RAPPORT DE CERTIFICATION INSTITUT CURIE
SECTION MÉDICALE
26, rue d' U lm
75005 PARIS
DÉCEMBRE 2016
SOMMAIRE
INTRODUCTION 2
2 1. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2 2. LA CERTIFICATION V2014
3 3. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4
4 1. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
5 2. LES FICHES PAR THÉMATIQUE
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8
8 1. DÉCISION DE CERTIFICATION
8 2. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES
8 3. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE
8 4. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉ
DE SANTÉ
8 5. SUIVI DE LA DÉCISION
PROGRAMME DE VISITE 9
9 1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
9 2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11
12 MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
16 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
20 DROITS DES PATIENTS
24 PARCOURS DU PATIENT
29 DOSSIER PATIENT
33 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
37 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE
41 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN RADIOTHÉRAPIE
48 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE
55 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE
62 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité.
2. La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la correspondance avec les critères du Manuel de certification.
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant : 1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
3. Les niveaux de certification
Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration,
- des obligations d'amélioration, - des réserves.
Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturité de chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.
Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves peuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.
Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants : - une décision de certification (A),
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,
- une décision de non-certification (E).
La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur les thématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission qui en est chargée dans chaque département.
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1. Lexique des termes utilisés
Audit de processus : Sigle AP
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Ecart Non satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément d'investigation obligatoire
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Maturité
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base, défini, maîtrisé, optimisé.
Méthode PDCA Sigle P / D / C / A
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir
Objectifs et
programme de visite
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Patient traceur : Sigle PT
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge.
Preuve Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Qualification des écarts
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3 niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.
Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS.
2. Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.
Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.
INSTITUT CURIE-SECTION MEDICALE 26, rue d'ulm
75005 PARIS 05 Adresse
Statut Privé
Centre de Lutte contre le Cancer
Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse
GCS de moyens GCS CONSTELLATION 33 rue de la fontaine à mulard
75013 PARIS 13
Entité juridique 750813321 FONDATION CURIE 26, rue d'ulm
75005 Paris
Etablissement de santé 920000460 CENTRE RENE HUGUENIN 35 rue dailly 92210 Saint Cloud
Etablissement de santé 910813732 CENTRE DE
PROTONTHERAPIE D'ORSAY 91400 ORSAY
Etablissement de santé 750160012 INSTITUT CURIE-SECTION MEDICALE
26, rue d'ulm 75005 PARIS 05 Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de prise en charge
Activités Nombre de lits d'hospitalisation
Nombre de places d'hospitalisation
partielle
Nombre de places de chirurgie ambulatoire
MCO Chirurgie 130 / 12
MCO Médecine 135 59 /
Activités
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
Type d'établissement
Département / région PARIS / ILE DE FRANCE
S e c t e u r f a i s a n t l ' o b j e t d ' u n e reconnaissance externe de la qualité
- Centre de Ressources Biologiques
- Autorisation de réalisation de phase précoce d'essai clinique
Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres
établissements
- L'Hôpital de l'Institut Curie a un accord-cadre de partenariat avec l'AP-HP qui se décline par établissement et par pathologie.
- Dans le cadre de développement de recherche clinique, le GIE Remagus a été créé avec l'Institut Gustave Roussy et le Centre René-Huguenin.
- Avec plusieurs autres établissements hospitaliers et des associations de médecins et soignants libéraux, l'hôpital de l'Institut Curie a contribué au développement du réseau de soins palliatifs à Paris : « Quiétude ».
- Réseau d'île de France d'Hématologie et d'Oncologie Pédiatrique (RIFHOP).
- Institut Curie membre du réseau GIRCI Groupement interrégional de recherche clinique et d’innovation d’Ile de France.
- L’Institut Curie est membre du réseau régional ONCORIF.
- L'Institut Curie est également membre fondateur du Cancéropôle Ile-de- France avec l'AP-HP, l'IGR et l'institut universitaire de Saint-Louis.
- L'institut Curie a signé plusieurs conventions avec l'hôpital d'instruction des armées du Val de Grâce.
- Partenariat avec le CH4V St Cloud.
- Membres du réseau de soins en cancérologie : Constellation.
- Réseau OCEANE.
- CANPEDIF.
- Membres fondateur du réseau GYNECOMED Ile de France.
- UCOG : unité de coordination en onco-gériatrie de l’Ouest Parisien.
- Convention avec l’Institut Mutualiste Montsouris - Paris.
- Convention de partenariat avec l’Hôpital de St Denis.
- Convention avec l’Hôpital Foch - Suresnes.
- Convention avec l’Hôpital de Rambouillet.
- Convention avec Clinique de la Porte Verte - Versailles.
Regroupement / Fusion /
Arrêt et fermeture d'activité Site de Saint-Cloud : Génétique, depuis quand : 2013 Création d'activités nouvelles ou
reconversions
Site de Saint Cloud : Chirurgie ambulatoire, depuis quand : octobre 2014
DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).
Recommandations d'amélioration Management de la qualité et des risques Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 2. Avis prononcés sur les thématiques
3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire
Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale de Santé. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.
4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé
La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.
5. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE Droits des patients
Parcours du patient Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient en radiothérapie Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
PT Population
Secteurs d'activité /
services
Pathologie Mode d'entrée Type de
parcours PEC
1 Hospitalisation
complète A définir Programmé Complexe
(réhospitalisation) MCO Enfant/Adolescen
t
2 Enfant/Adolescen Hôpital de jour A définir Programmé Simple MCO
t
3 Hospitalisation
complète A définir Programmé Complexe (via
unité de soins intensifs)
MCO Adulte
4 Adulte Ambulatoire A définir Programmé Simple MCO
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
P
Prévoir
Définition de la stratégie Organisation interne
D
Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
A Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Non défini
Fonctionnement de base Défini
Maitrisé Optimisé 1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale, collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L’Institut Curie, centre de lutte contre le cancer historique, dispose de 3 sites en région parisienne (Paris, Saint Cloud et Orsay).
