Diagnostic des kystes des maxillaires et lésions apparentées basé sur des critères radiologiques - Création d'un site internet utilisant une classification par facettes

Thesis

Reference

Diagnostic des kystes des maxillaires et lésions apparentées basé sur des critères radiologiques - Création d'un site internet utilisant une

classification par facettes

COMBREMONT, Florian

Abstract

Ce travail propose une approche systématique des images radiologiques des kystes des maxillaires et des lésions apparentées à partir des critères les définissant, afin de réaliser la démarche diagnostique allant du diagnostic différentiel à une hypothèse pour le diagnostic positif. Les critères utilisés reflètent les caractéristiques physiopathologiques de la lésion, et sont le plus souvent suffisants pour réaliser cette démarche. Un site web développé dans le cadre de ce travail permet de restreindre une liste de lésions en fonction de critères choisis par l'utilisateur. Cette démarche correspond exactement à la démarche intellectuelle qui doit être celle de tout praticien devant une image radiologique suspecte : en fonction des critères diagnostiques fournis par le cliché, il procède à l'établissement mental d'un diagnostic différentiel. Chaque pathologie est également décrite en détail et illustrée par des cas de patients traités à la Section de Médecine dentaire de la Faculté de Médecine de Genève.

COMBREMONT, Florian. Diagnostic des kystes des maxillaires et lésions apparentées basé sur des critères radiologiques - Création d'un site internet utilisant une

classification par facettes . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2011, no. Méd. dent. 697

URN : urn:nbn:ch:unige-167761

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:16776

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:16776

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Section de Médecine Dentaire Division de Stomatologie, Chirurgie Orale et Radiologie dento-maxillo-faciale

Thèse préparée sous la direction du Professeur Jacky Samson et du Docteur Tommaso Lombardi

Diagnostic des kystes des maxillaires et lésions apparentées basé sur des critères radiologiques

-

Création d’un site internet utilisant une classification par facettes

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine dentaire par

Florian Samuel COMBREMONT de

Grandcour (VD)

Thèse n° 697 Genève

2011

Résumé

Ce travail propose une approche systématique des images radiologiques des kystes des maxillaires et des lésions apparentées à partir des critères les définissant, afin de réaliser la démarche diagnostique allant du diagnostic différentiel à une hypothèse pour le diagnostic positif.

Les critères utilisés reflètent les caractéristiques physiopathologiques de la lésion, et sont le plus souvent suffisants pour réaliser cette démarche.

Un site web développé dans le cadre de ce travail permet de restreindre une liste de lésions en fonction de critères choisis par l’utilisateur. Cette démarche correspond exactement à la démarche intellectuelle qui doit être celle de tout praticien devant une image radiologique suspecte : en fonction des critères diagnostiques fournis par le cliché, il procède à l’établissement mental d’un diagnostic différentiel.

Chaque pathologie est également décrite en détail et illustrée par des cas de patients traités à la Section de Médecine dentaire de la Faculté de Médecine de Genève.

Remerciements

Je tiens à exprimer ma profonde gratitude au Professeur Jacky Samson, mon directeur de thèse, pour sa disponibilité, sa générosité, et son engagement tant dans la transmission de ses nombreuses connaissances que dans la prise en charge des patients. Merci de m’avoir permis de me perfectionner en travaillant dans la division de Stomatologie, Chirurgie Orale et Radiologie dento-maxillo-faciale, et de m’avoir accompagné et guidé dans l’élaboration de cette thèse.

Je tiens également à remercier les Docteurs Lydia Vazquez, Tommaso Lombardi et Jean- Pierre Carrel ainsi que le Professeur Jean-Pierre Bernard pour leur disponibilité et leur enseignement au quotidien.

A la mémoire de mon papa Jean-Jacques A ma maman Marie-France A Anne-Laure

Table des matières

INTRODUCTION _______________________________________________________________________ 1 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES RADIOLOGIQUES ___________________________________________________ 2 Localisation ______________________________________________________________________________ 2 Limites __________________________________________________________________________________ 2 Structure interne __________________________________________________________________________ 2 Effet sur les structures adjacentes ____________________________________________________________ 3 NOTIONS DE CLASSIFICATION _____________________________________________________________ 4 Intérêt des classifications ___________________________________________________________________ 4 Différents types de classification ______________________________________________________________ 4 Classifications utilisées en médecine ___________________________________________________________ 5 Classification des kystes des maxillaires et des lésions apparentées __________________________________ 5 APPLICATION DE LA CLASSIFICATION PAR FACETTES AUX KYSTES DES MAXILLAIRES ET LESIONS APPARENTEES _______ 9 Synthèse des caractéristiques des kystes des maxillaires et lésions apparentées ________________________ 9 Apport de l’informatique à l’application d’une classification par facettes ______________________________ 10 Utilisation du site internet __________________________________________________________________ 11 MATERIEL ET METHODES ________________________________________________________________ 15 Projet SIMILE, Exhibit _____________________________________________________________________ 15 NyroModal ______________________________________________________________________________ 15 Formes typiques des lésions ________________________________________________________________ 16 CARACTÉRISTIQUES DES KYSTES DES MAXILLAIRES ET LÉSIONS APPARENTÉES ____________________________ 17 Kératokyste odontogène ___________________________________________________________________ 17 Synonymes ___________________________________________________________________________ 17 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 17 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 17 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 17 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 18 Traitement ____________________________________________________________________________ 19 Kyste dentigère __________________________________________________________________________ 19 Synonymes ___________________________________________________________________________ 19 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 19 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 19 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 19 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 20 Traitement ____________________________________________________________________________ 21 Kyste parodontal latéral ____________________________________________________________________ 21 Synonyme ____________________________________________________________________________ 21 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 21 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 21 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 22 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 22 Traitement ____________________________________________________________________________ 22 Kyste glandulaire odontogène _______________________________________________________________ 22 Synonymes ___________________________________________________________________________ 22 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 23 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 23 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 23 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 24 Traitement ____________________________________________________________________________ 24 Kyste naso-palatin ________________________________________________________________________ 24 Synonymes ___________________________________________________________________________ 24 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 24 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 25 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 25 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 25 Traitement ____________________________________________________________________________ 26 Desmodontite apicale _____________________________________________________________________ 26 Synonymes ___________________________________________________________________________ 26 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 26 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 27 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 27

Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 27 Traitement ____________________________________________________________________________ 27 Kyste radiculo-dentaire ____________________________________________________________________ 28 Synonymes ___________________________________________________________________________ 28 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 28 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 28 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 28 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 28 Traitement ____________________________________________________________________________ 29 Kyste résiduel ___________________________________________________________________________ 29 Synonyme ____________________________________________________________________________ 29 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 29 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 29 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 29 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 29 Traitement ____________________________________________________________________________ 30 Tumeur kystique odontogène calcifiante ______________________________________________________ 30 Synonymes ___________________________________________________________________________ 30 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 30 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 30 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 31 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 31 Traitement ____________________________________________________________________________ 31 Kyste paradentaire ________________________________________________________________________ 32 Synonymes ___________________________________________________________________________ 32 Définitions et étiologie __________________________________________________________________ 32 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 32 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 32 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 33 Traitement ____________________________________________________________________________ 33 Kyste osseux solitaire _____________________________________________________________________ 34 Synonymes ___________________________________________________________________________ 34 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 34 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 34 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 34 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 35 Traitement ____________________________________________________________________________ 35 Kyste anévrysmal _________________________________________________________________________ 35 Synonyme ____________________________________________________________________________ 35 Définitions et étiologie __________________________________________________________________ 35 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 36 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 36 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 36 Traitement ____________________________________________________________________________ 36 Lacune de Stafne _________________________________________________________________________ 37 Synonymes ___________________________________________________________________________ 37 Définition et étiologie ___________________________________________________________________ 37 Epidémiologie et aspects cliniques _________________________________________________________ 37 Aspect radiologique _____________________________________________________________________ 37 Diagnostic différentiel radiologique ________________________________________________________ 38 Traitement ____________________________________________________________________________ 38 DISCUSSION ________________________________________________________________________ 39 Futurs développements ____________________________________________________________________ 39 ANNEXE 1 :LICENSE BSD DU PROJET SIMILE ET D’EXHIBIT _______________________________________ 40 ANNEXE 2 :FICHIER DE DONNÉES JSON ____________________________________________________ 41 ANNEXE 3 :LICENSE MIT DE NYROMODAL ___________________________________________________ 43 BIBLIOGRAPHIE ______________________________________________________________________ 44

Introduction

En Médecine dentaire, la radiographie constitue un examen complémentaire quasi systématique après l’examen clinique. Elle peut, en particulier l’orthopantomogramme, révéler une grande variété d’images typiques ou atypiques, que celles-ci soient recherchées par cet examen ou qu’elles constituent une découverte fortuite.

Face à une image pathologique, il convient de réaliser une démarche diagnostique et d’établir un diagnostic différentiel, essentiel pour orienter la prise en charge. Il faut toutefois se garder de vouloir poser un diagnostic définitif à partir des seuls critères cliniques et radiologiques : dans tous les cas, un examen histopathologique est nécessaire.

Pour envisager le diagnostic différentiel, on doit intégrer les données cliniques (anamnèse, examen clinique) et les éléments fournis par les examens radiologiques. Il est important d’adopter une approche systématique dans l’analyse des images radiologiques, en appliquant des critères bien définis. Chaque lésion possède des caractères qui permettent de l’identifier ou de la suspecter ; ceci est également valable pour les kystes des maxillaires et les lésions apparentées.

Ces critères sont le plus souvent le reflet des caractéristiques physiopathologiques de la lésion, et constituent des éléments importants pour orienter le diagnostic différentiel.

Dans ce travail, après un rappel des caractères plus ou moins spécifiques de chaque lésion, un tableau synoptique permettra aux étudiants et aux médecins-dentistes non spécialistes (et éventuellement à certains radiologues) de proposer un diagnostic à partir de l’examen radiologique.

Critères diagnostiques radiologiques

Localisation

La plupart des lésions présentent une ou plusieurs localisations préférentielles. Ces localisations peuvent refléter certaines caractéristiques de la lésion, comme le type de tissu dont elle est issue, son comportement clinique, etc. Par exemple, une lésion mandibulaire située en- dessous du canal alvéolaire ne peut pas être d’origine odontogène car, pour des raisons embryologiques, les tissus odontogènes sont situés au-dessus du canal alvéolaire.

En présence d’une image suspecte, il faut rechercher d’autres images similaires : soit il s’agit d’une image isolée ou de quelques images localisées, soit il y a plusieurs images diffuses dans les maxillaires. Cette information présente un intérêt pour le diagnostic différentiel car des images généralisées correspondent le plus souvent aux manifestations d’une pathologie systémique. Face à des images localisées, on détermine s’il s’agit d’une image unique ou de lésions multiples, car il existe peu de lésions qui comportent systématiquement plusieurs localisations. On recherche également une image symétrique, car cela peut orienter vers une anomalie anatomique.

La littérature rapporte en général les localisations mandibulaires ou maxillaires, puis divise chaque arcade en deux quadrants et chaque quadrant en deux ou trois segments (régions antérieure, éventuellement canine, et postérieure). En raison de la variabilité du degré de précision des données rapportées et afin de pouvoir les synthétiser, ce travail retient quatre localisations principales : région maxillaire antérieure (incisivo-canine) et postérieure (prémolaire- molaire), région mandibulaire antérieure (incisivo-canine) et postérieure (prémolaire-molaire- ramus).

Limites

L’aspect des limites de la lésion est directement influencé par la nature et l’activité de celle-ci.

En phase de quiescence, une lésion bénigne présente des limites bien définies ; à l’opposé, une lésion bénigne en phase inflammatoire possède un contour flou mais assez bien limité. Si la lésion a une croissance lente, on observe généralement une réaction de l’os adjacent se traduisant par un liseré d’ostéocondensation, voire par une sclérose.

Les limites d’une lésion se caractérisent également par leur forme. Une lésion qui se développe à partir d’un centre de croissance unique est arrondie ou ovale, tandis qu’une lésion qui se développe à partir de plusieurs centres de croissance présente un contour festonné ou un aspect polylobulé. La forme est également influencée par les structures anatomiques adjacentes, ce qui peut donner des formes très typiques comme pour le kyste naso-palatin ou le kyste osseux solitaire (cf. ces lésions).

Structure interne

La structure interne reflète le contenu de la lésion. L’aspect peut être totalement radiotransparent, totalement radio-opaque ou mixte. Les images radio-opaques sont souvent le reflet d’une pathologie osseuse, qui peut donner un aspect radiologique atypique à la trame osseuse en raison des modifications de l’épaisseur, de la densité, de la direction ou de la longueur des travées osseuses. Les structures mixtes sont le résultat d’une image radio-opaque qui se superpose à une image principalement radiotransparente. Il s’agit le plus souvent de calcifications, de structures odontoïdes ou de la persistance de septum ; la persistance de septum

se traduit par une image multiloculaire dont les éléments sont de plus ou moins grande taille (rayons de miel, bulles de savon…).

Effet sur les structures adjacentes

Les structures adjacentes peuvent être refoulées, résorbées, ou laissées intactes par le développement de la lésion.

