Membres du jury
Monsieur le Professeur DESCAMPS Philippe | Président Monsieur le Professeur SAINT-ANDRE Jean-Paul | Directeur Monsieur le Professeur LEROLLE Nicolas | Membre
Monsieur RIOU Jérémie | Membre Madame le Docteur FRICK Camille | Membre
Soutenue publiquement le : 30 septembre 2019
2018-2019
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en GYNECOLOGIE MEDICALE.
IMPACT D’UNE INFORMATION ADAPTEE SUR LE PAPILLOMAVIRUS ET SES MOYENS DE PREVENTION
Etude quantitative chez des élèves de collèges et lycées des Pays de la Loire dans le cadre du service sanitaire réalisé par les étudiants en santé de l’université d’Angers
LOISEAU Charline
Née le 01 juillet 1991 à BRESSUIRE (79)
Sous la direction de Monsieur le Professeur SAINT-ANDRÉ Jean-Paul
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je, soussignée LOISEAU Charline
déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.
En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.
signé par l'étudiante le 30/08/2019
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS
Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle
Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce
Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉSABRAHAM Pierre Physiologie Médecine
ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine
ASFAR Pierre Réanimation Médecine
AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine
AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine
AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine
BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et
cardiovasculaire Médecine
BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie
BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine
BIGOT Pierre Urologie Médecine
BONNEAU Dominique Génétique Médecine
BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine
BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine
BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine
BRIET Marie Pharmacologie Médecine
CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine
CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
CONNAN Laurent Médecine générale Médecine
COUTANT Régis Pédiatrie Médecine
COUTURIER Olivier Biophysique et médecine nucléaire Médecine
CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine
DE BRUX Jean-Louis
DE CASABIANCA Catherine Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Médecine Générale
Médecine Médecine DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de
réadaptation Médecine
DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine
DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine
DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie
DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine
EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie FANELLO Serge Épidémiologie ; économie de la
santé et prévention Médecine FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie
FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine
FURBER Alain Cardiologie Médecine
GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine
GARNIER François Médecine générale Médecine
GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine
GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine
GUILET David Chimie analytique Pharmacie
HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine
HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine
JEANNIN Pascale Immunologie Médecine
KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine
LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie
LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond
LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation
Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine
LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine
LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine
LEROLLE Nicolas Réanimation Médecine
LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène
hospitalière Médecine
MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie
MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine
MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine
MERCAT Alain Réanimation Médecine
MERCIER Philippe Anatomie Médecine
PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie
PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie
PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine
PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine
vasculaire Médecine
PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine
PROCACCIO Vincent Génétique Médecine
PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine
PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine
REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine
RICHARD Isabelle Médecine physique et de
réadaptation Médecine
RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie
RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques Médecine
ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice
et esthétique Médecine
ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine
ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine
SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie
SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie
SUBRA Jean-François Néphrologie Médecine
UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine
URBAN Thierry Pneumologie Médecine
VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine
VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie
VERNY Christophe Neurologie Médecine
WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine
ANNAIX Véronique Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie
BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie
BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie
BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine
BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine
BELLANGER William Médecine générale Médecine
BELONCLE François Réanimation Médecine
BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie
BIERE Loïc Cardiologie Médecine
BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine
BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie
CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine
CASSEREAU Julien Neurologie Médecine
CHEVAILLER Alain Immunologie Médecine
CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine
CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie
COLIN Estelle Génétique Médecine
DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie
DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie
FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine
FLEURY Maxime Immunologie Pharmacie
FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine
HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie
HINDRE François Biophysique Médecine
JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine
LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie
LEBDAI Souhil Urologie Médecine
LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie
LE RAY-RICHOMME Anne-
Marie Pharmacognosie Pharmacie
LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie
LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine
LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine
MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et
cytogénétique Médecine
MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie
MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement
et de la reproduction Médecine
MESLIER Nicole Physiologie Médecine
MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine
NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie
PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine
PAPON Xavier Anatomie Médecine
PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine
PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie
PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine
PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine
PY Thibaut Médecine Générale Médecine
RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine
RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie
ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie
SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie
SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine
SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie
SPIESSER-ROBELET
Laurence Pharmacie Clinique et Education
Thérapeutique Pharmacie
TANGUY-SCHMIDT Aline TESSIER-CAZENEUVE Christine
Hématologie ; transfusion
Médecine Générale Médecine
Médecine
TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine
AUTRES ENSEIGNANTS
AUTRET Erwan Anglais Médecine
BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine
BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie
CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine
FISBACH Martine Anglais Médecine
O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine
PAST
CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie
LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie
MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie
ATER
FOUDI Nabil Physiologie Pharmacie
KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie
WAKIM Jamal Biochimie et chimie biomoléculaire Médecine
AHUBRIS Céline Biochimie et biologie moléculaire Pharmacie
CHAPPE Marion Pharmacotechnie Pharmacie
LEBRETON Vincent Pharmacotechnie Pharmacie
CONTRACTUEL
VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie
REME RC IEM ENTS
A Monsieur le Professeur Philippe DESCAMPS,
Vous me faites l’honneur d’avoir accepté de présider ce jury de thèse. Je vous remercie de m’avoir consacré de votre temps. Votre implication au sujet du papillomavirus et du vaccin a été une source d’inspiration.
A Monsieur le Professeur Jean-Paul SAINT-ANDRE,
Pour avoir dirigé cette thèse et m’avoir encadrée pendant ce travail. Merci pour votre aide et vos conseils durant ces années.
A Monsieur le Professeur Nicolas LEROLLE,
Pour avoir accepté de faire partie du jury et pour le temps consacré.
A Monsieur Jérémie RIOU,
Pour avoir accepté de faire partie du jury et pour l’aide en biostatistiques.
A Madame le Docteur Camille FRICK,
Pour avoir accepté de faire partie du jury et pour ton soutien. Merci aussi pour ton enseignement à l’hôpital de Cholet et ta gentillesse. Bonne continuation en Nouvelle-Calédonie.
A Monsieur le Professeur Régis COUTANT et Madame le Professeur Isabelle RICHARD,
Pour m’avoir parlé des Journées de Promotion de la Santé des Adolescents et m’avoir fait rencontrer Monsieur Saint-André afin de monter mon projet de thèse.
Aux étudiants en santé de l’université d’Angers,
Pour leur implication durant les interventions et particulièrement à Mégane, Quentin, Charlène et Camille pour leur aide.