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’Institut Curie a été validée par le Comité de Direction en septembre 2015.
La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 2015-2020 tient compte du bilan des analyses internes, des objectifs engagés dans le contrat pluriannuel d’objectif et de moyen (CPOM), des différentes inspections et audits externes et des recommandations issues de la CRU.
Cette politique comprend cinq axes : - le management de la qualité,
- la sécurité et la gestion des risques (dont la gestion des situations de crise), - l’évaluation et la performance (dont la stratégie EPP),
- l'implication et les droits des patients, - la démarche de développement durable.
Le projet de soins 2012-2016 reprend des objectifs de cette politique notamment en ce qui concerne l’amélioration du parcours de soins et de la prise en charge du patient, l’intégration de la place des associations dans le parcours des patients avec la notion de patient partenaire, la politique qualité gestion des risques et les soins, la contribution à la performance.
Pour identifier et analyser ses risques avec les professionnels, l’établissement a utilisé les données issues des évolutions réglementaires, des indicateurs nationaux et locaux.
Élaboré de façon pluridisciplinaire et avec la participation de représentants des usagers, le compte qualité du Institut Curie comprend une hiérarchisation de ses risques et une définition de plans d’actions qui ont été intégrés dans le PAQSS institutionnel.
Ce PAQSS comprend les objectifs, les actions d’amélioration proposées, le ou les responsables de l’action, l’échéance et les modalités de suivi de l’action ; le compte qualité transmis à l’HAS ne contient que les risques à traiter prioritairement. Les actions d’amélioration définies dans le compte qualité ont été intégrées dans le PAQSS institutionnel.
Il a été diffusé aux professionnels par le biais de l’intranet et le journal interne de l’établissement.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels et dans le règlement intérieur des différentes instances.
La gouvernance de qualité et gestion des risques est partagée entre les instances de management de l'établissement et la CME (avec ses sous-commissions).
La direction qualité a intégré, en janvier 2016, le Comité de Direction restreint (8 membres).
Cette direction qualité, dont les effectifs ont été renforcés, occupe une place importante au niveau de l’opérationnel qualité : elle intervient régulièrement dans les diverses instances et réunions des managers (médecins et cadres soignants). La directrice qualité est, depuis octobre 2015, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins.
Des référents qualité ont été nommés dans les secteurs à risques. L’établissement s’est mobilisé pour élaborer son compte Qualité. 21 pilotes de processus ont été désignés : leurs missions ont été précisées dans une lettre de mission signée par le directeur de l’établissement.
La direction de la qualité est chargée d’apporter un appui stratégique en matière d’amélioration continue de la qualité des soins et de la gestion des risques. Elle s’assure de la bonne mis en œuvre du PAQSS, élaboré en tenant compte des contributions de la CRU.
La coordination des vigilances est assurée par la directrice Qualité. La veille réglementaire est assurée par le comité de direction, le service juridique et la direction qualité principalement : ceux-ci assurent le relais auprès des secteurs d’activité.
Les situations de crise font l’objet de plusieurs procédures : une nouvelle rédaction du plan blanc est en cours.
Le système documentaire qualité est composé, à ce jour, d’une gestion électronique des documents et de documents papier (procédure dégradée du dossier patient par exemple).
L’établissement a mis en place une démarche d’évaluation des risques a priori appropriée, opérationnelle, permettant la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement (cartographies existantes dans tous les secteurs à risques).
Un dispositif de gestion des évènements indésirables approprié, est opérationnel : il permet une analyse des causes notamment profondes, selon une méthodologie adaptée et associant les acteurs concernés. Une cellule de gestion des EI se réunit mensuellement pour analyser les fiches de signalements d’incidents et assurer le suivi des actions mises en place. Les professionnels de la direction qualité, formés
b. Synthèse générale
à la qualité et aux différentes méthodes de résolution de problème et de hiérarchisation des risques, participent aux instances institutionnelles.
Les plaintes et réclamations sont analysées et exploitées en impliquant les professionnels et les représentants des usagers : la CRU fait des propositions d’améliorations et contribue à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.
L’établissement a mis en place une organisation permettant le déploiement et la mise en œuvre du développement professionnel continu (DPC). Il est organisme agréé DPC pour deux filières à ce jour (personnel médical et paramédical).
Le dispositif d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle est en place.
En termes de ressources matérielles, l’établissement met à disposition des professionnels les matériels informatiques pour faire les déclarations d’évènements indésirables et accéder à la gestion documentaire.
La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité : les personnels de la direction qualité (directeur, ingénieur qualité, assistante qualité) apportent leur soutien méthodologique dans les différentes instances Qualité et dans la mise en œuvre des méthodes d’évaluation (EPP, CREX, RMM, SMQPECM, Patients traceurs…). Les référents qualité des secteurs à risques (avec un temps dédié) apportent leur soutien dans les démarches qualité de ces secteurs.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les structures qualité et les pilotes des thématiques de l’établissement se sont mobilisés dans l’élaboration du compte qualité. Les secteurs d’activité utilisent les méthodes d’analyses de pratiques professionnelles (RMM, Déclaration des EI, RCP, cartographies des risques, audits institutionnels ou internes au service, patients traceurs, EPP, retour sur expérience, méthode ORION).
