête du deuxième métatarsien [11] ; théorie vasculaire : la maladie de Freiberg serait due à la

baisse du flux sanguin au niveau des têtes métatarsiennes.

L’absence de la deuxième artère métatarsienne chez certains sujets (35 % selon Bayliss et Klenerman [3]) lors des études cadavériques serait à l’origine de cette baisse au niveau du deuxième métatarsien ;

théorie infectieuse : la biopsie osseuse, réalisée par Phemister chez deux cas de maladie de Freiberg, a objectivé des granulomes tuberculeux. Axhausen pensait que l’affection serait secondaire à la migration d’emboles tuberculeux.

Autres : hypercoagulabilité, embolie graisseuse, augmen- tation de la pression osseuse, etc.

La prise en charge thérapeutique peut être [1,4,5,10, 12-22] :

médicale :

– mesures hygiénodiététiques: réduction de l’excès pondéral, éviction des chaussures à talons hauts qui augmentent l’appui sur l’avant-pied ;

– orthèses plantaires : elles doivent exclure la zone douloureuse soulignée par la présence du durillon. Le coussin d’appui est donc rétrocapital, placé nettement en arrière de la zone sensible sous laquelle on peut même évider la semelle ;

– médications antalgiques et anti-inflammatoires : elles ne donneraient que des résultats transitoires. L’infiltra- tion de corticoïdes précipite l’évolution de la maladie vers un stade plus avancé ;

chirurgicale :

– débridement articulaire (intervention de Smillie) [2] : simple nettoyage articulaire, il ne permet qu’un soulagement provisoire de la symptomatologie ; – résection de la tête métatarsienne [13] : risque

d’entraîner un hallux valgus quand il s’agit du deuxième métatarsien, un transfert des métatarsalgies et un raccourcissement désagréable du métatarse ; – ostéotomies : elles permettent une approche thérapeu-

tique conservatrice et reconstructive de la métatarso- phalangienne. Deux types :

de dorsiflexions, décrites en 1974 par Gauthier, utilisées chez nos patients, semblent donner les meilleurs résultats à long terme [1,5,12,14–18], et ce, quel que soit le stade (à partir du stade II) (Tableau 3).

Au stade V, où il n’existe plus de zone inférieure

utilisable, l’ostéotomie de Gauthier n’est plus à envisager. La qualité des résultats de l’ostéotomie de Gautier dans la prise en charge de la maladie de Freiberg nous paraît conditionnée par deux facteurs [15].La portion de tête conservable :elle nous semble exister dans presque tous les cas (hormis le stade V).

Cependant, il faudrait planifier la résection dorsale pour la mettre en face de la base de la première phalange. Cette résection devrait aussi préserver la longueur du métatarsien (pour éviter un transfert de charge sur le rayon avoisinant) et un capital osseux épiphysaire suffisant à l’appui d’une ostéosynthèse solide et stable.La qualité de l’ostéosynthèse :solide et stable, elle est la garante d’une reprise de mobilité et de fonction et d’une mise à l’abri contre la pseudarthrose.

Plusieurs techniques ont été utilisées (fil d’acier, agrafe, broches, etc.). La mini-plaque a notre pré- férence du fait de son adaptabilité, de sa rigidité et de sa simplicité de pose.La revue de la littérature [1,5,10,14–17] nous a permis de constater que l’ostéotomie de dorsiflexion permet d’obtenir de bons résultats (Tableaux 3 et 4) ;

Tableau 3 Comparaison des résultats des ostéotomies de dorsiflexion selon les auteurs

Auteurs Pourcentage de bons

et très bons résultats

Gauthier et Elbaz [1] 99

Kinnard et Lirette [16] 100

Mendès et al. [17] 92,3

Ben Dali et al. [23] 90

Kuo Hua Chao et al. [15] 84

Notre série 91

Tableau 4 Résultats en fonction des techniques chirurgicales

Méthode Auteur Pourcentage

de bons et très bons résultats Ostéotomie

de Gauthier

Gauthier et Elbaz [1] 99 Ben Dali et al. [23] 90

Notre série 91

Intervention de Smillie Helal [21] 72 Ostéotomie de

raccourcissement de Smith

Smith et al. [18] 86

Résection de la tête métatarsienne

Hoskinson [13] 37 Plastie d’interposition

tendineuse de Kehr

Eltayeb [22] 84

de raccourcissement, décrite par Smith et al. en 1991 [18], donne d’aussi bons résultats avec– selon certains auteurs– plus de facilité de réalisation. Nous n’en avons pas l’expérience. Il nous semble qu’elle n’agisse pas sur la qualité de l’interligne articulaire, et que l’amélioration de la symptomatologie qu’elle procure est surtout due au transfert de la charge et à la décompression articulaire ;

– remplacement prothétique : les séries présentées dans la littérature sont peu représentatives et à faible recul. Il nous semble qu’elle doit être réservée aux échecs du traitement conservateur [19] ;

– autoplastie tendineuse d’interposition de KEHR [20] : pour les stades évolués de la maladie, avec une destruction étendue de l’articulation, vu les mauvais résultats enregistrés par la technique de prothèse (17-37 % d’échec), les auteurs préfèrent actuellement l’autoplastie tendineuse qui donne une satisfaction subjective et clinique. Il n’y a pas de nécessité de fixation ou d’implantation d’un matériel étranger ; il y a un raccourcissement minimal du métatarsien et un taux bas de complications (déficit d’extension de l’orteil).