A tous les médecins rencontrés pendant mon internat,
Pour leur enseignement et pour m’avoir permis de devenir le médecin que je suis.
A mes co-internes,
Pour les quatre années de mon internat passées avec vous, et merci particulièrement à Sophie, Juliette, Manon, Marlène, Irène, Marine, Laetitia et Marie.
A Florian,
Pour m’avoir accompagnée durant ces années et pour m’avoir supportée dans les moments difficiles.
Merci d’être à mes côtés tous les jours, nous avons des bons moments en perspective.
A ma mère,
Pour être là pour moi et pour m’avoir permis de faire ces études. Merci pour la fierté dans ton regard.
A mes frères, ma sœur, mes belles-sœurs et Thaïs,
Pour leur encouragement et les bons moments passés en famille avec vous. J’ai de la chance de vous avoir et des instants précieux nous attendent...
A ma belle famille,
Pour leur soutien et leur compréhension. Merci d’être aussi présents pour nous. La prochaine fois on part avec vous !
A Ludivine,
Pour ton soutien durant ce travail, ton temps et tes conseils.
A mes amis,
Pour être des amis formidables tout simplement. Merci particulièrement à Coralie, Clarisse, Noémie et Hélène. Et merci à Johanna pour son aide en Anglais !
A tous ceux que j’oublie.
Liste des abréviations
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé AVIESAN Alliance pour les sciences de la vie et de la santé
CCU Cancer du col de l’utérus CHU Centre hospitalier universitaire
DTCaP Diphtérie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite EMA Agence européenne du médicament
FCU Frottis cervico-utérin HAS Haute autorité de santé
HCSP Haut conseil de la santé publique HPV Papillomavirus humain
HSH Hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes IC 95% Intervalle de confiance à 95%
INPES Institut national de prévention et d'éducation pour la santé IRESP Institut de recherche en santé publique
IST Infection sexuellement transmissible
JPSA Journée de promotion de la santé des adolescents MAI Maladies auto-immunes
OMS Organisation mondiale de la santé OR Odds ratio
QF Questionnaires finaux QI Questionnaires initiaux
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
ZEP Zone d’éducation prioritaire
Plan
LISTE DES ABREVIATIONS RÉSUMÉ
INTRODUCTION MÉTHODES 1. Type d'étude
2. Le service sanitaire 2.1 Historique
2.2 Création et organisation
2.3 La formation théorique des étudiants 2.4 Les interventions
3. Critères d'inclusion et d'exclusion 4. Recueil des données
5. Analyses des données 6. Aspect réglementaire RÉSULTATS
1. Echantillon
2. Caractéristiques de la population
3. Les infections sexuellement transmissibles 3.1 Le papillomavirus
3.2 Les autres infections sexuellement transmissibles 3.3 Les maladies non sexuellement transmissibles 4. Les modes de transmission
4.1 Les rapports sexuels
4.2 Les autres modes de transmission
5. Le papillomavirus: cancers et condylomes 5.1 Le cancer du col de l'utérus
5.2 Les autres cancers 5.3 Les condylomes 6. La vaccination 6.1 Les vaccins disponibles
6.2 Les points de vue sur la vaccination 6.3 Le taux de vaccination
6.4 Les moyens de prévention
DISCUSSION
1. Forces et limites de l'étude 1.1. L'information
1.1.1. L'éducation sexuelle en milieu scolaire 1.1.2. L'information par les pairs
1.1.3. L'information des parents 1.2. La population
1.3. Recueil des données 1.4. Analyse des données 2. Discussion des résultats
2.1. Les infections sexuellement transmissibles 2.2. Les modes de transmission
2.3. Le papillomavirus: cancers et condylomes 2.4. La vaccination
2.4.1 Etat des lieux
2.4.2 Hésitation vaccinale en France 2.4.3 Perspectives d'amélioration CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIÈRES ANNEXES
1. Diaporama HPV
2. Extrait du questionnaire initial
3. Extrait du questionnaire final
RÉSUMÉ
Introduction : Le papillomavirus humain est un virus très commun, il est responsable de l’infection sexuellement transmissible virale la plus fréquente et son incidence est en augmentation chez les jeunes. Elle peut être responsable de lésions précancéreuses pouvant évoluer vers un cancer en une dizaine d’années en cas de persistance. Le préservatif ne protège que partiellement contre l’infection, la vaccination est la seule protection primaire existante, et le taux de couverture vaccinale est un des plus bas en France avec seulement 21% de la population cible vaccinée.
Objectif : Évaluer l’amélioration des connaissances à propos du papillomavirus humain après une information adaptée chez des élèves de collèges et lycées de la région Pays de la Loire dans le cadre du service sanitaire des étudiants en santé de l’université d’ANGERS.
Matériels et Méthodes : Étude quantitative, analytique, comparant les connaissances des élèves, par l’intermédiaire de questionnaires anonymes, avant et après les interventions des étudiants en santé durant l’année scolaire 2018-2019.
Résultats : Environ 1000 élèves ont bénéficié des interventions sur le thème de la vie sexuelle et affective. 95,3% des questionnaires initiaux et 50,5% des questionnaires finaux ont pu être analysés.
Deux groupes indépendants et homogènes, ont été formés pour l’analyse statistique. Les résultats montrent une amélioration significative des connaissances des élèves sur le statut d’infection sexuellement transmissible du papillomavirus (67% versus 36% p<0.0001), sur les modes de transmissions et les conséquences possibles du virus et sur la connaissance du vaccin (58% versus 32% p<0.001). Les points de vue sur la vaccination ne sont pas modifiés mais ils sont favorables, 87% des élèves la considérant nécessaire et plus de 90% non dangereuse.
Conclusion : L’information délivrée permet une amélioration des connaissances des élèves ce qui est indispensable pour les sensibiliser à la vaccination. Cependant il faudrait informer les parents et les médecins généralistes pour avoir plus d’impact, la communication doit également être améliorée pour faire face aux fausses informations provoquant un sentiment d’insécurité autour du vaccin.
L’augmentation de la couverture vaccinale nécessiterait la mise en place d’un programme de vaccination organisé en milieu scolaire et devrait cibler tous les garçons.
INTRODUCTION
L’infection à Papillomavirus Humain (HPV) est une des trois principales infections sexuellement transmissibles (IST) qui concernent la population générale et la première des IST virales. (1) Quatre-vingt pourcent des hommes et des femmes sexuellement actifs rencontrent au moins une fois un HPV au cours de leur vie (2). C’est un virus qui infecte les cellules épithéliales basales, provoquant des lésions bénignes (les condylomes) et malignes de la peau et des muqueuses du tractus anogénital et du tube aéro-digestif supérieur. (3) La transmission du virus s’effectue par contact sexuel avec ou sans pénétration, lors de rapports sexuels oraux, vaginaux ou anaux. Dans environ 10% des cas, certains types d’ HPV dits à haut risque oncogène (types:
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59), persistent et sont à l’origine de lésions précancéreuses qui peuvent évoluer vers un cancer en une dizaine d’années. (1)
Le cancer du col de l’utérus (CCU) représente la grande majorité des cancers liés aux HPV.
