Marjolaine MICHAUD BLONZ DOCTORAT EN MEDECINE Thèse

Année 2019-2020 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’État par

Marjolaine MICHAUD BLONZ

Née le 26 Septembre 1990 à Paris (75)

Comment l’interne gère-t-il la relation triangulaire patient-médecin-interne en phase de supervision directe en stage de niveau 1 ?

Présentée et soutenue publiquement le 25 Juin 2020 devant un jury composé de :

Président du Jury : Professeur Henri MARRET, Gynécologie-obstétrique, Faculté de Médecine – Tours

Membres du Jury :

Professeur Jean-Pierre LEBEAU, Médecine Générale, PU, Faculté de Médecine – Tours Professeur Claude LINASSIER, Cancérologie, radiothérapie, Faculté de Médecine – Tours Professeur Jean ROBERT, Médecine Générale, PA, Faculté de Médecine – Tours

Directeur de thèse : Docteur Cécile RENOUX-JACQUET, Médecine Générale, MCU, Faculté de

Médecine - Tours

Résumé

Contexte : Depuis 1997 les internes de médecine générale effectuent un stage ambulatoire de niveau 1 auprès d'un médecin généraliste praticien agréé maître de stage des universités (MSU).

Lors du stage, il existe une phase de supervision directe (SD), où les internes effectuent seuls la consultation, sous le regard du MSU.

Objectif : Explorer comment les internes gèrent la relation triangulaire patient-médecin-interne en phase de SD en stage de niveau 1.

Méthode : Enquête qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès de douze internes en stage de niveau 1, en région Centre-Val de Loire, entre mai 2018 et avril 2019.

Enregistrement des entretiens, retranscription intégrale, et analyse du contenu dans une approche interprétative phénoménologique.

Résultats : La place de l'interne dans la relation triangulaire dépendait de plusieurs facteurs.

Chacun avait un rôle à jouer : l'interne devait s’affirmer, le MSU apprendre à s’effacer tout en guidant le stagiaire, et le patient devait accepter l’interne. Les relations interpersonnelles entre les protagonistes étaient complexes et variables, mais déterminantes. Le positionnement des intervenants dans le cabinet, le facteur temps et le motif de consultation avaient aussi une influence.

Conclusion : Les internes s’intégraient dans la relation triangulaire en s’impliquant, mais le rôle du MSU restait central, en laissant la main à l’interne tout en maintenant le lien avec le patient, qui devait aussi accepter de jouer le jeu, ce qui était majoritairement le cas. Les internes étaient satisfaits de la SD, mais s’étonnaient des disparités en fonction des MSU.

Mots-clés : médecine générale, internes, stage de niveau 1, supervision directe, relation

triangulaire

3

Abstract

How does the resident manage the patient-doctor-resident relationship during the phase of direct supervision in his general practice training ?

Background : Since 1997, residents in general practice have had to perform a semester with up to three approved general practitioners (GPs) supervisors. Their training includes a phase of direct supervision during which the residents conduct the consultations by themselves under the guidance of their supervisors.

Objective : Investigate how residents manage the patient-doctor-resident relationship during their general practice training.

Method : Qualitative study based on semi-structured interviews with twelve residents in general practice training, from Centre-Val de Loire, between may 2018 and april 2019.

Interviews were recorded, fully transcribed, and an analysis was performed, in an interpretative phenomenological approach.

Results : The resident’s place in the patient-doctor-resident relationship depended on several factors. Each protagonist had a role to play : the resident had to assert himself, the GP had to let his student do the consultation while guiding him, and the patient had to accept the resident.

Relationships between the protagonists were complicated and variable, but crucial. The position of each one in the room, the temporal factor and the reason for consultation also had an influence.

Conclusion : Residents settled in the patient-doctor-resident relationship if they were involved, but GPs had a pivotal role, to put their trust in their residents and at the same time maintain the relation with their patients, who had to accept the residents. Residents were satisfied with their general practice training, but surprised at the differences between GPs.

Keywords : general practice, resident, training, direct supervision, patient-doctor-resident

relationship

4

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6

7

8

Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux

lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état

ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes

confrères si j’y manque.

9

Remerciements

A Madame le Docteur Cécile RENOUX-JACQUET

Merci d'avoir accepté de diriger cette thèse, de m'avoir accompagnée et conseillée tout au long de ce travail. Merci pour ton expertise et ta disponibilité remarquables. J’espère que ce travail sera à la hauteur du respect que j’ai pour toi.

A Monsieur le Professeur Henri MARRET

Vous me faites l’honneur de présider ce jury. Veuillez trouver ici l'expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect.

A Monsieur le Professeur Jean-Pierre LEBEAU

Vous avez accepté de siéger parmi les membres du jury. Soyez assuré de mes respectueuses considérations.

A Monsieur le Professeur Claude LINASSIER

Merci de faire partie de ce jury et de l'intérêt que vous portez à ce travail. Soyez assuré de ma reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Jean ROBERT

Merci d'avoir accepté d’appartenir à mon jury. Merci pour ton partage d’expérience, la transmission de tes savoirs et de ta passion, et tes conseils toujours avisés. Sois assuré de ma profonde gratitude.

A mes consœurs et confrères internes, un merci sincère d’avoir pris de votre temps si précieux

pour participer à mon enquête, et accepté de me confier vos ressentis.

10 Aux Docteurs Benoît CHAMBOREDON et Nicolas VENOT

Mes deux autres MSU de SASPAS. Merci pour tout ce que vous m’avez enseigné sur la médecine générale, tout au long de mon semestre. Votre écoute et votre patience m’ont permis de reprendre confiance en mes capacités, et je suis sortie grandie de ces 6 mois à vos côtés.

Merci pour cette belle expérience, bonne route à vous deux.

Aux Docteurs Emmanuel BISOT, Anne CHAILLOU et Thierry THOMAS

Merci pour le compagnonnage que vous m’avez offert lors de mon stage de niveau 1. J’ai découvert la médecine générale à vos côtés. Vos précieux conseils m’ont guidée tout au long de mon internat, et me permettent encore aujourd’hui d’exercer la médecine comme je le souhaitais.

Au Docteur Nathalie TRIGNOL, merci pour ta vision si humaine de la médecine, pour le respect, l’écoute, la patience dont tu fais preuve chaque jour auprès des femmes que tu accompagnes. Ton enseignement a été un modèle pour moi, et me guide encore aujourd’hui.

Au Docteur Jessica AMSELLEM-JAGER, merci pour ta gentillesse. Tu as su accompagner mes apprentissages avec bienveillance et dans la bonne humeur, je n’oublierai jamais ces 6 mois passés à tes côtés.

A toutes les équipes paramédicales que j’ai eues la chance de rencontrer à l’hôpital, que ce soit dans les services, en consultation, aux urgences... Vous êtes un soutien précieux pour tous les internes, rien ne serait pareil sans vous. Une mention spéciale à l’équipe de pédiatrie de Blois, vous êtes géniaux !

A mes co-internes, avec qui j’ai pu partager mes semestres hospitaliers sur Tours, Blois ou

Chinon : Emeline (ma partenaire de galère !), Hélène, Camille, Cassien, Charles, Elodie, Katia,

Raoul, Tatiana, Marco et Louis.

