Cette étude a permis de faire ressortir neufs grands points, qui avaient une influence sur
la place que l’interne parvenait à prendre au sein de la relation triangulaire lors de la phase de
supervision directe en stage de niveau 1.
a. Le rôle de l’interne lui-même
L’interne avait un rôle prépondérant à jouer dans son positionnement au sein de la
relation triangulaire patient-médecin-interne.
Par son langage non-verbal et sa posture, il pouvait parvenir à nouer des liens avec les patients,
en les incitant à s’adresser à lui, ou au contraire se mettre en retrait et ne pas réussir à instaurer
de relation. Maintenir le dialogue avec les patients en posant des questions dès que possible et
en rebondissant sur les propos des patients interrogés étaient aussi des techniques intéressantes
pour s’imposer. Ce constat avait été fait dans les travaux de thèse antérieurs de
Racaud-Allainmat (8) et de Massat-Arsicot (15). Ainsi, on comprend que les internes qui savaient
s’affirmer en consultation et se positionner face aux patients pouvaient gagner leur place au
sein de la relation triangulaire, quand les internes plus introvertis et moins loquaces n’y
parvenaient pas, ou plus difficilement.
Une meilleure relation patient-interne se créait lorsque les internes allaient chercher les patients
eux-mêmes en salle d’attente, les accueillaient, et se présentaient.
Comme retrouvé dans plusieurs études (7,8,15,26), le statut des internes restait mal défini
malgré des rencontres répétées et les affiches présentes dans la salle d’attente. Ainsi,
l’explication du statut de l’interne aux patients ainsi que le rappel de son rôle et de ses capacités,
semblaient indispensables pour permettre sa meilleure acceptation en consultation.
57
Le manque d’expérience de l’interne, que cela soit par manque de connaissances théoriques ou
par manque d’exercice pratique, freinait l’interne dans la prise en main de la consultation. Cela
était d’autant plus vrai pour les internes de phase socle, qui étaient donc en 1
erou 2
ndsemestre
lors de leur stage ambulatoire.
Hahusseau (27) s’interrogeait dans son travail sur le déroulement du stage de niveau 1 après la
réforme du troisième cycle des études médicales. En effet, les internes de phase socle qui
arriveraient en stage ambulatoire seraient en tout début d’internat, or dans son étude les MSU
avaient noté une plus grande difficulté d’adaptation des internes de jeunes semestres. Notre
travail vient en partie corroborer ses hypothèses, puisque cette notion était rapportée par
plusieurs internes de 1
ersemestre, qui avaient pu se sentir en difficulté en début de stage de
niveau 1. Toutefois, tous ont reconnu qu’au fil du temps, leurs capacités d’adaptation s’étaient
améliorées, et que leur stage s’était en définitive bien déroulé.
Il serait intéressant de pouvoir étudier plus précisément l’impact de la réforme de la maquette
de stage sur le déroulement du premier stage ambulatoire, par une étude interrogeant à la fois
les internes et les MSU, afin de recueillir des regards croisés.
b. Le rôle du MSU
Hormis l’interne lui-même, le MSU avait un rôle central dans la place que l’interne
prenait dans la relation triangulaire.
Les interventions du MSU devaient être pondérées, afin d’accompagner progressivement
l’interne vers l’autonomie, tout en lui laissant la main sur la consultation pour qu’il puisse
réellement prendre sa place. Sass (7) soulignait que les MSU n’étaient pas toujours prêts à
déléguer et laisser la main, ce que nous retrouvons également dans notre étude auprès de
plusieurs internes interrogés. Tout comme dans d’autres travaux (27), nous constatons que
certains MSU parvenaient difficilement à rester passifs et discrets, et ne pouvaient s’empêcher
d’intervenir. Leur intervention était ressentie par les internes comme incontrôlable, devant des
MSU jugés « bavards », qui le reconnaissaient d’ailleurs eux-mêmes. Ces interruptions étaient
gênantes pour les internes, qui se sentaient dépossédés de leur consultation, ne parvenaient pas
à poursuivre ou n’en voyaient plus l’utilité puisque le patient leur était indifférent, tout acquis
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à la cause de leur médecin traitant. Ils se sentaient exclus de la relation médecin-patient,
pensaient que le MSU venait perturber la fragile relation patient-interne qui commençait à se
créer. Ils ressentaient une grande frustration à ne pouvoir conclure leur consultation, ajoutant
que le stage perdait son intérêt pédagogique dès lors qu’ils ne pouvaient pas aller au bout de
leur démarche médicale.