Il est le premier cancer à être reconnu par l’organisation mondiale de la santé (OMS) comme étant attribuable, dans près de 100 % des cas, à une infection par un ou plusieurs HPV. (1) Il représente la 12e cause de cancer et la 10e cause de mortalité par cancer chez la femme en France. En 2017 on comptait 2850 nouveaux cas dont trois quarts étaient diagnostiqués chez des femmes âgées de 25-64 ans et 1084 décès. (4) En France, l’incidence et la mortalité du CCU ont diminué depuis 1980 avec le dépistage par frottis cervico-utérin (FCU) recommandé chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, qu’elles soient ou non vaccinées. Mais on observe un ralentissement de cette baisse depuis le début des années 2000, on sait qu’à ce jour près d’une femme sur deux ne se fait pas dépister régulièrement. (5)
Outre le CCU, une proportion importante des cancers de la vulve, du vagin, du pénis, de l'anus et de l'oropharynx sont dus aux HPV. Il n’existe aucun dépistage efficace de ces cancers pouvant également concerner les hommes. (3)
La stratégie de prévention repose donc aussi sur la vaccination. En France depuis 2007, deux vaccins sont disponibles et efficaces contre les infections dues aux génotypes 16 et 18, responsables de 70% des cancers dus aux HPV. Et depuis août 2018, un nouveau vaccin, dirigé contre 9 génotypes de HPV à haut-risque responsables de plus de 90% des cancers, est disponible et remboursé. (3) La vaccination est recommandée chez les filles entre 11 et 14 ans avec un rattrapage jusqu’ à 19 ans, chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH) jusqu’à 26 ans et chez les personnes immunodéprimées jusqu’à 19 ans. (1)
Le taux de couverture vaccinale est l’un d’un des plus bas en Europe : 21% de la population ciblée est vaccinée alors que le Plan Cancer 2014-2019 fixe un objectif de 60%. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) considère que l’augmentation de la couverture vaccinale nécessite la mise en place d’un programme organisé de vaccination permettant de toucher toutes les catégories socio- économiques. (6) Depuis début janvier 2018, 11 vaccins sont obligatoires en France mais celui contre HPV reste seulement recommandé et uniquement chez les filles.
En Australie par exemple, la couverture vaccinale atteint quasiment 80% de la population ciblée. Le vaccin y est recommandé chez les filles et également tous les garçons à partir de 11 ans. Ce modèle a été imité par de nombreux pays comme les Etats-Unis, le Canada et la Grande Bretagne. (7) Dans ces pays, de larges campagnes de communication soutenues sur le plan national existent visant à informer la population.
En France, l’information sur HPV et ses moyens de prévention mérite donc d’être poursuivie, améliorée, et intégrée aux messages de prévention destinés à la jeunesse au même titre que celle concernant les autres IST. (8) Depuis la loi du 4 juillet 2001, une éducation à la sexualité doit être dispensée dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d’au moins trois séances par an. (9) Mais ces séances sont dispensées de manière inégale et insuffisante sur le territoire français. Un des objectifs de ces missions de prévention est de permettre une information adaptée et conforme sur la contraception, les IST et la sexualité afin de contrer certaines fausses idées retrouvées sur internet qui influencent de nombreuses personnes et peuvent diminuer la confiance envers les acteurs de la santé. (10)
Ces actions sont une forme de prévention primaire qui correspond à l’ensemble des actions, attitudes et comportements permettant d’éviter la survenue de maladies. Elle se distingue de la prévention secondaire qui vise à détecter les maladies à un stade précoce afin d’appliquer le meilleur traitement et de la prévention tertiaire qui cherche à réduire la progression et les complications de la maladie. Il existe deux types de prévention primaire : la prévention dite de protection qui consiste en une défense contre des agents ou risques identifiés et la prévention positive qui s’adresse à la population sous forme de promotion de la santé. (11)
L’instauration du service sanitaire pour tous les étudiants en santé est un moyen d’augmenter l’accès des adolescents à cette éducation sexuelle et de promouvoir une information adaptée sur HPV et la vaccination. Ce service sanitaire obligatoire depuis la rentrée 2018 s’inscrit dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Il s’agit pour des étudiants en santé de mener des actions de prévention auprès de tout type de public, notamment les plus jeunes, sur les thématiques de la nutrition, du tabagisme, de la consommation de drogues et d’alcool, de la promotion de l’activité physique, ou de la vie affective et sexuelle. Ils interviendront entre autres dans des établissements scolaires. (12)
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’amélioration des connaissances à propos du papillomavirus humain et de ses moyens de prévention après une information adaptée chez des élèves de collèges et lycées de la région Pays de la Loire dans le cadre du service sanitaire des étudiants en santé de l’université d’ANGERS au cours de l’année 2018-2019.
MÉTHODES 1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude quantitative, analytique, permettant d’évaluer l’effet d’une information au sujet d’HPV sur les connaissances des élèves de Collèges et Lycées par l’intermédiaire du service sanitaire.
2. Le service sanitaire
L’information des élèves a été réalisée par les étudiants des filières de la santé (médecine, pharmacie, sages-femmes et soins infirmiers) de l’université d’ANGERS dans le cadre du service sanitaire durant l’année scolaire 2018-2019.
2.1. Historique
À Angers, des actions de prévention sont menées par les étudiants en santé auprès de collégiens et lycéens depuis 2016.
L’initiative vient de trois associations étudiantes de la faculté de Santé d’Angers, celle des étudiants en Pharmacie, en Médecine et en Soins Infirmiers. Elles ont été aidées par le C.H.U. d’Angers et l’université de Santé, sous la direction de Monsieur SAINT-ANDRE. Après accord du rectorat, ces actions nommées « Journées de Promotion de la Santé des Adolescents » (JPSA) ont débuté dans deux établissements scolaires d’Angers : le collège Jean Vilar et le lycée Simone Veil, deux établissements de Zones d’Education Prioritaire (ZEP). Les thèmes abordés étaient la vie affective et sexuelle et les addictions. La vingtaine d’étudiants ayant participés étaient volontaires et ils sont intervenus auprès d’une centaine d’élèves de troisième et de seconde.
L’année suivante, les étudiants volontaires étaient au nombre de 83 et ils sont intervenus dans 6 établissements scolaires auprès de 396 élèves de la cinquième à la terminale.