L’encadrement soignant s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes). Les procédures relatives à la transfusion et à la sécurisation du processus sont mises en œuvre.
La méthode du patient traceur est utilisée depuis la préparation de la certification.
Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin et mises en œuvre avec l’accompagnement des cadres du pôle, des services et des professionnels de la direction qualité. Ces actions correctives sont identifiées par les membres participant aux différentes analyses (RMM, CREX, EPP) ou par le cadre du service.
S’agissant de la gestion des plaintes et réclamations, les professionnels sont sollicités pour apporter des éléments de réponse à la direction qualité qui gère les relations avec les usagers. Les professionnels ainsi que la CRU sont informés des courriers transmis aux plaignants.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les secteurs d’activité disposent des effectifs compétents leur permettant de mettre en œuvre leurs objectifs « qualité ». Dans les secteurs d’activité, on retrouve des référents dans plusieurs domaines (référents qualité dans les secteurs à risques, correspondants pour l’hygiène, pour le médicament…)
Les personnels rencontrés ont accès à plusieurs formations par an : ces formations peuvent concerner la démarche qualité, l’identitovigilance, la gestion des risques, le patient traceur, déploiement des CREX et méthode ORION…
Les nouveaux arrivants sont sensibilisés à la démarche qualité lors de la journée institutionnelle et lors de l’accueil dans le service par le cadre.
Les professionnels ont accès à un logiciel de gestion documentaire et de déclaration des EI. Ces logiciels sont connus des personnels.
Les équipements informatiques utilisés sont entretenus par une maintenance assurée en interne ou en externe.
Plusieurs documents relatifs notamment à la politique qualité de l’établissement, au fonctionnement des CRU, au tableau de bord qualité 2015 sont affichés dans les secteurs d’activité.
Cependant, le système de mise à jour des documents n’est pas totalement opérationnel. Dans la gestion documentaire, coexistent des documents papier et des documents informatisés. Malgré l’existence d’une procédure de maitrise documentaire permettant notamment de recenser les classeurs papiers existants et leur mise à jour, la mise à jour des classeurs et de certaines procédures dans la GED n’est pas toujours assurée en temps utile (procédure non en vigueur sur le bracelet en pédiatrie figurant toujours dans le logiciel GED). Par ailleurs, il subsiste des procédures manuscrites non datées et hors de la base documentaire.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Une démarche d’évaluation des risques a priori a été menée sur l’établissement dans les secteurs à risques qui ont réalisé une analyse de processus débouchant sur une cartographie des risques, permettant la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement.
Les EPP médicales ou soignantes développées dans les services (41 EPP recensés en 2015) permettent de traiter différents thèmes et d’améliorer les pratiques professionnelles : la direction qualité assure l’accompagnement méthodologique auprès des professionnels souhaitant mettre en place une EPP.
Les services et départements mènent régulièrement des RMM et des RCP.
Des CREX (13 en place ayant donné lieu à 35 réunions) et des patients traceurs ont été conduits en 2015 : ils ont donné lieu à des actions d’amélioration.
Le dispositif DPC a été initié pour le personnel médical et le personnel non médical.
En 2015, 907 EI ont été déclarés. Le programme d’accueil des nouveaux arrivants comporte une formation à la déclaration des EI.
Les usagers ont participé à la rédaction du Compte Qualité sur certaines thématiques.
Cependant, les plans d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ne sont pas mis en œuvre dans les secteurs d'activité. En effet, il est noté une absence de déclinaison opérationnelle structurée du PAQSS institutionnel dans la majorité des secteurs d’activité.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. La satisfaction des usagers est évaluée à travers les questionnaires de sortie : ceux-ci sont exploités annuellement. Un rapport d’analyse de ces questionnaires est transmis aux secteurs d’activité.
L’enquête annuelle I-Satis complète le dispositif.
L’établissement procède au bilan de réalisation du PAQSS tous les deux ans.
L'établissement dispose de tableaux de bord comprenant des indicateurs d'activité, de ressources et de qualité.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS La politique qualité / gestion des risques a été actualisée en 2015. Le programme qualité / gestion des risques (PAQSS) est réajusté formellement tous les deux ans par le Comité de Direction. Le suivi et les ajustements sont assurés par la direction qualité à un rythme mensuel ou trimestriel. Les actions d’amélioration sont mises en œuvre suite aux bilans et rapports d’activités annuels des différents instances et thématiques ou suite à des visites d’inspections et mises en œuvre de méthodes d’amélioration de la qualité.
La communication sur les actions d’amélioration est faite dans les instances et intra service et au niveau de l’ensemble des personnels par le biais de l’intranet. La CRU informée des résultats préconise, le cas échéant, des actions d’amélioration.
P
Prévoir
Définition de la stratégie Organisation interne
D
Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
A Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Non défini
Fonctionnement de base Défini
Maitrisé Optimisé 1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L'établissement a identifié ses besoins spécifiques en adéquation avec le profil des patients pris en charge dans le cadre du plan cancer 3 national et de sa diversification d'activité (projet médical). La stratégie/politique institutionnelle (organisation et moyens) est formalisée en concertation avec le coordonnateur de la GDR associée aux soins et l'EOH. Elle est présentée et validée en CLIN.
L'établissement a identifié et hiérarchisé ses risques à partir des indicateurs IPAQSS et ceux issus du benchmarking réalisé avec les autres Centres de Lutte contre le cancer. Certaines prises en charge à haut risque infectieux ont été identifiées et prises en compte ainsi que certains gestes comme les poses de Chambre Implantables. Les résultats d'audits alimentent également l'identification des risques.