Le MSU, pour aider son interne à prendre position, pouvait essayer de s’occuper à autre chose,
tout en restant présent et attentif : cela pouvait consister en du tri de documents administratifs,
la lecture de résultats d’examens complémentaires, ou une simple prise de note. Pour être
vraiment efficace sans gêner l’interne, l’activité choisie devait rester discrète, et ne pas venir
perturber la dynamique de la consultation. Certains internes appréciaient que leur MSU sorte
du cabinet quelques minutes puis revienne, afin de leur laisser plus de liberté. Ceci questionne
toutefois sur le principe de la supervision directe, dans laquelle le MSU doit être présent en
consultation, et ne saurait donc être une technique à suggérer aux MSU.
Dans de nombreux travaux (8,15,26,27), le rôle du MSU était présenté comme prépondérant
afin d’améliorer l’acceptabilité de l’interne par le patient. Le stage de niveau 1 entraîne
l’intrusion d’une tierce-personne, l’interne, dans une relation duelle médecin-patient forte et
privilégiée, construite sur plusieurs années. Les patients éprouvent un sentiment de fidélité (28)
et de confiance pour leur médecin généraliste, qu’ils ont choisi librement (29).
Afin que chacun trouve sa place, le MSU avait un rôle central : notre étude montre que lorsque
le MSU valorisait son interne, le présentait, expliquait son rôle, l’interne était d’emblée mieux
accepté par les patients, qui lui accordaient leur confiance. Cette donnée était déjà retrouvée
dans d’autres travaux (7,8,15). Une étude soulignait le fait que les patients acceptaient d’autant
mieux l’interne lorsque le MSU lui laissait la main : cela était vu comme une marque de
confiance, qu’ils n’hésitaient donc pas à accorder en retour à l’interne (8).
Le MSU pouvait aussi intervenir en faveur de son interne, en expliquant clairement aux patients
qu’il n’était là qu’en tant qu’observateur, et qu’il fallait de ce fait s’adresser à l’interne, seul
maître de la consultation.
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c. Le rôle des patients
Notre travail soulignait également de rôle des patients dans l’acceptation de l’interne en
consultation, donc dans sa place au sein de la relation triangulaire.
Notre étude confirmait les résultats de plusieurs travaux (15,26,30,31), retrouvant que les
patients acceptaient la plupart du temps la présence des internes et étaient satisfaits des
consultations réalisées en leur présence.
Les internes précisaient qu’il était indispensable que les patients « jouent le jeu », acceptent de
s’adresser à eux et de leur faire confiance. Ils remarquaient que les patients habitués à recevoir
des étudiants, étaient d’autant plus à l’aise avec la présence des internes, ce qui étaient déjà noté
dans plusieurs études (7,8,27).
Les patients pouvaient apprécier la présence de l’interne et le signifier parfois, ce qui renforçait
l’assurance de l’interne et l’encourageait dans son positionnement en consultation.
Plusieurs patients avaient pu signaler aux internes l’intérêt d’accueillir des étudiants en cabinet
de médecine générale : cela leur apportait un second avis médical, un regard neuf, notion
qu’avaient déjà retrouvée Guidez, Lemercier, Jaglale-Letniowski et Sass dans leurs thèses
(7,26,30,31). Beaucoup étaient heureux de participer à la formation des internes, et plusieurs
pensaient que ce stage permettrait d’inciter les jeunes médecins à venir s’installer dans leur
région, résultats déjà rencontrés dans plusieurs travaux (8,15,30).
