R. Giraud
N. Siegenthaler D. Tagan
K. Bendjelid
introduction
L’échocardiographie a désormais toute sa place dans le diag
nostic et le traitement des patients de soins intensifs.1,2 De ce fait, le médecin intensiviste ressent la légitimité de prétendre à l’acquisition d’une bonne formation pour atteindre un bon niveau de compétence quant à l’échocardiographie afin d’accé
der à la qualification pour cette technique.3 Par conséquent, définir un standard de pratique permet d’élaborer des objectifs de formation et sert à guider les ré
animateurs dans le développement de leurs compétences dans ce domaine.47 Dans ce but, une conférence de consensus réunissant le Critical care network of the American College of Chest Physicians (ACCP) et la Société de Réanimation de langue française (SRLF), a défini, pour la médecine aiguë, les compétences à acquérir en échocardiographie.8 Ces deux sociétés se trouvent être parmi les plus incontournables du monde de la médecine intensive et comptent plus de 18 000 membres. Leur intérêt marqué pour l’ultrasonographie en médecine in
tensive les a conduits à collaborer pour définir les compétences requises à la pratique de l’échocardiographie en réanimation. Ce document fait suite à un ar
ticle que nous avons publié en 2009 dans la Revue médicale suisse.9 Il concerne, cette fois, le niveau «avancé» de formation en échocardiographie pour l’intensi
viste et a pour but de décrire les objectifs précis de cette formation avan cée et les compétences requises pour prétendre à l’acquisition de ce dit niveau en échocardiographie.
matériels etméthodes
Le groupe de travail constitué pour cette conférence de consensus a été dé
signé par la SRLF et l’ACCP. Il regroupait des experts en médecine intensive qui enseignent l’échocardiographie et l’utilisent dans leur pratique quotidienne. Le document issu de cette conférence est basé sur des opinions d’experts et ne constitue pas des directives basées sur l’évidence. Le niveau de qualification re
présente ce que l’intensiviste devrait raisonnablement savoir produire dans sa pratique quotidienne et correspond à un standard minimum.
Estimation of skills required to practice advanced level of echocardiography in intensive care
In 2009, the Critical Care Network of the Ame
rican College of Chest Physicians (ACCP) in partnership with La Société de Réanimation de Langue Française selected a panel of ex
perts to characterize competence in critical care ultrasonography. The task force deve
loped a consensus and made recommenda
tions concerning the qualifications in ultraso
nography. Experts have identified specific skills that intensivit should acquire, by set
ting a minimum standard for the realisation and control of ultrasound. Last year, we pu
blished in the present journal the results of this consensus conference concerning the
«basic echocardiography» for intensivit. This year, we summarize here the results of the consensus conference and its conclusions on the assessment of advanced level skills to practice echocardiography in intensive care.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 413-6
Durant l’année 2009, le Critical care network of the American College of Chest Physicians (ACCP), en partenariat avec la Société de Réanimation de langue française (SRLF), a sélec
tionné un collège d’experts pour examiner le domaine de l’ul
trasonographie en médecine intensive. Les experts ont défini des compétences spécifiques que les intensivistes devraient acquérir, en définissant un standard minimum pour la réalisa
tion de la technique. Cette même année, nous avions publié dans cette revue les résultats de cette conférence de consensus concernant le niveau de base en échocardiographie. Aujour
d’hui, nous publions cet article qui résume les résultats de la conférence de consensus et ses conclusions concernant l’éva
luation des compétences pour la pratique de l’échocardiogra
phie aux soins intensifs à un niveau avancé.
Evaluation des compétences requises pour la pratique de l’écho- cardiographie à un niveau avancé aux soins intensifs
consensus
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Le groupe de travail représentant les deux organisa
tions (ACCP et SRLF) était responsable des différents com
posants du manuscrit publié. Lors d’une réunion de l’en
semble du jury, chaque groupe de travail a présenté ses résultats et le contenu de la conférence de consensus a été développé après un vote formel ; toutes les déclara
tions devaient refléter un avis unanime. Le groupe d’écri
ture a soumis ce document à tous les membres du jury afin d’obtenir leurs commentaires et leur approbation finale, puis l’examen et l’approbation du Critical care network steering committee et du comité exécutif de l’ACCP Board of regents.