Les risques ont été hiérarchisés avec les professionnels de terrain (IDE/AS/médecins, gouvernantes) dans le cadre de 3 groupes de travail sur des thématiques comme le bio nettoyage et l'antibiothérapie avec cotation de la gravité et fréquence.
Un programme institutionnel d’action est formalisé et priorisé avec un calendrier défini, les responsables identifiés et des tableaux de bord de suivi.
Le CLIN, sous Commission de la CME, est opérationnel. Le programme est présenté et validé par la CME. Le médecin hygiéniste est une invitée permanente de la CME.
Toutes les actions issues du Compte Qualité sont intégrées dans le PAQSS. Les comptes rendus des réunions de l'EOH (Equipe Opérationnelle d'Hygiène) sont envoyés au service Qualité qui peut ainsi mettre à jour le PAQSS.
ORGANISATION INTERNE
Les rôles et responsabilités de chaque membre de l'EOH (cadre, IDE, médecin hygiénistes) sont définis et formalisés dans des fiches de poste actualisées, de même que pour la Présidente du CLIN. Une fiche de mission est définie pour le pilote identifié du processus "maîtrise du risque infectieux", médecin hygiéniste.
Les procédures et protocoles définis et formalisés en groupes de travail avec les correspondants hygiène sont intégrées à un logiciel de gestion documentaire structuré.
Les membres de l'EOH sont intégrés à la démarche d'achats et d'investissements organisée pour l'ensemble de l'établissement. Les besoins en matériel et équipements sont ainsi pris en compte.
Les circuits déchets, linge, transports, propres/sales de tous les secteurs y compris ceux à risque comme les blocs opératoires et endoscopie sont définis.
Les contrôles air/eau/surface sont organisés ainsi que le suivi des résultats avec des actions organisées comme la séquestration des endoscopes ou la fermeture d'une salle de bloc en cas de résultat non conforme.
Le suivi de la consommation d'antibiotiques est organisé en lien avec la pharmacie. En lien avec la surveillance et le suivi des sites opératoires, un focus mensuel est fait avec les pharmaciens sur les fluoroquinolones. Les résultats sont présentés en CME. Un staff infectieux hebdomadaire multidisciplinaire est organisé entre les 2 sites par visio conférence. Les alertes BMR sont adressées directement par le laboratoire au cadre et au médecin hygiéniste qui se déplacent tous les jours dans les services vérifier les prescriptions antibiotiques et leur réévaluation. De plus, une alerte informatique non bloquante informe les médecins de la nécessité de réévaluer.
Les membres de l'EOH sont intégrés à la politique des travaux de l'établissement.
Le bio nettoyage des locaux est organisé avec un prestataire extérieur sur les 2 sites uniquement sur les locaux des parties communes. Les chambres, les secteurs à risque, sont nettoyées par les agents de l'établissement. Sur le site de Paris, 3 gouvernantes managent les agents hospitaliers, en lien hiérarchique avec chaque cadre du service.
Leurs missions sont formalisées dans des fiches de poste. Sur le site de St Cloud, les cadres de chaque service ont en responsabilité l'encadrement des agents de leur service. Sur les 2 sites, la responsabilité du suivi des organisations est assuré par l'EOH/CLIN.
Des formations périodiques des professionnels à l'hygiène (précautions standards et complémentaires), au bio nettoyage, à la prévention du risque infectieux sont prévues et organisées dans le cadre des plans de formation institutionnels.
Des formations sont prévues pour tout médecin nouvel arrivant et tous les 6 mois pour les internes concernant le bon usage des antibiotiques.
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Le programme d’actions institutionnel est décliné avec des plans d'actions propres aux secteurs d'activité, en particulier ceux à risque comme les blocs.
b. Synthèse générale
Les professionnels correspondants des services sont réunis sur les 2 sites une fois par trimestre et sont sensibilisés aux résultats de leurs services.
Un staff infectieux hebdomadaire par visio conférence est organisé entre les 2 sites.
Des audits périodiques des activités sont réalisés avec une équipe de 28 auditeurs formés. Les professionnels sont informés de leurs résultats lors des réunions de service par les correspondants hygiène. Ceux-ci participent à la définition d'actions correctives. Sept EPP sont en cours et des RMM sont réalisées.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les formations des médecins et internes concernant le bon usage des antibiotiques sont réalisées. Les formations hygiène prévues au plan de formation 2014, 2015 et 2016 sont effectives.
Les équipements, notamment le matériel de bio nettoyage, sont adaptés et fonctionnels.
Les protocoles et procédures de surveillance et prévention du risque infectieux sont élaborées par l'EOH en groupes de travail selon les thèmes avec les correspondants des secteurs concernés. Ils sont validés par le CLIN/CME et sont accessibles dans la gestion Documentaire électronique.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
La mise en œuvre des actions de surveillance et de prévention est effective : les protocoles et procédures sont respectés, les circuits définis tels que déchets, linge, propres/sales, en particulier dans les secteurs à risque, sont respectés.
Les contrôles air/eau/surfaces sont réalisés et le suivi est assuré.
La traçabilité du bio nettoyage est assuré, y compris par le prestataire sur les 2 sites et dans les zones à risque comme les blocs ou les URC.
La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24 ème et 72 ème heure est assurée dans les dossiers avec une alerte informatique opérationnelle.
Les différentes instances et réunions périodiques sont opérationnelles avec traçabilité par comptes rendus diffusés dans les services et envoyés au service Qualité.