Les patients pouvaient cependant parfois refuser que l’interne effectue voire assiste à la
consultation, même si cela restait assez marginal. Ils pouvaient ne pas souhaiter changer de
soignant, surtout en cas de relation duelle ancienne, élément déjà évoqué dans les travaux de
Jaglale-Letniowski (26). Certains patients ne souhaitaient simplement pas coopérer, les internes
notaient alors qu’il s’agissait le plus souvent de patients jugés « exigeants ou difficiles » par
leur médecin habituel, pour lesquels le MSU préférait assurer le suivi afin de ne pas mettre
l’interne en difficulté. Les patients accordaient également plus de confiance à leur médecin, et
donc pouvaient refuser d’être pris en charge par un jeune interne, jugé moins expérimenté. Une
thèse soulignait déjà le manque de confiance des patients envers les internes, moins au fait de
leur dossier médical et donc jugés moins compétents (26). Certains motifs pouvaient aussi être
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moins simples pour les patients qui souhaitaient en référer à leur médecin habituel. Nous
discuterons ce point plus loin.
Enfin, certains internes notaient que le consentement des patients n’avait pas toujours été bien
recueilli quant à leur présence en consultation, voire que certains patients avaient pu se sentir
obligés d’accepter la présence de l’interne. Outre le fait que les internes étaient peu à l’aise face
à des patients dont le consentement n’était pas certain, ils soulignaient que la relation
patient-interne devenait alors d’autant plus difficile à instaurer. Le manque d’information des patients
et l’absence de consentement clair de leur part, étaient deux notions déjà évoquées dans
certaines études (26,31). Or, comme le soulignait Jaglale-Letniowski, les patients ont le droit
de refuser la présence de l’interne, et l’absence de recueil du consentement des patients reste
illégale. D’autant que Sass notait dans ses travaux un meilleur déroulement des consultations
en cas de consentement recueilli en amont de celles-ci (7).
d. Les conséquences des relations interne-MSU
La majorité des internes étaient satisfaits des relations interne-MSU qu’ils avaient pu
vivre au cours de leur stage ambulatoire.
Beaucoup relataient des échanges constructifs, une communication fluide, qui était d’ailleurs
pointée comme un élément indispensable à la construction d’un duo confraternel. Pour plusieurs
interrogés, il était nécessaire d’exprimer ses ressentis et ses attentes au MSU, afin que celui-ci
puisse ajuster son comportement au caractère singulier de l’interne avec qui il était amené à
travailler, et pour mieux répondre à ses attentes. Un article analysant la dynamique « maître de
stage-stagiaire » (32), corroborait cette observation, et pointait les besoins variables que
présentaient les internes.
Une bonne communication entre MSU et interne permettait de rassurer l’étudiant quant à ses
capacités. Descamps (17), dans sa thèse, retrouvait déjà un grand besoin de réassurance de la
part des internes, ce qui pouvait d’ailleurs freiner leur autonomisation.
Le MSU devait avoir une posture de formateur, et non de juge, auprès de son interne. Cette
bienveillance permettait à l’interne de gagner en confiance et de se positionner plus librement
61
dans la relation triangulaire. L’interne, ainsi écouté et dont l’avis était pris en compte, se sentait
valorisé, élément déjà évoqué comme déterminant dans la prise de position de celui-ci en
consultation.
Les internes appréciaient les échanges confraternels qui s’instauraient en consultation, et
notaient que le partage de connaissance était bilatéral. Cette notion de « formation réciproque »
était également retrouvée dans les travaux de Hahusseau (27) et Jarno-Josse (32,33) qui
exploraient le point de vue des MSU. Toutefois, dans une étude portant sur le point de vue des
patients concernant la présence des internes en consultation de médecin générale, le chercheur
soulignait qu’ils pouvaient aussi se sentir exclus en cas d’échanges médicaux trop envahissants
entre le médecin et son stagiaire (8). Il est donc nécessaire pour le MSU de trouver un juste
milieu entre sa posture de formateur et son rôle de médecin traitant, afin de répondre aux
attentes de formation des internes, sans pour autant délaisser les patients témoins de ces
échanges.