11 A tous mes amis d’enfance (oui on peut le dire ça y est !) alias « les Joyeux Lurons », une équipe qui s’est étoffée au fil des années : Mathieu et Betty, Ben et Alix (et petit Armand !), Emeline et Romain (et votre tout petit Mathys), Eudeline et Patrick, Aubin si loin mais que je n’oublie pas... Tant d’années que l’on s’accompagne, dans les joies comme dans les peines.

Nos folies sont toujours les mêmes ! J’espère que cela va continuer encore longtemps.

A Agathe, ma grande amie, ma témoin, toujours présente quelles que soient les situations. Je suis là pour toi comme tu l’es pour moi. Je t’aime tant. Je suis heureuse d’avoir rencontré Seb qui t’accompagne si bien, et l’arrivée de votre petit Aliocha m’a comblée de joie.

A Marie, ma coloc’, ma best, ma partenaire de vie pendant l’externat, ma compagne de révisions, de folies, toujours à l’écoute. Merci pour toutes ces années à tes côtés, j’espère en passer encore de nombreuses !

A Coralie, ma deuxième partenaire d’externat. On a passé tant d’heures à se soutenir ! Que de souvenirs à tes côtés, un voyage inoubliable, un mariage, des naissances, des formations, des vacances… Et ça continue !

A tous les copains de Tours, « les bichons » qui m’avez accueillie parmi les vôtres : Florence, Amélie, Vicky, Marion, Perrine, Claire B., Claire G., Julie, Charles, Matthieu, Antoine, Benjamin, Julien. Plein de beaux souvenirs à vos côtés. Un bisou spécial pour Margaux et Maxime, qui malgré la distance restent toujours présents à nos côtés. Vous nous manquez !

A Marion et Clément, vous êtes devenus plus que des amis, vous êtes notre famille désormais.

Merci d’être toujours là pour nous, même dans les galères, et d’aimer si fort notre petit Paul.

Tant de joie à venir, j’ai hâte de vivre tout cela à vos côtés ! On vous aime fort.

12 A mes parents, sans qui rien n’aurait été possible.

Maman, toujours à mes petits soins, une vraie maman comme dans les livres, toujours là pour rire de mes bêtises et écouter mes soucis. Tu es une maman en or, et toujours aussi présente aujourd’hui.

Papa, d’un soutien sans faille depuis tant d’années, toujours prêt à me redonner confiance en moi, toujours présent en cas de souci. Nos appels parfois pluriquotidiens me sont si précieux.

Merci pour tout ce que vous m’avez donné et me donnez encore. Je vous aime tant.

A mon grand frère, Augustin, mon modèle depuis tant d’années (pour les bonnes comme les moins bonnes idées !). Je t’aime tellement. A Manuella, ta chérie, la sœur que je n’avais eue, et qui est devenue ma confidente et mon amie. Et à ma petite nièce chérie, Luisa.

A toute ma famille, et particulièrement mes grands-parents.

A mes beaux-parents, Adeline et Christian, qui m’avez accueillie chez vous comme votre fille.

Merci d’être si présents à nos côtés.

A Gauthier, mon nouveau frère, qui est aussi un vrai ami. Et à Cloé, ma belle-sœur. Si on nous avait dit qu’on deviendrait si proches, on ne l’aurait jamais cru ! A votre petit Raphaël, mon amour de neveu. Je vous aime tous.

A Alix, ma nouvelle sœur, on sera toujours là pour toi. On t’aime fort.

A toute ma nouvelle belle-famille, vous êtes des personnes aimantes et je vous remercie pour votre accueil si chaleureux. Une pensée spéciale pour ma nouvelle Grand-Maman. Et merci à Maud pour ton aide précieuse en anglais !

A Cyriac, mon amour, mon ami, mon partenaire. Toujours à mes côtés. Merci pour ta patience, ton amour, ton soutien, merci d’être toujours là pour moi. Nous avons encore tant de belles histoires à écrire tous les deux. Je t’aime.

A Paul, mon fils chéri, mon petit chat, qui illumine ma vie depuis bientôt 3 ans. Tu as fait de moi une maman heureuse et fière. Je t’aime tellement.

Et à Bobby, qui grandit encore doucement. Nous t’attendons tranquillement, et t’aimons déjà…

13

Table des matières

Index des tableaux et cartes heuristiques ... 15

Table des abréviations ... 16

Introduction ... 17

Méthode ... 20

Résultats ... 22

1. Caractéristiques de la population et des entretiens ... 22

2. Un déroulement des consultations en SD assez homogène ... 23

3. La logistique des consultations avait une influence sur le déroulement de la SD ... 26

4. La relation entre le MSU et son patient influençait le vécu de la relation triangulaire ... 28

a. Les relations médecin-patient du point de vue des internes ... 28

b. Influence des relations médecin-patient sur la relation triangulaire ... 29

5. Les liens entre interne et MSU : une grande variabilité interpersonnelle ... 32

a. Les relations interne-MSU étaient variables en fonction des binômes ... 32

b. La présence du MSU en consultation déclenchait des sentiments contradictoires chez les internes ... 33

c. Interventions du MSU en consultation : modalités et conséquences ... 35

6. Les liens patients-interne : un accueil mitigé, mais des relations le plus souvent positives en consultation ... 39

a. Réactions initiales des patients face à la présence de l’interne ... 39

b. Les relations patients-interne étaient le plus souvent positives ... 40

7. La place que l’interne parvenait à prendre au sein de la relation triangulaire dépendait d’un grand nombre de facteurs intriqués ... 42

a. Les facteurs humains avaient un rôle central ... 42

b. La notion de temporalité au cours du stage de niveau 1 : un facteur majeur dans le positionnement de l’interne au sein de la relation triangulaire ... 49

c. Les autres facteurs influençant le positionnement de l’interne ... 50

14 8. Synthèse des éléments ayant une influence sur le positionnement de l’interne au sein de la

relation triangulaire patient-médecin-interne ... 53

Discussion... 54

1. Intérêts et limites de la méthode ... 54

2. A propos des résultats ... 56

a. Le rôle de l’interne lui-même ... 56

b. Le rôle du MSU ... 57

c. Le rôle des patients ... 59

d. Les conséquences des relations interne-MSU ... 60

e. Les conséquences des relations médecin-patient ... 62

f. Les conséquences des relations patient-interne ... 62

g. Le positionnement des différents protagonistes en consultation ... 63

h. L’enjeu du facteur temps ... 64

i. Les motifs de consultation ... 65

3. Perspectives... 65

Conclusion ... 67

Annexe – Guide d’entretien et questions de relance génériques ... 68

1. Guide d’entretien ... 68

a. Introduction de l’entretien ... 68

b. Entretien partie 1 ... 68

c. Entretien partie 2 ... 69

2. Questions de relance génériques ... 70

Bibliographie ... 71

15

Index des tableaux et cartes heuristiques

Tableau 1 : Caractéristiques de la population d’étude ... 22

Tableau 2 : Caractéristiques des entretiens ... 23

Carte 1 : Influence des relations médecin-patient sur la consultation en SD ... 31

Tableau 3 : Relations interne-MSU et conséquences de la présence du MSU en consultation 35

Carte 2 : Modalités et conséquences de l’intervention du MSU en consultation ... 38

Carte 3 : Conséquences de l’absence d’intervention du MSU en consultation ... 38

Tableau 4 : Accueil des internes par les patients et relations patients-interne en consultation 41

Carte 4 : Facteurs humains influençant le positionnement de l’interne au sein de la relation

triangulaire ... 48

16

Table des abréviations

DES : diplôme d’études spécialisées MSU : maître de stage des universités SID : supervision indirecte

SD : supervision directe

17

Introduction

La Médecine Générale est reconnue en France comme une spécialité médicale depuis 2004 (1,2), avec la création d’un diplôme d’étude spécialisé (DES) de Médecine Générale, au même titre que les autres spécialités médicales et chirurgicales.