2.2. Création et organisation
En février 2018, Agnès BUZYN, ministre des Solidarités et de la Santé, Frédérique VIDAL, ministre de l’Enseignement supérieur, ainsi que le professeur Loïc VAILLANT sont venus à Angers pour évaluer les séances de prévention dans l’optique de la création d’un service sanitaire afin de répondre à la volonté annoncée dans la campagne électorale d’Emmanuel MACRON. Les JPSA ont donc fait parties du projet pilote de ce service sanitaire national.
Il est lancé en France depuis la rentrée 2018 et il sera progressivement déployé sur tout le territoire et auprès de tout type de public, notamment les plus fragiles. (13)
Les buts du service sanitaire sont (12):
Initier les futurs professionnels de santé aux enjeux de la prévention,
Développer leurs compétences à mener des actions auprès de tous les publics,
Assurer des actions de prévention et de promotion de la santé auprès de publics divers,
Favoriser l'autonomie des étudiants et renforcer leur engagement dans leurs études,
Favoriser l'inter-professionnalité et l'interdisciplinarité des étudiants en santé.
Le service sanitaire est constitué de trois étapes pour les étudiants : un temps de formation théorique et pratique, un temps d’intervention concrète auprès des élèves, et un temps d’évaluation de l’action.
Pour l’année 2018-2019 à Angers, 170 étudiants sont intervenus dans 15 établissements scolaires auprès de 2160 élèves au total. 54 étudiants intervenaient sur le thème de la vie affective et sexuelle et la prévention des IST, thèmes nous intéressant pour cette étude. Ils travaillaient par équipe de 3, le plus souvent un étudiant en médecine, un étudiant en pharmacie et un élève infirmier. Les élèves étaient séparés en demi-classe soit des groupes de 12 à 15 élèves.
L’année scolaire a été divisée en 4 périodes de 6 à 8 semaines.
2.3. La formation des étudiants
La formation théorique sur le thème de la vie sexuelle et affective comprenait une semaine de cours en mode présentiel avant le début des 4 périodes. Des supports étaient également disponibles en ligne sur la plateforme universitaire Moodle.
Concernant les IST, la formation était effectuée par le Dr Valérie RABIER travaillant au service de maladie infectieuse du centre hospitalier universitaire (CHU) d’ANGERS et le Dr Florence ROQUELAURE-CUCHET médecin généraliste travaillant au centre de planification familial d’ANGERS.
Une information spécifique à l’aide d’un diaporama (annexe 1) sur HPV et ses moyens de prévention était présentée aux étudiants par l’enquêtrice (interne de gynécologie médicale), en plus de la formation globale, pour cette année 2018/2019. Pour les périodes 3 et 4, la présentation orale a été enregistrée et intégrée au diaporama disponible par la suite sur la plateforme numérique. Les étudiants devaient en prendre connaissance avant la formation théorique.
Sur le plan pratique, les étudiants ont bénéficié de 2 séances de préparation à la gestion de groupes comprenant l’enseignement des techniques d’animation possibles afin de les aider à aborder les différents thèmes.
2.4. Les interventions
Les interventions étaient constituées de 4 séances pour un même groupe d’élèves :
1ère séance : présentation et informations sur les différentes séances puis distribution des questionnaires initiaux (QI)
2ème séance : atelier n° 1 sur la puberté, l’adolescence et l’hygiène
3ème séance : atelier n°2 sur la contraception, les IST et la vaccination
4ème séance : atelier n°3 sur la sexualité puis distribution des questionnaires finaux (QF) comprenant une grille d’évaluation des séances.
Les outils pédagogiques utilisés lors des séances provenaient de sources fiables telles que l’I.R.E.P.S.
(Instance Régionale en Education et Promotion de la Santé) ou le site internet « On s’exprime » créé par Santé Publique France pour les vidéos.
3. Critères d’inclusion et d’exclusion
Les critères d’ inclusion étaient de faire partie des élèves dont les classes avaient été sélectionnées pour bénéficier des interventions sur le thème de la sexualité et des IST et d’avoir répondu aux questionnaires. Ces classes étaient issues de 6 collèges et 5 lycées des Pays de la Loire.
Les élèves n’ayant pas répondu aux questions concernant l’âge, la classe, le sexe et l’établissement et/ou ayant répondu à moins de 20% des questions sur HPV ont été exclus.
Pour la période 1 :
4 groupes au collège Jean Vilar à Angers, en classe de 3ème
4 groupes au collège Claude Debussy à Angers, en classe de 3ème
4 groupes au collège Félix Landreau à Angers, en classe de 3ème
3 groupes au lycée général et technologique Henri Bergson à Angers en classe de seconde
1 groupe au lycée professionnel Henri Dunant à Angers, en classe de 1ère et terminale
Pour la période 2 :
5 groupes au collège Joachim du Bellay à Cholet, en classe de 3ème
4 groupes au collège Jean Lurçat à Angers, en classe de 3ème
5 groupes au lycée polyvalent Jean Moulin à Angers, en classe de seconde
5 groupes au lycée général et technologique Henri Bergson à Angers, en classe de seconde
Pour la période 3 :
2 groupes au collège Claude Debussy à Angers, en classe de 3ème
3 groupes au collège Félix Landreau à Angers, en classe de 3ème
3 groupes au lycée polyvalent Jean Moulin à Angers, en classe de seconde
3 groupes au lycée professionnel Henri Dunant à Angers, en classe de 1ère et terminale
Pour la période 4 :
6 groupes au collège Maroc Huchépie au Mans, en classe de 3ème
6 groupes au lycée polyvalent Jean Moulin à Angers, en classe de seconde
2 groupes au lycée général et technologique Henri Bergson à Angers, en classe de seconde
6 groupes au lycée professionnel Simone Veil à Angers, en classe de seconde
4 groupes au lycée général et technologique Emmanuel Mounier à Angers en classe de seconde et 1ère.
Au total, 70 groupes de 12 à 15 élèves soit près de 1000 élèves devaient bénéficier des interventions concernant la vie sexuelle et affective et les IST.
Tableau I : répartition des groupes d’élèves par établissements et période de l’année (n)
Type établissement Nom Etablissement classe Période 1 Période 2 Période 3 Période 4 total
Collèges
Jean Villar 3ème 4 0 0 0 4
Joachim du Bellay 3ème 0 5 0 0 5
Claude Debussy 3ème 4 0 2 0 6
Félix Landreau 3ème 4 0 3 0 7
Jean Lurçat 3ème 0 4 0 0 4
Maroc Huchépie 3ème 0 0 0 6 6
Lycées
Jean Moulin Seconde 0 5 3 6 14
Henri Dunant 1 ère et Term 1 0 3 0 4
Henri Bergson Seconde 3 5 0 2 10
Simone Veil Seconde 0 0 0 6 6
Emmanuel Mounier Seconde 0 0 4 4
total 16 19 11 24 70
4. Recueil des données
Le recueil de données s’est fait par questionnaires individuels anonymes distribués à la fin de la 1ère séance pour les QI et distribués à la fin de la 4ème séance pour les QF.