Les réunions de chantier, lors des travaux bloc opératoire avec les membres de l'EOH, sont opérationnelles.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L'ensemble du processus est évalué périodiquement par le suivi de tableaux de bord : indicateurs IPAQSS, ceux issus du benchmarking avec les CLCC et les résultats des audits. Sept EPP sont en cours comme "Mise en place et maintien des précautions complémentaires chez les patients porteurs de bactéries multi-résistantes (BMR) ou de Clostridium difficile.
Un rapport d'activité de l'EOH est présenté chaque année en CME.
Au regard des résultats obtenus, les actions d'amélioration sont définies par l'EOH en lien avec les correspondants hygiène.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d'amélioration sont mises en œuvre et suivies par l'EOH dans le cadre du PAQSS qui est réactualisé.
Les résultats sont communiqués aux professionnels dans les réunions de cadres pilotées par la DSI, dans les réunions des correspondants pilotées par l'EOH et dans les instances CLIN, CME.
P
Prévoir
Définition de la stratégie Organisation interne
D
Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle Disponibilité des ressources
Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
A Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Non défini
Fonctionnement de base Défini
Maitrisé Optimisé 1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique
DROITS DES PATIENTS
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
La politique Qualité et Gestion des Risques, 2015-2020 (septembre 2015) s’articule autour de 5 axes dont celui de « implication et Droits des patients ». Cet axe se décline en trois objectifs :
- continuer l’écoute des patients,
- améliorer la qualité de l’information médicale et paramédicale délivrée au patient ainsi que la transparence et la lisibilité sur les résultats de performance,
- encourager la participation active des usagers dans la démarche qualité et certains projets déployés au sein de l’établissement.
Par ailleurs, le projet de soins intègre la promotion de la bientraitance et la place des associations dans les parcours des patients (le patient partenaire).
Un groupe de pilotage pluridisciplinaire comprenant des membres de la CRU, de la direction, des professionnels médicaux et soignants a élaboré un compte qualité « Droits des patients ». Ce groupe a utilisé les données issues des IQSS relatifs à certains items du dossier patient et relevant des droits des patients pour identifier et hiérarchiser des risques. Le compte qualité en a tiré des plans d’action (confidentialité des informations du dossier patient, recueil de la personne de confiance, amélioration de la gestion des EIG).
Ces derniers sont intégrés dans le PAQSS de l’établissement qui comprend les actions d’amélioration proposées, le ou les responsables de l’action, l’échéance et les modalités de suivi de l’action. Ce PAQSS est validé par le comité de direction.
ORGANISATION INTERNE
L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés (pilotage assuré par la directrice des soins infirmiers, groupe pluridisciplinaire associant des membres de la CRU, le directeur de l’ensemble hospitalier, une juriste, un médecin responsable des soins de support, une assistante qualité) et formalisés dans les lettres de mission ou les fiches de postes des professionnels et dans le règlement intérieur de la CRU.
Une déclaration de bientraitance, diffusée en mars 2016, rappelle les droits des patients : ce document est le résultat d’un travail collectif entre la direction les cadres et les usagers. Une procédure (logigramme) permettant le repérage des signes de maltraitance est en cours de rédaction.
Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est organisé (charte de bon usage de l’informatique, livret d’accueil du personnel et du patient).
Le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soins ainsi que la désignation de la personne de confiance sont organisés (livret d’accueil de l’établissement).
L’établissement promeut le respect de la dignité et de l’intimité des patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, et dans les conditions d’hébergement.
Un dispositif d’information du patient sur son état de santé et les soins proposés incluant la démarche structurée d’information en cas de dommage lié aux soins est en place (procédure de 2011).
L’établissement prend en compte le respect des libertés individuelles : en matière de contention physique, celle-ci est faite sur ordonnance médicale avec réévaluation périodique (pose de barrières). Une procédure relative à la pose de bracelet a été révisée très récemment.
L’organisation d’une évaluation périodique du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage est assuré (questionnaires de sortie, enquête I-Satis, enquêtes spécifiques dans certains services).
Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines. Le programme d’accueil des nouveaux arrivants traite notamment des droits des patients.
Au niveau des ressources matérielles, l’établissement met à disposition des bureaux pour les médiateurs médicaux et non médicaux, des locaux de recueillement et des chambres individuelles ou à deux lits.
Le système documentaire est composé, à ce jour, de documents sous forme papier et d’une gestion électronique des documents.
Les supports d’information relatifs aux droits des patients sont multiples (affiches, charte du patient hospitalisé, livret d’accueil institutionnel, livrets d’accueil propre aux services de soins, plaquettes d’information, intranet, internet). Le livret d’accueil institutionnel donne l’information des patients sur leurs droits et sur les missions de la CRU.
Les relations avec les représentants des usagers siégeant dans les différentes instances dont la CRU ainsi qu’avec les nombreuses associations de bénévoles (anciens malades, aidants, cultes) sont étroites et régulières avec la direction.
Les interfaces entre les secteurs d’activité et la direction qualité sont organisées pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.
b. Synthèse générale
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les cadres sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur le processus.
L’identification des risques au niveau des secteurs est faite ou a été faite à partir soit de l’analyse des questionnaires de sortie, soit de l’analyse des EI, soit des EPP, soit des patients traceurs. Les personnels sont informés des risques principaux et des priorités retenus.
Les cadres des services s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues de manière structurée. Plusieurs méthodes et outils d’évaluation sont utilisés selon les secteurs d’activité : audit institutionnel ou propre à chaque secteur d’activité, EPP soignante, patient traceur, retour d’expérience pour l’analyse d’évènement indésirable (CREX), déclaration d’EI, RMM, cartographies des risques.