Les relations interne-MSU pouvaient parfois être plus complexes, du fait de caractères
incompatibles, d’un manque de communication, d’une confiance insuffisante du MSU envers
son interne, ou parce que l’interne se sentait jugé dans sa pratique.
Or, une bonne relation interne-MSU assurait une consultation « normale » pour les patients, ce
que retrouvait Racaud-Allainmat dans sa thèse (8). Il était donc préférable que le duo
interne-MSU fonctionne au mieux pour que l’interne puisse trouver sa place dans la relation
triangulaire.
La présence du MSU en consultation était appréciée, puisqu’il permettait de venir
rassurer les internes dans leurs décisions, en leur évitant des erreurs médicales, et pouvait les
conseiller sur la manière de procéder que ce soit en terme de communication ou concernant la
prise en charge des patients. Néanmoins, la présence du MSU était également gênante pour
l’ensemble des internes, qui avaient peur de commettre des erreurs, pouvaient se sentir jugés,
le moindre de leur geste étant observé et analysé, et ce pour la première fois depuis le début de
leurs études. Les internes, ainsi mis en situation inconfortable, pouvaient perdre leur naturel, et
se retenir de dire ou d’agir, pour ne pas commettre d’impair. Cette appréhension à être observé
en phase de SD était déjà rapportée dans des études québécoises (19,20). Il est aussi intéressant
de noter que la crainte du regard de l’autre était également ressentie par les MSU eux-mêmes
(27).
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e. Les conséquences des relations médecin-patient
Les relations médecin-patient étaient le plus souvent bonnes, d’autant plus qu’elles
étaient anciennes. Cette relation duelle, que nous avons déjà vue comme étant singulière et
propre à la médecine générale, pouvait parfois devenir plus amicale, voire intime.
De bonnes relations médecin-patient permettaient aux internes de mieux interagir avec les
patients, qui lui accordaient ainsi leur confiance.
En outre, quand les relations médecin-patient étaient plus compliquées, cela pouvait profiter à
l’interne qui était alors préféré au médecin pour prendre en charge le patient.
A l’inverse, les relations médecin-patient trop intenses pouvaient desservir l’interne. Lorsque
les échanges médecin-patient devenaient trop envahissants, qu’ils soient médicaux ou non,
l’interne pouvait se sentir exclu de la consultation : la relation triangulaire n’avait donc plus sa
place, aux profits d’un duo médecin-patient que l’interne ne parviendrait pas à pénétrer. La mise
à l’écart de l’interne du fait d’une relation duelle trop intense était déjà retrouvé dans certaines
études (8).
En outre, les patients très proches de leur médecin laissaient peu de place à l’interne, qui pouvait
être vu comme un intrus venant perturber cette relation, notion déjà évoquée par Sass (7). Ainsi,
les patients trop habitués à leur médecin ne souhaitaient pas être pris en charge par quelqu’un
d’autre et ne lui accordaient pas leur confiance.
Le médecin, quant à lui, pouvait refuser de laisser la main à son interne quand il s’agissait de
prendre en charge des patients dont il se savait très proche.
f. Les conséquences des relations patient-interne
Comme nous l’avons déjà vu, les relations patient-interne étaient le plus souvent bonnes,
les patients acceptant facilement la venue des étudiants en consultation.
Ces relations étaient d’autant plus simples à instaurer que le patient était connu de l’interne.
Ainsi, lorsque l’interne prenait en charge le même patient à plusieurs reprises, il parvenait plus
facilement à instaurer une relation de confiance avec lui, et donc à prendre sa place au sein de
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la relation triangulaire. De même, lorsque l’interne bénéficiait d’un briefing concernant le
patient avant la consultation, il se sentait plus à l’aise pour l’aborder, ayant l’impression de
mieux maîtriser la situation : l’interne, ainsi rassuré, parvenait à mieux s’imposer en
consultation. Cette dernière remarque vient appuyer les résultats de Jaglale-Letniowski sur le
fait que les patients accordaient moins leur confiance aux internes qu’ils jugeaient mal informés
sur leur dossier médical (26).