Les élèves devaient renseigner leur sexe, leur âge, leur classe et leur établissement au début des questionnaires.
Concernant les interventions sur la prévention en matière de vie affective et sexuelle, ils étaient constitués de 16 questions dont 7 questions sur HPV et ses moyens de prévention. (Extrait des questionnaires en Annexe 2 et 3)
Les questionnaires étaient remplis en version papier et restitués manuellement par les étudiants en ligne sur LimeSurvey® pour ensuite former une base de données sous un format MICROSOFT EXCEL®.
5. Analyse des données
Deux groupes indépendants ont été constitués selon le type d’établissement (collège ou lycée), sa localisation et le type d’enseignement pour les lycées (généraux ou professionnels) tout en respectant l’équilibre des effectifs d’élèves dans les 2 groupes.
Les QI ont été analysés dans le premier groupe et les QF dans le second groupe.
Le critère de jugement principal était d’avoir un pourcentage de bonne réponse plus élevé aux QF distribués après les interventions.
Pour s’assurer de l’homogénéité des 2 groupes, le test de Fisher pour les variables qualitatives comme le sexe et le test de Student pour les variables quantitatives comme l’âge ont été utilisés sur le logiciel BiostaTGV®. Le test de Fisher a également été utilisé pour l’analyse statistique comparative, avec un p<0.05 correspondant au seuil de significativité.
6. Aspect réglementaire
Les directeurs des établissements étaient chargés d’informer les parents des élèves sur l’intervention des étudiants en santé dans le cadre du service sanitaire.
Un avis a été demandé au Comité d’Ethique du CHU d’Angers, et il n’a pas soulevé d’interrogation éthique.
RÉSULTATS
1. Échantillon
Au cours de l’année scolaire, 953 QI ont été récupérés et retranscrits en ligne par les étudiants soit une participation de 95.3% et 505 QF soit 50,5% du nombre attendu. Cette différence s’explique entre autre par le fait que la dernière intervention comprenant la réalisation des QF a dû être annulée dans certains établissements. 142 QI soit 14.9% et 17 QF soit 3.4% ont été exclus car le taux de réponse aux questions sur HPV était inférieur à 20%.
Donc au total, 811 QI et 488 QF étaient analysables et ont permis la formation des 2 groupes A et B comparables pour l’analyse statistique. (1)
Le groupe A correspondait aux 348 QI des élèves de 3 collèges sur 6 et de 2 lycées sur 5.
Le groupe B correspondait aux 282 QF des élèves des 3 autres collèges et des 3 autres lycées répartis de manière homogène selon leur localisation et leur type d’enseignement et afin d’obtenir un effectif équivalent. (Tableau II)
Figure 1 : diagramme de flux
1000 élèves
QI retranscrits n (%) 953 (95.3)
QI non analysables n (%) 142 (14.9)
QI analysables n (%) 811 (85.1)
QF retranscrits n (%) 505 (50.5)
QF non analysables n (%) 17 (3.4)
QF analysables n (%) 488 (96.6%) élèves absents,
questionnaires non restranscrits ou interventions annulées
47 pour les QI 495 pour les QF
Tableau II : Constitution des groupes
Groupe A Groupe B
Établissement QI avant intervention (n) QF après intervention (n) Total général
Collège Claude Debussy 48 48
Collège Félix Landreau 42 42
Collège Jean Lurçat 40 40
Collège Jean Vilar 15 15
Collège Joachim du Bellay 42 42
Collège Maroc Huchépie 76 76
Lycée Emmanuel Mounier 27 27
Lycée Henri Bergson 92 92
Lycée Henri Dunant 30 30
Lycée Jean Moulin 164 164
Lycée Simone Veil 54 54
Total général 348 282 630
2. Caractéristiques de la population
Les caractéristiques des groupes A et B ainsi constitués ont été comparées et il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le sexe avec 51% de filles et 49% de garçons dans le groupe A et inversement dans le groupe B (p=0.63) ni concernant l’âge avec une moyenne de 15 ans (p=0.45).
Il y avait cependant une différence significative entre le nombre de collégiens et de lycéens dans les groupes avec respectivement 37% et 63% dans le groupe A et 47% et 53% dans le groupe B (p=0.015). On retrouvait également une différence significative concernant les classes mais sans créer de différence sur l’âge.
Tableau III : caractéristiques population
Caractéristiques unité Groupe A
avant intervention
n=348
Groupe B après intervention
n =282
p
Sexe
- Féminin - Masculin
n (%)
178 (51)
170 (49) 138 (49)
144 (51) 0.63
Age moyenne (sd) 15.02 (+/-0.95) 15.08 (+/-1.04) 0.45 Etablissement
- Collège - Lycée
n (%)
130 (37)
218 (63) 133 (47%)
149 (53%) 0.015 Classe
- 3
ème- Seconde - 1
ère- Terminale
n (%)
130 (37) 218 (63)
0 (0) 0 (0)
133 (47) 105 (37) 41 (15)
3 (1)
<0.0001
3. Les infections sexuellement transmissibles (Tableau IV)
La 1ère question consistait à reconnaître les IST parmi une liste de 9 maladies pouvant être cochées. Les élèves pouvaient également cocher une case « je ne sais pas ».
Le nombre d’élèves ne sachant pas répondre à la question est passé de 3% à 1% avec une différence significative (p=0.009).
3.1. Le papillomavirus
36% des élèves ont coché la réponse « HPV » dans le groupe A avant intervention et 67%
dans le groupe B après intervention, différence significative (OR à 3.7, IC95% [2.6 ; 5.3] et p
<0.0001). L’infection à HPV était la 2ème IST la plus connue après le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) avant intervention et la 3ème après le VIH et l’Hépatite B après intervention.
3.2. Les autres IST
Les analyses ont montré que les autres IST (Herpès, VIH, Syphilis, Hépatite B et Chlamydiae) étaient toutes mieux reconnues dans le groupe B après intervention avec un p <0.05 pour chacune d’entre elles. Le VIH était l’IST la plus connue avant intervention avec 90% du groupe A tandis que l’infection à Chlamydiae l’était le moins avec seulement 6%. Ce classement perdurait après intervention. La meilleure amélioration concernait l’Herpès et l’Hépatite B (OR respectivement à 8.4 IC95 [5.5 ; 13.1] et 10 [7.4 ; 16.3] et p <0.0001).
