LES REVENUS DE REMPLACEMENT
Formation aux partenaires
Date de mise à jour : 17/05/2022
Estimation 1h30 d’animation
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LES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES
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Les prestations en espèces constituent un revenu de remplacement versé par la caisse d’Assurance Maladie en cas d’interruption de travail médicalement justifiée.
L’indemnisation de l’arrêt de travail n’est pas totale mais partielle.
L’indemnité journalière est proportionnelle aux salaires.
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QU’EST CE QU’UN REVENU DE REMPLACEMENT ?
MALADIE MATERNITE
PATERNITE ADOPTION
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EN PRATIQUE POUR L’ARRÊT MALADIE
Condition médicale
Condition administrative
Arrêt de travail – Bulletin d’hospitalisation
Gestion en CPAM
Attestation de salaire / Net entreprise
Réception des documents Sous 48h
Indemnisation sous conditions
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EN PRATIQUE POUR UN ARRÊT MALADIE
Complétée par un médecin (Médecin traitant, centre hospitalier…) sous Cerfa réglementaire
Transmise à la CPAM sous 48h
3 volets: n°1 Service médical - n°2 Service Administratif CPAM - n°3 Employeur
Condition médicale
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EN PRATIQUE POUR UN ARRÊT MALADIE
Complétée par l’employeur pour l’étude initiale à l’indemnisation (Service en ligne Net entreprise) :
150H dans les 3 mois précédant le dernier jour de travail ou 1015 fois le SMIC sur 6 derniers mois précédent l’arrêt
Complétée par l’employeur pour l’étude au-delà du 6ème mois d’arrêt : 600H dans les 12 mois précédant le dernier jour de travail ou 2030 fois le SMIC horaire sur 12 derniers mois + 12 mois d’affiliation
Condition administrative
Principe général :
Pendant toute la durée du versement de l'allocation chômage, l’assuré bénéficie des prestations auxquelles il avait droit avant la rupture de son contrat de travail.
L’allocation chômage est suspendue durant l’arrêt de travail (la durée des droits à l’allocation chômage est reportée d’autant). Ne pas oublier d’envoyer le volet 3 à Pôle emploi pour que ce report soit bien pris en compte
Le droit aux indemnités journalières s’étudie donc avec les quatre derniers bulletins de salaire avant la perception de Pôle Emploi accompagnés d’une attestation sur l’honneur de l’assuré précisant la date de sa fin d’activité.
Le maintien de droits :
L’assuré indemnisé par Pôle Emploi bénéficie d’un maintien de droit de 1 an à compter de la cessation du versement de son allocation chômage.
Durant ce maintien de droit de 1 an, il peut bénéficier d’indemnités en cas d’arrêt de travail.
Le droit s’étudie toujours avant Pôle Emploi.
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SPÉCIFICITÉS DES PERSONNES EN RECHERCHE D’EMPLOI
En cas de diminution ou d’arrêt des indemnités journalières
• Refus médical : contestation possible auprès du Service Médical de l’Assurance Maladie sous un délai d’1 mois
• Refus administratif : recours possible auprès de la Commission de Recours Amiable sous un délai de 2 mois
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VOIES DE RECOURS DE L’ARRÊT MALADIE
Déterminés selon le dernier jour travaillé
Différentes périodes selon la nature du contrat de travail
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L’INDEMNISATION MALADIE : SALAIRE DE RÉFÉRENCE
CDI / CDD
• Salaires des 3 mois bruts précédant le dernier jour de travail
Activité discontinue
• Salaire des 12 mois bruts précédant le dernier jour de travail
Assuré(e) au Pôle Emploi
• Certificat de travail + Salaires 4 ou 12 mois bruts
précédant le dernier jour de travail
Exemple pour un CDI : dernier jour de travail le 15/10/2020 => salaire de Juillet à Septembre 2021 dernier jour de travail le 31/10/2020 => salaire d’Aout à Octobre 2021
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L’INDEMNISATION MALADIE : CALCUL D’INDEMNITÉ JOURNALIÈRE
• Les 3 premiers jours qui constituent le délai de carence, ne sont pas indemnisés.
• Ce délai est appliqué à l’occasion de chaque arrêt de travail initial.
Début d’indemnisation
• L’indemnité journalière est égale à la moitié du gain journalier de base (GJB).
• Elle se calcule sur les salaires bruts soumis à cotisation maladie, dans la limite du plafond des 3 ou 12 mois précédant l’interruption de travail.
Salaires bruts soumis à cotisation
Gain Journalier Brut (GJB)
Salaires Bruts / 91,25 (Calcul sur 3 mois de référence) OU
Salaires Bruts / 365 (Calcul sur 12 mois de référence)
Indemnité Journalière Gain Journalier Brut (GJB) / 2
Au delà de 6 mois d’arrêt de travail continu : l’arrêt peut se transformer en Affection de longue durée (ALD) sur avis du Service Médical de la CPAM éventuellement.