Les professionnels sont informés des résultats par le cadre lors des réunions de service. Les personnels, selon la méthode ou l’outil choisi, participent à l’analyse, à l’identification et au choix des actions correctives si nécessaires.
Selon les thèmes, la décision du choix de l’action d’amélioration peut relever de l’encadrement du secteur d’activité (médical ou soignant).
L’établissement a organisé une journée sur les droits des patients (avril 2016) avec des tables rondes réunissant des représentants du conseil d’administration de la Fondation Curie, des directeurs de l’ensemble hospitalier et les usagers.
Des actions d’amélioration en lien avec le PAQSS institutionnel sont mises en œuvre comme par exemple une EPP sur la prise en charge du « patient debout » au bloc opératoire avec les agents du bloc opératoire et une EPP sur l’information du patient dans le cadre du dispositif d’annonce.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs d’activité. Les personnels médicaux et non médicaux accèdent régulièrement à des formations et bénéficient, selon les secteurs d’activité et selon les catégories professionnelles, de formation ou sensibilisation sur la bientraitance, les droits des patients. Les nouveaux arrivants sont informés des droits des patients lors de la journée d’accueil institutionnelle et lors de l’accueil dans le service par le cadre soignant.
Les secteurs sont dotés de locaux et d’équipements permettant d’assurer une prise en charge respectueuse des droits des patients (chambre à un ou deux lits avec paravents, équipées de lavabos/WC ou de lavabos/WC/douche).
Ces locaux, dont certains vétustes, sont bien entretenus : les équipements font l’objet d’une maintenance interne ou externe.
Une charte des bénévoles et des contrats types sont passés avec les associations intervenant dans l’établissement de santé. 28 bénévoles ont bénéficié d’une formation portant notamment sur les règles d’hygiène, de sécurité incendie et sur le respect des droits des patients.
Une documentation est disponible dans les secteurs d’activité (affiche sur les représentants des usagers et la CRU, affiches sur l’identification du patient, charte d’information du patient, charte du patient hospitalisé, livret d’accueil institutionnel ou propre au service, déclaration de bientraitance, tableau de bord qualité 2015, politique qualité de l’établissement). La documentation professionnelle (protocoles et procédures) existe sous forme électronique (GED) et sous forme papier (classeurs résiduels).
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est effectif. Les dossiers des patients sont informatisés. Les personnels accèdent aux applications informatiques par l’intermédiaire d’un code personnel. En cas d’inactivité, la session ouverte sur le logiciel « portail » se ferme automatiquement. Pour le logiciel dossier du patient, des précautions sont mises en œuvre pour assurer la confidentialité.
Les patients ont la possibilité de demander la confidentialité de leur hospitalisation. Les personnels sont informés à l’embauche de la nécessité de respecter la charte de bon usage du système d’information : ils signent un formulaire sur le respect de l’utilisation de l’application informatique et du dossier patient (droits d’accès à ce dossier géré par la direction du système d’information).
Le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soins est tracé dans le dossier patient.
L’information sur la personne de confiance est faite au moment du dispositif d’annonce. Des actions de re- sensibilisation des médecins ont été organisées par un des médecins responsables des soins palliatifs dans les groupes thématiques transverses (regroupant chaque spécialité médicale).
Le recueil des directives anticipées est organisé : le livret d’accueil en fait mention, dépliant spécifique, information par les médecins des soins palliatifs.
La dignité et de l’intimité des patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, sont assurés (chambre à un lit, dans les chambres à deux lits utilisation de paravent).
Le patient est informé de ses droits (remise livret d’accueil institutionnel, livret d’accueil du service, les différentes chartes relatives aux droits de la personne hospitalisée sont affichées dans les halls et dans les services).
Pour assurer la traçabilité de la désignation de la personne à prévenir et de la personne de confiance des
espaces sont prévus dans le dossier patient. Suite à un audit interne sur la personne de confiance, une procédure a été mise en place depuis environ un mois avec un nouveau formulaire pour la désignation de la personne de confiance.
Le respect des libertés individuelles est effectif dans les secteurs d’activité : toute mesure de contention fait l’objet d’une ordonnance médicale qui est réévaluée périodiquement. La traçabilité de la demande de barrières et de la prescription médicale complémentaire est effective dans le dossier du patient. Les horaires de visites sont définis dans les livrets d’accueil des services ou affichées dans les services : des exceptions sont accordées selon les situations. La mise en chambre d’isolement (pour raisons d’hygiène) respecte les procédures.
Les secteurs d’activité évaluent périodiquement le respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage (questionnaires de sortie, analyse des plaintes).
Les médecins informent le patient sur son état de santé, les soins proposés et en cas de dommage lié aux soins.
L’accueil personnalisé et le soutien de l’entourage des patients dans les situations qui le nécessitent sont assurés (soutien psychologique, possibilité de rester dans la chambre du patient).
Le patient et, s’il y a lieu, son entourage participent à la construction et la mise en œuvre du projet personnalisé de soins ou d’éducation thérapeutique.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et des activités réalisées est assurée.
C / EVALUER
EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS
L’établissement organise l’évaluation périodique du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de son entourage par la mise en œuvre de différentes méthodes comme les patients traceurs, les questionnaires de sorties, les enquêtes de satisfaction (I- satis), CREX, audit sur la bientraitance, RMM en cas de dommage liés aux soins.
Les questionnaires de sortie sont transmis annuellement à chaque secteur d’activité avec une analyse faite par la direction qualité.