Les dents adjacentes auront tendance à être déplacées par une lésion à croissance lente ; la direction prise par les dents dépend de leur position par rapport à la lésion. Les racines peuvent également être résorbées si la lésion a un caractère agressif ; elles seront en revanche laissées intactes par une lésion à croissance très rapide, qui détruit l’os adjacent mais qui n’a pas le temps de détruire les racines dentaires ; ceci s’observe surtout avec les lésions malignes. Une lésion à caractère invasif peut également envahir l’espace desmodontal et provoquer son élargissement ou la lyse de la lamina dura, visibles radiologiquement.

Les corticales osseuses sont lysées lorsque la lésion a un caractère agressif, tandis qu’elles sont soufflées lorsque la lésion a une croissance lente ; en réalité, cette modification de la forme des corticales est secondaire à une résorption osseuse au contact de la lésion associée à une apposition osseuse sous-périostée. On peut également observer d’autres formes d’apposition osseuse périphérique caractéristiques de certaines lésions (aspect en « pelures d’oignon », en « feu d’herbe » …).

Le canal alvéolaire peut être refoulé ; le refoulement s’effectue avant tout vers le haut ou vers le bas, en fonction de la localisation initiale de la lésion. Il peut également être élargi si la lésion, au stade initial, siège à l’intérieur du canal.

Les espaces aériens maxillaires tels que le sinus maxillaire ou les fosses nasales peuvent être envahis.

Notions de classification

Intérêt des classifications

L’établissement de classifications vise à organiser les connaissances, voire l’ensemble de celles- ci. C’est une science familière pour les bibliothécaires et les biologistes, mais également pour les médecins car elle permet de ranger, et surtout de retrouver les connaissances existantes. Les classifications reflètent souvent un système de pensée, car elles reposent sur le choix arbitraire de critères.

En médecine, les classifications permettent d’organiser les connaissances, de définir des champs d’étude et de spécialisation, d’orienter les patients et leur prise en charge, de définir la prise en charge par les assurances, etc. Il existe également un intérêt épidémiologique important.

Selon le site de l’OMS¹, « des classifications reconnues internationalement facilitent le stockage, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données. Elles permettent également la comparaison des données dans des populations dans le temps et entre des populations à un moment donné, ainsi que la compilation de données cohérentes à l’échelle nationale. » Les classifications donnent également un structure à l’enseignement, et offrent aux étudiants et aux médecins la possibilité d’établir une représentation mentale des connaissances, de les structurer, et de les mémoriser.

Différents types de classification

Il existe de nombreux types de classifications^2-4, parmi lesquels on peut retenir les suivantes : - Les méthodes d’organisation effectuent un tri par l’intermédiaire d’un critère (taille, critère

temporel, etc.).

- L’étiquetage (« tagging ») attribue à chaque entité une ou plusieurs caractéristiques clés (mots- clés). Les objets recensés peuvent ensuite être éventuellement groupés en fonction de leurs étiquettes (« tags »). L’étiquetage permet une recherche par mots-clés, mais il ne constitue pas une classification à proprement parler, et il ne reflète aucun système de pensée. C’est une méthode d’indexation de l’information rendue très populaire par l’avènement d’Internet et des moteurs de recherche.

- Le mode hiérarchique subdivise les objets recensés en groupes et sous-groupes. C’est une classification à une dimension (les objets sont triés selon un seul critère de tri). Les caractéristiques des groupes fils sont héritées des groupes parents : ce qui est vrai pour les parents est vrai pour tous les groupes fils.

- Les arbres constituent une autre forme de classification hiérarchique, toujours à une dimension, mais sans héritage des caractéristiques. Par exemple, le monde contient l’Europe, la Suisse et Genève, mais Genève n’est pas une sorte de Suisse, ni la Suisse une sorte d’Europe.

- Les paradigmes sont une forme de classification à deux dimensions. Chaque élément est défini par l’intersection de deux caractéristiques. Pour s’en faire une représentation, on peut imaginer un tableau à double entrée : chaque élément du tableau se trouve à l’intersection d’une ligne et d’une colonne, et possède donc deux caractéristiques.

- Les classifications par facettes permettent d’organiser les éléments selon 3 dimensions ou plus.

Contrairement aux étiquettes, les critères d’une classification par facettes doivent être mutuellement exclusifs, et globalement exhaustifs. Nous reviendrons plus en détail sur ce mode de classification ultérieurement.

Classifications utilisées en médecine

Les divers intervenants du système de santé ont chacun une approche spécifique et donc des besoins différents, ce qui aboutit à des propositions de classifications différentes. Par exemple, les assurances proposent des listes de situations dans lesquelles les patients bénéficient d’une prise en charge ; les pharmacologues classent les substances en fonction de leur composition chimique, de leur mode d’action, de leurs effets pharmacologiques, etc. ; les médecins ont établi de nombreuses classifications des pathologies en fonction des informations qu’ils comptent retirer de ces classifications.

En médecine, l’OMS a proposé un ensemble de classifications de référence. Selon le site internet de l’OMS¹ « la constitution de l’OMS mandate la production de classifications internationales dans le domaine de la santé afin qu’il existe un cadre consensuel, significatif et utile que les gouvernements, les prestataires de soins et les patients peuvent utiliser en tant que langage commun. » L’OMS produit ainsi une classification internationale des maladies (ICD pour International Classification of Diseases), une classification internationale des fonctions, dysfonctions et de la santé (ICF pour International Classification of Functioning, disability and health), une classification internationale des interventions de santé (ICHI pour International Classification of Health Interventions), ainsi que des classifications dérivées.

La classification internationale des maladies de l’OMS est développée principalement dans un but statistique. Dans cette optique, elle regroupe les pathologies en catégories, afin d’offrir différents niveaux de détail. Les pathologies sont regroupées sur des critères mutuellement exclusifs de localisation anatomique, d’étiologie, de conditions d’apparition, etc.

Classification des kystes des maxillaires et des lésions apparentées

La dernière édition de la classification internationale des maladies de l’OMS date de 1990 et comprend une section pour les kystes de la sphère buccale (chapitre XI, bloc K09). Celle-ci a été complétée par la classification des tumeurs odontogènes, des kystes des maxillaires et des lésions apparentées parue en 1992^{5, 6}. Ces classifications sont résumées dans le Tab.1. On peut observer que les pathologies sont regroupées en fonction de critères étiologiques et physiopathologiques.

Les différentes pathologies sont distinguées les unes des autres sur des critères histopathologiques.

La plupart des manuels ou traités de radiologie dentaire présentent les lésions suivant une structure proche de la classification anatomo-pathologique de l’OMS^7-11. Cette classification a l’avantage d’être facile à aborder pour le lecteur, car les enseignants en pathologie buccale utilisent généralement cette classification dans leurs cours ou leurs présentations.

Il est cependant courant en radiologie de caractériser les images en fonction des critères descriptifs évoqués précédemment : localisation, limites, forme, structure interne, etc. Certains ouvrages regroupent les lésions selon un critère principal (classification à une dimension), comme celui de la structure interne, partant donc d’une approche qui ressemble déjà davantage à la démarche diagnostique⁷.