L’internat de Médecine Générale dure trois ans. Jusqu’en 2017, la maquette de stage imposait la réalisation de 6 stages (3), dont un stage chez le praticien (stage ambulatoire de niveau 1), auprès d’un médecin généraliste agréé, dit Maître de Stage des Universités (MSU).

Ce stage devait être réalisé entre le 1

et le 5

semestre de l’internat.

En avril 2017, l’arrêté portant sur l’organisation du troisième cycle des études de médecine, a entraîné la modification des maquettes de stage des internes, en définissant deux phases d’apprentissage (4):

 Une phase socle, d’une année, permettant l’acquisition des connaissances de base de la discipline et des compétences transversales.

 Une phase d’approfondissement, de deux ans, pour l’acquisition approfondie des connaissances et compétences nécessaires à l’exercice de la spécialité suivie.

Depuis, la nouvelle maquette de stage impose la réalisation du stage ambulatoire de niveau 1 lors de la phase socle. Ainsi, les étudiants accèdent tous à la médecine ambulatoire dès leur première année d’internat.

Le stage obligatoire de 6 mois en cabinet de médecine générale apparaît dès 1997 (5).

Au cours de ce stage, les internes découvrent la médecine générale de manière concrète, et se forment ainsi au futur exercice de leur discipline, en acquérant progressivement de l’autonomie.

L’organisation de ce stage se découpe en 3 phases successives et intriquées :

 Dans un premier temps, l’interne est en phase d’observation active, où il assiste aux consultations en tant qu’observateur. Il discute ensuite de la consultation avec son MSU.

 Progressivement débute une seconde phase, dite de supervision directe (SD), où

l’interne effectue la consultation lui-même, en présence de son maître de stage, qui

observe et évalue son travail. Les consultations sont ensuite discutées lors d’une phase

de rétroaction pédagogique.

18

 Enfin, lorsque l’interne est prêt à devenir plus autonome, débute la troisième phase du stage, dite de supervision indirecte (SID), où il effectue seul les consultations, le médecin étant disponible en cas de besoin, par téléphone ou au sein du cabinet. Juste après, le MSU et l’interne discutent ensemble des consultations effectuées.

Au cours des phases d’observation et de SD, l’interne participe directement aux consultations, au sein desquelles le patient et son médecin entretiennent déjà une relation de confiance privilégiée. Il va devoir trouver sa place, jusqu’à s’imposer comme maître de la consultation lors de la phase de SD. En outre, l’interne doit accepter le regard de son MSU, évaluateur direct de son travail de jeune médecin en formation, la plupart du temps pour la première fois depuis le début de ses études de médecine. L’ensemble de ces éléments peut expliquer que le stage de niveau 1 suscite de l’appréhension chez les internes, d’autant plus en phase de SD, où les regards croisés du MSU et du patient vont venir se compléter dans l’appréciation du travail de l’interne.

De nombreux travaux français et internationaux ont étudié le ressenti des patients quant à la participation des internes aux consultations de médecine générale. L’interne y était globalement bien accepté, puisque 83 à 98% des patients y étaient favorables (6). L’information des patients en amont de la consultation, la présentation de l’interne, des motifs de consultation simples, le fait de revoir l’interne à plusieurs reprises, étaient autant de critères d’acceptation des internes par les patients (6–11). Beaucoup de patients avaient le sentiment de participer à la formation des jeunes médecins et en étaient satisfaits (6–8,12), d’autant plus s’ils recevaient des soins de qualité et participaient activement à la relation triangulaire avec le médecin et l’interne (13). Cependant, les études montraient également que les patients n’appréciaient pas de rompre l’intimité de cette relation médicale privilégiée, et même s’ils se voulaient larges d’esprit et tolérants, ils ne concédaient à l’interne que le petit domaine des actes anodins et faciles (7,14). En outre, elles mettaient en évidence l’importance de l’apparence et du comportement de l’interne pour que le patient accepte sa présence, et soulignaient le fait que les compétences et les connaissances de l’interne étaient jugées lors du déroulement de la consultation (15).

Plusieurs études ont exploré quant à elles le ressenti global des internes concernant leur stage

de niveau 1 et montraient qu’ils en étaient plutôt satisfaits (16,17). En revanche, beaucoup

19 d’internes déploraient une organisation inégale du stage entre les divers MSU, avec des phases d’observation, de SD et de SID de durée arbitraire : ainsi, quand certains internes souffraient d’un manque d’autonomie, d’autres se plaignaient d’avoir vécu un remplacement déguisé avec un MSU injoignable (17,18). Plusieurs études québécoises ont mis en évidence la difficulté pour les résidents d’être observés, et l’appréhension des étudiants concernant cette partie de leur stage de niveau 1 (19,20). Dans sa thèse, Sass M. s’est intéressée à la relation thérapeutique patient-interne en stage de niveau 1, et donc à la place de l’interne au sein de la consultation en trio, mais son travail n’explorait pas précisément le déroulement de la SD (7).

A notre connaissance, il n’existe actuellement aucune étude française portant

précisément sur la phase de SD au cours du stage de niveau 1, étudiant la place que l’interne

arrive à prendre lorsqu’il mène la consultation et que le MSU l’observe. L’objectif de cette

étude était d’explorer comment les internes gèrent la relation triangulaire patient-médecin-

interne en phase de supervision directe en stage de niveau 1.

20

Méthode

Cette étude qualitative était basée sur des entretiens individuels semi-dirigés entre le chercheur et les internes volontaires.

Le recrutement des internes a été réalisé en deux temps. En avril 2018, un courriel a été envoyé aux internes de médecine générale de la faculté de médecine de Tours affectés en stage ambulatoire de niveau 1 au moment de l’inclusion. Il expliquait le sujet de la thèse, et sollicitait les internes pour participer à des entretiens individuels. Huit internes volontaires ont répondu à l’enquêteur, puis ont été recontactés directement par courriel puis téléphone. Tous ont accepté d’être inclus dans l’étude. En février 2019, une seconde phase de recrutement a eu lieu, selon les mêmes modalités qu’en avril 2018. Quatre internes ont été inclus dans l’étude.

A chaque début d’entretien, l’enquêteur réexpliquait le contexte de l’étude et son objectif. Il était notifié à chaque participant que l’entretien serait rendu anonyme, et son consentement oral était confirmé. L’entrevue était réalisée en face à face entre le chercheur et le participant dans un environnement calme, ou en visioconférence, et enregistrée numériquement sur un smartphone.

L’entretien était réalisé en utilisant un guide d’entretien (Annexe 1) réalisé par le chercheur, afin d’obtenir un fil conducteur. Conçu avec l’aide du directeur de thèse, le guide débutait par une question « brise-glace », ayant pour but d’aborder dans un premier temps une consultation précise en SD, dont se souvenait plus particulièrement l’interne. Dans un second temps, l’entretien était élargi à la phase de SD dans sa globalité. Les grands thèmes à aborder étaient la relation patient-interne, la relation médecin-patient, la relation MSU-interne et la relation triangulaire entre les trois protagonistes, dans un ordre non prédéfini. Le guide d’entretien prévoyait des questions ouvertes, qui étaient ajustées à chaque participant, pour permettre à l’interne de s’exprimer librement, ainsi que des questions de relance, afin de compléter les données, si nécessaire.