Le suivi des évaluations est assuré par des indicateurs, des bilans d’activité qui sont diffusés à la CRU, aux secteurs d’activité et aux directions fonctionnelles.
Le rapport annuel de la CRU fait le point sur les améliorations à apporter et les actions mises en place relatifs à la bientraitance.
Des actions d’amélioration sont mises en œuvre par les secteurs en lien avec les résultats d’évaluation.
A / AGIR
MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS Les actions d’amélioration mises en œuvre par les secteurs sont articulées avec le programme d'actions institutionnel (EPP).
La communication des résultats et actions est réalisée, en interne, auprès des professionnels à travers le journal interne, les réunions institutionnelles et les services. Les usagers sont informés par affichage ou par communication à la CRU.
P
Prévoir
Définition de la stratégie Organisation interne
D
Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Disponibilité des ressources Description de la mise en œuvre effective
C
Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
A Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son entourage.
2. Résultats de l'établissement a. Représentation graphique
PARCOURS DU PATIENT
Non défini
Fonctionnement de base Défini
Maitrisé Optimisé
P / PRÉVOIR
DÉFINITION DE LA STRATÉGIE
L’ensemble hospitalier de l’Institut Curie regroupe trois sites : Paris, St Cloud et celui d’Orsay. Il fait partie du groupe Unicancer. Quatre unités ont été investiguées : Unité d’Admissions Non Programmées et Médecine à St Cloud, Pédiatrie et Chirurgie (activité sénologique) à Paris.
La stratégie de l’établissement prend en compte les besoins de la population définis dans le SROS-SRS Ile de France 2013-2017, en adéquation avec le plan Cancer 2014-2019. Elle est définie dans le projet médical d’établissement 2015-2020 et le projet de soins 2012-2016. Ses missions d’activité centrée sur la prise en charge des patients atteints d’une pathologie cancéreuse, en consultation, hospitalisation conventionnelle ou ambulatoire – hôpital de jour, sont définies dans le CPOM 2013-2018. Il est décrit trois parcours phares : pathologie sénologique, pathologie ophtalmologique adulte ou enfant et pathologie des enfants.
De nombreuses conventions ou partenariats avec divers établissements publics ou privés du territoire existent pour des activités spécifiques telles que la réanimation pour le site de St Cloud ou la biologie externalisée (janvier 2015 pour le site de Paris et décembre 2015 pour le site de St Cloud), pour les Réunions de Concertation Pluridisciplinaires ou pour l’intégration de réseaux tel que le RIFHOP (Réseau Île de France d’Hématologie Oncologie Pédiatrique). Il existe une unité d’admission non programmée (UANP) sur chacun de sites de Paris et de St Cloud depuis 2012 (activité médicale) et une unité de soins intensifs de 7 lits sur Paris.
Une hiérarchisation des risques propres à l’institution a été faite à partir des parcours, des EI analysés en Crex et des différents indicateurs IPAQSS.
Huit risques ont été intégrés au compte qualité et hiérarchisés en fonction de leur fréquence et/ou leur gravité comme par exemple :
-Le défaut de traçabilité de prise en charge médicale pour assurer la coordination de la prise en charge pour assurer la coordination de la prise en charge (antécédents, examens, visites…)
-La non Communication d’éléments permettant la continuité de la prise en charge à la sortie du patient
Les risques identifiés et les plans d’actions qui en découlent ont été validés par les différentes instances Comité de Direction (CoDir) et CME. Un programme institutionnel d’actions a été formalisé. Il est priorisé, unique et articulé avec le PAQSS 2014-2019.
ORGANISATION INTERNE
Les pilotes en charge du processus Parcours sont le directeur de l’ensemble hospitalier de l’institut Curie, la présidente de CME et la directrice des soins. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans des fiches de poste génériques.
En fonction des besoins et des ressources nécessaires pour les différentes activités, l’ensemble hospitalier de l’institut Curie, effectue le recrutement des professionnels (fidélisation des intérimaires en particulier au bloc opératoire IBO et IADE) et s’assure de leur compétence avec un plan de formation institutionnel annuel interne ou externalisé (formation gestes d’urgence, hygiène…).
Le programme de formation 2016 inclut également des formations spécifiques telles que l’hypnose. L’accueil des nouveaux arrivants est prévu avec un cahier de parcours professionnel. Il existe également des journées institutionnelles d’intégration pour les paramédicaux en deux phases : une journée institutionnelle « recherche et hôpital » et une journée « maitrise et gestion des risques en cancérologie ». Un accueil des nouveaux internes est également organisé avec deux jours de formation à chaque début de nouveau semestre. Afin d’assurer l’activité des deux UANP et la prise en charge des patients 24h/24h (médicaux et chirurgicaux), l’établissement a mis en place un certain nombre de lignes de garde ou d’astreinte médicales et paramédicales.
Il existe un logiciel de gestion documentaire, structuré. Il intègre les procédures générales et spécifiques.
Il existe des plans de travaux (plan travaux 2015-2021 avec la rénovation du site de Paris et en particulier, du bloc opératoire), d’achats (changement de Pet Scan et achat d’une deuxième imagerie) … validés par les instances (CME et Codir), afin de répondre aux objectifs fixés et aux besoins définis.
Les ressources matérielles sont adaptées aux différentes activités. La maintenance des différents matériels est assurée à l’aide d’une GMAO mise en place sur l’ensemble hospitalier.
