PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA MIGRAINE
INTRODUCTION
Affection cérébrale primitive
Mécanismes complexes encore incomplètement élucidés
Naissance de la crise en un point focal du cerveau
Origine extra-cérébrale discutée (ie: nombreux facteurs déclenchant)
Propagation
Activation neuronale inappropriée
Orage vasomoteur cérébral
Mais Progrès récents...
PLAN
1.
DÉCLENCHEMENT DE LA CRISE
1. Terrain migraineux ?
2. Hyperexcitabilité du cortex cérébral
3. Dysfonctionnement du tronc cérébral
2.
MÉCANISMES DE L’AURA MIGRAINEUSE
1. Dépression corticale envahissante
2. Hypoperfusion cérébrale postérieure
3.
MÉCANISME DE LA CÉPHALÉE MIGRAINEUSE
1. Activation du système trigémino-vasculaire
2. Sensibilisation périphérique et centrale
DECLENCHEMENT DE LA CRISE
TERRAIN MIGRAINEUX ?
Nombreux facteurs déclenchants des crises
Psychologiques ou environnementaux
Ni nécessaires, ni suffisants
Nécessité d’une prédisposition
Terrain migraineux
HYPEREXCITABILITE CORTICALE
hyperexcitabilité du cortex cérébral, en particulier visuel
Arguments cliniques :
Déclenchement des crises/un stress ou une stimulation sensorielle intense
Sensibilité aux odeurs, au bruit, à la lumière en dehors des crises
HYPEREXCITABILITE CORTICALE
Arguments paracliniques
EEG : réactivité à la SLI
PE : déficit d’habituation
SMT cortex moteur : raccourcissement de la période de silence
SMT cortex occipital : abaissement des seuils d’excitabilité
MEG et TEP confirment l’hyperexcitabilité
DYSFONCTIONNEMENT DU TRONC CEREBRAL
Dysfonctionnement de la région
hypothalamique et de la partie supérieure du tronc cérébral qui pourrait être le point de
départ de la crise migraineuse
Arguments cliniques :
Prodromes = dérèglement des grandes fonctions de l’homéostasie : faim, soif, Δ température,
humeur... (centres hypothalamiques et mésencéphaliques)
DYSFONCTIONNEMENT DU TRONC CEREBRAL
Crises typiques chez des non-migraineux porteurs d’une lésion vasculaire ou inflammatoire dans ces régions
Arguments paracliniques
Augmentation du DSC dans ces zones au cours des crises en TEP
=> Centres générateurs mésencéphaliques et
hypothalamiques
MECANISMES DE L’AURA
MIGRAINEUSE
AURA MIGRAINEUSE
Symptômes visuels transitoires ds15 à 20% des cas.
= scotome scintillant :
zone aveugle bordée par une frange de
phosphènes brillants dessinant une ligne hachurée
Évolue du point de fixation vers la périphérie du champ visuel=> toalité de l’hémichamp visuel en 10-30 minutes
DEPRESSION CORTICALE ENVAHISSANTE
Induite par de multiples stimuli :
Déplétion en ion Mg++
Excès de K+ ou H+ ou de NO ds le milieu extracellulaire
Stimulation des récepteurs glutamatergiques
Début :
hyperactivité neuronale importante et très brève
= libération massive K+ et glutamate dans le milieu extracellulaire ET entrée d’eau, de Na+ et de
Ca++ dans les neurones et les astrocytes
DEPRESSION CORTICALE ENVAHISSANTE
Neurones deviennent inactifs et inactivables.
Activité EEG nulle
=> baisse du DSC local de 20-30%.
Propagation :
lente sur le cortex de proche en proche : 2 à 6 mm/min
dans toutes les directions
Interrompue par une scissure
Peut être bloquée par les antagonistes du glutamate
HYPOPERFUSION CEREBRALE POSTERIEURE
Travaux d’Olesen (1981)
HCP DCE témoignant de la dépression neuronale
Simple oligémie sans ischémie
Correspondrait à l’aura
Cependant : absence de correspondance temporelle :
Oligémie peut débuter avant l’aura et même persister après elle
Peut apparaitre dans la MSA
HYPOPERFUSION CEREBRALE POSTERIEURE
D’où 2 hypothèses :
1/ HCP = conséquence de la dépression neuronale
Peut rester cliniquement silencieuse
Mais une DCE asymptomatique est peu probable (forte densité neuronale du cortex occipital)
Durée prolongée nécessite plusieurs vagues de DCE
HYPOPERFUSION CEREBRALE POSTERIEURE
D’où 2 hypothèses :
HCP = conséquence de la vasoconstriction artériolaire
Dès le début de la crise avec ou sans aura
=> DCE selon son intensité ou ou le niveau d’excitabilité corticale => aura clinique
Provoquée par l’activation des noyaux vasoconstricteurs du TC
MECANISMES DE LA CEPHALEE
MIGRAINEUSE
ACTIVATION DU STV
Mécanisme inconnu
On observe :
Taux élevés de CGRP ds les Vnes J ext et int
Pendant la crise
Normalisation par sumatriptan
Dégranulation des mastocytes et activation plaquettaire => libération de sérotonine en grande quantité
Cette inflammation neurogène peut être bloquée par AINS et triptans
SENSIBILISATION PERIPHERIQUE ET CENTRALE
Sensibilisation = réaction variable des neurones nociceptifs lorsqu’ils sont activés :
Réaction amplifiée pour une même stimulation
Activation pour des stimulations normalement insuffisantes
Ou activation spontanée
1/ Périphérique : Terminaisons trigéminées périvasculaires
Caractère pulsatile de la céphalée
Exacerbation à l’HIC (effort, toux...)
SENSIBILISATION PERIPHERIQUE ET CENTRALE
2 / Centrale :
Allodynie qui accompagne souvent la céphalée
S’étend de la région périorbitaire homolatérale vers la même région controlatérale ou vers les membres
Au début : Sensibilisation des seuls neurones périphériques
Si stimulation prolongée : sensibilisation centrale
Puis évolution autonome de la stimulation centrale
=> chronicisation de la migraine
=> moindre efficacité des triptans administrés tardivement
CONCLUSION
Beaucoup de progrès
Beaucoup d’inconnues
Toutes les migraines
ont-elles le même mécanisme ?
Sont elles des maladies différentes ?
