200 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 0 présentation clinique
Un homme de 33 ans, en bonne santé habituelle, présente depuis trois semai
nes des troubles digestifs intermittents sous forme d’alternance de diarrhées et de constipation accompagnées de flatu
lence, de ballonnement abdominal et de discrètes nausées, sans autres symp
tômes. Un mois auparavant, il est rentré d’un voyage de trois semaines en Inde du Nord (Rajasthan, New Delhi) effectué dans des conditions simples avec son amie. Tous deux ont présenté sur place pendant la dernière semaine de voyage un épisode de diarrhées aiguës avec fièvre et vomissements, de résolution spon tanée en 48 heures. Un premier exa
men parasitologique des selles revient positif pour Blastocystis hominis ; un deuxième examen effectué 72 heures plus tard confirme la présence de Blas- tocystis hominis, accompagné cette fois de Giardia lamblia.
Quels traitement et suivi proposezvous pour ce patient ?
commentaires
Une parasitose intestinale doit être sus
pectée chez tous les patients présentant des troubles digestifs au retour d’un voyage dans un pays où les conditions sanitaires sont médiocres, en particulier si la sympto
matologie est persistante (L 2 semaines).1 Si la plupart des parasitoses intestinales sont répandues dans toutes les régions tro
picales et/ou subtropicales, certaines ont une distribution focale (exemples : Schisto- soma spp, Taenia solium) ou sont égale
ment – voire exclusivement – présentes dans les régions tempérées (exemples : Diphyl- lobothrium latum, Anisakis simplex). Une
protozoose (parasite unicellulaire) est plus souvent diagnostiquée chez le voyageur qu’une helminthiase (parasite pluricellulaire ou ver).
Examen des selles
La méthode diagnostique de première ligne est l’examen microscopique des selles, qui révèle la présence de kystes ou tropho
zoïtes (protozoaires), d’œufs ou de larves (helminthes). Il est important d’effectuer l’exa
men sur des selles fraîches ou transportées dans un milieu de conservation (par exem
ple : mélange d’acétate de sodium, d’acide acétique et de formol – SAF). Il est fonda
mental de répéter les examens de selles jusqu’à trois reprises, avec des intervalles minimaux de 72 heures entre les prélève
ments, en raison de la sensibilité limitée de
l’examen microscopique et de l’excrétion intermittente des œufs ou des parasites.
Sérologies
Les sérologies parasitaires peuvent être utiles si une helminthiase est suspectée par l’existence d’une exposition spécifique (bai
gnade en eau douce pour Schistosoma spp) ou la présence de signes clinique (urticaire) ou biologique (éosinophilie). Le mode de transmission, le diagnostic et le traitement des principales parasitoses rencontrées chez les voyageurs sont présentés dans le tableau 1. Des données plus complètes ont été récemment publiées dans ce journal.2 Blastocystis hominis
Blastocystis hominis est un protozoaire dont la pathogénicité est controversée. Il
Parasitoses digestives d’ici et d’ailleurs
Quadrimed 2011
F. Chappuis L. Gétaz
Drs François Chappuis et Laurent Gétaz
Service de médecine internationale et humanitaire
Département de médecine commu- nautaire et de premier recours HUG, 1211 Genève 14 Francois.Chappuis@hcuge.ch Laurent.Getaz@hcuge.ch
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 200-2
Tableau 1. Mode de transmission, diagnostic et traitement des principales parasitoses intestinales chez le voyageur
Parasite Mode de Méthode Traitement
transmission diagnostique (adulte, première ligne) Protozoaires
Giardia lamblia Féco-orale • Microscopie Métronidazole 3 x 250 mg/jour pendant 5-7 jours des selles
• Test anti- génique
Entamoeba Féco-orale • Microscopie • Infection symptomatique :
histolytica des selles métronidazole 3 x 750 mg/jour pendant
• Sérologie 7-10 jours puis paromomycine 3 x 500 mg/jour
• PCR* pendant 7 jours • Infection asymptomatique :
métronidazole 2 g dose unique puis paromomy- cine 3 x 500 mg/jour pendant 7 jours
Blastocystis hominis Féco-orale Microscopie Pas de traitement sauf si infection symptomatique des selles et absence d’autre diagnostic : métronidazole 3 x 500 mg/jour pendant 10 jours
Helminthiases
Ascaris Féco-orale • Microscopie Albendazole 400 mg dose unique ou mébendazole
lumbricoides des selles 2 x 100 mg/jour pendant 3 jours
• Sérologie
Trichuris Féco-orale Microscopie Albendazole 400 mg/jour pendant 3-5 jours
trichiura des selles
Strongyloides Transcutané • Microscopie Ivermectine 200 mg/kg pendant 1-2 jours ou stercoralis (marche des selles albendazole 10 mg/kg/jour pendant 5 jours
en sandales, (Baermann) jardinage) et culture
• Sérologie
Schistomoma spp Transcutané • Microscopie Praziquantel 40-60 mg/kg en 1-2 prises**
(baignade en des selles eau douce) • Sérologie
* La PCR (Polymerase chain reaction) permet de distinguer E. histoytica (pathogène) d’E. dispar (non pathogène).