La validation de compétences cliniques a été réalisée en utilisant la méthode Delphi10,11 ainsi que deux panels d’experts dans le domaine de l’échocardiographie en mé
decine intensive. Une approche par un questionnaire Del
phi a été choisie car elle représente une méthode validée permettant d’obtenir de façon anonyme l’avis d’experts, de déterminer les niveaux d’accord et d’évaluer le degré de consensus sur un sujet donné. Les réponses ont été rendues à un expert méthodologiste de l’ACCP afin qu’il réalise l’analyse statistique et qu’il détermine le niveau de consensus au sein du groupe. Le questionnaire était constitué d’items évaluant des compétences proposées dans le domaine de l’échocardiographie avec le niveau de compétence avancé. Le questionnaire a utilisé l’échelle de Likert qui contient cinq niveaux permettant de nuancer le degré d’accord : a) Pas du tout d’accord ; b) Pas d’accord ; c) Ni en désaccord ni d’accord ; d) D’accord et e) Tout à fait d’accord.12
résultats
Vue d’ensemble
Comme pour le niveau de base, le clinicien se doit d’as
sumer la responsabilité de tous les aspects concernant l’acquisition d’images. Le clinicien doit pouvoir disposer en tout temps dans l’unité d’un appareil échographique
Doppler performant capable de réaliser des ima ges bidi
mensionnelles (2D).6 Cette condition est primordiale pour la pratique clinique, la formation et le maintien des com
pétences. Les examens doivent systématiquement être enregistrés et un rapport rédigé afin de pouvoir réaliser une revue des images et ainsi permettre une amélioration continue de la qualité. Cette pratique permet aussi aux cardiologues de l’institution de pouvoir visualiser les exa
mens dans le cas d’échocardiographies successives. Si un échocardiographe portable est suffisant pour la réalisation des échocardiographies dans le cadre du niveau de base, ce cas de figure ne peut être accepté dans le cas du niveau avancé.13
Le niveau avancé
La qualification pour le niveau avancé en échocardio
graphie permet à l’intensiviste de réaliser une évaluation cardiaque anatomique et fonctionnelle complète incluant une évaluation hémodynamique utilisant les images 2D et tous les types d’examens Doppler, que ce soit par voie transthoracique ou par voie transœsophagienne. La quali
fication pour le niveau avancé en échocardiographie re
quiert un niveau de connaissance et d’habileté élevé con
cernant tous les aspects d’acquisition et d’interprétation d’images, une formation et une expérience beaucoup plus importantes. Ce niveau avancé doit permettre aussi une évaluation hémodynamique complète et un monitorage pour guider la thérapeutique au lit du malade. La qualifi
cation requiert la maîtrise complète de l’échocardiogra
phie transthoracique (ETT) et de toutes les coupes stan
dards d’échocardiographie transœsophagienne (ETO) que comporte un examen échocardiographique complet, en incluant l’examen Doppler. Les compétences concernant le niveau avancé en échocardiographie de réanimation sont très proches de celles requises pour les cardiologues for
més en échocardiographie. De plus, l’intensiviste doit avoir une qualification spécifique en mesures hémodyna
miques comme la mesure des index dynamiques de pré
charge, la mesure détaillée des flux, des pressions et de la fonction ventriculaire droite qui ne font pas partie des standards échocardiographiques réalisés par des cardio
logues. Vu la grande incidence de vues non satisfaisantes (mauvaise résolution) obtenues par ETT chez des patients sous ventilation mécanique et en décubitus dorsal, les ex
perts recommandent fortement que la qualification en ETO fasse aussi partie intégrante de l’échocardiographie de réanimation, si cette ressource est disponible.14
Les recommandations pour l’obtention de la qualification pour le niveau avancé en échocardiographie de réanima