Les circuits et les interfaces sont définis. Différents laboratoires sont sur les sites de l’Institut Curie comme les laboratoires d’anatomopathologie permettant, entre autres, les activités d’extemporané, de génétique ou d’immunologie. Il existe également un dépôt de sang relais (St Cloud et Paris) avec des responsables formés.
Plusieurs activités sont externalisées comme la stérilisation ou les actes de biologie.
L'organisation relative à la prise en charge du risque suicidaire est structurée. Il existe notamment une procédure intitulée "la dépression et le risque suicidaire chez le patient adulte".
b. Synthèse générale
D / METTRE EN OEUVRE
MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE
Les directeurs délégués de chaque site ainsi que les chefs de départements et les cadres de départements sont responsables de la mise en œuvre opérationnelle des objectifs et des plans d’actions institutionnels.
Ils sont assistés des cadres de santé des différentes unités voire des infirmières principales pour sensibiliser les professionnels sur les risques propres à chaque secteur par des réunions de service régulières, les retours des fiches d’évènements indésirables. Des CREx et des RMM sont également organisées (15 par exemple en 2015) avec la participation de la direction qualité et des différents professionnels. Différents audits (audits clinique ciblés sur les chariots d’urgence par exemple) et/ou EPP comme RIFHOP et hypnose sont en place. Il existe des évaluations périodiques des activités dont les résultats sont communiqués aux professionnels lors de réunions de service, par affichage, ou par informatique (intranet). Certaines informations sont également diffusées par le journal interne « in situ ». Les cadres de santé et/ou les médecins responsables s’assurent de la conformité des pratiques et le cas échéant organisent des actions correctives avec les professionnels.
DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES
L’ensemble hospitalier de l’institut Curie tant sur le site de Paris que sur le site de St Cloud a mis en place une organisation interne assurant la mise à disposition de ressources humaines tant en effectif qu’en compétence, adaptée aux besoins des différentes prises en charge des patients. Il existe des ressources spécifiques internes comme des infirmières d’annonce pour la prise en charge des patients adultes ou enfants, des infirmières coordonnatrices des flux en consultation... L’établissement a structuré le recours à des professionnels des fonctions supports, regroupés dans le département « interdisciplinaire de soins de support pour le patient en oncologie » (kinésithérapeute, diététicienne, psychologues, assistantes sociales…).
Les formations obligatoires sont organisées et suivies de même que des formations plus spécifiques comme la radioprotection patient ou travailleur. L’organisation de la permanence des soins médicaux ou chirurgicaux (24h/24h et 365J/365J) est assurée avec une liste des gardes et des astreintes médicales et paramédicales accessible par intranet de même que les numéros d’appel urgents (médecin anesthésiste réanimateur, médecin, cadre..). Les ressources documentaires sont mises à disposition des professionnels par l’intermédiaire du logiciel institutionnel. Il est accessible aux différents professionnels avec la mise à disposition d’ordinateurs en nombre suffisant. Les documents spécifiques aux différents parcours ciblés sont adaptés aux recommandations des bonnes pratiques reconnues et /ou des différentes sociétés savantes et font l’objet de validations institutionnelles.
Les locaux et les équipements sont adaptés aux besoins. Ils sont fonctionnels et font l’objet d’une maintenance par le centre hospitalier (cf. plan travaux). Il existe en particulier des chariots d’urgence dans chaque secteur, vérifiés régulièrement, des défibrillateurs…en nombre suffisants sur chaque site. Le suivi est assuré et tracé.
Les ressources documentaires ne sont pas toutes disponibles dans les secteurs d'activité. Dans la gestion documentaire, coexistent des documents papier et des documents informatisés. Malgré l’existence d’une procédure de maitrise documentaire permettant notamment de recenser les classeurs papiers existants et leur mise à jour, la mise à jour des classeurs et de certaines procédures dans la GED n’est pas toujours assurée en temps utile (procédure non en vigueur sur le bracelet en pédiatrie figurant toujours dans le logiciel GED). Par ailleurs, il subsiste des procédures manuscrites non datées et hors de la base documentaire.
DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE
Pour une première demande de consultation au centre hospitalier de l’institut Curie (diagnostic déjà fait ou non fait, et pathologie), les circuits organisationnels sont différents, afin de répondre aux besoins. Par exemple, pour la pathologie sénologique, l’organisation des rendez-vous de consultation est différente en fonction de l’existence ou non d’une biopsie déjà réalisée et de la palpation ou non tumorale. Les rendez-vous en radiologie peuvent ainsi être anticipés, permettant de raccourcir le délai de prise en charge pour le patient.
Les résultats des actes de biologie externalisés sont également intégrés au système informatique et reliés au dossier patient. La consultation d’anesthésie tracée est dans le dossier électronique du patient.
Tous les patients pris en charge au centre hospitalier bénéficient d’un compte-rendu à chaque consultation, réalisé par le praticien qui prend en charge le patient et intégré dans le logiciel informatique. Les comptes rendus tracent à minima, l’évaluation clinique du patient, la notion de bénéfice risque ainsi que l’information délivrée au patient et les diverses propositions de prise en charge. Il existe un projet personnalisé de soins tracé dans les comptes rendus et consultable. Il est remis au patient. Le consentement du patient est retrouvé dans le dossier tout comme, les consultations d’annonce faites par les IDE et les diverses interventions des professionnels support (kinésithérapeute, diététicienne…). Tous les patients pris en charge (nouveau patient ou à chaque besoin spécifique) font l’objet d’une RCP spécifique, dont le compte-rendu est tracé dans le dossier informatique patient. En cas de justification d’un acte opératoire, ce dernier est organisé dans des délais compatibles à une prise en charge optimisée.