2 types :
•
ALD exonérantes : affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé•
ALD non exonérantes : affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur11
L’ARRÊT MALADIE EN AFFECTATION DE LONGUE DURÉE
Note : Les indemnités journalières sont soumises à l'impôt sur le revenu, sauf celles versées au titre d’une affection de longue durée exonérantes (article 160.14)
Démarche adaptée au type d’affectation de longue durée :
• ALD exonérantes : médecin traitant ou spécialiste établit un protocole de soins
• ALD non exonérantes : le médecin conseil du service médical de l’Assurance Maladie donne son avis
Les indemnités journalières sont versées pendant une période de 3 ans maximum pour une même pathologie
Pas de délai de carence si nouvel arrêt sur la période de 3 ans
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L’ARRÊT EN AFFECTATION DE LONGUE DURÉE
Exception : si l’assuré a repris une activité
professionnelle d’une durée supérieure ou égale à 1 an, le délai de carence s’applique
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SUIVI DE SA SITUATION DEPUIS LE COMPTE AMELI
FORMATION PARTENAIRES
18/05/2022
L’invalidité
Qu’est-ce que l’assurance invalidité ?
L’assurance invalidité a pour objet d’accorder à l’assuré une pension en compensation de la perte de salaire qui résulte de la réduction de sa capacité de travail ou de gain.
Cette pension ne peut donc être attribuée qu’à l’assuré personnellement à l’exclusion de ses ayants droit.
Quelles sont les conditions d’attribution ?
• Condition Condition Condition Condition d’âged’âged’âged’âge
- Ne pas avoir atteint l’âge légal de départ à la retraite.
• Conditions médicalesConditions médicalesConditions médicalesConditions médicales
- l’état de santé est stabilisé (c’est à dire n’évolue plus même sous l'effet d’un traitement)
- la capacité de gain ou de travail est réduite au moins des 2/3, du fait d’un accident ou d’une maladie d’origine non professionnelle.
• Conditions administrativesConditions administrativesConditions administrativesConditions administratives
- condition d’immatriculation depuis au moins 12 mois et
- avoir cotisé et travaillé un nombre d’heures suffisant.
L’invalidité peut également intervenir à la fin de la période maximale de 3 ans d’IJ
Quelles sont les conditions d’ouverture de droits ?
L'assuré doit au cours des 12 mois civils précédant la date d'examen des droits : - avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2030 fois le SMIC
- ou avoir effectué 600 heures de travail
- ou avoir rempli ces mêmes conditions dans les 365 jours précédant la date d'examen des droits.
• Chômage indemnisé
Le salarié bénéficiaire d'une allocation chômage conserve la qualité de salarié et ouvre droit à l'assurance invalidité. En cas de cessation de paiement de cette allocation, il conserve ce droit pendant 12 mois.
Cela ne vous rappelle rien ? Et oui, l’ouverture des droits de plus de six mois !
Qui fait la demande ?
l’assuré (le médecin traitant peut établir en appui un certificat médical s’il le souhaite) ou
lemédecin conseil du service médical de la caisse d’Assurance Maladie.
En cas d'accord, c'est le médecin conseil qui décidera de la date du passage de l'assuré au statut
d'invalide (date qui peut être différente de la date de la demande).
Le Cerfa S 4150 : Demande de pension d’invalidité
Ce document est disponible sur Ameli.fr :
=> Droits et démarches
=> Invalidité, handicap
=> Invalidité
=> Documents utiles
Joindre impérativement
l’avis d’imposition à la demande, ainsi que les pièces justificatives selon
votre situation.
L’accord
Tous ses soins sont pris en charge à 100 % (consultations, examens médicaux, radiologie, frais d’hospitalisation...) pour la maladie et la maternité, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, SAUF :
- les médicaments homéopathiques,
- les médicaments remboursés à 30 % (certaines préparations magistrales) - les médicaments à 15%
- les frais de transport sont pris en charge dans les conditions de droit commun et, s’ils sont remboursables, ils seront remboursés à 100%.
- le forfait hospitalier
… Enfin presque!
Cette nomenclature est une nomenclature de référence mais mais mais mais il
n’est pas interdit de travailler.
Beaucoup d’invalides de catégorie 2 travaillent. Cela peut faire changer le
montant de leur pension.
Le versement de la pension d’invalidité
Elle est payée mensuellement par virement bancaire, à terme « échu
», par exemple : le versement se fait début juillet pour la pension
du mois de juin.
Elle peut être révisée (à la hausse ou à la baisse), suspendue temporairement
ou supprimée.