La retranscription des verbatim a été faite ad integrum : mot à mot, sans reformulation

des propos, ni correction des fautes de langage, dans le logiciel de traitement de texte Word®.

21 Pour garantir l’anonymat des internes, les noms propres, de personnes ou de lieux, ont été effacés.

Une analyse dans le cadre d’une approche interprétative phénoménologique a été réalisée au fur et à mesure de la retranscription des verbatim, sans utilisation de logiciel. L’analyse a débuté par un codage inductif, permettant de regrouper les données sous des étiquettes expérientielles, qui ont ensuite été regroupées en thèmes, ou propriétés, puis en concepts plus larges. Ces concepts ont ensuite été classés en catégories correspondant aux objectifs de l’étude. Les premières étapes de l’analyse des verbatims ayant été réalisées par entretien, une nouvelle lecture des codages a été réalisée, afin de réaliser l’analyse intégrative, permettant de réunir l’ensemble des catégories conceptuelles en un codage unique, pour répondre à la question de recherche initiale. Le codage des verbatim a été effectué en se limitant au sens strict des mots, sans prise en compte de ce qui a été dit hors enregistrement. (21–24)

L’étude portant sur des pratiques professionnelles et d’enseignement, une demande

d’autorisation auprès du Comité de Protection des Personnes (CPP) n’était pas requise, comme

le stipule la loi Jardé portant sur les procédures d’encadrement éthique des travaux de recherche

(25). Les verbatim ayant été entièrement anonymisés, sans aucune conservation de donnée

nominative, l’accord de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) n’a

pas été sollicité.

22

Résultats

1. Caractéristiques de la population et des entretiens

Douze internes ont été inclus dans l’étude, par ordre de réponse à l’enquêteur, sans autre sélection que les critères d’inclusion. Aucun interne n’a refusé de participer à l’enquête après présentation plus précise du travail de thèse.

N° Sexe Age Ville d’externat

Département du niveau 1

Semestre du niveau 1

E1 F 28 Tours 45 3

semestre

E2 F 41 Tours 41 1

semestre

E3 H 27 Tours 18 3

semestre

E4 F 23 Tours 45 1

semestre

E5 F 26 Tours 41 3

semestre

E6 F 25 Tours 37 1

semestre

E7 F 35 Nantes 36 3

semestre

E8 F 25 Tours 41 1

semestre

E9 F 30 Tours 41 4

semestre

E10 H 26 Tours 41 1

semestre

E11 F 28 Etranger 36 3

semestre

E12 F 27 Poitiers 41 4

semestre

Tableau 1 : Caractéristiques de la population d’étude

La population d’étude était composée d’un échantillonnage volontaire de 10 femmes et 2 hommes, dont l’âge moyen était de 28,5 ans. La majorité avait réalisé son externat à la Faculté de Médecine de Tours.

Cinq internes avaient réalisé leur stage ambulatoire de niveau 1 lors de leur 1

semestre d’internat, au cours de la phase socle. Les 7 autres l’avaient validé en 3

ou 4

semestre, puisqu’ils appartenaient aux promotions d’internes non concernées par la réforme du troisième cycle des études de médecine.

Les stages ambulatoires ont été réalisés dans cinq des six départements de la région Centre-Val

de Loire.

23

l’entretien

Date de l’entretien

Lieu de l’entretien

E1 15 min 34 sec 05/05/2018 Domicile interne E2 50 min 30 sec 15/05/2018 Cafétéria CHU E3 48 min 30 sec 23/05/2018 Domicile interne E4 53 min 22 sec 23/05/2018 Domicile interne E5 34 min 51 sec 31/05/2018 Fac de médecine E6 32 min 31 sec 04/06/2018 Domicile enquêteur E7 48 min 26 sec 16/06/2018 Domicile interne E8 33 min 50 sec 18/06/2018 Domicile interne E9 53 min 40 sec 27/02/2019 Visioconférence E10 36 min 33 sec 11/04/2019 Visioconférence E11 50 min 48 sec 13/04/2019 Visioconférence E12 36 min 13 sec 23/04/2019 Visioconférence

Tableau 2 : Caractéristiques des entretiens

Les entretiens ont été réalisés entre mai 2018 et avril 2019, à la date et dans le lieu choisis par l’interne. Les quatre derniers ont été réalisés en visioconférence.

Au total, 494 minutes (8 heures et 14 minutes) d’entretien ont été codées, la durée moyenne des entretiens étant de 41 minutes.

Le premier entretien a servi d’« entretien-test », afin d’affiner la posture de l’enquêteur.

La suffisance des données, c’est-à-dire l’absence d’émergence de nouveau concept (22), a été atteinte au neuvième entretien et confirmée par l’analyse des entretiens suivants.

2. Un déroulement des consultations en SD assez homogène

Le déroulement des consultations était relativement semblable selon les internes.

L’accueil des patients était effectué majoritairement par l’interne seul « c’est moi qui

vais chercher les patients dans la salle d’attente » (E10), « c’était moi qui allais chercher les

patients » (E11), ou par le binôme interne/MSU « on allait récupérer le patient en salle

d’attente ensemble, soit moi je l’appelais soit lui l’appelait » (E1), « on allait chercher le

24 patient tous les deux » (E8). Pour un interne seulement le MSU « allait toujours chercher les patients » (E11).

La présentation de l’interne était souvent réalisée soit par l’interne lui-même « quand je fais les consult en SD […] je me présente au début » (E3), « je me présente, comme tout le monde, je dis que je suis interne » (E10), soit par le MSU « c’est lui qui me présente aux patients et pas l’inverse » (E10), « à chaque fois en fait il me présentait » (E8).

Plusieurs internes ont relevé que l’intervention du MSU permettait de préciser le statut de l’interne au patient, et renforcer ainsi son rôle en tant que meneur de la consultation : « elle disait « je préfère dire "médecin stagiaire" […] et le mot "médecin" ça fait moins étudiant qu’"interne" » (E4), « elles me présentaient directement, en disant que j’étais interne de médecine générale en 8ème année, pour que ce soit un peu plus crédible » (E5).

L’interrogatoire était en grande majorité réalisé par l’interne autonome « c’est moi qui faisais l’entretien » (E1), « j’ai mené tout l’interrogatoire » (E4), « j'avais le droit d'interroger le patient » (E9), même si pour certains, le MSU venait parfois le compléter « l’interrogatoire […] il y a toujours un moment où le maître de stage pose une question supplémentaire » (E1),

« c’était plus des compléments d’interrogatoire ou des recherches d’informations supplémentaires » (E7).

Concernant l’examen clinique, il était le plus souvent réalisé par l’interne seul, mais beaucoup savaient faire appel au MSU en cas de doute pour qu’il puisse venir apporter son aide

« si jamais j’avais besoin […] parce que j’avais un doute, dans ce cas elles ré intervenaient » (E5), « je l’appelais à l’aide quoi » (E8).

