1 FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3
MED0502 - Appareil Neurosensoriel et Psychiatrie Pr LABROUSSE
Coupe du tronc cérébral
Nous vous conseillons de bien regarder les schémas et légendes seuls dans l’annexe avant de vous plonger dans ce cours car le prof fait des aller-retours constamment entre les différents dessins c’est assez difficile à décrire quand il y a une image statique tout le long.
Nous allons étudier sur 6 coupes passant par le tronc et la moelle les différentes voies motrices et sensitives
1 : La coupe passant par les pédoncules cérébraux cad la plus haute 2 : la coupe passant par le pont qui est la plus large
3 : la coupe passant par la moelle allongée dans sa partie haute où on trouve la partie inférieure du 4ème ventricule, elle est dite coupe bulbe ouvert
4 : la coupe bulbe fermé en dessous au niveau de la décussation sensitive
5 : coupe au niveau de la décussation motrice : c’est la coupe la plus basse du tronc 6 : coupe schématique de la moelle
2 I. LES VOIES MOTRICES
La voie (le faisceau) pyramidale va être divisé en 2 parties :
- le faisceau cortico-nucléaire (15) qui est la voie motrice en direction des noyaux moteurs des nerfs crâniens
- le faisceau cortico-spinal (16) pour la moelle spinale
Ces fibres occupent les 4 /5 interne du pédoncule cérébral en avant du locus niger.
- Au niveau du pont, la voie pyramidale est dissociée par les noyaux spécifiques du pont.
3 - Au niveau de la partie haute du bulbe, de la moelle allongée, elle se rassemble pour former le
relief des pyramides
- A la partie basse du tronc cérébral (schéma 5) :
Il se réalise la décussation pyramidale (flèches noires qui se croisent sur le schéma) avec constitution au niveau de la moelle du faisceau cortico-spinal directe ou ventral (11) et du faisceau cortico spinal latéral ou croisé (12). Mais les fibres du faisceau cortico-spinal ventral (11) croiseront à chaque étage médullaire pour que in fine la voie pyramidale soit totalement croisée en quasi-totalité.
4 - Au niveau des pédoncules :
En dedans d’elles nous trouvons le faisceau cortico-nucléaire (15) qui lui se destinera aux différents noyaux des nerfs crâniens moteurs étagés au niveau du tronc cérébral. Ils sont situés en arrière des grandes voies, au niveau du plancher du 4eme ventricule (par souci de simplification ils ne sont pas dessinés).
Enfin, les voies extra-pyramidales occupent principalement la partie latérale du pédoncule
cérébrale. Seul le principal faisceau tecto-spinale (10) est figuré. Celui-ci ira se positionner au niveau de la partie postérieure du tronc cérébral et que l’on retrouvera sur toute la hauteur du tronc cérébral.
- Au niveau de la moelle (schéma 6)
Le faisceau tecto-spinal sera au niveau du cordon ventral. Une autre voie pyramidale importante est le faisceau rubro-spinal (17) que nous avons vu dans la systématisation cérébelleuse. Ce faisceau rubro-spinal est issus du noyau rouge (6) qui est situé en arrière de la région du locus niger au niveau des pédoncules cérébraux (schéma 1) et lui se localise au niveau du cordon latéral de la moelle (schéma 1) juste en avant du faisceau cortico-spinal latéral.
5 II. VOIE SENSITIVES
Tout d’abord : les voies extra lemniscales :
- Le faisceau spino-thalamique dorsal pour la sensibilité thermo-algique
- Le faisceau spino-thalamique ventral pour la sensibilité tactile protopathique, le tactogrossile ( ?)
- Au niveau médullaire (schéma 6) :
Ces voies se situent dans le cordon ventral, elles sont juste en avant du bord crénelé de la corne antérieure. Nous les retrouvons à la partie basse du tronc (schéma 5), toujours latéralement, à la limite entre le cordon ventral et le cordon latéral.
- Au niveau de la décussation sensitive de la voie lemniscale (schéma 4) :
Le faisceau spino-thalamique dorsal pour la sensibilité thermo-algique se positionne latéralement aux colonnes de la substance réticulée. Le tact protopathique lui se positionne en position médial en arrière du lemnisque médial. Cette disposition est la même pour la coupe passant par l’olive
bulbaire (le bulbe ouvert : schéma 3).
- Au niveau du tronc (schéma 2) :
Le faisceau spino-thalamique dorsal est toujours parallèle à la réticulée. Le faisceau spino- thalamique ventral est en position médiane.
- Au niveau des pédoncules (schéma 1) :
Le faisceau spino-thalamique ventral se divise en 2 parties et se positionne en arrière du locus niger.
Le faisceau spino-thalamique dorsal est toujours très latéralisé.
La voie lemniscale (schéma 6) chemine au niveau médullaire dans le cordon dorsal au niveau des faisceaux de Goll et Burdach: cad graciles et cunéiformes.