Si mon état de santé s’améliore ou s’aggrave,
la catégorie de ma pension d’invalidité est
révisée.
Si je pars à l’âge légal de départ à la retraite, ma pension d’invalidité se transforme en pension de
retraite pour inaptitude.
Si j’exerce une activité après l’âge légal de départ
à la retraite, ma pension d’invalidité continue d’être versée
jusqu’à cessation d’activité professionnelle ou au plus tard à l’âge nécessaire pour obtenir une
retraite au taux maximum.
La déclaration de ressources
Selon SelonSelon
Selon lalalala situation,situation,situation, lasituation,lalala déclarationdéclarationdéclaration dedéclarationdedede ressourcesressourcesressourcesressources estestest àestààà fairefairefaire auprèsfaireauprèsauprès deauprèsdedede lalalala CaisseCaisseCaisseCaisse PrimairePrimairePrimairePrimaire d’Assuranced’Assuranced’Assuranced’Assurance MaladieMaladieMaladieMaladie ::::
• une fois par an en l’absence d’activité
• tous les mois si l’assuré travaille
• tous les trimestres si la personne perçoit l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI),
• tous les semestres si elle travaille et perçoit l’ASI
Absence de retour de cette déclaration = suspension de la pension !
ATTENTION : la ATTENTION : la ATTENTION : la
ATTENTION : la déclaration de ressources déclaration de ressources déclaration de ressources déclaration de ressources pour les adhérents au compte pour les adhérents au compte pour les adhérents au compte pour les adhérents au compte ameli ameli ameli ameli se fait obligatoirement depuis se fait obligatoirement depuis se fait obligatoirement depuis se fait obligatoirement depuis le le le le compte .
compte .
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La déclaration de ressources
Invalidité : « Comment remplir sa déclaration de ressources – Les bases incontournables » https://www.youtube.com/watch?v=iu5Ht5YtNVs
La déclaration de ressources
Qui QuiQui
Qui estestestest éligibleéligibleéligibleéligible auauau téléserviceautéléservicetéléservicetéléservice dededede déclarationdéclarationdéclarationdéclaration dededede ressourcesressourcesressourcesressources invaliditéinvaliditéinvaliditéinvalidité ????
Tous les assurés invalides détenant un compte ameli avec une adresse mail valide Pourront
PourrontPourront
Pourront----ilsilsilsils continuercontinuercontinuer àcontinuerààà recevoirrecevoirrecevoirrecevoir uneuneune DSHuneDSHDSHDSH papierpapierpapier ?papier???
Non, ils devront impérativement accéder à leur compte pour déclarer leurs ressources Comment
CommentComment
Comment serontserontserontseront----ilsilsils informésilsinformésinformésinformés ????
Une notification leur sera adressée par courriel lorsque la DSH à compléter sera disponible dans le compte
L’Allocation Supplémentaire d’Invalidité (ASI)
L’Allocation L’AllocationL’Allocation
L’Allocation SupplémentaireSupplémentaireSupplémentaire d’InvaliditéSupplémentaired’Invaliditéd’Invaliditéd’Invalidité peut être accordée en fonction des ressources du foyer.
Pour demander cette allocation, il faut faire une demande spécifique (imprimé de demande d’ASI) en précisant l’ensemble des ressources du foyer, imposable ou non (salaires, placements, biens immobiliers, etc…).
Le CERFA permettant d’effectuer la demande est disponible sur Ameli.fr :
=> Droits et démarches
=> Invalidité, handicap
=> Invalidité
=> Connaître le montant de la pension d’invalidité
=> Documents utiles
=> Assurance invalidité - demande d’allocation supplémentaire d’invalidité
Précisions importantes Rappeler à nos usagers : Rappeler à nos usagers : Rappeler à nos usagers : Rappeler à nos usagers :
De conserver précieusement
le titre de pension
Que le montant de la pension est imposable et soumis à
cotisations
De penser à mettre à jour sa Carte Vitale Tout changement de
situation doit être déclaré à la CPAM
De conserver une mutuelle (
soins dentaires,
optiques, dépassements
d’honoraires, forfait journalier…)
L’invalidité ouvre droit au capital décès D’autres démarches
peuvent être entreprises : prévoyance, CAF,
crédits, MDPH…
De transmettre dans les délais la DSH
MERCI DE VOTRE ATTENTION
LA GESTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
REPARER
Prendre en charge les dépenses des victimes d’AT-
MP
TARIFER
Fixer les taux de cotisation des entreprises en fonction des
risques de leurs activités
PREVENIR
Réduire et maîtriser les risques pour préserver la santé et la
sécurité au travail
LES MISSIONS DE LA BRANCHE AT-MP
A QUOI CORRESPONDENT LES RISQUES PROFESSIONNELS ?