Beaucoup ont évoqué l’examen clinique comme un « moment privilégié » (E8), où ils se sentaient « plus à l’aise » (E2) pour « renouer le contact » (E1) avec le patient, car ils se retrouvaient « tous seuls du côté de la table d’examen » (E1), et pouvaient profiter de ce moment où le MSU « était hors de [leur] vision » (E2) pour « poser toutes les questions qu’[ils]

n’avai[ent] pas posées pendant l’interrogatoire » (E2).

Un seul interne a rapporté que son MSU effectuait tous les examens en binôme, par manque de confiance en son étudiant : « il refaisait tous mes examens cliniques » (E9).

La prise de décision était rarement effectuée par l’interne seul, et c’est souvent lors de cette phase de la consultation que les MSU reprenaient la main, soit en binôme avec l’interne

« quand j’étais à la phase du traitement, c’est là que je regardais mon chef » (E4), « au niveau

25 des thérapeutiques on en rediscutait et il proposait des choses » (E9), « j’expliquais […] ce qu’on va faire, […] et s’il avait des choses à rajouter, il rajoutait des choses » (E11), soit les MSU décidaient seuls « il reprenait la main sur la partie thérapeutique » (E9), « il donnait la solution au patient, […] sans m'en parler à moi » (E9).

Bon nombre d’internes ont noté qu’arrivés à la partie prise en charge, ils se devaient de prescrire

« selon les habitudes » (E4) de leur MSU : « il faut s’adapter au maître de stage, […] si on n’est pas tout à fait d’accord […] on doit faire comme le maître de stage » (E7), « il fallait que je fasse comme lui » (E9), « il fallait que j'écrive ses ordonnances comme lui […] il surveillait tout » (E9).

Pour plusieurs d’entre eux, cette phase de la consultation représentait alors un moment plus

« difficile », et plus stressant : « c’est surtout la dernière phase de la consultation qui me stressait le plus, c’est la prise en charge, où je me sens moins à l’aise » (E2), « c'était vraiment un peu angoissant » (E9).

La conclusion de la consultation était le plus fréquemment faite par le binôme interne- MSU : « Après on conclut ensemble, souvent ensemble » (E12), « chaque fois pour la conclusion en fait je me reculais un petit peu, et c’était vraiment un échange à trois » (E6).

Tous les internes interrogés ont bénéficié d’un débriefing des consultations réalisées,

soit juste après la consultation, soit en fin de demi-journée ou de journée.

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3. La logistique des consultations avait une influence sur le déroulement de la SD

Concernant l’organisation logistique des consultations, le positionnement des différents protagonistes (patient-interne-MSU) avait une influence sur le déroulement de la consultation, et sur la place que l’interne parvenait à prendre dans la relation triangulaire.

La position des patients variait peu en fonction des consultations : tous s’installaient en face du bureau, dans des fauteuils dédiés à leur accueil.

Concernant les internes, en début de consultation, ils se plaçaient systématiquement à

« la place principale » (E4), dans le « fauteuil confortable » (E3) du médecin, « face au patient » (E12) avec un accès à l’ordinateur : « je me mettais toujours derrière l’ordinateur, enfin la place du médecin quoi » (E8).

Puis, leur positionnement pouvait évoluer en cours de consultation : plusieurs internes notaient qu’alors qu’ils examinaient le patient, le médecin pouvait reprendre sa place derrière le bureau.

Ainsi, au moment de la décision thérapeutique, ce dernier gardait la main et pouvait conclure plus facilement : « il reprenait la main sur la partie thérapeutique. Et même souvent […]il y avait un changement de place au bureau » (E9), « Quand on revenait de l'examen, on se réasseyait, et lui il reprenait directement la place au bureau pour faire la partie thérapeutique, il reprenait la main du coup. » (E11).

De ce fait, on comprend que le positionnement du médecin au cours des consultations avait une influence sur la place que l’interne parvenait à prendre dans la relation triangulaire.

Plusieurs internes ont noté que lorsque le MSU se mettait plus en retrait, derrière l’interne, voire ailleurs dans le bureau, le patient « se sentait obligé de parler [à l’interne] » (E1) : « elle se met un petit peu en retrait au niveau du fauteuil, ils comprennent bien que c’est à moi qu’il faut s’adresser » (E10). A l’inverse, si le MSU se « tourn[ait] vers le bureau », alors se mettait en place « une relation triangulaire, un échange à trois » (E1).

L’examen clinique était aussi représentatif de ce constat : « quand je partais faire l’examen, en

général le maître de stage restait du côté bureau, donc là j’étais toute seule avec le patient côté

table d’examen […] on n’est que deux donc on fait un dialogue à deux » (E1), « on était dans

27 une partie de la pièce une petit peu séparée du bureau, forcément il parlait avec moi, le patient » (E11).

Une interne expliquait cette notion en disant que si le médecin « n'interférait pas dans le visuel

avec le patient, le patient […] ne voyait pas la troisième personne qui observait. Du coup ça

permettait de parler » (E9).

28

4. La relation entre le MSU et son patient influençait le vécu de la relation triangulaire

a. Les relations médecin-patient du point de vue des internes

Un grand nombre de patients avaient, selon les internes, de bonnes relations avec leur médecin, et semblaient « satisfaits » de leur prise en charge, voire « aimaient beaucoup » (E2) leur médecin.

Les internes qualifiaient de « bonnes » relations médecin-patient les relations « empathiques », les « échanges » où les patients étaient « libres de leur choix, […] libres de leur santé », et où

« on prend toutes les décisions en commun » (E6).

L’ancienneté de la relation était également mise en avant comme facteur de « bonne » relation duelle : « il avait vraiment un lien avec ses patients qu'il suivait depuis au moins 20 ans » (E9),

« elle la connaissait depuis de longues années. Oui, il y avait quand même ce côté de confiance […] un peu le référent de cette famille » (E6).

La relation était parfois décrite comme plus intime, amicale : « tu sens que ça fait longtemps qu’ils les suivent, il y en a pas mal où c’est du tutoiement, il y a un certain nombre de relations amicales quand même » (E10), « il y a un contact un peu plus intime, et ils mettent beaucoup plus de temps dans les consult, et surtout en posant des questions pas forcément médicales » (E3).

Lorsqu’elles n’étaient pas qualifiées de « bonnes », les relations médecin-patient étaient jugées cordiales, « professionnelles » : « ça restait très professionnel dans les deux sens, il n’y avait pas d’intimité plus que ça » (E3), « c’est plutôt du professionnel, même s’ils ont quand même des patients qu’ils suivent depuis très longtemps, il y a le respect, ils vouvoient » (E10).

Une seule interne a relevé concernant l’un de ses MSU, que les patients avaient « quitté

ce MSU parce qu’il était trop froid », et que « certains patients ne supportaient pas ce type de

prise en charge » (E2).

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b. Influence des relations médecin-patient sur la relation triangulaire

Les relations médecin-patient influençaient le vécu de la consultation en SD, et donc jouaient un rôle dans la place que l’interne parvenait à prendre en consultation dans la relation triangulaire.

Lorsque la relation médecin-patient était bonne, cela pouvait être favorable à la prise de position de l’interne :

 En rassurant le patient : « ça se passait plutôt bien parce que le médecin il était là, donc ils étaient rassurés » (E2), « même si c’était moi qui menais, il fallait qu’il soit là. Sa présence rassurait certains » (E4).

 Si le patient faisait confiance à son médecin, il accordait plus facilement sa confiance à l’interne : « les patients devaient leur faire confiance et ont une relation qui est déjà bien instaurée, donc ça doit aider aussi à intégrer l’interne je pense » (E8), « ça a quand même un impact si le patient a déjà confiance en son médecin, pour accepter que moi je fasse la consultation » (E6).