tion s’étendent audelà de la connaissance des indications à un examen échocardiographique et de l’interprétation sim ple des images. En effet, elles couvrent aussi l’évalua
tion des défaillances cardiopulmonaires aiguës. Le ta
bleau 1 détaille quelques indications spécifiques. Afin d’in
tégrer les informations obtenues par l’examen écho cardio
graphi que dans une prise en charge complète du malade, la qualification pour le niveau avancé en échocardiogra
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16 février 2011Pathologies suspectées Diagnostics échocardiographiques Endocardite infectieuse Végétations (taille, localisation), abcès,
destruction valvulaire, quantification de l’insuffisance valvulaire
Dissection aortique Flap intimal (localisation, extension), signes d’extravasation, épanchement péricardique, insuffisance aortique Traumatisme Rupture de l’aorte, hématome médiastinal, cardiovasculaire contusion myocardique et hémopéricarde Embolie systémique Thrombus apical du ventricule gauche d’origine cardio- (VG) masse dans l’oreillette/auricule vasculaire gauche, foramen ovale perméable,
thrombus intra-aortique et lésions d’athérosclérose
Shunt droit-gauche Examen d’un shunt droit-gauche par un test de contraste aux bulles
Embolie pulmonaire Thrombus de l’artère pulmonaire, thrombus en transit dans le ventricule droit (VD)
Complications de Infarctus du VD, rupture de la paroi libre l’infarctus du myocarde du VG, rupture des muscles papillaires Tableau 1. Qualification pour le niveau avancé en échocardiographie de réanimation : indications spécifiques
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phie exige que l’intensiviste soit formé en médecine in
tensive, et plus spécifiquement à la physiopathologie hé
modynamique et respiratoire. Cela requiert une formation concernant les aspects spécifiques de la fonction hémo
dynamique inscrits dans le tableau 2. La qualification re
quiert l’intégration des résultats obtenus dans la prise en charge du malade.
Bien que la qualification pour le niveau avancé en écho
cardiographie de réanimation soit semblable à celui des cardiologues échocardiographeurs, certaines situations re
quièrent une consultation de cardiologie comme l’évalua
tion de la fonction des valves prothétiques, les cardiopa
thies congénitales complexes, les embolies systémiques d’origine cardiaque et l’échocardiographie de stress. Ce
pendant, l’intensiviste se doit de développer une compé
tence dans le monitorage hémodynamique des patients de réanimation ainsi que l’intégration de l’échocardiogra
phie dans cette prise en charge, ce qui est audelà des com
pétences de la plupart des cardiologues. Compte tenu du
fait que l’échocardiographie de réanimation est centrée sur les défaillances cardiorespiratoires, l’intensiviste doit acquérir une compétence spécifique concernant les points suivants : 1) l’évaluation de la réponse au remplissage vas
culaire,1522 2) l’évaluation de la taille et des fonctions sys
tolique et diastolique et du ventricule gauche (VG),2328 3) l’évaluation de la taille et de la fonction systolique du ven
tricule droit (VD),29,30 4) l’évaluation de la fonction valvu
laire concernant les valves natives avec quantification d’une insuffisance ou d’une sténose valvulaire significative par mesure Doppler couleur et/ou Doppler spectral et 5) en présence d’épanchement péricardique, l’identification des signes de tamponnade, y compris le collapsus diastolique de l’oreillette et du ventricule droit et les variations respi
ratoires importantes des vélocités des flux mitral et tricus
pide mesurées par Doppler (chez les patients en respira
tion spontanée), doit être assimilé. L’intensiviste devra aussi répondre aux principales questions engendrées par la pratique clinique quotidienne (tableau 3).