ACCIDENT DE
TRAVAIL ACCIDENT DE TRAJET MALADIE
PROFESSIONNELLE
RISQUES PROFESSIONNELS
INSTRUCTION ET REPARATION
PREVENTION ET TARIFICATION
CPAM
CARSAT
QUI EST CONCERNÉ ?
Tous les salariés du régime général
Elèves / Etudiants / Apprentis / Stagiaires de la formation professionnelle Agents contractuels de la fonction publique / élus locaux
Artisans / entrepreneurs (si souscription à une assurance volontaire pour le risque ATMP)
Détenus / travail dissimulé
Ne sont pas couverts : les fonctionnaires / régimes spéciaux ( SNCF / Marins
/ MSA …)
EN PRATIQUE…
Accident de travail / trajet
EN PRATIQUE…
Maladie professionnelle
LES PIÈCES JUSTIFICATIVES
Déclaration d’accident de travail
Complétée par l’employeur (service en ligne Net Entreprise – formulaire S6200)
Transmise à la CPAM sous 48h après l’accident
Certificats médicaux
Idéalement établis sur Cerfas réglementaires (Formulaire S6909 pour caractérisation des lésions et suivi de la reconnaissance – Formulaire S3116 en cas d’arrêt de travail
associé )
complétés par un médecin (médecin traitant, personnel hospitalier)
4 volets : 2 CPAM, 1 volet assuré, 1 volet employeur
LES PIÈCES JUSTIFICATIVES
Déclaration de maladie professionnelle
Complétée par la victime (formulaire S6100) 1 volet est à conserver par la victime
Transmise à la CPAM sous 15 jours après l’arrêt de travail
Feuille AT/MP
Complété par les praticiens à chaque consultation (pas d’avance de frais)
Remise par l’employeur si AT, remise par la CPAM si MP (formulaire S6201)
Obligatoirement adressée par l’employeur (formulaire S6202) Attestation de salaire
Accessible sur le télé service Net Entreprise
DELAIS D’INSTRUCTION – ACCIDENTS DE TRAVAIL / TRAJET
Instruction à compter de la réception de la Déclaration d’Accident de Travail (DAT) et Certificat médical initial (CMI)
Période Contradictoire : délai global de 20 jours
• 1èrepériode (J70 à J80) = mise à disposition des pièces pour observations éventuelles
• 2èmepériode (J81 à J90 max) = étude des pièces apportées en observation et prise de décision par le gestionnaire
Réclamation de l’attestation de salaire dès instruction
Lancement J+70
Investigations obligatoires : transmission d’un questionnaire à la victime et aux employeurs
Procédure d’instruction initiale de 4 mois (120 jours francs) aboutissant à une prise en charge ou un rejet
Procédure complémentaire de 4 mois pour les dossiers soumis au Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP)
2 périodes de contradictoire : 1 durant la phase initiale / 1 durant la phase complémentaire
DELAIS D’INSTRUCTION – MALADIES PROFESSIONNELLES
Délai initial
Délai complémentaire
Lancement J+100
DELAIS D’INSTRUCTION – MALADIES
PROFESSIONNELLES
Pas de conditions d’ouvertures de droit
Le jour de l’accident, si un arrêt est prescrit, est à la charge de l’employeur
Sont pris en compte :
• Salaire brut soumis à cotisation
• Heures supplémentaires
• Indemnités congés payés / absences autorisées
• Primes et rappels de salaire
L’INDEMNISATION
•Déterminé selon le dernier jour travaillé
•Différentes périodes selon la nature du contrat de travail
Exemple : DJT le 15/10/2020 => salaire de Septembre 2020 DJT le 31/10/2020 => salaire d’Octobre 2020
L’INDEMNISATION : SALAIRE DE RÉFÉRENCE
CDI / CDD
Salaire du mois précédent le DJT
Activité discontinue
12 mois précédent le DJT
Apprenti
Salaire du mois précédent le DJT + réclamation
bulletin de salaire
•Sur l’attestation de salaire doivent être indiqués :
• Salaire brut soumis à cotisation
• Montant cotisations = taux forfaitaire de 21% du salaire brut (depuis 01/01/15)
• Primes : périodicité – date versement – montant et périodes d’absences
L’INDEMNISATION : CALCUL DE L’INDEMNITÉ JOURNALIÈRE
Gain Journalier Brut (GJB)
Salaire brut / 30,42 (calcul sur 1 mois de référence) OU
Salaire brut / 365 (calcul sur 12 mois de référence)
Indemnité journalière
60 % GJB durant les 28 premiers jours d’arrêt
Gain journalier net à compter du 29ème jour d’arrêt = (salaire brut – cotisation) / 30,42
Paiement jusque date guérison ou consolidation ou décès