3.3. Les maladies non sexuellement transmissibles
3% des élèves ont coché les réponses « Grippe » et « Rougeole » et 2% la réponse
« Méningite » avant intervention. Ces taux ont augmenté à 5% pour les 3 items après intervention mais de manière non significative (p>0.05).
Tableau IV : Les différentes IST
Parmi ces maladies
lesquelles sont des IST? Groupe A
n = 348 Groupe B
n = 282 p OR [IC 95%]
Herpès n (%) 37 (11) 141 (50) <0.0001 8.4 [5.5 ; 13.1]
VIH n (%) 314 (90) 273 (97) 0.001 3.3 [1.5 ; 7.9]
Syphilis n (%) 89 (25) 149 (53) <0.0001 3.2 [2.3 ; 4.6]
Hépatite B n (%) 59 (17) 195 (70) <0.0001 10 [7.4 ; 16.3]
HPV n (%) 124 (36) 190 (67) <0.0001 3.7 [2.6 ; 5.3]
Chlamydiae n (%) 21 (6) 84 (30) <0.0001 6.5 [3.9 ; 11.6]
Grippe n (%) 10 (3) 15 (5) 0.15 1.9 [0.8 ; 4.8]
Rougeole n (%) 9 (3) 13 (5) 0.19 1.8 [0.7 ; 4.9]
Méningite n (%) 8 (2) 14 (5) 0.08 2.2 [0.9 ; 6.2]
Je ne sais pas n (%) 16 (5) 3 (1) 0.009 0.2 [0.04 ; 0.8]
4. Les modes de transmission (tableau V)
Les connaissances sur les modes de transmission des IST ont été évaluées par une question en globalité sans différencier les types d’IST pour que les élèves ne modifient pas leurs réponses aux questions précédentes dans un deuxième temps.
4.1. Les rapports sexuels
On retrouvait une amélioration des connaissances après intervention pour les items concernant les rapports sexuels (avec pénétration vaginale, sans pénétration, oraux et anaux) de manière significative (p <0.0001). Avant intervention, le mode de transmission le plus connu était le rapport sexuel avec pénétration vaginale (74% des élèves). Le moins connu était le rapport sexuel sans pénétration (11% des élèves) mais c’est également ce mode de transmission qui a obtenu la meilleure amélioration (OR à 9.4 IC95 [6.3 ; 14.9]). (Tableau V)
4.2. Les autres modes de transmission
Pour ce qui est des transmissions par la salive et le toucher, les analyses statistiques n’ont pas montré de différence significative. Le pourcentage d’élève passait de 19% à 18% pour la transmission par la salive et de 5% à 3% pour la transmission par le toucher (p=0.68 et p=0.2).
Tableau V : Les modes de transmission
Les modes de transmission
possibles des IST : Groupe A
n = 348 Groupe B
n = 282 p OR [IC 95%]
La salive n (%) 68 (19) 51 (18) 0.68 0.9 [0.6 ; 1.4]
Le Toucher n (%) 19 (5) 8 (3) 0.2 0.5 [0.2 ; 1.2]
RS sans pénétration n (%) 40 (11) 157 (56) <0.0001 9.6 [6.3 ; 14.9]
RS avec pénétration n (%) 256 (74) 260 (92) <0.0001 4.2 [2.5 ; 7.3]
RS oral n (%) 150 (43) 185 (66) <0.0001 2.5 [1.8 ; 3.5]
RS anal n (%) 101 (29) 204 (82) <0.0001 6.3 [4.4 ; 9.2]
5. HPV, cancers et condylomes (Tableau VI) 5.1. Le cancer du col de l’utérus
Le CCU est le cancer dû au papillomavirus le plus fréquent mais aussi le plus connu avec 29%
des élèves ayant coché la réponse. Ce pourcentage s’élevait à 53% après intervention, différence significative (OR 2.7, IC95 [1.9.3.9], p<0.0001).
5.2. Les autres cancers
Tous les autres types de cancer pouvant être imputables à HPV étaient connus de moins de 20% des élèves. Il faut noter que 5% des élèves connaissaient le lien entre HPV et cancer de la sphère ORL. Après intervention, ces taux augmentaient de façon significative (p<0.0001) .
5.3. Les condylomes
Les condylomes (verrues génitales) sont des lésions bénignes mais fréquentes, 14% des élèves en connaissaient l’existence. Après intervention, ils étaient 42% à cocher la réponse et cette augmentation était significative (p<0.0001). (Tableau VI)
Tableau VI : Conséquences possibles de l’infection à HPV
Une infection à HPV
peut entrainer ? Groupe A
n = 348 Groupe B
n = 282 p OR [IC 95%]
Des verrues génitales n (%) 50 (14) 119 (42) <0.0001 4.3 [2.9 ; 6.5]
Un CCU n (%) 101 (29) 149 (53) <0.0001 2.7 [1.9 ; 3.9]
Un cancer du pénis n (%) 56 (16) 107 (38) <0.0001 3.2 [2.2 ; 4.7]
Un cancer de la vulve et du vagin
n (%) 45 (13) 83 (29) <0.0001 2.8 [1.8 ; 4.3]
Un cancer ORL n (%) 16 (5) 57 (20) <0.0001 5 [2.8 ; 9.7]
Un cancer de l’anus n (%) 39 (11) 81 (29) <0.0001 3.2 [2.0 ; 5.0]
6. La vaccination
6.1. Les vaccins disponibles (Tableau VII)
Pour évaluer la connaissance des élèves sur les deux vaccins existants contre les IST, une question leur proposait de choisir quelles IST disposaient d’un vaccin parmi l’infection à HPV, l’Hépatite B et l’infection au VIH.
Avant intervention, le vaccin le plus connu était celui contre HPV avec 32% des élèves ayant coché la réponse. Un peu moins d’élèves, 26%, choisissaient l’Hépatite B et 15% d’entre eux pensaient qu’il y avait un vaccin contre le VIH.
Après intervention, les connaissances concernant le vaccin contre HPV étaient très significativement améliorées, avec 58% des élèves ayant coché la réponse, (OR=2.9, IC95 [2.1 ; 4.1] p<0.0001). On retrouvait également une amélioration significative pour le vaccin contre l’Hépatite B mais moindre avec 36% des élèves cochant la réponse (OR=1.7 [1.2 ; 2.2] p=0.003). Par contre, le pourcentage d’élèves pensant que le vaccin contre le VIH existe, augmentait à 19%, de manière non significative (p=0.20).