• Interactions cœur-poumon
• Influence de la ventilation en pression positive sur le retour veineux systémique et l’éjection ventriculaire droite
• Influence des réglages du ventilateur sur l’examen échocardiographique
• Influence de la compliance du système respiratoire, de la pression de fin d’expiration intrinsèque et de la pression plateau sur l’examen écho- cardiographique
• Physiologie et physiopathologie du ventricule gauche (VG)
• Propriétés diastoliques du VG : relaxation active et compliance passive (haute élastance)
• Fonction systolique du VG : variabilité en fonction de la pathologie, des médicaments administrés et des conditions de charge
• Dysfonction ventriculaire gauche : différence entre œdème pulmonaire cardiogénique et choc cardiogène
• Dysfonction systolique ventriculaire gauche : différence entre dysfonc- tion systolique ventriculaire gauche chronique et aiguë secondaire à une pathologie cardiaque
• Physiologie et physiopathologie du ventricule droit (VD)
• Propriété du VD : élastance basse, grande sensibilité aux augmentations de post-charge
• Dysfonction systolique du VD dans l’état de choc : relation avec la dilatation du VD
• Influence des réglages du ventilateur sur la fonction VD et répercus- sions de l’insuffisance ventriculaire droite sur les réglages du ventilateur
• Incidence et importance du cœur pulmonaire aigu dans l’embolie pulmonaire massive ou dans le SDRA (syndrome de détresse respira- toire aigu)
• Physiopathologie du sepsis
• Etat hyperdynamique dans le sepsis : origine, traitement et implications pronostiques
• Dysfonction systolique du VG dans le sepsis : incidence et étiologies
• Hypovolémie persistante en présence de défaillance ventriculaire gauche : étiologie
• Physiopathologie de la tamponnade cardiaque
• Interdépendance ventricule/oreillette droite
• Interdépendance VD/VG
• Effets de la respiration sur l’hémodynamique intracardiaque Tableau 2. Qualification pour le niveau avancé en échocardiographie de réanimation : connaissances de base requises pour l’évaluation hémodynamique complète
• Le cœur est-il précharge dépendant ?
• Quelles sont l’efficacité et la tolérance au remplissage vasculaire ou à une déplétion de volume ?
• Quelle est la fonction systolique ventriculaire gauche ?
• Quelle est la performance ventriculaire gauche ?
• Quelle est la taille du ventricule gauche (VG) ?
• Existe-t-il des troubles de la cinétique segmentaire ?
• Quelle est la fonction systolique du ventricule droit (VD) ? Existe-t-il un cœur pulmonaire aigu ?
• Le VD est-il dilaté ?
• Existe-t-il un mouvement paradoxal du septum ?
• La fonction ventriculaire droite est-elle altérée par les réglages du ventilateur ?
• Quelles sont les pressions artérielles pulmonaires ?
• Existe-t-il une valvulopathie cliniquement significative ?
• Quelle est la fonction diastolique du VG ? Les pressions de remplissage du VG sont-elles élevées ?
• Existe-t-il un cœur pulmonaire aigu en raison d’une embolie pulmonaire massive, de pressions intrathoraciques élevées (du ventilateur) ou une pathologie pulmonaire sévère sous-jacente ?
• Existe-t-il un thrombus migrant dans l’oreillette droite (OD) ou le VD ?
• Existe-t-il un thrombus enclavé dans l’artère pulmonaire proximale ou le foramen ovale ?
• La défaillance circulatoire est-elle causée par une tamponnade ?
• Existe-t-il un épanchement péricardique cliniquement significatif ?
• Existe-t-il un hématome médiastinal localisé ou un épanchement péricardique cloisonné (postopératoire ou post-traumatique) ?
• Existe-t-il un shunt intracardiaque ou intrapulmonaire ?
Tableau 3. Qualification pour le niveau avancé en échocardiographie de réanimation : principales questions posées pour le niveau avancé en échocardiographie de réanimation
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conclusions
Dans le présent article, les auteurs ont présenté dis
tinctement les compétences exigées pour obtenir le niveau avancé en échocardiographie aux soins intensifs. Cette conférence de consensus édicte les standards de compé
tences et explicite les buts à atteindre concernant cette formation. De ce fait, elle peut être utilisée comme un concept pour développer l’enseignement de l’échocardio
graphie avec des méthodes et des standards de formation en médecine aiguë. L’étape suivante consiste à fournir la structure pour développer un système formel de certifica
tion dans le domaine de l’échocardiographie aux soins in
tensifs.
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Drs Raphael Giraud, Nils Siegenthaler et Karim Bendjelid
Service des soins intensifs
Département d’anesthésiologie, pharmacologie et soins intensifs
HUG, 1211 Genève 14 Dr Damien Tagan
Centre d’urgences et Unité de médecine intensive Département de médecine interne
Hôpital Riviera, Site du Samaritain 1800 Vevey
Adresses
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