On peut appliquer cette approche de manière plus radicale, et caractériser chaque lésion en fonction d’un ensemble de critères radiologiques définis. Les lésions peuvent alors être classées à l’aide de plusieurs critères. Une classification particulièrement intéressante à cet égard est la classification par facettes : cette classification à plusieurs dimensions (catégories de critères) n’établit pas de hiérarchie entre elles, contrairement à une arborescence par exemple. Ainsi, il est possible d’aborder la classification selon n’importe quelle dimension (ou facette). Cette

classification comporte un avantage certain : on peut l’utiliser en disposant d’informations fragmentaires, c’est-à-dire concernant seulement certaines facettes. Cette approche ressemble beaucoup à celle de la démarche diagnostique : face à une image radiologique atypique, on cherche à affiner le diagnostic en fonction des critères auxquels on peut répondre de façon précise avec les radiographies disponibles.

Les critères choisis pour chacune des facettes doivent être mutuellement exclusifs et globalement exhaustifs, c’est-à-dire qu’ils doivent couvrir l’ensemble des possibilités mais ne jamais se recouper³. Il est également nécessaire d’utiliser un vocabulaire contrôlé, autrement dit d’employer des termes standardisés pour définir l’ensemble des facettes utilisées. Il faut donc amener les utilisateurs à employer le même vocabulaire que celui utilisé pour décrire les facettes.

Sans cette démarche, l’utilisation de la classification demeure impossible³. Dans le domaine de la radiologie, cela a un intérêt particulier car de nombreuses facettes représentent non seulement

1. Kystes liés au développement (dysembryoplasiques) a) Odontogènes

- Kératokyste odontogène - kyste dentigère (folliculaire) - Kyste parodontal latéral

- Kyste glandulaire odontogène (kyste sialo-odontogène) - Kyste gingival du nouveau-né (kyste perles d’Epstein) - Kyste gingival de l’adulte

- Kyste d’éruption b) Non odontogènes

- Kyste du canal naso-palatin - Kyste naso-labial

2) Kystes odontogènes d’origine inflammatoire

- Kyste radiculo-dentaire (apical, latéral) - Kyste résiduel

- Kyste paradentaire

3) Lésions kystiques non-néoplasiques des maxillaires

- Kyste osseux solitaire - Kyste anévrismal

4) Tumeurs odontogènes bénignes à type de kyste

- Tumeur kystique odontogène calcifiante

- Améloblastome (variété kystique, ou améloblastome unikystique) 5) Maladies de développement des maxillaires

- Lacune de Stafne

- Torus (mandibulaire, maxillaire)

Tab.1. Extrait de la classification des kystes, lésions kystiques et tumeurs odontogènes des maxillaires (OMS, 1992).

une caractéristique de l’aspect de la lésion mais également une caractéristique de son comportement. L’ensemble de ces facettes a été décrit dans le chapitre « critères diagnostiques radiologiques ».

Prenons l’exemple d’une image plutôt radiotransparente, arrondie, bien délimitée avec un fin liseré d’ostéocondensation périphérique, située entre les racines des incisives supérieures, mais dont la structure interne est difficile à préciser en raison des images d’addition présentes dans la région. Cette description fournit une partie des critères radiologiques (localisation, limites, forme), mais le critère de la structure interne est mal défini. Une approche par arborescence s’arrête au premier critère non renseigné : dans l’exemple de la Fig. 1, à la deuxième bifurcation de l’arbre qui concerne la structure interne car on n’aura pu préciser qu’un seul critère ; les autres sont inutilisables car ils apparaissent au-delà du critère de la structure interne. Si on décide de réorganiser l’arborescence en plaçant le critère de la structure interne plus loin et les autres critères tels que ceux se rapportant aux limites en premier, le problème se posera pour une autre lésion pour laquelle, par exemple, le critère de la structure interne est clairement précisé, mais pas celui des limites. Cet inconvénient est propre aux systèmes de classification à une dimension (c’est-à-dire organisés selon un seul critère), ce qui les rend peu contributifs pour la démarche diagnostique.

Il existe un autre obstacle majeur à l’utilisation des arborescences dans une démarche diagnostique : les critères forment des catégories et que catégories sont indépendantes les unes des autres. Il est donc peu logique de chercher à les mettre bout à bout car cela mène à une multiplication des embranchements et ils peuvent devenir rapidement si nombreux que l’arbre est difficilement lisible.

Par opposition, une classification par facettes des critères diagnostiques possède de multiples dimensions, qui sont constituées par les principales catégories de critères, mais n’établit pas de hiérarchie entre ces dimensions. Cela permet d’exploiter l’ensemble des critères à disposition afin d’affiner le diagnostic à partir de chaque critère précisé et, si une catégorie de critères n’est pas définie, on peut néanmoins poursuivre la démarche diagnostique. La classification par facettes présente un autre avantage : grâce à la flexibilité du choix des facettes utilisées, on peut voir apparaître lors du recoupement de critères distincts des associations méconnues (par exemple le fait qu’une certaine caractéristique est très souvent associée à une autre) ; un tel recoupement ne peut pas se produire lorsque l’on utilise une classification hiérarchisée.

En reprenant l’exemple précédent et en utilisant une classification par facettes comme celle présentée dans la Fig. 2, on voit que l’on peut répondre aux critères de localisation, de forme et de limites, bien que les autres catégories de critères ne sont pas exploitées. En revanche, au sein d’une même catégorie, les critères de chaque embranchement sont hiérarchisés et mutuellement exclusifs. Par exemple, les limites ne peuvent pas être simultanément bien et mal définies. De la même manière, si l’on précise qu’elles sont bien définies, elles ne peuvent pas simultanément avoir un aspect à l’emporte-pièce et présenter un liseré d’ostéocondensation.

Fig.1. Exemple d’une arborescence de critères radiologiques.

Fig.2. Classification par facettes des critères pour le diagnostic radiologique.

Application de la classification par facettes aux kystes des maxillaires et lésions apparentées

Synthèse des caractéristiques des kystes des maxillaires et lésions apparentées

Il est courant de présenter l’ensemble des lésions et leurs caractéristiques sous forme de tableau synoptique, comme dans le Tab.2 (pour les caractéristiques détaillées de chaque pathologie, se référer au chapitre correspondant). Bien qu’il permette une synthèse des caractéristiques de l’ensemble des lésions, un tel tableau est peu lisible et n’inclut aucune démarche diagnostique.