Parfois, une relation médecin-patient mitigée pouvait également favoriser la place de l’interne :

« tout ce qui était social, ça l'intéressait pas, tout ce qui était psy, ça l'intéressait pas, donc j'avais parfois l'impression qu'il y avait certains patients qui étaient contents que ça soit moi qui parle, et pas lui » (E9).

En revanche, les relations médecin-patients trop intenses pouvaient desservir l’interne :

 D’une part du fait du comportement des patients :

 Qui ne souhaitaient voir que leur médecin : « chez le MSU où les patients l’aimaient beaucoup, en fait, ils acceptaient un petit peu moins que ce soit moi qui fasse la consultation » (E2), « si c’est trop amical, je pense que du coup la personne va avoir envie d’être que avec son médecin » (E8) ;

 Qui manquaient de considération envers l’interne lorsqu’ils étaient

« habitués » à leur médecin : « comme ses patients le connaissaient bien, ses

patients avaient tendance à lui parler à lui, à lui répondre, au bout d'un

moment à s'adresser à lui » (E9), « par habitude ils s’adressent directement

à leur médecin » (E1) ;

30

 Qui pouvaient manquer de confiance en l’interne : « c’était pas parce qu’ils avaient quelque chose contre moi, c’était parce qu’ils faisaient juste plus confiance à mon MSU » (E11).

 D’autre part, du fait de l’interne lui-même, qui pouvait avoir des difficultés à trouver sa place dans la consultation au sein d’une relation duelle trop forte : « c’est beaucoup plus difficile quand c’est des amis, sans commune mesure ! […] plus la relation est informelle, plus tu as du mal à maintenir toi la corde avec le patient. Et dès que ça commence à parler de la vie privée, c’est fini, tu l’as perdue la consultation. » (E10).

 Enfin, le MSU pouvait parfois avoir des difficultés à laisser la main à son interne :

« quand elle savait que c’était des patients avec qui elle avait un lien particulier, en général elle disait "cette consult je la fais" » (E5), « quand c’est des patients qu’elle connait un peu plus, elle me les laisse pas toute seule, c’est vrai qu’elle reprend assez vite le fil de la consultation » (E12).

Un grand nombre d’internes relevait que lors des échanges à deux, entre le médecin et

le patient, ils se sentaient rapidement exclu de la consultation « je commençais à poser des

questions, […] et il répondait que à côté, ils parlaient que tous les deux, avec mon maître de

stage. Donc je finissais par m’assoir et attendre que ça passe. Je laissais tomber, ça sert à rien

d’insister quoi ! » (E8).

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Carte 1 : Influence des relations médecin-patient sur la consultation en SD

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5. Les liens entre interne et MSU : une grande variabilité interpersonnelle

a. Les relations interne-MSU étaient variables en fonction des binômes

Pour la moitié des internes interrogés, une bonne relation avec le MSU reposait sur une bonne communication, qui était présentée comme un élément constructif de cette relation :

 Communiquer permettait au MSU de mieux comprendre les besoins de son interne, et ainsi d’ajuster son comportement : « je pense qu’il faut beaucoup discuter avec le MSU, et qu’il prenne la position pour que l’interne soit le plus à l’aise en fait » (E2),

« c’est à l’interne de lui dire comment il se sent en consultation » (E9).

 Echanger avec son MSU permettait à l’interne de se rassurer quant à ses capacités :

« comme je me sentais écoutée par le MSU, je pense que moi aussi j’ai pris un petit peu plus de confiance dans les consultations » (E2).

 Les échanges, qu’ils aient lieu en dehors ou au sein de la consultation (conseils de posture, hypothèses diagnostiques, propositions thérapeutiques…), permettaient à l’interne de se sentir pris en compte, valorisé et respecté, tout en améliorant ses compétences : « c’était pas je parle puis il parle […] les solutions on était les deux à en apporter, à la fin c’était "un plus un égal deux" » (E4), « on discutait entre nous […] j’aimais bien, parce que on se sent impliqué en fait, pris en compte en tant qu’interne en médecine générale » (E7), « pour que ce soit formateur, il faut qu’il y ait un échange […] pour évoluer » (E7).

 Enfin, beaucoup appréciaient pouvoir partager leurs connaissances avec le MSU, et ne pas recevoir uniquement des informations de ce dernier : « j’ai pas ressenti un savoir unilatéral […] j’ai ressenti que moi aussi j’avais apporté des choses à mes chefs. Partage, le mot partage » (E4), « je pense qu’on peut leur apporter des choses nous, et eux aussi » (E7)

L’instauration d’un climat de confiance permettait également d’entretenir une bonne

relation interne-MSU : « ils m’ont tous les trois rassurée dans le sens où je les ai assez mis en

confiance pour qu’ils me laissent en autonomie. Ça a été une confiance qui je pense a été

donnée mutuellement » (E4).

33 En revanche, les relations interne-MSU pouvaient parfois être plus complexes :

 Soit par manque de confiance du MSU envers son interne : « il y a pas eu une journée où elle m’a laissée faire des consult […] parce qu’elle estimait vraiment que certains patients sont trop compliqués, et que j’y arriverais pas » (E2).

 Du fait d’une communication interne-MSU insuffisante : « j’aurais dû peut-être lui expliquer plus moi ce que je pensais […] j’ai pas su comment lui dire en fait » (E2).

 Parfois, les caractères de l’interne et du MSU étaient incompatibles : « ça dépend vraiment du comportement du médecin avec qui on est, et puis on n’a pas les mêmes atomes crochus de toute façon suivant les médecins avec qui on est » (E5), « je pense que c’est son caractère parce que il est distant, il est froid, il est imprévisible […] c’est le personnage en fait […] c’était plutôt personnel que professionnel » (E7).

 Enfin certains internes se sentaient jugés dans leur pratique, ce qui entachait leurs relations : « quand elle intervenait c’était pas forcément très agréable parce que c’était un peu cassant » (E5), « c’était que dans le négatif, c’était jamais dans le positif. Ça fait très jugeant je trouve » (E8).

b. La présence du MSU en consultation déclenchait des sentiments contradictoires chez les internes

Pour presque tous les internes, la présence du MSU en SD était ressentie comme gênante, et pourvoyeuse de stress : « sa présence ça me perturbait beaucoup » (E2), « on pense au fait qu’il nous observe, et si ça ne lui convient pas, ça nous stresse » (E2).

Les internes pensaient de pas pouvoir rester « naturels » en étant observés par le MSU, et ne se sentaient « pas à l’aise » (E11). Ils « préférai[ent] qu’il ne soit pas présent » (E8).

Plusieurs avaient « peur de passer à côté de quelque chose » (E3) ou « d’oublier quelques détails » (E2) car ils étaient « troublés ».

Nombreux étaient ceux qui considéraient le MSU comme le « maître » de la consultation,

détenteur du savoir, et avaient peur de commettre des erreurs : « elle a un niveau de

connaissance assez impressionnant et ça me mettait une pression pas possible […] je me disais

si je dis une bêtise elle va le savoir tout suite quoi, je vais pas lui faire à l’envers, elle a dû lire

un truc là-dessus » (E5). Ainsi, ils pouvaient parfois être amenés à « se brider, pour évoquer

34 certaines suspicions diagnostiques » (E10) ou propositions thérapeutiques par peur de se tromper.