Moment privilégié pour entretenir la relation patient-interne, l’examen clinique était relevé par
beaucoup comme essentiel. Ayant lieu à l’écart du MSU, souvent moins présent lors de cette
phase de la consultation, il permettait de renouer un dialogue parfois difficile à instaurer en
présence du médecin.
Certains internes ressentaient parfois de l’indifférence de la part des patients, qui pouvaient
saluer le médecin sans même les remarquer. Ces internes se sentaient insultés par ces
comportements, sans pour autant chercher à comprendre l’attitude de ces patients. Il est alors
intéressant de noter que dans ses travaux, Racaud-Allainmat avait soulevé que les sentiments
des patients et des internes fonctionnaient en miroir (8) : les patients qui sentaient les internes
indifférents, l’étaient en retour. On peut alors se demander si les quelques internes ayant
rapportés de telles situations en consultation, n’avaient pas une part de responsabilité pouvant
expliquer l’attitude si peu avenante des patients à leur égard ?
g. Le positionnement des différents protagonistes en consultation
Concernant l’organisation logistique des consultations, notre étude a pu montrer que le
positionnement des différents protagonistes dans le cabinet avait un impact important sur la
place de l’interne au sein de la relation triangulaire.
Ceci était d’autant plus vrai concernant le positionnement du MSU. Ainsi, s’il se mettait bien
en retrait, voire derrière l’interne, et hors du champ de vision direct du patient, ce dernier entrait
plus facilement en contact avec l’interne, sans chercher à communiquer avec son médecin, qui
n’interférait pas dans l’échange patient-interne. A l’inverse, lorsque le MSU se tournait plus
vers le bureau, une discussion en trio s’instaurait, mais parfois basculait en échange duel entre
64
le médecin et son patient, excluant totalement l’interne. Le tout était donc de trouver un juste
milieu dans le jeu des chaises, afin que chacun trouve sa place en consultation triangulaire.
Cette notion de positionnement avait déjà été évoquée, mais surtout concernant la place de
l’interne. Les patients notaient que l’endroit où était placé l’interne jouait dans l’instauration
d’une relation avec lui (8).
h. L’enjeu du facteur temps
La temporalité intervenait dans deux dimensions différentes comme facteur d’influence
sur la relation triangulaire.
S’agissant de l’évolution au cours du stage, nous avons retrouvé dans notre travail une notion
de temporalité essentielle et invariable. Ainsi, les internes gagnaient progressivement en
autonomie au cours du stage, au fur et à mesure que des responsabilités de plus en plus grandes
leur étaient confiées. La nécessité d’une autonomisation progressive avait déjà été repérée par
les internes dans des études antérieures (17). Parallèlement à cette autonomisation, les internes
gagnaient en assurance, et parvenaient petit à petit à s’imposer dans la relation triangulaire, quel
que soit leur semestre d’internat, et même s’ils se définissaient comme peu sûrs d’eux ou
timides. Ce travail sur la confiance en soi était corrélé à l’augmentation concomitante des
compétences des internes au cours du stage, et l’enrichissement de leurs connaissances
théoriques. Il s’agissait donc d’un facteur sur lequel il n’était pas possible d’agir, mais qu’il
était nécessaire de respecter : « il faut laisser le temps au temps ».
Concernant le manque de temps, cette contrainte était souvent soulevée comme étant un frein
important à la prise en main de la consultation par les internes. Ils reconnaissaient avoir besoin
de plus de temps pour réfléchir et agir, pour prendre une décision, l’expliquer aux patients et
conclure enfin la consultation. Beaucoup notaient que 15 à 20 minutes de consultation
pouvaient être insuffisantes pour leur permettre de travailler correctement. Les MSU venaient
souvent les interrompre ou leur donner la solution, justement pour ne pas perdre de temps et
prendre de retard sur le planning de consultation déjà bien chargé. Le débriefing venait ajouter
Dans le document
Marjolaine MICHAUD BLONZ DOCTORAT EN MEDECINE Thèse
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