Pathologie Localisation anatomique Nombre Limites Kératokyste odontogène mand. post., au-dessus canal

alv. unique liseré d'ostéocondensation

Kyste dentigère mand. post., au-dessus canal alv.

unique liseré d'ostéocondensation Kyste parodontal latéral mand. ant. unique liseré d'ostéocondensation Kyste glandulaire odontogène mand. ant. unique liseré d'ostéocondensation,

sclérose

Kyste naso-palatin max. ant. unique liseré d'ostéocondensation Desmodontite apicale aiguë max. ant., max. post., mand.

ant., mand. post., au-dessus canal alv.

unique limites floues

Desmodontite apicale

chronique max. ant., max. post., mand.

ant., mand. post., au-dessus canal alv.

unique liseré d'ostéocondensation, sclérose

Kyste radiculo-dentaire max. ant. unique liseré d'ostéocondensation Kyste résiduel max. ant., max. post., mand.

ant., mand. post., au-dessus canal alv.

unique liseré d'ostéocondensation

Tumeur kystique odontogène

calcifiante max. ant., mand. ant. unique liseré d'ostéocondensation Kyste paradentaire mand. post., au-dessus canal

alv.

bilatéral liseré d’ostéocondensation Kyste osseux solitaire mand. post., ramus, au-

dessus canal alv. unique liseré d'ostéocondensation Kyste anévrysmal mand. post., max. post. unique liseré d'ostéocondensation Lacune de Stafne mand. post., ramus, au-

dessous canal alv. unique liseré d'ostéocondensation, sclérose

Pathologie (suite) Forme Structure interne

Kératokyste odontogène arrondie, festonnée entièrement radiotransparente, septum Kyste dentigère arrondie entièrement radiotransparente

Kyste parodontal latéral arrondie entièrement radiotransparente

Kyste glandulaire odontogène arrondie, festonnée entièrement radiotransparente, septum Kyste naso-palatin arrondie, cœur entièrement radiotransparente

Desmodontite apicale aiguë arrondie entièrement radiotransparente Desmodontite apicale

chronique arrondie entièrement radiotransparente

Kyste radiculo-dentaire arrondie entièrement radiotransparente Kyste résiduel arrondie entièrement radiotransparente Tumeur kystique odontogène

calcifiante arrondie entièrement radiotransparente, septum, calcifications

Kyste paradentaire arrondie entièrement radiotransparente Kyste osseux solitaire arrondie, festonnée entièrement radiotransparente

Kyste anévrysmal arrondie entièrement radiotransparente, septum Lacune de Stafne arrondie entièrement radiotransparente

Pathologie (suite) Effet sur les structures adjacentes

Kératokyste odontogène dépl. dent. coronal, dépl. dent. apical, lyse corticales, refoulement inf.

du canal alv.

Kyste dentigère dépl. dent. apical, rhizalyse, soufflure corticales, refoulement inf. du canal alv.

Kyste parodontal latéral lyse lamina dura

Kyste glandulaire odontogène dépl. dent. latéral, dépl. dent. coronal, soufflure cort., lyse cort., Kyste naso-palatin dépl. dent. latéral, soufflure cort.

Desmodontite apicale aiguë élargissement desmodonte, lyse lamina dura, lyse cort.

Desmodontite apicale

chronique élargissement desmodonte, lyse lamina dura, lyse cort., rhizalyse, apposition périostée

Kyste radiculo-dentaire élargissement desmodonte, soufflure cort., refoulement inf. du canal alv.

Kyste résiduel dépl. dent. latéral, rhizalyse, soufflure cort., lyse cort., refoulement inf.

du canal alv.

Tumeur kystique odontogène

calcifiante dépl. dent. apical, dépl. dent. coronal, dépl. dent. latéral, rhizalyse, soufflure cort., lyse cort., refoulement inf. du canal alv., envahissement sinus

Kyste paradentaire vestibuloversion coronaire, soufflure cort., apposition périostée Kyste osseux solitaire aucun

Kyste anévrysmal soufflure cort., lyse cort., dépl. dent. latéral, rhizalyse, envahissement sinus

Lacune de Stafne aucun

Tab.2. Caractéristiques radiologiques des kystes des maxillaires et lésions apparentée. La présence de plusieurs caractéristiques dans une même case reflète l’existence de plusieurs possibilités suffisamment fréquentes ou probables pour être signalées.

(alv. : alvéolaire ; ant. : antérieur ; cort. : corticale ; dent. : dentaire ; dépl. : déplacement ; inf. : inférieur ; mand. : mandibule ; max. : maxillaire ; post. : postérieur)

S’il est facile de représenter la classification par facettes des critères de diagnostic radiologique (Fig.2), il est plus difficile de représenter la classification des lésions elles-mêmes, en raison de l’aspect multidimensionnel de cette classification². Pour permettre une réelle démarche diagnostique utilisant les différentes facettes établies, il faut disposer d’une interactivité avec le système qui classe les lésions et leurs caractéristiques, c’est-à-dire qu’il faut pouvoir introduire des paramètres dans le système et que ce dernier effectue une présentation des lésions selon les critères qui lui sont fournis. Une telle interactivité peut être obtenue en faisant appel à l’outil informatique.

Apport de l’informatique à l’application d’une classification par facettes

Le développement des technologies informatiques, en particulier d’Internet, a rendu la problématique de l’indexation et de la recherche d’informations très actuelle², et de nombreux logiciels ont été développés, entre autres pour la classification par facettes^{12, 13}. Ces logiciels ont pour but de présenter à l’utilisateur ponctuel une liste d’objets indexés qui sera triée et/ou restreinte progressivement en fonction des critères choisis. La plupart fonctionnent directement en tant que site internet et non comme programme à lancer sur l’ordinateur, probablement en raison des multiples imbrications existant entre les différentes technologies de l’information. A titre d’exemple, on se référera au fonctionnement de nombreux sites de vente en ligne comme le célèbre eBay¹⁴.

Dans le cadre de ce travail, on a recherché un logiciel qui permette d’indexer les pathologies sélectionnées et leurs différentes caractéristiques. Le logiciel devait ensuite produire une liste de ces pathologies et permettre de les filtrer selon les critères évoqués ci-dessus, regroupés par catégories. Le logiciel Exhibit 2.0 s’est avéré être le mieux adapté pour cette application (cf. la section Matériel et méthodes pour plus de détails). Ce système permet de réaliser un site internet présentant la liste des éléments indexés et de les trier et/ou de les filtrer en fonction de leurs caractéristiques.

Utilisation du site internet

Le site internet développé dans le cadre de ce travail est disponible à l’adresse http://radio.combremont.net. La page d’accueil du site est reproduite à la Fig.3.

Cette première page affiche un certain nombre d’éléments :

- Un texte d’accueil qui contient quelques explications sur le sujet de ce site ainsi que son fonctionnement.

- Une liste qui affiche, à l’ouverture du site, l’ensemble des pathologies recensées.