Tableau VII : Connaissances des vaccins existants
Parmi ces infections,
pour lesquelles
existe-t-il un vaccin ?
Groupe A
n = 348 Groupe B
n = 282 p OR [IC 95%]
VIH n (%) 52 (15) 54 (19) 0.20 1.3 [0.9 ; 2.0]
Hépatite B n (%) 89 (26) 103 (36) 0.003 1.7 [1.2 ; 2.2]
HPV n (%) 111 (32) 163 (58) <0.0001 2.9 [2.1 ; 4.1]
6.2. Les points de vue sur la vaccination (Tableau VIII)
La dernière question avec comparaison des connaissances des élèves avant et après interventions portait sur leur avis concernant les vaccins en général. La grande majorité des élèves considérait que les vaccins sont nécessaires (87%), et moins de 10% d’entre eux pensaient qu’ils sont douloureux ou dangereux. L’analyse comparative montrait que l’intervention des étudiants ne fait que conforter leurs points de vue avec des taux de réponse similaires sans différence significative pour les 3 items (p>0.05).
Tableau VIII : Opinions sur les vaccins
Pour toi les
vaccins sont ? Groupe A
n = 348 Groupe B
n = 282 p OR [IC 95%]
Nécessaires n (%) 302 (87) 239 (85) 0.49 0.8 [0.5 ; 1.4]
Forcément
douloureux n (%) 25 (7) 17 (6) 0.63 0.8 [0.4 ; 1.6]
Dangereux n (%) 28 (8) 29 (10) 0.33 1.3 [0.7 ; 2.3]
6.3. Le taux de vaccination
Une question était posée, dans le QI uniquement, pour savoir combien d’élèves pensaient être vaccinés contre les trois IST proposées à la question « pour quelles IST existe-t-il un vaccin ? ».
Sur les 811 élèves ayant répondu aux QI analysables, 40% ne savaient pas s’ils étaientt vaccinés contre une des infections, seulement 13% disaient l’être contre l’Hépatite B et 2% pensaient l’être contre le VIH. Pour le vaccin contre HPV, 8,5% des 811 élèves considèraient être vaccinés, ce qui correspondait à 17% des 386 filles, à noter que 2 garçons pensaient être vaccinés. (Figure 2)
Figure 2 : Taux de vaccination
6.4. Les moyens de prévention
Les élèves devaient citer les moyens de prévention contre les IST. Le but était de déterminer combien d’entre eux pensaient à la vaccination après avoir bénéficié des interventions, il n’y a pas eu d’analyse comparative. On a mis en évidence que 80% des 488 élèves dont les QF ont été récupérés pensaient aux préservatifs et que seulement 8% d’entre eux citaient la vaccination. A noter qu’également 8% citaient les autres moyens de contraception comme la pilule. (Figure 3)
Figure 3 : Moyens de prévention cités
2%
13%
40%
8,5% 17%
QI totaux n=811 QI féminins n=386
Taux de vaccination
VIH (n=18) Hépatite (n=102) Je ne sais pas (n=326) HPV (n=69)
80%
8% 8%
Total QF n = 488
Moyens de prévention cités
Préservatif (n=390/488) Autre contraception (n=37/488) Vaccination (n=38/488)
DISCUSSION
1. Forces et limites de l’étude 1.1. L’information
1.1.1. L’éducation sexuelle en milieu scolaire
L’éducation à la sexualité est une obligation légale depuis la loi du 4 juillet 2001 : il est noté qu’« une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d'au moins trois séances annuelles ». (14) Mais elle s’avère trop rare et bien loin de la fréquence légale imposée, on estime que seulement 10 à 21% des élèves du second degré reçoivent le nombre de séances prévues par la loi. (15) L'école a pourtant un rôle spécifique dans la construction individuelle et sociale des enfants et des adolescents.
L’objectif de l’éducation sexuelle est de donner aux élèves les moyens de s'approprier les données essentielles de leur développement sexuel et affectif et leur permettre notamment de mieux analyser et appréhender les multiples messages médiatiques et sociaux qui les assaillent quotidiennement.
Elle permet également de favoriser des attitudes de responsabilité individuelle et collective notamment des comportements de prévention et de protection de soi et de l'autre. (14)
Dans cette étude, les interventions sur la sexualité et les IST sont réalisées en milieu scolaire ce qui permet d’augmenter l’accès à l’éducation sexuelle en particulier dans les ZEP où sont concentrées les actions. Elles doivent être interactives, dispensées dans un langage adapté et utiliser des moyens de communication vivants et ludiques (9) comme c’est le cas dans l’étude.
Le fait que l’étude corresponde à la première année du service sanitaire peut être considéré comme un point faible car nouveau. Mais elle s’est déroulée à Angers, où des missions de prévention sur la vie affective et sexuelle sont réalisées par les étudiants en santé depuis 2016 ce qui en fait également un atout.
Le but était de montrer une amélioration des connaissances des élèves sur les IST et en particulier l’infection à HPV après les interventions car dans une étude de 2015-2016, un lien significatif a été retrouvé entre le fait de connaitre l’existence de l’infection à HPV et son vaccin et les intentions de vaccination (16). L’amélioration des connaissances permet également de réduire la prise de risque autodéclarée mais il existe peu de preuves sur leur efficacité à diminuer le nombre d’IST. (17)
De nombreuses études existent déjà sur les connaissances des adolescents et en particulier des lycéens sur les IST et HPV mais peu d’entre elles évaluent l’effet d’une intervention scolaire.
1.1.2. L’information par les pairs
L’information par les pairs est une nouvelle forme de promotion de la santé ayant pour but une transmission de savoir entre des individus d’une même catégorie. Elle apparaît comme un modèle de « transmission horizontale » d’informations, dont l’efficacité semble supérieure à celle, « verticale », des adultes et des professionnels. Cela repose sur l’hypothèse que l’influence des pairs est plus grande que d’autres sources d’informations et d’éducation pendant la période de l’adolescence sur des problématiques sensibles telle que la sexualité. (18)
Dans l’étude, les interventions sont réalisées par des étudiants en santé. On parle donc d’éducation par les pairs du fait de la proximité d’âge des intervenants avec les élèves. Le fait qu’ils soient étudiants eux aussi participe à les rapprocher des élèves sur le plan social. Il faut noter que dans une étude, « l’étudiant en médecine » arrive en 3ème position après les amis et les parents pour parler de sexualité et que les élèves préfèrent un interlocuteur jeune. (9)
Les principaux bénéficiaires de ses interventions sont les pairs eux-mêmes car elles permettent un renforcement de l’estime de soi, une amélioration des compétences relationnelles, un engagement social dans la santé et un développement de l’autonomie.