- Au niveau de la partie basse du tronc cérébral (schéma 5)
Nous retrouvons ces 2 faisceaux bien individualisés. Au-dessus de la décussation pyramidale nous trouvons la décussation dite sensitive qui concerne la voie lemniscale médiale cad la sensibilité tactile épicritique et la sensibilité proprioceptive consciente. Cette voie décusse et forme en arrière de la voie pyramidale (en rouge) le lemnisque médial. Celui-ci est retrouvé sur toute la hauteur du tronc cérébral.
6 - Au niveau des pédoncules :
Comme le faisceau spino-thalamique ventral qui est situé juste derrière lui, ce lemnisque médial va se séparer en 2 parties : c’est lui qui est situé le premier en arrière du locus niger. Sur cette coupe est également situé le faisceau longitudinal médial (14). Celui-ci se positionne en arrière du faisceau tecto-spinal et correspond à un faisceau qui va relier les noyaux des muscles oculomoteurs avec la voie vestibulaire. Cela explique, lors d’une atteinte des voies vestibulaires la présence de
mouvements anormaux des yeux appelé : le nystagmus.
Enfin, les voies auditives sont constituées par le lemnisque latéral (8), à ce niveau les voies ont juste croisé la ligne médiale et nous les retrouvons en dedans de la réticulée. Sur la coupe des pédoncules cérébraux, on considère que cette coupe passe par les colliculus inférieur (9), celui-ci est rejoint par le lemnisque latéral. Le lemnisque latéral correspond donc au cheminement des voies auditives au niveau du tronc cérébral.
Cette répartition des différentes vois sensitivo-motrices permet d’expliquer certains syndromes cliniques.
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Syndrome de Brown-Séquard :
Correspond à une hémisection latérale de la moelle spinale, le tableau clinique va être caractérisé - Au niveau lésionnel cad le niveau médullaire où se produit cette hémisection par une
paralysie du côté homolatérale et une anesthésie à tous les modes du même côté.
- Au niveau sous lésionnel nous aurons du coté de la lésion une paralysie motrice comme au niveau lésionnel puisque la voie motrice a déjà croisée au-dessus de la lésion et une abolition de la sensibilité tactile épicritique (STE) et de la sensibilité proprioceptive consciente (SPC) par atteinte des faisceaux graciles et cunéiformes. Du côté opposé à la lésion nous aurons une abolition des 2 sensibilités qui ont déjà croisées à chaque niveau médullaire la ligne médiane cad la sensibilité thermo-algique et la sensibilité tactile protopathique cad les faisceaux spino-thalamiques dorsales et ventrales.
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Syndrome de Wallenberg :
Correspond à une thrombose de l’artère latérale du bulbe issue de l’artère cérébelleuse postéro- inférieure (PICA). L’artère latérale du bulbe vascularise au niveau de la moelle allongée et de l’olive bulbaire la partie latérale et postérieure en prenant une partie du plancher du 4ième ventricule. A ce niveau on trouve les différents noyaux qui vont être atteints cad le noyau sensitif dorsal, le noyau solitaire pour la sensibilité du pharyngo-larynx, le noyau spinal du nerf trijumeau pour la sensibilité thermo-algique de l’hémiface, le noyau vestibulaire et le noyau ambiguë qui est le noyau moteur des nerfs mixtes.
Ce syndrome est caractérisé par :
- Du côté opposé : anesthésie thermo-algique croisée car l’ischémie va prendre le faisceau spino-thalamique dorsal qui ramène l’ensemble des sensibilités thermo-algiques de l’hémicorps opposé qui ont déjà croisées donc l’atteinte concernera le côté controlatéral.
- Du côté de l’infarctus (la lésion) :
• Une paralysie des nerfs mixtes par atteinte du noyau ambigu et donc une paralysie du voile du palais et dysphonie par atteinte des nerfs X et XI,
• Un syndrome vertigineux par atteinte des noyaux vestibulaires,
• Une ataxie cérébelleuse par atteinte des voies spino-cérébelleuses notamment celles passant par le pédoncule cérébelleux inférieure (PCI),
• Une anesthésie thermo-algique de l’hémiface homolatérale cette fois par atteinte direct du noyau spinal, du nerf trijumeau car les sensibilités à ce moment n’ont pas encore croisé la ligne médiane donc l’anesthésie thermo-algique concerne bien l’hémiface homolatérale,
• Un syndrome de Claude Bernard Horner (ptosis myosis enophtalmie) par atteinte du nerf sympathique central
Ceci est une description classique en pratique les syndromes de Wallenberg « pures » qui
comprennent tous ces signes sont très rares le plus souvent il s’agit de syndromes de Wallenberg
« tronqués » qui ne comprennent pas tous les signes cliniques que nous venons de décrire. (super)
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10 Annexe pour les schémas :
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12 Annales :
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14 Réponses :
3 : ACDE 4 : ABD 60 : AB 63 : AE 66 : ABCDE 67 : CDE 68 : ADE