Beaucoup d’internes appréhendaient d’être jugés dans leur pratique : « c’est le seul stage quand même où on est observé comme ça de tout notre internat, donc c’est quand même assez difficile forcément […] t’as toujours l’impression d’être jugé » (E5), « je me sentais un peu espionnée et jugée » (E6), « on appréhende beaucoup la triangulation en fait, le fait d’être observé, plus ou moins jugé » (E12). Là encore, la peur du jugement amenait les internes à « se ret[enir] de faire des choses ou de dire des choses » (E8).

Une interne reconnaissait que cette sensation de jugement n’était pas toujours fondée

« je me sentais pas mal jugée, alors qu’elles étaient pas du tout jugeantes hein, elles m’ont mise à l’aise tout de suite » (E6), mais elle précisait tout de même que « pour accepter la supervision directe, il fa[llait] quand même […] accepter énormément la critique, parce que sinon c’[était]

compliqué » (E6).

Un interne reconnaissait parfois moins s’impliquer du fait de la présence de son MSU :

« j’ai pas beaucoup plus creusé avec la patiente, parce que le maître de stage il était à côté il connaissait déjà la patiente » (E7).

Un seul interne a pu dire que ça ne lui avait « jamais vraiment posé problème que [s]on MSU soit là ou pas », car il se comportait comme s’il « étai[t] tout seul » (E10).

Parallèlement, un grand nombre d’internes se sentaient rassurés par la présence du MSU en consultation.

D’une part, ils se sentaient encadrés dans leur pratique, puisqu’« au moindre doute » (E6), ils n’hésitaient pas à « solliciter l’avis du MSU » (E2) : « ça me rassurait quand même que le MSU soit là, pour poser la question » (E2). Ainsi, ils étaient « sûr[s] de pas passer à côté de quelque chose tant qu’il [était] là » (E3).

D’autre part, le MSU avait un rôle de réassurance de l’interne quant à ses capacités « je voulais

être rassurée sur mes connaissances, donc je posais la question […] en fait c’était un manque

de confiance en moi ! » (E2), « il m’a rassuré, il m’a dit que j’avais été bien systématique,

j’avais bien posé les bonnes questions » (E4).

35 Son rôle de conseil était apprécié des étudiants, à la fois concernant la posture, la communication avec le patient « au niveau relationnel il va nous voir, il va nous évaluer […]

et j’avais des retours "tu aurais formulé comme ça, ça serait mieux passé" » (E3), mais également pour corriger les erreurs « chaque problème rencontré est tout de suite pointé du doigt et tout de suite réparé […] ce qui était intéressant c’était d’être corrigée rapidement, on faisait souvent des rétroactions » (E6).

Tableau 3 : Relations interne-MSU et conséquences de la présence du MSU en consultation

c. Interventions du MSU en consultation : modalités et conséquences

Les MSU intervenaient fréquemment au cours de la consultation, soit lorsque l’interne les sollicitait, soit spontanément, en interrompant parfois l’interne.

Pour solliciter les MSU, les internes pouvaient demander directement de l’aide « je leur disais clairement que je ne connaissais pas, et que j’avais besoin d’aide » (E6), ou faire comprendre par leur posture, leur attitude, qu’ils avaient besoin que le MSU intervienne

« quand je commençais à arriver au bout de mes questions, […] je le regardais pour lui faire comprendre quoi, donc dans mon regard il comprenait » (E4), « je me reculais un peu dans le fauteuil en laissant la place au MSU de discuter, de prendre la main » (E10).

Relations interne-MSU Présence du MSU en consultation

Eléments positifs

Bonne communication

 MSU ajuste son comportement

 Réassurance de l’interne

 Valorisation de l’interne

 Partage de savoirs Relation de confiance

Réassurance de l’interne

 Encadrement des pratiques

 Quant à ses capacités Rôle de conseil

 En communication

 Correction des erreurs

Eléments négatifs

Manque de confiance du MSU Communication insuffisante Incompatibilités des caractères Sensation de jugement

Gêne/stress

 Manque de naturel

 Peur de « passer à côté »

 Peur de l’erreur

 Peur du jugement Interne peut se réfréner Manque d’implication de l’interne

36 Cependant, les MSU intervenaient souvent sans que l’interne ne le demande, et pouvaient même interrompre les échanges. Plusieurs cas de figure ont été rapportés :

- Les MSU « bavards », qui avaient des difficultés à ne pas intervenir, y compris sur des sujets « non médicaux » : « elle pouvait pas s’empêcher de parler ! […] elle intervenait tout le temps, et elle prenait pas mal de place quoi » (E5), « mon MSU il est hyper bavard […] il arrive pas à se taire pendant toute une consultation » (E8).

- Ceux qui souhaitaient un complément d’informations : « ils reposaient la question tout naturellement, ou ils rebondissaient sur une question que j’avais posée pour approfondir peut-être un peu plus » (E5), « De temps en temps, il demandait un petit peu des précisions » (E9).

- Certains MSU intervenaient pour corriger une erreur de l’interne, réorienter le fil de la consultation : « il avait tendance à couper facilement, juste j'avais fini ma phrase, il disait "ah ben non on va mettre autre chose"! » (E9), « ses interventions […] c’était plus pour me « recadrer » […] me faire comprendre que ce que je disais c’était pas forcément de bonnes choses » (E10).

- Parfois, une pause trop longue dans la conversation ou une posture spécifique de l’interne incitaient les MSU à intervenir : « c’est juste des blancs où moi je réfléchis, et je réfléchis trop longtemps donc il prend la main » (E10), « j’ai trainé un petit peu, et là elle a repris les rênes de la consult » (E3), « je me mettais plus en retrait, et je laissais faire aussi » (E5), « je ne me sentais pas à l’aise donc il intervenait » (E2).

Les interventions des MSU avaient, selon les internes et les situations, des conséquences plus ou moins favorables pour les internes :

- A la fois, le MSU était repéré comme une « ressource », en venant combler le manque de connaissances de l’interne, et donc apportait une aide précieuse à l’interne en difficultés : « j’étais plutôt contente et soulagée […] au moins le maître de stage il intervenait, enfin ça me soulageait » (E7). Un interne précisait que cela lui permettait également de se rappeler son statut d’« étudiant en formation », et non pas de

« remplaçant », et qu’il était important également que les patients aient bien cette notion en tête (E3).

- Cependant, plusieurs internes notaient que ces interruptions venaient les perturber dans

leur consultation « quand il intervenait dans la consultation que je faisais, ça me

perturbait, après je ne disais plus rien » (E2), « celle qui donnait toujours son avis, qui

intervenait beaucoup, au début c’était très déstabilisant » (E6), au point qu’ils avaient

37 le sentiment de « perdre la main » sur leur consultation, puisque le patient avaient tendance ensuite à « parler plus avec le médecin qu’avec [eux] » (E1) : « elle intervient en posant des questions pas forcément médicales. Donc au final on perd facilement le fil de la consult » (E3). Une interne pouvait même préciser qu’à force d’être interrompue, elle se « laissai[t] aller » et elle « laissai[t] tomber », n’ayant pas envie de

« se battre pour garder l’attention du patient » (E5).