** Le dosage dépend de l’espèce : 40 mg/kg pour S. mansoni et S. intercalatum ; 60 mg/kg pour S. mekongi et S. japonicum.
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Implications pratiques
Une parasitose intestinale doit être suspectée chez tout patient présentant des troubles digestifs persistants, en particulier – mais pas exclusivement – chez le voyageur
En cas de suspicion clinique, il est nécessaire de répéter l’examen microscopique des selles à trois reprises afin d’optimiser sa sensibilité
Blastocystis hominis est un protozoaire fréquent de pathogénicité controversée ; sa pré- sence n’implique un traitement qu’en cas de symptômes persistants en l’absence d’un autre diagnostic
Giardia lamblia est le parasite pathogène le plus fréquent chez le voyageur ; un contrôle des selles après traitement est nécessaire au vu de la fréquence des échecs thérapeu- tiques et du potentiel de contagion interhumaine
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Bibliographie
1 Cavallo JD, Garrabé E. Infectious aetiologies of tra- velers’ diarrhea. Med Mal Infect 2007;37:722-7.
2 Gétaz L, Chappuis F, Loutan L. Parasitoses intesti- nales et hépatiques : diagnostic et traitement. Rev Med Suisse 2007;3:1254-8.
3 Stensvold CR, Smith HV, Nagel R, Olsen KE, Traub RJ.
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4 Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis : A pharmaco- therapy review. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1885- 902.
est probable que certaines souches soient pathogènes, mais nous ne disposons ac
tuellement pas d’outil diagnostique pour les différencier.3 Le traitement spécifique du Blastocystis hominis est justifié unique
ment si le patient a une symptomatologie diges tive persistante et que trois examens de selles ne révèlent pas d’autre agent pa
thogène.
Giardia lamblia
Giardia lamblia est un protozoaire cos
mopolite dont l’expression clinique va du portage asymptomatique à la diarrhée per
sistante avec ou sans syndrome de malab
sorbsion. Le traitement de première ligne est un nitroimidazolé, par exemple le métro
nidazole (Flagyl 3 x 250 mg/jour pendant 57 jours (alternative : ornidazole – Tibéral)).
Il est très important de contrôler l’efficacité du traitement en répétant l’examen des sel
les, deux ou trois semaines après la fin du traitement. Il existe en effet un taux d’échec non négligeable avec le traitement de nitroi
midazolé, en particulier lorsque l’infection a été acquise dans le souscontinent indien.
Un test rapide basé sur la détection d’anti
gène spécifique de Giardia lamblia (par exemple : X/Pect Giardia, plus sensible et moins cher que l’examen microscopique) est actuellement la méthode de choix pour contrôler l’éradication après traitement. En cas de persistance du parasite, un traitement de deuxième ligne est nécessaire, mais n’est pas standardisé.4 En l’absence de consen
sus, nous utilisons une association d’alben
dazole (Zentel) 400 mg/jour et de paromo
mycine (Humatin) pendant cinq jours avec de bons résultats (données non publiées).
conclusion
Il y a actuellement peu de controverses quant à l’indication et au mode de traitement des parasitoses intestinales, à l’exception de Blastocystis hominis, dont la pathogénicité n’est pas prouvée, et du traitement de deuxiè
me ligne de la giardiase. S’il est possible de
différencier les souches pathogènes et non pathogènes d’Entamoeba spp par PCR (Polymerase chain reaction), ce n’est pas le cas pour B. hominis. Nous recomman
dons de limiter le traitement de ce proto
zoaire à des patients dont les symptômes persistent et ne s’améliorent pas, et cela après exclusion d’une autre étiologie. Pour le traitement de deuxième ligne de Giardia lamblia, nous proposons une combinaison thérapeutique plutôt qu’une monothérapie.
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