Conclusion

L’ostéotomie de dorsiflexion du métatarsien selon la technique de Gauthier est une technique simple, repro- ductive et adaptée aux différents stades de la maladie de Freiberg (hormis le stade V). En effet, le caractère logique de la méthode fondée sur la localisation des dégâts anatomiques et ses résultats constants sur le plan clinique et radiographique doivent en élargir les indica- tions surtout qu’elle entre dans le cas d’une prise en charge conservatrice du capital articulaire. L’utilisation de mini- plaque permet un montage stable et rigide avec tous les avantages d’une mobilisation et de retour à la fonction précoces.

Références

1. Gauthier G, Elbaz R (1979) Freiberg’s infraction: a subchondral bone fatigue fracture: a new surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 142:93–95

2. Smillie I (1957) Freiberg’s infraction (Kohler’s second disease).

J Bone Joint Surg 39B:580

3. Bayliss NC, Klenerman L (1989) Avascular necrosis of lesser metatarsal heads following fore foot surgery. Foot Ankle 10:124–128

4. Katcherian DA (1994) Treatment of Freiberg’s disease. Orthop Clin North Am 25(1):69–81

5. Kinnard P, Lirette R (1989) Dorsiflexion osteotomy in Freiberg’s disease. Foot Ankle 9:226–231

6. Trott A (1991) Developmental disorders. In Jahss M (ed):

disorders of the foot and ankle, ed 2. WB Saunders, Philadelphia, pp. 613–614

7. Eurly F (1997) Metatarsalgies statiques. Rev Prat 47(1):37–42 8. Young MC, Fornasier VL, Cameron HU (1987) Osteochondral

disruption of the second metatarsal: Avariant of Freiberg’s infraction? Foot Ankle 8:103–109

9. Stanley D, Betts RP, Rowley DI, Smith TW (1990) Assessment of etiologic factors in the development of Freiberg’s disease.

J Foot Surg 29(5):444–447

10. Dreeben SM, Noble PC, Hammerman S (1989) Metatarsal osteotomy for primary metatarsalgia: Radiographic and pedo- barographic study. Foot Ankle 9:214–218

11. Binek R, Levinsohn EM, Bersani F, Rubenstein H (1988) Freiberg disease complicating unrelated trauma. Orthopedics 11:753–757

12. Peltre G, Mangin P, Delagoutte JP (1989) L’ostéotomie métatarsienne sous capitale dans le traitement de la maladie de Freiberg. Med Chir Pied 5(2):72–74

13. Hoskinson J (1974) Freiberg´s disease. Proc R Soc Med 67:106–107

14. Peltre G, Delagoutte JP (1990) Résultats de l’intervention de Gauthier dans le traitement de la maladie de Freiberg. In: Les métatarsalgies statiques. J. Claustre, L. Simon, Ph Alaux.

Elsevier Masson

15. Kuo-Hua C, Chian Her L, Leou Chyr L (1999) Surgery for symptomatic Freiberg disease: extra articular closing-wedge osteotomy in 13 patients followed for 2–4 years. Acta Orthop Scand 70:483–486

16. Kinnard P, Lirette L (1989) Dorsiflexion osteotomy in Freiberg’s disease. Foot Ankle 9:226–231

17. Mendes A, Mendes E, Alves J, Teles C (1993) Freiberg’s disease (Koehler II): revision of 52 patients at a late stage submitted to Gauthier’s operation. The Foot 3:114–116

18. Smith TW, Stanley D, Rowley DI (1991) Treatment of Freiberg’s disease. A new operative technique. J Bone Surg Br 73:129–130

19. Townshend DN, Greiss ME (2007) Total ceramic arthroplasty for painful, destructive disorders of the lesser metatarsophalan- geal joints. The Foot 17:73–75

20. Kehr LE (1982) A new surgical technique for the treatment of Freiberg´s disease. J Am Podiatry Assoc 72:130–134

21. Helal B (1975) Metatarsal osteotomy for metatarsalgia. J Bone Joint Surg Br 57:187–192

22. El-Tayebi HM (1998) Freiberg´s infraction: a new surgical procedure. J Foot Ankle Surg 37:23–27

23. Ben Dali N, Sghaier B, Belcadhi Z, et al. (2008) Résultats de l’ostéotomie cunéiforme dorsale de flexion dans le traitement de la maladie de Freiberg. Tun Orthop 1:35–40