Mais l’impact chez les jeunes qui reçoivent cette éducation est plus difficilement mesurable même si plusieurs effets positifs peuvent être constatés comme une écoute et un intérêt plus importants sur les questions de prévention et une amélioration de l’utilisation des ressources disponibles. (18)
Dans notre étude, les 4 interventions sont réalisées avec le même groupe d’étudiants, ce qui permet aux élèves de faire connaissance avec les interlocuteurs, être plus en confiance pour interagir pendant les activités proposées et oser poser leurs questions. Elles sont effectuées sur 6 à 8 semaines ce qui laisse également un temps de réflexion pouvant être nécessaire pour poser ces questions. Cependant, le fait que les groupes d’élèves étaient pris en charge par des étudiants différents constitue un biais car l’information donnée diffère obligatoirement malgré une formation initiale identique, avec des étudiants insistant plus ou moins sur HPV et la vaccination.
1.1.3. L’information des parents
Initialement, en parallèle des ces interventions scolaires, il était prévu d’informer les parents et d’analyser également grâce à des questionnaires l’amélioration de leurs connaissances et de leur opinion sur la vaccination. En effet, une information ciblant directement les parents aurait eu probablement plus d’impact sur les intentions de vaccination. Cela n’a pas pu être concrétisé devant la difficulté organisationnelle de faire passer puis récupérer les questionnaires et la fiche d’information aux parents par l’intermédiaire de leurs enfants lors de chaque intervention. Mais certains élèves pourraient avoir retransmis l’information à leurs parents et dans une thèse récente le fait d’avoir été informé par sa fille est un facteur facilitateur de réalisation du vaccin. (19)
Il aurait été intéressant de réaliser une intervention dans chaque établissement dédiée aux parents sous forme de conférence avec un diaporama en support. Il faut savoir qu’en France, il n’existe pas de programme d’éducation sexuelle pour les parents contrairement au Canada. (9)
1.2. La population
Un des points forts de l’étude était de s’adresser à un grand nombre d’élèves, environ 1000 adolescents ont bénéficié des interventions sur le thème de la vie sexuelle et affective au cours du service sanitaire de l’année 2018-2019.
La population étudiée comportait des lycéens comme dans la plupart des missions de prévention mais également des collégiens ce qui est plus rare. Ils appartenaient majoritairement à des classes de Seconde pour les lycées et exclusivement des 3ème pour les collèges avec un âge moyen de 15 ans. Cette population ciblée correspond aux objectifs des missions de prévention en matière de vie sexuelle et affective. En effet, l’âge médian au premier rapport sexuel s’élève à 17.5 ans en 2010 dans les Pays de la Loire (20) comme en France actuellement. Il est stable depuis plus de 30 ans.(21) Mais pour certains, les premières relations sexuelles sont plus précoces, 8%
déclarent avoir eu leur premier rapport sexuel à 14 ans ou avant et 18% des élèves de 3ème déclarent avoir des relations sexuelles (15) (23). C’est pourquoi l’information sur les IST et surtout celle spécifique sur HPV et son vaccin, devrait cibler des élèves encore plus jeunes. Même s’il existe un rattrapage jusqu’à 19 ans, le vaccin est recommandé de 11 à 14 ans car il doit être réalisé idéalement avant le début de la vie sexuelle pour une meilleure efficacité et éviter un schéma à 3 doses.
Concernant les types d’établissements sélectionnés, il existe un biais de sélection car la majorité des lycées étaient à filières professionnelles et les élèves étudiant en lycée général ont tendance à avoir une meilleure connaissance du HPV que ceux étudiant en lycée professionnel (8).
Mais c’est également pour cette raison que le service sanitaire cible cette population afin de diminuer les inégalités sociales.
De plus les établissements ayant accepté les interventions ont probablement des directeurs plus sensibles à la prévention des IST ce qui représente un biais de recrutement.
1.3. Recueil des données
Le recueil des données s’effectuait par l’intermédiaire de questionnaires anonymes. Cela permettait aux élèves de ne pas avoir peur d’être jugés et de répondre réellement ce qu’ils pensaient être correct. La rédaction s’est faite avec des termes simples et adaptés qui facilitaient leur compréhension.
Cependant le mode de recueil par questionnaire comporte un biais de déclaration correspondant aux élèves répondant au hasard pour certaines réponses où à ceux s’aidant des questions précédentes pour répondre aux suivantes.
Le remplissage des questionnaires en ligne dans un second temps à partir des questionnaires au format papier créait également un biais de retranscription.
Un des points faibles de cette étude est le faible taux de recueil des questionnaires finaux.
Seulement 50% ont été retranscrits en ligne par les étudiants, contre 95% des questionnaires initiaux. Cela a engendré une diminution importante de l’effectif des groupes comparés lors de l’analyse statistique. Les deux groupes comprenaient 348 et 282 élèves contre environ 500 chacun en théorie. On peut expliquer cette différence par un taux d’absentéisme plus important des élèves pour la dernière séance, une diminution de l’assiduité des étudiants à retranscrire les questionnaires finaux et aussi par le fait que dans certains établissements la dernière séance ait dû être annulée.
1.4. Analyse des données
Afin d’évaluer l’amélioration des connaissances des élèves avant et après interventions, deux groupes indépendants et homogènes devaient être comparés pour éviter un biais d’analyse.
Pour que ces groupes soient indépendants, il fallait que le questionnaire initial d’un élève ne soit pas comparé à ses propres réponses au questionnaire final. Pour qu’ils soient homogènes, il ne fallait pas de différence significative entre les groupes sur le type d’établissement, le sexe et l’âge.
Les questionnaires étant remplis de façon anonyme, les groupes ont du être formés par séparation des établissements selon leur type (collèges ou lycées), leur localisation et le type d’enseignement effectué pour être sûr de créer des groupes indépendants.
Nous savions qu’il persistait un biais d’analyse car ces groupes n’étaient pas totalement homogènes : pour cela il aurait fallu que chaque classe de chaque établissement soit séparée en deux ce qui aurait permis également d’utiliser tout l’effectif. En attribuant un numéro d’identification à chaque élève, utilisé pour les QI et les QF cela aurait été possible car on aurait pu vérifier et donc éviter qu’un élève se retrouve dans les 2 groupes d’analyse.
Les groupes étaient par contre homogènes sur le plan du sexe et de l’âge ce qui était un point fort pour l’analyse. Une différence significative existait cependant sur le nombre de collégiens et de lycéens par groupe, avec une proportion plus élevée de lycéens par rapport aux collégiens dans le groupe A. Mais l’objectif de l’étude étant de montrer une amélioration des connaissances dans le groupe B, cette différence entre les groupes ne remettait pas en cause les résultats.