- Plusieurs internes notaient leur déception de ne pas pouvoir « gérer la consultation entièrement » (E2-E3-E5)., et le manque de pédagogie que cela représentait « je suis un peu déçu de pas avoir pu garder la main tout du long, […] et faire […] une consultation comme ça, parce qu'un jour forcément j'y serai confronté. » (E10).

- Une interne soulignait son manque de progression du fait de ces interventions répétées

« elle ne pouvait pas se retenir de couper, donc du coup en SD on n’a pas trop avancé […] c’était pas très pédagogique de sa part » (E2).

- Enfin, plusieurs étudiants déploraient une altération des relations qu’ils avaient tissées avec les patients du fait de l’intervention des MSU : « le maître de stage souvent coupe le dialogue, l’échange qu’on a nous avec le patient » (E1), « intervenir en posant des questions non médicales, après voilà on perd notre alliance avec les patients » (E3).

Une étudiante parlait de « perte de crédibilité » face au patient, en cas de désaccord du MSU affiché devant le patient : « Le désaccord, je pense qu’il faut que ce soit fait à la fin de la consultation, en aparté » (E5).

A l’inverse, certains MSU n’intervenaient pas du tout ou très peu en consultation : « elle me laissait tout faire […] très vite elle a essayé de pas intervenir du tout » (E6), « souvent lui pendant les consult, il dit vraiment rien » (E3).

Certains internes trouvaient cette approche plus formatrice « c’était top, parce que du coup je faisais ma consultation toute seule et que je voyais un petit peu si j’arrivais à faire une consultation de A à Z, à boucler et à conclure une consultation » (E5), et appréciaient de pouvoir garder la main sur toute la consultation « je trouve que dans ces cas-là on a une bonne place quoi […] j’arrivais à faire la consultation du début à la fin sans problème » (E8).

D’autres pouvaient déplorer l’absence d’intervention du MSU, qui aurait pu permettre

d’éviter de commettre certaines erreurs : « j’aurais aimé quand même qu’elle réagisse, qu’elle

ne laisse pas la patiente partir avec une prise de sang qui servait à rien » (E6).

38 Le silence du MSU était quelques fois déstabilisant pour les internes, qui pouvaient s’interroger sur leur pratique « il dit rien, est-ce que je fais bien, je fais pas bien ? » (E7), ou se sentir jugé :

« j’aimais bien travailler en binôme, parce qu’être observée du début à la fin, pour moi c’était vraiment, vraiment compliqué » (E5).

Carte 2 : Modalités et conséquences de l’intervention du MSU en consultation

Carte 3 : Conséquences de l’absence d’intervention du MSU en consultation

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6. Les liens patients-interne : un accueil mitigé, mais des relations le plus souvent positives en consultation

a. Réactions initiales des patients face à la présence de l’interne

La grande majorité des patients acceptait facilement la présence des internes en consultation, et le fait qu’ils la gèrent sous supervision du médecin.

Les trois-quarts des internes notaient que c’était d’autant plus vrai si les patients étaient habitués à la présence des étudiants au cabinet : « ses patients sont super compréhensifs, ils ont l’habitude qu’il y ait des internes, des externes, puisqu’ils prennent beaucoup d’étudiants, donc je n’ai jamais eu de problème » (E3), « mes trois maîtres de stage ont toujours eu des internes, donc ça a jamais posé de problème […] ils avaient l’habitude qu’il y ait quelqu’un […] c’était naturel que je sois là » (E6).

Certains patients soulignaient que cette consultation en trio leur permettait d’obtenir un regard nouveau, un second avis médical, et en étaient satisfaits : « ils sont même plutôt contents de voir des jeunes au cabinet […] à chaque fois ils disent "deux avis pour le prix d’un ! " » (E10).

Toutefois, d’autres pouvaient malgré tout refuser que l’interne gère la consultation, voire même qu’il y assiste. Plusieurs cas de figure étaient décrits par les étudiants :

 Les patients ne souhaitaient pas voir l’interne, car ils ne voulaient pas changer de soignant, et voulaient voir leur médecin habituel : « ils veulent avoir l’avis du médecin quoi, et pas l’avis de l’interne » (E10), « presque tous les patients quand ils entendaient que ça serait l’interne qui ferait la consultation, demandaient un autre jour de rendez- vous parce qu’ils ne voulaient pas voir l’interne » (E11). Ce profil était particulièrement vrai chez les patients plus âgés, donc « habitués » à leur médecin « des gens qui connaissent depuis très longtemps le médecin […] Ils préfèrent avoir leur médecin traitant […] les personnes âgées, pour qui c’est difficile de changer » (E3).

 Les patients n’étaient pas coopérants, ne « jouaient pas le jeu » vis-à-vis de l’interne :

« il y en a certains qui ne jouent pas le jeu, et s’adressent au docteur » (E3), « certains, je m’adressais à eux, et ils restaient tournés tout le temps vers le médecin » (E5).

 D’autres pouvaient appréhender la présence de l’interne, et manquer de confiance en

lui du fait de son jeune âge, qu’ils associaient à un manque d’expérience, voire à une

incapacité à mener la consultation : « certains comme les personnes âgées, pour qui

40 c’est difficile de changer, surtout pour un petit jeune qui arrive […] c’est sûr qu’ils ont pas forcément confiance » (E3), « il y a des gens qui ont refusé, parce qu’ils pensent clairement que je suis incapable quoi » (E7).

 Certains patients jugés « difficiles » ou « exigeants », pouvaient également refuser de voir l’interne : « ceux qui m’ont posé des problèmes en refusant, en ne jouant pas le jeu, souvent c’était des gens très exigeants » (E6).

 Enfin, certains motifs intimes pouvaient pousser les patients à refuser de voir un étudiant : « des problèmes gynéco, et du coup dans ce cas-là, ils m’ont dit qu’ils préféraient voir avec le médecin » (E11), « il y avait une dame qui voulait parler de choses plus personnelles, elle était habituée à parler avec le Dr R., donc elle n’a pas voulu que je sois là » (E10).

Enfin, plusieurs internes ont noté que certains patients pouvaient se sentir « obligés » de dire oui à la présence de l’interne : « certains auraient aimé être seuls avec leur médecin pour parler de certaines choses […] et n’ont pas forcément osé dire que non, ils ne voulaient pas de ma présence » (E5), « d’autres hésitaient, enfin c’était comme s’ils avaient pas le choix quoi.

Donc là c’était un peu plus compliqué d’établir une confiance aussi. » (E7).

b. Les relations patients-interne étaient le plus souvent positives

Presque tous les internes rapportaient des relations cordiales avec les patients. Beaucoup assuraient qu’ils « n’avaient pas eu de problème » et que tout « se passait bien avec les patients ».

Plusieurs internes avaient rencontré des patients heureux d’aider les étudiants en médecine, et espérant inciter les jeunes médecins à venir s’installer dans leur localité « ils essaient de promouvoir les étudiants […] et pensent que justement en jouant le jeu, il y a des jeunes médecins qui vont s’installer dans la région » (E3) « ils se disaient "tiens c’est un nouveau médecin, probablement quelqu’un qui va vouloir s’installer par ici", donc les patients sont plus accueillants, plus réceptifs à beaucoup de choses » (E7).

Quelques-uns notaient que les patients en confiance acceptaient mieux la présence de l’interne

et tissaient des relations plus facilement avec lui : « elles étaient plus valorisantes envers moi

je pense, et du coup le patient avait peut-être plus confiance en moi, et il me regardait plus en