Chacune de ces pathologies est affichée dans un cadre contenant son nom, une petite image, quelques caractéristiques de la lésion et un lien permettant d’ouvrir une nouvelle page dédiée à la pathologie concernée.

- Des outils de tri et de regroupement des pathologies (au-dessus de la liste des pathologies).

- Un champ de recherche.

- Un ensemble de cadres, un par facette, contenant la totalité des caractéristiques des lésions recensées (à gauche de la liste des pathologies). Les chiffres affichés à gauche de chaque caractéristique indiquent le nombre de lésions qui présentent cette caractéristique.

Les outils de tri et de regroupement permettent de changer l’ordre d’affichage des pathologies et éventuellement de les regrouper par caractéristiques, mais ils ne permettent pas d’effectuer une sélection dans la liste.

Les cadres des facettes contenant les caractéristiques permettent quant à eux une

sélection des lésions. En cliquant sur une Fig.3. Page d’accueil du site.

caractéristique, la liste des lésions se restreint à celles répondant au critère sélectionné. Il apparaît alors des cases à cocher à droite de chaque caractéristique de la facette, qui peuvent être cochées afin d’en ajouter des nouvelles. Un chiffre s’affiche à côté du titre de la facette, indiquant le nombre de caractéristiques sélectionnées. Il est accompagné d’une case à cocher qui, si elle est décochée, désélectionne toutes les caractéristiques de la facette.

Le champ de recherche fonctionne comme une « facette libre », les lésions sont sélectionnées en fonction du texte saisi.

Afin d’explorer le fonctionnement du site, reprenons l’exemple précédent d’une image plutôt radiotransparente, arrondie, limitée par un fin liseré d’ostéocondensation, située entre les racines des incisives supérieures, dont la structure interne est difficile à définir en raison des images d’addition observées dans cette région. L’utilisateur commence par la première facette de cette description, à savoir la forme, en cliquant sur « arrondie » (Fig.4).

Fig.4. Sélection du premier critère.

Ce choix commence à restreindre la liste des lésions : il ne reste que 15 lésions dans la liste.

L’utilisateur clique ensuite sur « liseré d’ostéocondensation », puis sur « maxillaire antérieur » (Fig.5).

La sélection de ces 3 critères, bien qu’il s’agisse de critères relativement peu spécifiques lorsqu’ils sont pris individuellement, permet déjà de réduire la liste des diagnostics différentiels à moins du tiers de la liste initiale (5 lésions). Lorsque l’ensemble des critères exploitables a été sélectionné, l’utilisateur peut cliquer sur les liens intitulés « Plus de détails… » qui ouvrent la page donnant la description détaillée d’une pathologie, par exemple le kyste naso-palatin.

Lors du clic sur un lien, une nouvelle page s’ouvre (Fig.6), ce qui permet de garder la page contenant la sélection de critères ouverte. Lors de la fermeture de la page donnant la description détaillée, l’utilisateur retombe ainsi sur sa sélection.

La page donnant la description détaillée de chaque lésion commence par un texte descriptif (qui se trouve également dans ce document dans le chapitre consacré aux pathologies). La page comporte ensuite un ensemble d’illustrations de taille réduite, provenant pour la plupart de patients traités à la Section de Médecine dentaire de la Faculté de Médecine de Genève ; dans le cas contraire, l’origine des documents est précisée. Ces illustrations sont regroupées par cas et chaque cas est accompagné d’un bref descriptif. Lorsque l’on clique sur une des images, celle-ci s’affiche en taille agrandie « par-dessus » la page. En plaçant le pointeur de la souris au-dessus de l’image, des petites flèches apparaissent à gauche et/ou à droite s’il existe d’autres illustrations du même cas ; un clic sur la partie gauche ou droite permet alors d’afficher respectivement l’image précédente ou suivante du même cas.

Fig.5. Sélection des trois premiers critères.

Fig.6. Exemple de la page détaillée d’une lésion, ici le kyste naso-palatin.

Matériel et méthodes

Projet SIMILE, Exhibit

Une recherche sur Pubmed avec les termes « radiology faceted classification » ne retourne aucun résultat. Une recherche sur « pathology faceted classification » retourne 3 résultats non contributifs. Une recherche sur « faceted classification » ne retourne aucun résultat en rapport avec la classification de pathologies. Des recherches plus étendues, effectuées sur internet, pour retrouver des systèmes de classification et les solutions logicielles existantes, révèlent quelques solutions logicielles comme FacetMap ou Exhibit^{13, 15}.

Le Laboratoire d’intelligence artificielle et d’informatique (CSAIL) de l’Institut de Technologie du Massachussetts (MIT) et les Bibliothèques du MIT travaillent sur un projet commun nommé SIMILE (Semantic Interoperability of Metadata and Information in unLike Environments), que l’on peut traduire par « interopérabilité sémantique des métadonnées et de l'information dans des environnements dissemblables »¹⁶. Ce projet a pour but de développer des outils permettant aux utilisateurs de manipuler et de diffuser des données. Ce projet est mis à disposition sous la licence BSD qui est une licence open-source (cf. annexe 1).

Parmi les outils développés dans le cadre du projet SIMILE, on trouve Exhibit¹³, qui permet de construire des sites internet présentant des collections de données. Ces données peuvent être parcourues, filtrées, organisées à l’aide d’un système de facettes. Lors de la rédaction de ce travail (novembre 2010), la dernière version d’Exhibit est la version 2.0.

Le système Exhibit nécessite un fichier qui contient les données que l’on souhaite représenter, ainsi que des commandes à intégrer dans une page web au format HTML. Le fichier de données est un fichier au format JSON, un format de fichier permettant de structurer des informations. Le fichier correspondant aux données présentées dans le cadre de ce travail se trouve dans l’annexe 2. Les commandes à intégrer dans une page HTML obéissent à une syntaxe bien précise, décrite sur le site du projet Exhibit¹³. Elles font appel à des librairies de code Javascript hébergées sur le site du MIT. Pour cette raison, l’utilisation d’un site web créé à l’aide d’Exhibit nécessite une connexion internet active, même si le fichier de données et les fichiers HTML contenant les commandes Exhibit sont stockés localement.

Les pages web ainsi que le fichier de données JSON ont été composés à l’aide du logiciel Notepad++, qui est également sous licence open-source (licence GNU GPL). Le site est optimisé pour une résolution d’écran minimale de 1024 x 768 px, et a été testé sous Mozilla Firefox version 3.6 pour Windows.

NyroModal

Les pages de chaque pathologie contiennent, en plus d’une description, des radiographies de patients traités pour la plupart à la Section de Médecine dentaire de la Faculté de Médecine de Genève ; dans le cas contraire, l’origine des documents est précisée. Afin de conserver une bonne vue d’ensemble, ces images sont présentées sous la forme de vignettes en bas de la page, et regroupées par cas. Lorsque l’on clique sur l’une des images, celle-ci s’affiche en grand au centre de l’écran, tandis que le reste de la page s’obscurcit, afin d’assurer de meilleures conditions de visualisation des radiographies.

Ceci est réalisé à l’aide de l’ensemble de scripts NyroModal, dans sa version 1.6.2. NyroModal est un projet réalisé sous la licence open-source du MIT (cf. annexe 3).

Formes typiques des lésions

Pour chaque pathologie, il existe, à côté de la forme typique, différentes formes cliniques et radiologiques. Les lésions décrites dans ce travail peuvent donner des images radiologiques d’aspect variable. Néanmoins, il est presque toujours possible de proposer au chirurgien un diagnostic positif ou différentiel ; la connaissance de ce diagnostic peut influencer la prise en charge chirurgicale. Pour réaliser cette démarche, ce travail propose une approche systématique permettant d’établir au minimum un diagnostic différentiel, à partir des critères radiologiques : on doit donc s’efforcer de définir la forme typique de chaque lésion, c’est-à-dire l’ensemble des caractéristiques les plus fréquemment rencontrées. Ceci a été réalisé pour chaque pathologie par la consultation des manuels et des traités de radiologie dentaire les plus connus^7-11 et une revue de la littérature faite avec Pubmed. Après la récolte de l’ensemble des données, les caractéristiques les plus fréquentes pour chaque critère ont été relevées. Dans le cas où plusieurs caractéristiques sont rencontrées à fréquence égale, celles-ci ont toutes été retenues. On trouve le tableau synoptique de ces données dans le chapitre « Synthèse des caractéristiques des kystes des maxillaires et lésions apparentées ».

Caractéristiques des kystes des maxillaires et lésions apparentées

Kératokyste odontogène

Synonymes

- kyste épidermoïde (terme ancien), - kyste primordial (terme ancien)^{6, 10}.

Définition et étiologie

Le kératokyste odontogène est un kyste dysembryoplasique se développant à partir des restes de la lame dentaire10, 17, 18. Il possède un potentiel de croissance intrinsèque et ne se développe pas uniquement par pression osmotique comme la plupart des autres kystes. L’épithélium kystique a une prolifération propre qui semble dépendre de l’action de médiateurs chimiques comme les cytokines présentes dans les tissus voisins ou dans les foyers inflammatoires. Les cellules épithéliales de la paroi kystique peuvent également présenter des modifications des gènes suppresseurs de tumeurs. En outre, des bourgeons épithéliaux se forment à partir de la lésion initiale, donnant des microkystes satellites¹⁰. Les kératokystes possèdent donc des caractéristiques les rapprochant des tumeurs bénignes^{10, 18, 19}.

Dans la naevomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin-Goltz), les patients développent souvent précocement de nombreux kératokystes odontogènes10, 17, 18, 20, 21.

Epidémiologie et aspects cliniques

Les kératokystes odontogènes représentent jusqu’à 10% de l’ensemble des kystes des maxillaires10, 17, 18, 21. L’âge d’apparition se situe habituellement entre 20 et 40 ans, tandis qu’il est plus précoce dans la naevomatose basocellulaire10, 17, 18, 20, 21. On retrouve une légère prédominance masculine avec un sex-ratio d’environ 1.5M/1F10, 18, 20, 21.

Les kératokystes se développent de façon asymptomatique dans l’os spongieux jusqu’à ce que le kyste résorbe ou refoule les corticales, ou soit le siège d’une surinfection17, 18, 21. En l’absence d’une découverte fortuite, le kératokyste est le plus souvent révélé par une tuméfaction indolore (50% des cas selon Chow²¹). On peut également observer un drainage spontané, éventuellement une douleur en cas de surinfection, ou encore des signes révélant une compression nerveuse^{10, 17,}

18, 20, 21.

Les kératokystes présentent un fort taux de récidive après exérèse10, 17, 18, 21, 22. Il varie selon les auteurs et les modalités de prise en charge. Brannon¹⁸ rapporte un taux de 12%, le temps moyen avant la récurrence étant de 4 ans 10 mois ; Chow²¹ un taux autour de 20% à 5 ans ; Myoung et al.²⁰ un taux proche de 60% pour une période de suivi moyenne d’environ 2 ans.

Aspect radiologique

Localisation. Selon les séries, 60 à 80% des kératokystes se développent dans la mandibule^17,

20, 21, le plus souvent dans la moitié postérieure, s’étendant très souvent dans la branche montante^{10, 18, 21} (Fig.7).

Lorsque le kératokyste siège dans la mandibule, son centre se trouve toujours au-dessus du canal alvéolaire¹⁰, sauf lorsque le kératokyste est de grande taille et que le canal alvéolaire n’est plus visible. Le kératokyste entoure fréquemment la couronne d’une dent incluse ou enclavée, il est alors difficile à distinguer radiologiquement d’un kyste folliculaire^{10, 18, 21}. Pour Chow²¹, plus de 50% des kératokystes entourent la couronne d’une dent incluse ou enclavée, dans la majorité des cas une troisième molaire mandibulaire.

Les kératokystes sont le plus souvent uniques, mais ils peuvent être multiples¹⁸, en particulier chez les patients atteints de naevomatose basocellulaire10, 17, 18, 20, 21.

Limites. Les kératokystes sont généralement entourés d’un liseré d’ostéocondensation, sauf lors d’une surinfection10, 17, 18, 21. Ils ont une forme arrondie ou ovale, mais parfois leur contour est polycyclique^{10, 18, 21}.

Structure interne. Les kératokystes sont radiotransparents, le plus fréquemment uniloculaires¹⁸, et se traduisent par une image homogène bien que la présence de septum soit possible^{10, 18, 21}.

Effet sur les structures adjacentes. A la mandibule, le kératokyste a tendance à se développer dans l’espace qui lui offre le moins de résistance, c'est-à-dire dans un axe antéro-postérieur. Au maxillaire, la croissance est plus volontiers centrifuge en raison de la présence des sinus, des fosses nasales et de corticales relativement fines. Le kératokyste est donc généralement détecté plus rapidement au maxillaire qu’à la mandibule²¹.

Les kératokystes entraînent plus souvent une lyse qu’une soufflure des corticales10, 17, 18, 21, sauf dans la partie supérieure du ramus ou dans le processus coronoïde, où l’on observe souvent d’importantes soufflures¹⁰.

Le kératokyste entraine parfois des déplacements dentaires, ou plus rarement^{17, 18} des rhizalyses^{10, 21}. Il peut refouler le canal alvéolaire vers le bas, le plus souvent sans signe neurologique associé, ou se développer dans le sinus maxillaire et les fosses nasales¹¹.

Diagnostic différentiel radiologique

Il doit faire évoquer :

- Un kyste dentigère lorsque le kératokyste est en position péricoronaire10, 19, 21, mais celui-ci a plus tendance à déplacer et résorber les racines des dents adjacentes¹¹.

- Un kyste radiculo-dentaire ou un granulome périapical lorsque le kyste est associé à une dent non vitale¹⁹.

- Un améloblastome polykystique lorsque le kératokyste a un contour polycyclique ou un aspect multilobé, mais l’améloblastome a tendance à provoquer plus rapidement une soufflure des corticales^{10, 17, 19}.

- Un myxome odontogène car, si celui-ci a également tendance à refouler modérément les corticales, il présente le plus souvent un aspect multiloculaire en rayons de miel¹⁰.

- Un kyste osseux solitaire, mais celui-ci présente le plus souvent un contour polycyclique et il refoule rarement les corticales¹⁰.

Fig.7. Pourcentage des différentes localisations des kératokystes.

En présence d’un ou plusieurs kératokystes, il faut rechercher d’autres signes d’une naevomatose basocellulaire (syndrome de Gorlin-Goltz)¹⁰.

Traitement

En raison de sa tendance élevée à la récidive, certains auteurs recommandent un bilan CT- scan afin de déterminer précisément l’étendue de la lésion ainsi que la localisation d’éventuelles perforations des corticales avec extension dans les tissus mous¹¹.

Différentes modalités de traitement ont été proposées : curettage, énucléation, marsupialisation, résection osseuse10, 17, 21, 22. L’énucléation constitue actuellement le traitement de choix, en effectuant un curettage appuyé des parois de la cavité pour diminuer le risque de récidive ; certains auteurs conseillent d’appliquer de la solution de Carnoy sur les parois, pour diminuer le risque de récidive^{21, 22}.

Des contrôles cliniques et radiologiques réguliers sont recommandés. Les récidives surviennent le plus souvent dans les 5 premières années, mais certaines peuvent être observées après plus de 10 ans^{17, 21, 22}.

Kyste dentigère

Synonymes

Jadis, on parlait plus volontiers de kyste folliculaire^{11, 23}. Le kyste d’éruption correspond à un kyste dentigère développé dans les tissus mous¹¹.

Définition et étiologie

Le kyste dentigère est un kyste d’origine odontogène qui se développe à partir du sac péricoronnaire d’une dent incluse ou enclavée, définitive ou surnuméraire^{11, 24-27}.

Epidémiologie et aspects cliniques

Les kystes dentigères représentent plus de 24% des kystes des maxillaires. Ce sont les plus fréquents après les kystes radiculo-dentaires^{10, 23}. L’âge d’apparition est en corrélation avec l’évolution et la mise en place des arcades dentaires, avec un pic dans la 3^e décennie (21-30 ans) suivi d’une diminution progressive de l’incidence. L’âge moyen d’apparition se situe vers 32 ans^23,

28. L’incidence est légèrement plus importante chez les hommes, avec un sex-ratio variant de 1.4M/1F à 1.6M/1F selon les auteurs23, 24, 27. Ceci pourrait s’expliquer par une tendance plus importante à l’avulsion prophylactique des dents de sagesse chez les femmes en raison de la plus petite taille de leur mandibule. Il n’y a pas de différence raciale pour l’incidence^{23, 28}.

Le kyste dentigère est souvent asymptomatique²³. Lorsqu’il est associé à une dent permanente, la dent n’est pas présente sur l’arcade et il existe occasionnellement une tuméfaction10, 23, 26. Le kyste peut être accompagné d’une douleur, d’un déplacement des dents adjacentes ou d’une paresthésie due à la pression du kyste sur un nerf²⁶.

Diverses tumeurs sont susceptibles de se développer dans la paroi d’un kyste dentigère, notamment un améloblastome, un carcinome muco-épidermoïde ou un carcinome épidermoïde, surtout dans la paroi de kystes infectés de façon chronique10, 23, 25, 28.

Aspect radiologique

Localisation. Environ 95% des kystes dentigères sont associés à une dent définitive, 5% à une dent surnuméraire, une mésiodens dans la plupart des cas car celle-ci représente la majorité des dents surnuméraires^{24, 28}. Selon les auteurs, entre 2.5 et 4% des patients ayant une dent incluse ou enclavée présentent un kyste dentigère^{10, 27}.

Les localisations préférentielles correspondent à celles des dents incluses²⁶. 74% des kystes dentigères siègent dans la mandibule, 26% dans le maxillaire ; la distribution gauche/droite est symétrique²⁸ (Fig.8).

Les kystes dentigères sont toujours attachés à la dent incluse ou enclavée à hauteur de la jonction émail-cément, ce qui permet de poser le diagnostic en per-opératoire et constitue un élément précieux pour le diagnostic différentiel^{10, 23}. Le centre du kyste est situé au-dessus ou en- dessous de la couronne de la dent en rapport avec le kyste, sauf lorsque la dent n’est pas en position verticale ou lorsque le kyste se trouve orienté vers une position latérale lors de son développement. Dans ce cas, le kyste peut occuper une position latérale par rapport à la dent d’origine¹⁰.

Limites. Elles sont généralement bien définies, arrondies et marquées par un liseré d’ostéocondensation^{10, 27}.

Structure interne. La lésion forme un image radiotransparente homogène, uniloculaire^{10, 23, 27}. Effet sur les structures adjacentes. Les kystes dentigères ont tendance à refouler la dent associée en direction apicale, à déplacer les dents voisines et parfois à résorber leur racine¹⁰. Ils peuvent également refouler le plancher du sinus maxillaire, le canal alvéolaire ou la corticale externe¹⁰.

Diagnostic différentiel radiologique

L’aspect histologique de la paroi du kyste dentigère n’est pas toujours caractéristique. Le diagnostic repose donc en partie sur des éléments cliniques et radiologiques : image radiologique entourant la couronne et attachement de la paroi du kyste sur la jonction amélo-cémentaire de la dent associée ; l’absence de kératose à la surface de l’épithélium de la paroi kystique et de kératine dans la cavité kystique constituent également des éléments importants^{11, 23}. Le diagnostic différentiel doit faire évoquer :

- Un sac péricoronnaire hyperplasique : le diagnostic s’oriente vers un kyste dentigère s’il y a refoulement de la dent associée ou soufflure des corticales, ou si l’espace péricoronnaire dépasse une certaine épaisseur¹⁰ ; cette épaisseur varie selon les auteurs de 1 à 5 mm11, 23, 27, 29.

- Un kératokyste odontogène, mais il provoque moins de soufflure des corticales et de rhizalyses, et il ne s’attache jamais réellement sur la jonction amélo-cémentaire¹⁰.

- Un améloblastome unikystique ou un fibrome améloblastique qui, en raison de l’absence de structure interne, ne peuvent être différenciées radiologiquement¹⁰.

Fig.8. Localisations préférentielles des kystes dentigères.